Home visit: an educational health strategy for self-care in diabetes

Home visit: an educational health strategy for self-care in diabetes

Autores:

Heloisa de Carvalho Torres,
Laura Maria dos Santos,
Palloma Maciel Chaves de Souza Cordeiro

ARTIGO ORIGINAL

Acta Paulista de Enfermagem

On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.27 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201400006

Introdução

O aumento da expectativa de vida da população associado à má alimentação e ao sedentarismo, estão contribuindo para a elevação das taxas da ocorrência de diabetes mellitustipo 2 em todo o mundo.( 1 ) O Brasil apresenta aproximadamente seis milhões de pessoas com diabetes e estima-se que em 2025 chegue a 10 milhões.( 1 ) A assistência ao portador de diabetes envolve diferentes estratégias, como consulta multiprofissional, tratamento medicamentoso, adoção de hábitos saudáveis e participação em grupos educativos.

Assim, é necessário o desenvolvimento de programas educativos sobre a adoção de práticas do autocuidado. Constata-se que muitas vezes, por diversos motivos, entre eles a dificuldade de mobilidade, há baixa adesão a essas atividades e, nestes casos, a visita domiciliaria surge como uma estratégia.( 2 , 3 )

O atendimento domiciliar valoriza a troca de experiências e saberes, aumentando o vínculo entre o portador e o profissional de saúde, e a elaboração de orientações a partir da compreensão do contexto de vida.( 3 , 4 ) Essa abordagem assistencial, integral e humanizada busca melhorar o conhecimento sobre a patologia, aproximando o portador de seu tratamento tornando-o autônomo e responsável pela sua saúde.( 5 - 9 )

Durante a visita domiciliária pode-se facilitar o entendimento do paciente e o seu envolvimento com a utilização do Mapa de Conversação que é um instrumento lúdico, criado pela Federação Internacional de Diabetes para abordar temas referentes à patologia valorizando o diálogo e a troca de experiências e saberes.( 10 )

A estratégia da visita domiciliária permite levar educação em saúde para usuários com dificuldade de acesso aos serviços de atenção básica. É uma ferramenta que deve ser estudada e trabalhada a fim de aumentar sua viabilidade para os serviços de saúde.

O objetivo deste trabalho é compreender a visita domiciliária como estratégia educativa em saúde a para orientar as práticas do autocuidado aos portadores de diabetes mellitus tipo 2.

Métodos

Trata-se de uma pesquisa qualitativa realizada em quatro Unidades Básicas de Saúde, da cidade de Belo Horizonte, estado de Minas Gerais, sudeste do Brasil que desenvolvem um programa educativo em diabetes. A população do estudo foi constituída pelos usuários que não compareceram ao programa. Foram realizadas 25 visitas domiciliárias, agendadas de acordo com a disponibilidade do usuário.

A coleta dos dados ocorreu durante a realização das visitas domiciliares. Foi utilizado o Mapa de Conversação para direcionar as ações educativas, que apresenta seções com imagens e ilustrações sobre diferentes assuntos. A primeira seção é sobre os sentimentos frente ao diabetes mellitus. A segunda refere-se à sua fisiopatologia, apresentando de forma lúdica, os mecanismos de ação da insulina. A terceira trata das complicações crônicas e agudas da diabetes mellitus não controlada; e a quarta seção apresenta uma ilustração da tríade do autocuidado: alimentação saudável, prática de exercícios físicos e uso correto da medicação. Assim os diferentes temas sobre a importância do autocuidado foram apresentados e as dúvidas foram esclarecidas.

Foi elaborado um roteiro semi-estruturado para a discussão do Mapa de Conversação, feito com perguntas norteadoras que exploravam os conhecimentos, os sentimentos e hábitos de vida em relação ao diabetes mellitus e ao autocuidado. Cada visita durou em média quarenta e cinco minutos. O decorrer das visitas foi registrado manualmente e por meio de gravações, sendo esse material sistematizado e categorizado para compor um banco de dados, considerando-se opiniões recorrentes, dissensos e consensos. Em seguida, foi realizado o processamento e a interpretação de dados com base no enfoque da análise de conteúdo em sua versão adaptada por Bardin.( 11 )

O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

Foram visitados 25 usuários, sendo 18 mulheres e sete homens, com média de idade igual a 63,7 anos para ambos os sexos. Com relação aos dados sociodemográficos, 64% viviam com um companheiro, 68% eram profissionalmente inativos. A média de duração da doença foi de 15 anos para os homens e 7,7 para as mulheres. Cursaram o ensino fundamental completo ou menos, 52% dos usuários, e 28% eram analfabetos.

Emergiram quatro categorias temáticas: Sentimentos; Conhecimento sobre a doença; Seguimento do plano alimentar e atividade física; e Barreiras para o autocuidado (Figura 1).

