Grau de recomendação

Classe I: condições para as quais há evidências conclusivas, na sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro e útil/eficaz.

Classe II: condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre segurança e utilidade/eficácia do procedimento.

Classe IIA: peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. Aprovado pela maioria dos profissionais.

Classe IIB: segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecidas, não havendo predomínio de opiniões a favor do procedimento.

Classe III: condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.

Nível de evidência

Nível A: dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanálise robusta de estudos clínicos randomizados.

Nível B: dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, a partir de um único estudo randomizado ou de estudos não randomizados (observacionais).

Nível C: dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas.

Vale salientar que níveis de evidência classificados como B ou C não podem ser interpretados como recomendações fracas. Existem muitas recomendações consensuais, portanto com grau de recomendação I, com nível de evidência C (opiniões de experts). Por outro lado, algumas indicações consideradas controversas (grau de recomendação II) poderão estar alicerçadas em ensaios clínicos randomizados (nível de evidência A).

Estratificação de risco cardiovascular para prevenção e tratamento da aterosclerose

Um evento coronariano agudo é a primeira manifestação da doença aterosclerótica em pelo menos metade das pessoas que apresentam essa complicação. Desta forma, a identificação dos indivíduos assintomáticos que estão mais predispostos é crucial para a prevenção efetiva com a correta definição das metas terapêuticas¹¹. Para estimar a gravidade da doença cardiovascular (DCV), foram criados os chamados escores de risco e algoritmos baseados em análises de regressão de estudos populacionais, por meio dos quais a identificação do risco global é aprimorada substancialmente.

Entre os algoritmos existentes, o Escore de Risco de Framingham (ERF)¹², o Escore de Risco de Reynolds (ERR)^13-14, o Escore de Risco Global (ERG)¹⁵ e o Risco pelo Tempo de Vida (RTV)^16-18, são opções que serão discutidas adiante.

O ERF estima a probabilidade de ocorrer infarto do miocárdio ou morte por doença coronária no período de 10 anos em indivíduos sem diagnóstico prévio de aterosclerose clínica¹². Embora esta estimativa de risco seja sujeita a correções conforme indicadores epidemiológicos da população estudada, o ERF identifica adequadamente indivíduos de alto e baixo riscos, o ERR inclui a proteína C-reativa (PCR) e o antecedente familiar de doença coronária prematura e estima a probabilidade de infarto do miocárdio, AVC, morte e revascularização em 10 anos^13,14. O ERG estima o risco de infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico (AVE), insuficiência vascular periférica e insuficiência cardíaca em 10 anos¹⁵. Já o RTV, avalia a probabilidade de um indivíduo, a partir de 45 anos, apresentar um evento isquêmico^16-18. O cálculo do RTV considera que o indivíduo pertença exclusivamente a uma das seguintes categorias: a) aqueles sem fatores de risco, ou com todos os fatores de risco ótimos aos 45 anos; b) os que possuam um ou mais fatores de risco não ótimos; c) aqueles com um ou mais fatores de risco elevados; d) os com um dos principais fatores de risco; e) aqueles com dois ou mais dos principais fatores de risco^16-18.

A combinação desses diversos escores permite uma melhor estimativa de risco. A justificativa para o emprego de um escore de curto prazo e outro de longo prazo é o fato de que grande parte das mulheres e de homens adultos jovens encontra-se na faixa de baixo risco predito em curto prazo, no entanto, parte destes continuará sendo de baixo risco, enquanto outra parte será de alto risco predito ao longo da vida. Assim, a abordagem do risco pelo tempo de vida pode ser usada para melhorar a motivação de indivíduos com baixo risco predito em curto prazo, mas com alto risco predito em longo prazo, e intensificar as mudanças de estilo de vida e o controle de fatores de risco.

Esta Diretriz recomenda a utilização do ERG¹⁵ para avaliação do risco em 10 anos e do RTV^16-18 para estimar o risco ao longo da vida em indivíduos acima de 45 anos.

Obs.: Todos os demais escores podem ser utilizados como ferramentas de estratificação de risco.

Estratificação de risco por etapas

A estratificação de risco proposta por esta Diretriz propõe quatro fases:

Fase 4 - Estratificação do risco pelo tempo de vida

Visando reduzir a carga da doença cardiovascular, tem-se enfatizado o cálculo do risco global em 10 anos. No entanto, observa-se que grande parte dos indivíduos considerados de baixo risco em 10 anos, é, na verdade, de alto risco ao longo do tempo de vida. A estimativa do risco de doença cardiovascular pelo tempo de vida permite estratificar de forma mais abrangente a carga de doença cardiovascular na população geral, no momento e no futuro, pois leva em conta o risco de doença cardiovascular enquanto o indivíduo envelhece. Essa ferramenta pode auxiliar em políticas públicas de saúde, permitindo projeções da carga de doença cardiovascular global na população. Esta diretriz recomenda o uso do Risco pelo Tempo de Vida em indivíduos de riscos baixo e intermediário, a partir dos 45 anos.

A Tabela 1.6. classifica os fatores de risco, de acordo com o controle e/ou importância dos mesmos em ótimos, não-ótimos, elevados e principais.

Tabela 1.6 Classificação dos fatores de risco, de acordo com o controle e/ou a importância do(s) mesmo(s). ^{19 , 20}  

Fator de risco	Fatores de risco ótimos	1 Fator de risco não ótimos	Fatores de risco elevados	Fatores de risco principais
Colesterol total	<180 mg/dl	180-190 mg/dl	200-239 mg/dl	>240 mg/dl
Pressão arterial sistólica	Não tratada <120 mmHg	Não tratada 120-139 mmHg	Não tratada 140-159 mmHg	Tratamento para HAS ou PAS não tratada > 160 mmHg
Pressão arterial diastólica	Não tratada <80 mmHg	Não tratada 80-89 mmHg	Não tratada 90-99 mmHg	Tratamento para HAS ou PAD não tratada > 100 mmHg
Fumo	Não	Não	Não	Sim
Diabetes	Não	Não	Não	Sim

PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; HAS: hipertensão arterial sistêmica.

As Tabela 1.7 e Tabela 1.8 mostram o cálculo do RTV para homens e mulheres, respectivamente, a partir dos 45 anos, com base na exposição a esses fatores ao longo do Tempo de Vida.

Tabela 1.7 Risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais pelo Tempo de Vida em homens, de acordo com a exposição aos fatores de risco ao longo da vida. ^{19 , 20}  

Variável	Situação de acordo com os fatores de risco
	Todos os fatores de risco ótimos	> 1 Fator(es) de risco não ótimo(s)	> 2 Fator(es) de risco elevado(s)	1 Fator de risco principal	> 2 Fatores de risco principais
Risco percentual (Intervalo de confiança 95%)
Risco a partir dos 45 anos
DAC fatal ou IAM não fatal	1,7 (0-4,3)	27,5 (15,7-39,3)	32,7 (24,5-41,0)	34,0 (30,4-37,6)	42,0 (37,6-46,5)
AVC fatal ou não fatal	6,7 (1,4-11,9)	7,7 (5,0-10,4)	8,5 (6,9-15,6)	8,4 (7,5-9,4)	10,3 (9,0-11,7)
Morte por doença cardiovascular	9,1 (0-18,6)	13,1 (9,9-16,3)	15,3 (13,3-17,3)	20,7 (19,4-22,2)	32,5 (30,5-34,5)
Total de eventos relacionados à DCV aterosclerótica	1,4 (0-3,4)	31,2 (17,6-44,7)	35,0 (26,8-43,2)	39,6 (35,7-43,6)	49,5 (45,0-53,9)

DAC: doença arterial coronariana; IAM: infarto agudo do miocárdio; AVC: acidente vascular cerebral; DCV: doença cardiovascular.

Tabela 1.8 Risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais pelo Tempo de Vida em mulheres, de acordo com a exposição aos fatores de risco ao longo da vida ^{19 , 20}  

Variável	Situação de acordo com os fatores de risco
	Todos os fatores de risco ótimos	> 1 Fator(es) de risco não ótimo(s)	> 2 Fator(es) de risco elevado(s)	1 Fator de risco principal	> 2 Fatores de risco principais
Risco percentual (Intervalo de confiança 95%)
Risco a partir dos 45 anos
DAC fatal ou IAM não fatal	1,6 (0-4,3)	9,3 (3,0-15,6)	9,3 (5,0-13,7)	12,7 (10,3-15,0)	21,5 (17,5-25,5)
AVC fatal ou não fatal	8,3 (3,8-12,8)	8,9 (6,5-11,3)	9,1 (7,5-10,9)	9,1 (7,9-15,9)	11,5 (9,5-13,5)
Morte por doença cardiovascular	4,8 (0,8-8,7)	4,9 (3,1-6,7)	6,9 (5,4-8,3)	11,2 (9,9-12,5)	21,9 (19,4-24,5)
Total de eventos relacionados à DCV aterosclerótica	4,1 (0-8,2)	12,2 (4,6-19,7)	15,6 (10,3-20,9)	20,2 (17,2-23,2)	30,7 (26,3-35,0)

O risco predito pelo Tempo de Vida acima de 39% em homens ou superior a 20,2% em mulheres caracteriza condição de alto risco pelo tempo de vida. ^25,26

O algoritmo da Figura 1 resume e auxilia na estratificação do risco cardiovascular.

Figura 1 Algoritmo de estratificação do risco cardiovascular^19,20 

Tabela 1.9 Grau de recomendação e Nível de evidência para a estratificação de risco na prevenção cardiovascular 

Recomendação	Classe	Nível de evidência
• Manifestações clínicas da doença aterosclerótica ou de seus equivalentes (como a presença de diabetes melito tipos 1 ou 2, ou de doença renal crônica significativa, mesmo em prevenção primária, possuem risco > 20% em 10 anos de apresentar novos eventos cardiovasculares ou de um primeiro evento cardiovascular.	I	A
• Os pacientes classificados como risco intermediário e que apresentem histórico familiar de doença cardiovascular prematura serão reclassificados para risco alto.	IIa	B
• São considerados como de risco INTERMEDIÁRIO, homens com risco calculado ≥5% e ≤20% e mulheres com risco calculado ≥5% e ≤10% de ocorrência de algum dos eventos citados.	I	A
• São considerados de ALTO RISCO, aqueles com risco calculado > 20% para homens e >10% para mulheres no período de 10 anos.	I	A
• Nos indivíduos de risco intermediário devem-se utilizar os fatores agravantes, que quando presentes (pelo menos um desses fatores) reclassificam o indivíduo para a condição de alto risco (Recomendação Classe IIa, nível de evidência B).	IIa	B
• Uso do Risco pelo Tempo de Vida em indivíduos de baixo risco e de risco intermediário, a partir dos 45 anos.	IIa	B

Prevenção do Tabagismo

A Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco (CQCT) foi o primeiro tratado internacional de saúde pública da história da Organização Mundial da Saúde e representou um instrumento de resposta dos 192 países membros da Assembléia Mundial da Saúde à crescente epidemia do tabagismo em todo o mundo.²⁷

Em 1989, cerca de 32% da população de 15 anos ou mais era fumante de acordo com a Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição/IBGE. Os dados do inquérito domiciliar chamado Pesquisa Especial de Tabagismo (PeTab) revelaram que no Brasil no ano de 2008 existiam cerca de 25 milhões de fumantes e 26 milhões de ex-fumantes. A prevalência de fumantes era de 17,2% da população com 15 anos ou mais em 2008, demonstrando a queda ocorrida ao longo desses 20 anos. No entanto, os dados da Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL) divulgados em abril de 2012 revelaram uma queda ainda maior, com 14,8% de fumantes no Brasil, acima de 18 anos de idade. Entre os homens, o percentual de fumantes ficou em 18,1% e entre as mulheres, 12%. Entre aqueles que fumam 20 cigarros ou mais por dia, 5,4% são homens e 3,3%, mulheres. Os homens, em compensação, estão deixando mais o cigarro: 25% se declararam ex-fumantes, enquanto 19% das mulheres afirmaram terem sido tabagistas. As capitais onde mais se fuma são Porto Alegre (23%), Curitiba (20%) e São Paulo (19%). No Nordeste estão as capitais com menor incidência de tabagismo entre seus moradores: Maceió (8%), João Pessoa, Aracaju e Salvador (todas com 9%)²⁹.