Figura 1 Categorias temáticas do estudo 

Sentimentos

A primeira categoria discorre sobre os sentimentos que surgiram quando os usuários descobriram a doença e como foi sua reação diante desse primeiro contato. O primeiro tópico extraído dessa categoria foi o medo perante o diagnóstico, de ter que enfrentar uma doença crônica e tomar remédios para a vida toda. O segundo tópico foi o sentimento de raiva perante o diagnóstico e a necessidade de mudar hábitos de vida. O terceiro tópico traz o sentimento do reconhecimento da necessidade da mudança e toda a dificuldade que isso implica para o portador do DM e o quarto tópico, traz a aceitação do diagnóstico e a vontade de se cuidar.

Nesse contexto fica claro a diversidade de sentimentos relacionados ao diagnóstico do DM. Aceitar a nova condição de saúde, as reações negativas como medo, raiva, a necessidade de mudanças, são sentimentos que devem ser escutados e trabalhados pelos profissionais de saúde intervindo sobre suas dúvidas e angústias a fim de tranquilizá-los a respeito de seus medos e temores.

Conhecimento sobre a fisiopatologia da diabetes mellitus

A partir das imagens presentes no Mapa de Conversação, alguns usuários demonstraram certo conhecimento sobre a doença, enquanto outros conseguiram fazer apenas poucas associações. O primeiro tópico extraído foi: a produção da insulina e o metabolismo da doença, explicitando o funcionamento do corpo humano e suas relações com o diabetes. O segundo tópico discorre sobre as complicações do diabetes, sendo que, em sua grande maioria, o seu conhecimento estava relacionado às vivências adquiridas com o passar dos anos, e os mais citados foram a hiper e hipoglicemias, as retinopatias, nefropatias e vasculopatias.

Isso mostrou que é importante que o profissional de saúde oriente e explique melhor sobre o funcionamento da doença, pois isso aumenta a interação do usuário com o seu tratamento a partir do momento que ele conhece o que está acontecendo no seu corpo.

Plano alimentar e prática de atividade física

O tópico plano alimentar demonstra o conhecimento que o usuário tem sobre a dieta, a necessidade de fracionamento das refeições e as dificuldades enfrentadas para mudar o hábito de vida. Já o tópico atividade física, traz o relato do entendimento da necessidade da atividade física no tratamento do diabetes, mas uma baixa adesão a esse estilo de vida, por diferentes motivos.

Barreiras para o autocuidado

O primeiro tópico destaca a falta de tempo para realizar atividades de autocuidado como as atividades físicas ou preparação dos alimentos. O segundo tópico traz as dificuldades financeiras como barreiras para aderir a uma dieta mais saudável ou práticas de atividades físicas e o terceiro tópico traz as complicações da doença ou patologias associadas como fatores dificultadores para a realização do autocuidado.

A criação de estratégias para a superação das barreiras encontradas deve ser uma atividade desenvolvida em conjunto, pelos usuários e profissionais, a partir de suas vivências e o contexto em que vivem.

Discussão

A estratégia da visita domiciliária permitiu orientações para a prática do autocuidado. O Mapa de Conversação foi um instrumento facilitador que permitiu integrar os conceitos e relações da diabetes mellitus de forma lúdica, valorizando a importância do conhecimento fisiopatológico para estes.( 12 , 13 ) Outro estudo realizado para avaliar o método do Mapa de Conversação apontou a facilidade do diálogo e interação dos sujeitos, a partir da construção de relacionamentos e partilhas de experiências, concluindo que contribui para o autocuidado.( 10 )

Dois dados se tornaram relevantes para o presente estudo: idade e escolaridade dos participantes. A amostra se caracterizou por uma população idosa e com baixo nível de escolaridade. Foi perceptível durante as entrevistas uma dificuldade de compreensão das orientações por essa população. Estudos afirmam que idade avançada e baixo nível de instrução podem limitar o acesso às informações, uma vez que é menor a compreensão dos usuários frente às orientações passadas pelos profissionais de saúde. Dessa forma há uma maior dificuldade de adesão ao tratamento, prejudicando o autogerenciamento dos cuidados e conseqüentemente o controle da doença.( 12 ) Isso requer do profissional conhecimento da clientela e habilidades para adaptar a linguagem para que se torne compreensível a esse público e ainda atitudes inovadoras, como o uso do Mapa de Conversação.

O sentimento inicial frente ao diagnóstico de diabetes mellitus foi muito vezes negativo, e no domicílio os sentimentos emergiram, e a privacidade do lar permitiu aprofundar o diálogo, o que muitas vezes não ocorre durante as consultas individuais na unidade básica de saúde. Sentimentos de negação, tristeza e insatisfação foram os mais constantes e sempre relacionados à dificuldade de adaptação à nova rotina estabelecida pela doença.

Uma pesquisa que aborda as dificuldades relatadas por diabéticos em um grupo de apoio, discorre sobre estes sentimentos e relata que as falas apontam diferentes reações frente ao diagnóstico.( 14 ) Dentre aqueles que apresentaram reações emocionais negativas, preponderam os sentimentos como raiva e tristeza, levando às reações de impugnação e depressão. Percebeu-se que estes fatores emocionais estão ligados intimamente com o apoio familiar, conhecimento da doença e a presença de comorbidades psicológicas, como depressão e ansiedade.