Prevenção primordial do tabagismo

Entende-se por prevenção primordial do tabagismo, a prevenção da iniciação de fumar. Quanto mais cedo o indivíduo começa a fumar, mais provável que se torne um fumante adulto. Após um ano, as crianças inalam a mesma quantidade de nicotina por cigarro que os adultos; elas experimentam, igualmente, os sintomas da dependência e da abstinência³⁰; tal dependência pode se desenvolver muito rapidamente nas crianças. Cerca de 80% de todos os indivíduos que começam a fumar na adolescência continuarão a fazê-lo na idade adulta, e um terço destes morrerá prematuramente devido a doenças relacionadas ao tabagismo^31,32.

Fatores que contribuem para a iniciação de fumar

1. Atitudes e crenças - um estudo com adolescentes³³ mostrou que 40% daqueles que nunca haviam fumado se tornaram experimentadores e 8 % tiveram o hábito de fumar por 4 anos consecutivos. A firme decisão de não fumar foi o mais forte preditor para evitar o tabagismo. As atitudes que levam a fumar são influenciadas por vários fatores: influência de amigos e familiares; pressão social entre os adolescentes; idade; falsa concepção (os adolescentes tendem a superestimar a frequência de fumar dos adultos e subestimar a sua própria); propaganda.³³

2. Dependência da nicotina - a nicotina é uma substância altamente aditiva e muitos indivíduos desenvolvem dependência após dias ou semanas de exposição. Os jovens são mais vulneráveis à dependência da nicotina que os adultos.^34,35

3. Depressão: a maioria dos estudos mostra relação entre a presença de depressão e a iniciação de fumar, embora não esteja claro se a associação é causal.³⁶

4. Desempenho escolar insuficiente: faltar às aulas e mau desempenho escolar estão associados à iniciação e continuidade de fumar.^34,35

5. Experiências adversas: separação dos pais ou divórcio, emoções físicas; abusos emocional, físico ou sexual; crescimento entre membro familiar viciado, doente mental ou aprisionado.³⁶

6. Abuso de substância: existe alta frequência de fumantes entre adolescentes que usam drogas ilícitas.³⁷ Assim, todo adolescente que fuma deverá ser visto como, potencialmente, engajado em outros comportamentos de risco.³⁸

Estratégias no combate à iniciação de fumar³⁷

Uma maneira de abordar a prevenção primordial é por grupos etários observando-se, para cada grupo, cinco principais itens (5 As):

Grupo de 0 a 4 anos: auscultar (no sentido de inquerir, perguntar) os pais e outros membros da família sobre seus hábitos de fumar; aconselhar a manter o ambiente livre da fumaça do cigarro; a mensagem deve incluir a informação sobre os riscos aos pais e crianças, bem como a importância do modelo parental para as crianças; avaliar a disposição para cooperar entre os pais e outros membros da família; ajudar os pais na tentativa de parar de fumar, informando sobre material de auxílio próprio e/ou referendando aos seus próprios médicos; agendar visita dentro de 3 meses se um parente for fumante; checar o progresso dos pais em cada visita pediátrica posterior.

Grupo de 5 a 12 anos: auscultar a criança sobre como ela se sente quando alguém por perto está fumando e o que ela faz quanto a isso; também, se ela considera perigoso tentar fumar e se pensa que vai fumar quando for mais velha; e mais, se ela já tentou fumar ou se tem amigos que fumam; aconselhar a criança a não experimentar fumar, elogiá-la por permanecer um não fumante e/ou fora da exposição à fumaça do cigarro; lembrá-la sobre os efeitos negativos do tabaco a curto prazo, como redução do olfato e da capacidade atlética, bem como sobre riscos à saúde pessoal (ex.: exacerbação da asma); aconselhar aos pais a parar de fumar e a dar claras informações antifumo às suas crianças; avaliar os fatores de risco de iniciar a fumar ou da progressão de fumar regularmente, incluindo o nível de experimentação, o fumar entre os amigos, os sintomas depressivos, o desempenho escolar e as experiências adversas; auxiliar os pais na tentativa de parar de fumar; ajudar as crianças a desenvolver habilidades para recusar o fumo e à sua exposição; ajudar os pais nos esforços para prevenir o tabaco nas suas crianças, através do modelo parental e de firmes mensagens antifumo; agendar visita dentro de 1 a 2 meses para qualquer criança que esteja experimentando fumar ou tenha preocupantes fatores de risco para fazê-lo, referendando conforme necessário em casos de dificuldades sociais ou de aprendizado, bem como, nos distúrbios mentais.

Grupo de adolescentes e adultos jovens: auscultar o adolescente sobre o comportamento de fumar, de forma confidencial, sobre amigos fumantes e sobre cigarros leves; aconselhar os adolescentes parar de fumar , reforçando os riscos à saúde pessoal e perigo de adição; elogiar os adolescentes que não estão fumando e relembrar os riscos para a saúde; avaliar a motivação e os sintomas da dependência do tabaco entre adolescentes que estejam fumando; avaliar os fatores de risco de iniciação de fumar entre aqueles que não estão fumando; ajudar os adolescentes que estão fumando na tentativa de parar de fumar, incluindo reposição de nicotina e referendar se necessário; ajudar aos pais nos esforços de prevenção da iniciação de fumar de suas crianças por meio do modelo parental e firmes informações antifumo; agendar uma visita dentro de um mês para cada adolescente que esteja fumando, dando suporte na tentativa de parar de fumar ou avaliar a motivação e barreiras para parar; referendar conforme necessário se forem identificados fatores de risco como dificuldades sociais ou de aprendizado, ou achados de distúrbios mentais.

A prevenção primordial cardiovascular engloba evitar a instalação dos fatores de risco cardiovascular modificáveis, entre eles o tabagismo, e construir estratégias eficazes para que se faça a promoção da saúde cardiovascular do indivíduo e da população. Para tanto, torna-se necessária a ação conjunta de equipes multidisciplinar (médicos, enfermeiros, psicólogos, educadores físicos, pedagogos, nutricionistas, assistentes sociais, comunicadores, gestores) e intersetoriais (família, escola, governo, sociedade de especialistas, universidade) de forma contínua e simultânea.

Como tratar a dependência psicológica do fumante

Existem dois tipos de abordagem:

Abordagem básica (PAAPA) onde o objetivo é perguntar se fuma, avaliar o perfil de fumante, aconselhar a parar de fumar, preparar para a cessação e acompanhar o fumante para a interrupção do tabagismo. Esta abordagem deve ser sempre realizada pelo médico durante a consulta de rotina, com duração, no mínimo, de 3 minutos e, no máximo, de 5 minutos, em média, em cada contato que o paciente faz. O paciente deve ser questionado e perguntado sistematicamente a cada consulta e retorno sobre a evolução do processo de cessação. Esta abordagem é indicada a todos os fumantes. Uma meta-análise envolvendo 29 estudos mostrou que as taxas de cessação foram de 19,9% para os que sofreram intervenção médica ³⁹.

Abordagem intensiva específica: é realizada por profissionais da saúde disponíveis e treinada para fazer um acompanhamento mais aprofundado com o paciente, inclusive o médico. Neste caso o profissional deverá ter um programa estruturado à disposição do paciente com sessões programadas (oito sessões em grupo/individual), e será utilizada medicação de referência nacional para tratamento do tabagismo, assim como a abordagem cognitivo-comportamental. Se possível deverá ser acompanhado até completar um ano de tratamento. A cognitivo-comportamental é uma abordagem psicológica que se baseia em trabalhar os pensamentos automáticos que o fumante tem e que o levam a buscar o cigarro. ³⁹

Na abordagem cognitivo-comportamental as técnicas comportamentais mais utilizadas, são: auto-observação, o controle de estímulos ou gatilhos que o levam a fumar (telefone, computador, bebida alcoólica, banheiro, carro), identificação e aprendizado de padrões de pensamentos funcionais, técnicas de relaxamento, de respiração profunda, de adiamento e de quebra de condicionamento, treino de assertividade (para que o paciente possa enfrentar situações nas quais se sente tentado a fumar), autoinstrução (situação em que o participante é ensinado a argumentar consigo mesmo sobre a situação que tenta induzi-lo a fumar) e solução de problemas, para que o paciente seja ensinado sobre formas adequadas de resolver uma situação problemática ³⁹

Instrumentos que ajudam na avaliação e na compreensão do perfil do paciente:

• Escala de Prochaska e Di Clemente para mudança de comportamento: essa escala traz um modelo que permite avaliar em que fase de mudança de comportamento o paciente está de forma clara e objetiva. Parar de fumar é um processo dinâmico que se repete ao longo do tempo e tem diferentes estágios. Em cada estágio, o indivíduo lança mão de diferentes processos cognitivos e comportamentais ⁴⁰. Os autores propõem cinco estágios diferentes neste processo: pré-contemplação, caracterizada pela ausência de intenção de mudar o comportamento, ou seja, indivíduo não percebe, neste caso, o ato de fumar como um problema; contemplação implica alguma consciência do problema. Ele é percebido, existe a intenção de mudar, mas não existe noção de quando, nem há um compromisso em relação a isso; preparação é o estágio prévio à ação. Existe uma clara intenção de mudar, o indivíduo já tem algumas iniciativas em relação à mudança, mas a ação ainda não está efetivada; ação já é uma mudança de comportamento para tentar resolver o problema. O indivíduo despende tempo procura tratamentos, e promove mudanças que devem ser duráveis e manutenção é o estágio no qual, tais mudanças devem ser consolidadas, abrangendo tudo o que foi conquistado no estágio da ação. Os estágios ocorrem de forma não linear, isto é, em espiral, o que significa que cada estágio não observado, leva ao estagio inicial.

• Entrevista Motivacional: é uma alternativa viável no tratamento de comportamentos dependentes, dentro das intervenções breves, uma vez que o impacto inicial parece ter influência na motivação para a mudança de comportamento. Estratégias para entrevista motivacional: oferecer orientação, remover as barreiras/auxiliar nos obstáculos, proporcionar escolhas alternativas a fumar, diminuir o aspecto indesejável do comportamento, praticar empatia, dar feedbacks, esclarecer objetivos e ajudar ativamente e cuidar da prevenção de recaídas - enfrentamento da abstinência ⁴¹.

• Escala de Fagerström: é uma escala de avaliação que permite verificar o grau de dependência de física de nicotina. Deve ser utilizada na avaliação inicial do fumante quando ele chega para o tratamento. No caso de necessidade de medicação, ajuda a definir qual a melhor medicação e em que quantidade a mesma deve ser tomada.⁴² Nesse caso vale ressaltar que não se deve considerar utilizar a medicação somente nos casos em que o Fagerström for > 5. Sabe-se hoje por estudos científicos que um Fargeström muito baixo significa que a dependência psicológica é muito alta e, neste caso, a medicação ajuda na redução dos sintomas de abstinência⁴².