Além disso, muitas vezes a necessidade de mudança no estilo de vida, gera insatisfação e resistência, levando à negação da doença.( 15 ) Outro estudo afirma que a maneira como os portadores reagem perante a diabete mellitus interfere direta e indiretamente no desempenho da prática do autocuidado, cabendo ao enfermeiro mediar o conflito entre as emoções e ações de autocuidado.( 16 ) Assim, as atividades educativas devem ser apoiadoras e construtoras do saber, não somente um repasse de informações.

Sobre a fisiopatologia do diabetes, os participantes possuíam alguma informação, mas não domínio de conceitos e das relações entre estes e o autocuidado. Uma pesquisa encontrou resultado semelhante ao estudo, afirmando que a maioria dos usuários relatava apenas que "diabetes é açúcar no sangue".( 2 )

Sabe-se que a falta de conhecimento sobre a doença impede que se faça um controle adequado. Portanto é necessário que a educação em saúde aborde de forma clara e de acordo com a realidade do usuário, o que caracteriza a doença e quais seus desdobramentos. Estudo que avalia o conhecimento do paciente sobre a diabetes mellitus indica que, após a intervenção educativa, esse melhorou significativamente.( 8 )

O conhecimento sobre sua doença é a base para se conseguir a prática correta do autocuidado, assim como a participação mais efetiva no tratamento, porém a aquisição do conhecimento não induz necessariamente à mudança de comportamento.( 17 - 20 ) Isso aponta a visita domiciliária não só como estratégia para a transmissão desse conhecimento, mas no desenvolvimento do processo de autocuidado e na reflexão da importância da adesão ao tratamento.

No que diz respeito às complicações, o medo foi um sentimento que apareceu associado à possibilidade do seu surgimento. Apesar do medo ser um sentimento negativo, pode estimular o autocuidado, como forma de evitar o aparecimento destas complicações.( 18 ) Discutindo esses aspectos, percebeu-se a necessidade dos usuários de aprender mais sobre a diabetes mellitus, e o reconhecimento por parte dos profissionais da deficiência das orientações dadas por meio do processo convencional da educação do autocuidado.

A abordagem sobre a alimentação gerou muita dúvida por parte dos usuários. Percebeu-se que o assunto é uma das principais preocupações do tratamento e os questionamentos eram inevitáveis.

Entre os diabéticos é comum dúvidas em itens importantes do tratamento dietético e a orientação alimentar realizada pelo nutricionista é muito importante.( 12 )

Diante das restrições que os usuários vivenciam em seu cotidiano durante o longo processo de adoecimento da diabetes, aparecem reações de raiva e inconformismo com o atual plano alimentar recomendado pelo profissional.( 18 )

Abordando a prática regular de atividade física, observou-se que há grande resistência por parte dos usuários em realizá-la. Muitos motivos são apontados como falta de tempo e de espaço para sua realização, dores advindas de comorbidades, falta de companhia, entre outras. Estudo encontra dado semelhante, no qual 62% dos portadores de diabetes relatam não praticar atividade física regularmente e as principais justificativas foram: "falta de tempo", "desconforto" e "restrição médica".( 20 )

Nas visitas domiciliárias nenhum dos portadores relatou a prática regular de exercícios físicos juntamente com a dieta recomendada, indicando que a adesão completa ao tratamento é ainda difícil. Estudo mostra que os tratamentos que requerem decisões ou julgamentos por parte de portadores estão associados à não adesão.( 20 ) Além disso, as crenças pessoais sobre a alimentação, especialmente em relação à existência de alimentos nocivos ou proibidos, são difíceis de serem mudadas, e podem interferir na adesão ao autocuidado.

Considerando todos estes desafios, a atuação do profissional de saúde é muito importante.( 18 ) O profissional deve buscar a interação com o indivíduo a fim de favorecer o diálogo capaz de gerar um pensamento crítico a respeito da mudança de comportamento, de acordo com seu contexto sócio cultural. O atendimento individual proporcionado pela visita domiciliária, permite ao profissional fornecer orientações específicas para cada usuário, de acordo com suas necessidades, sempre respeitando e valorizando suas peculiaridades.( 7 ) E percebe-se que mais importante que transferir o conhecimento, é fornecer autonomia a esse indivíduo, abrindo espaço para que eles construam suas próprias perspectivas.( 11 , 15 )

As dificuldades da realização das visitas domiciliárias são: dificuldade de acesso devido à localização demográfica, ausência do usuário, afazeres domésticos das donas de casa e presença de muitos familiares no domicílio dificultando a interação usuário-profissional de saúde. Dificuldades relacionadas aos indivíduos também pode ser citadas: baixo grau de cognição, baixa escolaridade, o estado emocional do indivíduo abalado por problemas pessoais e a não aceitação da doença.

Observou-se que a visita domiciliária estruturada, contempla as necessidades do indivíduo, estimulando a adesão ao tratamento a partir das práticas de autocuidado, trazendo autonomia. Além disso, promove a aproximação do profissional à realidade dos indivíduos.

Conclusão

A visita domiciliária é uma importante estratégia para a educação em saúde para orientar as práticas do autocuidado aos portadores de diabetes mellitus tipo 2.

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