• Escala de razões para fumar: é uma escala de avaliação que permite verificar em quais situações o fumante usa o cigarro. Tem relação com dependência física, psicológica e condicionamento e ajuda a clarear para o fumante as situações de risco do seu dia a dia. Esta escala avalia: estimulação, manuseio (ritual), prazer de fumar, redução de tensão/relaxamento, dependência física, hábito/automatismo e tabagismo social. Estes itens devem ser trabalhados durante todo processo da abordagem intensiva do fumante ^43,44.

Tratamento Farmacológico do Tabagismo

Existem evidências consistentes de que os fármacos antitabaco aumentam a taxa de sucesso na cessação do tabagismo ³⁷. O seu uso duplica ou até quadruplica as possibilidades de abstinência³⁷. Os repositores de nicotina (TRN), bupropiona e vareniclina são considerados de primeira linha no tratamento do tabagismo e são recomendados para prescrição em guias nacionais⁴⁵ e internacionais ³⁷. Outros medicamentos como a nortriptilina, apesar da eficácia comprovada, apresentam efeitos colaterais e contra-indicações que podem limitar seu uso³⁷, por isso são considerados de segunda linha.

Alguns medicamentos surgem como promissores para cessação do tabagismo pois, de alguma forma, atuam nos vários circuitos cerebrais envolvidos na dependência da nicotina⁴⁶. No entanto, as avaliações sistematizadas não comprovam a eficácia esperada. Entre eles destacamos a falta de consistência nos resultados com o uso de clonidina⁴⁷, naltrexona⁴⁸, inibidores da recaptação de serotonina⁴⁹ e ansiolíticos⁵⁰. Condição bem diferente dos medicamentos de primeira linha, que têm eficácia comprovada por agirem primordialmente no sistema dopaminérgico, reconhecidamente relacionados com os sistemas de recompensa e mesolímbico ⁵¹, é crucial no processo da abstinência e dependência.

Não existem critérios definidos para escolha entre eles. Na prática clínica, a prescrição é feita considerando-se contraindicações específicas do fármaco, disponibilidade do produto na rede pública, disponibilidade financeira do paciente para sua aquisição, experiência clínica do profissional, entre outros, não havendo critérios técnicos de escolha bem estruturados. Em alguns serviços, a avaliação da dependência da nicotina e tentativas pregressas com medicação fazem parte de um algoritmo para definir a escolha do fármaco de primeira linha para início do tratamento, mas isso se restringe à experiência local^52,53 , faltando, portanto, subsídios para adoção de forma sistematizada da mesma.

A prescrição dos fármacos antitabaco é fundamental para melhora da eficácia do tratamento do tabagismo, como também são fundamentais a realização de consultas de acompanhamento e o incentivo a promoção de mudanças de hábitos e comportamento dos pacientes ^53,54.

As principais características dos medicamentos antitabaco de primeira linha são as descritas a seguir.

Associações de medicamentos antitabaco

A eficácia dos medicamentos antitabaco de primeira linha situa-se entre 20% e 25% para reposição de nicotina e bupopriona, não ultrapassando 35% com vareniclina ³⁷.

Alguns estudos com combinação de adesivos e nicotina oral comprovam melhora dos resultados. A metanálise de nove estudos⁵⁶ que combinaram um adesivo de nicotina com um medicamento de liberação rápida de nicotina (gomas, aerosol, pastilha) demonstrou que a combinação teve maior eficácia do que um único tipo de TRN (RR 1,34; IC 95%: 1.18-1.51).

A combinação de TRN e bupropiona foi mais eficaz do que a bupropiona isoladamente na metanálise de quatro estudos⁵³ (RR 1,24; IC95%: 1,06 -1,45).

A associação de vareniclina e bupropiona parece ser a mais efetiva de todas⁶⁶, contudo, estudos randomizados ⁶⁷, de maior consistência, encontram-se em andamento para comprovar sua indicação.

Introdução

Embora possam modular uma série de mecanismos fisiopatológicos relacionados com a aterosclerose, estudos prospectivos falharam em mostrar benefício do consumo sob forma de suplementação de vitaminas e ácidos graxos ômega 3 para a prevenção da doença cardiovascular (DCV). Ainda necessitamos de mais dados sobre a vitamina D e os ácidos alfa-linolênico, contudo à luz do conhecimento atual também não se pode recomendar o uso desses suplementos para prevenir a DCV. Os resumos das recomendações para o consumo desses suplementos encontram-se nas Tabelas 3.1 a 3.3.

Carotenoides

Os carotenoides são uma classe de mais de 600 compostos, responsáveis ​​pelos pigmentos amarelo, vermelho e laranja em plantas, sendo o α-caroteno, β-caroteno, β-criptoxantina, licopeno, luteína e zeaxantina os mais encontrados nos alimentos. Conhecido principalmente como precursores de vitamina A, os carotenoides também são importantes supressores de radicais livres e agem como potentes antioxidantes ⁶⁸.

A evidência para um papel de carotenoides na DCV surgiu a partir de estudos que mostraram que o maior consumo de frutas e vegetais foi associado com menor risco de doenças cardiovasculares ⁶⁹.

Uma série de estudos longitudinais retrospectivos e prospectivos identificou uma associação inversa entre a ingestão de carotenoides e o risco de DVC ^69. No entanto o efeito dos carotenóides é complexo e provavelmente não é devido a um único composto isolado.

Diferentemente, estudos prospectivos randomizados não mostraram benefício da suplementação de carotenóides sobre a DCV ^70,71.

Portanto, não é recomendado o uso de suplementos únicos com carotenoides, β-caroteno ou outros. Em vez disso, os esforços devem ser direcionados para o aumento do consumo de frutas e vegetais ricos neste nutriente.

Vitamina E

A vitamina E é o principal antioxidante solúvel em gordura no corpo humano e está presente num complexo de quatro isômeros (α, β, γ, δ - tocoferol). O interesse no benefício potencial da vitamina E no risco de DCV foi relacionado com a sua capacidade antioxidante e a hipótese da modificação da liporpoteína de baixa densidade oxidada (LDL-ox), particularmente envolvida na aterogênese ⁷². Entretanto, estudos prospectivos randomizados como o ATBC, CHAOS, GISSI, e HOPE não mostraram benefício da suplementação da vitamina E sobre a DCV ^70,71,73. Apesar de uma teoria sólida da base molecular do estresse oxidativo e do seu papel na aterosclerose, estes ensaios clínicos não sustentam o uso de suplemento de vitamina E na prevenção de DCV, sendo mais eficaz e seguro o consumo quando obtido a partir de alimentos. Dessa forma, não se recomenda a suplementação de vitamina E para a prevenção da doença cardiovascular

Vitamina C

A vitamina C ou ácido ascórbico é solúvel em água e um antioxidante muito eficaz, uma vez que perde elétrons facilmente. A teoria dos radicais livres do processo de envelhecimento elucida o seu papel na progressão das doenças crônicas ⁷⁴.

Apesar de apoiados por estudos observacionais, ensaios clínicos randomizados não confirmam um papel da suplementação da vitamina C na prevenção primária ou secundária de doenças cardiovasculares⁷⁴. Dessa forma, não se recomenda a suplementação de vitamina C para a prevenção da doença cardiovascular.

Vitamina D

A vitamina D é um nutriente solúvel em gordura, que desempenha diversas funções no organismo, sendo a principal no metabolismo ósseo. No entanto, a vitamina D tem muitas outras funções e o uso de suplementos desta vitamina para a prevenção e tratamento de uma ampla gama de doenças aumentou consideravelmente na última década ⁷⁵.

Suas duas formas principais são as vitaminas D2 (ergocalciferol) e D3 (colecalciferol). A vitamina D3 pode ser sintetizada pelos seres humanos nas células da pele após a exposição à radiação UV-B da luz solar. Na ausência de luz solar, a ingestão de vitamina D é crucial. A vitamina D e os suplementos de dieta são absorvidos pelo intestino e, em seguida, convertidos em 25 - hidroxivitamina D3 [25(OH)D] no fígado, e 1,25 di-hidroxivitamina D3 [1,25(OH)2D3], a forma ativa de vitamina D, no rim.

Zittermanne cols.⁷⁶ resumiram os mecanismos subjacentes para um possível papel da vitamina D na prevenção de doença coronariana. Estes incluem a inibição da proliferação do músculo liso vascular, a supressão da calcificação vascular, a regulação negativa de citocinas pró-inflamatórias, a regulação aumentada de citocinas antiinflamatórias e a ação da vitamina D como um regulador negativo endócrino do sistema renina-angiotensina.

Baixas concentrações de vitamina D circulantes têm sido associadas a hipertensão arterial, obesidade, diabetes mellitus e síndrome metabólica, além disso, a deficiência desta vitamina foi associada a risco de doença cardiovascular em estudos recentes ^76,77.

Há evidências de um papel da vitamina D na DCV em estudos ecológicos, com um aumento de eventos de doença cardíaca com a latitude geográfica, ou seja, associadas a menor exposição aos raios solares, sendo que a concentração de vitamina D diminui com a latitude. Vários estudos prospectivos investigaram a concentração plasmática de 25-hidroxi (OH) vitamina D em relação a doenças cardiovasculares, sendo resultados tendenciosos para relação entre baixa concentração deste marcador e aumento de risco para doença cardiovascular ^77-78. Enquanto o efeito protetor da vitamina D em eventos cardiovasculares é apoiado pela evidência epidemiológica, não há evidência suficiente até o presente momento para se recomendar sua suplementação para a prevenção da doença cardiovascular. Dessa forma, não se recomenda a suplementação de vitamina D para a prevenção da doença cardiovascular .

Vitaminas B e Folato

Evidência de uma ligação entre a vitamina B e DCV foram demonstradas pelo efeito destas vitaminas na diminuição da homocisteína^79,80. A homocisteína, um aminoácido contendo enxofre, é um metabólito produzido indiretamente na desmetilação de metionina. Estudos prospectivos mostraram uma associação independente, porém, de modesta intensidade das concentrações plasmáticas da homocisteína com o risco de DCV ⁸⁰. Certo número de fatores foi identificado como associados a concentrações elevadas de homocisteína. Estes incluem ingestão inadequada de ácido fólico, vitaminas B6 e/ou B12, doença aterosclerótica preexistente, o consumo de café, tabagismo, consumo de álcool, diabetes, uso de drogas antiepilépticas ou metotrexato, insuficiência renal, artrite reumatoide, hipotireoidismo, e mutações na cistationa-beta sintase e metilenotetrahidrofolato redutase.

Estudos prospectivos randomizados com grande número de eventos cardiovasculares falharam em mostrar benefício da suplementação de folato e complexo B com intuito de reduzir a homocisteína e prevenção da DCV ⁸⁰.

A discordância em resultados de estudos epidemiológicos e ensaios clínicos pode ser devida, em parte, à inclusão de diferentes populações e ao uso de alimentos fortificados com ácido fólico em alguns países.

Não se recomenda a suplementação de ácido fólico ou complexo B para a prevenção da doença cardiovascular.

Ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 de origem marinha (docosaexaenoico (DHA) e eicosapentaenoico (EPA)

Os ácidos graxos ômegas-3 de origem marinha, ácido docosaexaenoico (DHA) e ácido eicosapentaenoico (EPA), exercem inúmeros efeitos sobre diferentes aspectos fisiológicos e do metabolismo que podem influenciar a chance de desenvolvimento de doenças cardiovasculares ^81,82. Embora seja consensual que o consumo regular de peixes ricos em ácido graxos ômega-3 faça parte de uma dieta saudável, a recomendação de suplementar a dieta com cápsulas de óleo de peixe cerca-se por controvérsias, fomentadas por resultados conflitantes de estudos clínicos ^83-86.

Estudos clínicos mostram que a suplementação com 2g a 4g de EPA/DHA ao dia pode diminuir os níveis de triglicérides (TG) em até 25% a 30%, aumentar discretamente os de HDL-C (1% a 3%) e elevar os de LDL-C em até 5% a 10% ⁸⁶. A capacidade de reduzir os níveis de TG depende da dose, com uma redução aproximada de 5% a 10% para cada 1 g de EPA/DHA consumido ao dia, sendo maior nos indivíduos com níveis basais mais elevados de TG.

Em uma metanálise de 36 ensaios clínicos randomizados, a suplementação com óleo de peixe (dose mediana de 3,7 g/dia) mostrou reduzir a pressão arterial sistólica em 3,5 mmHg e a diastólica em 2,4 mmHg ⁸⁷. A redução de tônus adrenérgico e da resistência vascular sistêmica é um mecanismo proposto.

Apesar de várias evidências antigas sugerirem efeito protetor de peixes e dos ácidos graxos ômega-3 de origem marinha sobre eventos cardiovasculares⁸⁷ sobretudo em indivíduos que já apresentavam doença cardiovascular, os estudos mais recentes não mostraram benefícios da suplementação com ômega-3 em sujeitos que já haviam apresentado ou não manifestações de doença aterosclerótica ^83,84. Uma das possíveis razões relaciona-se com o perfil da população estudada, principalmente no que se referem ao uso mais frequente de medicamentos sabidamente protetores (ex: estatinas, betabloqueadores, inibidores da enzima de conversão da angiotensina), ao controle mais agressivo dos fatores de risco tradicionais, e ao maior número de procedimentos de revascularização nos estudos mais contemporâneos. Desta forma, questiona-se se os ácidos graxos ômega-3 podem trazer reais benefícios adicionais quando o paciente é manejado de acordo com as recomendações atuais.

Como a maioria dos estudos avaliou EPA e DHA de forma combinada, no momento não existe evidência suficiente para se fazer recomendações separadas para cada um destes ácidos graxos.

Não se recomenda a suplementação de EPA e DHA para a prevenção da doença cardiovascular

Ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 de origem vegetal

O ácido graxo alfa-linolênico (ALA) tem demonstrado efeitos inconsistentes sobre os níveis lipídicos.^88,89 Em uma revisão sistemática e metanálise de 14 ensaios randomizados e controlados com suplementação com ALA, não se observou influência significativa sobre colesterol total, LDL-C ou triglicérides, encontrando-se um efeito mínimo sobre o HDL-C (redução de 0,4 mg/dL) ⁹⁰.

Especificamente, os efeitos da linhaça em animais de experimentação variam de nulo a discreta redução lipídica, e uma revisão sugeriu um efeito redutor de triglicérides pelo consumo de grandes quantidades de óleo de linhaça em humanos⁹⁰ .Estudos observacionais sugerem uma modesta redução no risco de DCV com o consumo de ALA ⁹⁰. Dados do estudo alpha-ômega mostraram ausência de benefícios da suplementação do ALA para prevenção da DCV em indivíduos que haviam apresentado doença cardiovascular prévia⁸⁵. Entretanto, há necessidade de mais estudos com a suplementação de ALA visando a prevenção da DCV⁹⁰. Não se recomenda a suplementação com ALA para a prevenção da doença cardiovascular.

As recomendações para o consumo e suplementação de ALA encontram-se na Tabela 3.3.

Introdução

Nas últimas décadas o Brasil apresentou um processo chamado de transição nutricional⁹¹, um conceito que se refere a mudanças seculares nos padrões de nutrição e estado nutricional, modificações importantes da ingestão alimentar e dos padrões de atividade física, como consequência de transformações econômicas, sociais, demográficas e sanitárias⁹².

No Brasil, a prevalência de sobrepeso e obesidade aumenta continuamente desde 1974 até os dias atuais entre adultos de ambos os sexos. Porém, a partir de 2002-2003 a prevalência de sobrepeso, maior entre as mulheres, passou a ser maior entre os homens, aumentando de 18,5% para 50,1% em todas as regiões, com exceção apenas do Nordeste, enquanto entre as mulheres passou de 28,7% para 48%⁹³.

Em um período de 34 anos, a prevalência de obesidade aumentou em mais de quatro vezes para os homens (de 2,8% para 12,4%) e em mais de duas vezes para as mulheres (de 8% para 16,9%)^94,95. Atualmente o Brasil ocupa o quarto lugar entre os países com maior prevalência de obesidade⁹⁶ e pela primeira vez o número de adultos com sobrepeso ultrapassará o de baixo peso⁹⁶. Nas crianças e adolescentes, observa-se uma importante ascensão do sobrepeso e obesidade, independente do sexo e das classes sociais, e uma proporção significativa das crianças obesas irão tornar-se adultos obesos.

De natureza multifatorial, a obesidade é um dos fatores preponderantes para explicar o aumento da carga das doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs), uma vez que está associada frequentemente a enfermidades cardiovasculares como hipertensão arterial, dislipidemias, diabetes tipo 2, osteoartrites e certos tipos de câncer, sendo também apontada como importante condição que predispõe à mortalidade ^96,97.

Prevenção Primária

É importante identificar em que momento biológico é possível prevenir o ganho de peso. No caso das mulheres, o momento de maior risco de ganho de peso parece ser a idade reprodutiva, especificamente a gestação e os dois primeiros anos pós-parto ^97,98.

Entre crianças e adolescentes, era esperada uma prevenção do ganho excessivo de peso justamente porque a fase de crescimento necessita de energia extra ao mesmo tempo em que a possibilidade de gasto de energia é maior em relação às outras fases da vida. Porém, esses possíveis facilitadores parecem não suplantar os fatores associados à obesidade e os responsáveis pelo crescimento desta epidemia também nestas faixas etárias e fases de vida ⁹⁹.

Neste sentido, é importante destacar o chamado "ambiente obesogênico", ou seja: o papel da indústria de alimentos, das cadeias de fast food, das propagandas e programações de TV, filmes, videogames, enfim, situações que mantêm as crianças mais sedentárias e submetidas ao consumo excessivo. As intervenções mais adequadas devem combinar mudanças ambientais e comportamentais ^100-102.

Crianças e adolescentes: ver capítulo específico.

Prevenção Secundária

A intervenção proposta neste nível visa à modificação do estilo de vida e outras ações, tanto para crianças como para adolescentes e adultos.

É considerada, muitas vezes, uma estratégia aceitável para se atingir a redução de peso necessária no início do processo. Esta redução diária pode promover a diminuição de cerca de 500g por semana ¹⁰⁷.

A intensificação dos exercícios físicos como caminhada, ciclismo, natação, aeróbica, 30 a 45 minutos 3 a 5 vezes na semana pode contribuir para a redução de fatores de risco cardiovascular É importante o aumento da massa magra, por isso a combinação de exercícios aeróbicos com os isométricos/estáticos é fundamental.

Devem-se minimizar as atividades sedentárias, como ficar sentado por longos períodos assistindo televisão, no computador ou jogando videogames. Além disso, constituir atividade na jornada de trabalho, como, por exemplo, tomar as escadas em vez do elevador, dar um passeio na hora do almoço, e incentivar a alimentação saudável para crianças e adolescentes.

Assim, a quantidade de perda de peso recomendada e o cronograma para determinar esta perda poderão variar, dependendo do grau de obesidade e da natureza e gravidade das complicações e das demais características inerentes aos indivíduos e seu estilo de vida.

Terapia Medicamentosa

Existem dois medicamentos aprovados para o tratamento de obesidade no Brasil: o orlistate e a sibutramina. A sibutramina, apesar de liberada no Brasil, não deve ser utilizada em pacientes com DCVs¹⁰⁷. Ambos promovem perda de peso modesta, de modo sustentado, sendo indicados para o tratamento a longo prazo da obesidade em conjunto com um plano alimentar reduzido em calorias e a prática regular de atividade física.

Cirurgia Bariátrica

As comorbidades associadas à obesidade apresentaram melhora após a cirurgia bariátrica. O Estudo Adelaide mostrou que 60% dos pacientes que inicialmente tinham comorbidades relacionadas com a obesidade conseguiram manter-se sem medicamentos por três anos após a cirurgia^108,109.

A intervenção cirúrgica é uma opção para pacientes cuidadosamente selecionados, com obesidade clinicamente grave (índice de massa corporal [IMC] ≥ 40 kg/m² sem comorbidades ou 35 kg/m² com comorbidades), quando os tratamentos clínicos falharam.

É necessário o acompanhamento multidisciplinar do paciente devido a possíveis alterações nutricionais.

Definição e classificação (VI DBH¹¹⁹)

Medidas da pressão arterial

Na primeira avaliação, as medidas devem ser obtidas em ambos os braços e, em caso de diferença, deve-se utilizar como referência sempre o braço com o maior valor para as medidas subsequentes. O indivíduo deverá ser investigado para doenças arteriais se apresentar diferenças de pressão entre os membros superiores maiores de 20/10 mmHg para as pressões sistólica/diastólica respectivamente¹²⁰.

Em cada consulta deverão ser realizadas pelo menos três medidas, sugere-se o intervalo de um minuto entre elas^121,122. A média das duas últimas deve ser considerada a PA real. Caso as pressões sistólicas e/ou diastólicas obtidas apresentem diferença maior que 4 mmHg, deverão ser realizadas novas medidas até que se obtenham medidas com diferença inferior.

A posição recomendada para a medida da pressão arterial é a sentada. As medidas nas posições ortostática e supina devem ser feitas pelo menos na primeira avaliação em todos os indivíduos e em todas as avaliações em idosos, diabéticos, portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em uso de medicação anti-hipertensiva (Tabela 5.1).

A MAPA (monitorização anbulatorial da pressão arterial), A MRPA (monitorização residencial da pressão arterial) e AMPA (auto-medida da pressão arterial) constituem ferramentas importantes na investigação de pacientes com suspeita de hipertensão ou para controle do tratamento. Recomenda-se, sempre que possível, a medida da PA fora do consultório para esclarecimento do diagnóstico, identificação da hipertensão do avental branco e da hipertensão mascarada, além do controle do tratamento anti-hipertensivo ^123,124.

Avaliação inicial de rotina para o paciente hipertenso

Deve constituir rotina básica de exames complementares para o hipertenso: análise de urina; potássio plasmático;creatinina plasmática e estimativa do ritmo de filtração glomerular por fómulas ^125-127; glicemia de jejum; colesterol total, HDLc, triglicérides plasmáticos; ácido úrico plasmático; eletrocardiograma convencional (ECG)¹¹⁹.

A avaliação complementar para o paciente hipertenso poderá incluir:¹¹⁹

a) Radiografia de tórax: recomendada para pacientes com suspeita clínica de insuficiência cardíaca, quando os demais exames não estão disponíveis, e para avaliação de acometimento pulmonar e de aorta.

b) Ecocardiograma: hipertensos estágios 1 e 2 sem hipertrofia ventricular esquerda ao ECG, mas com dois ou mais fatores de risco; hipertensos com suspeita clínica de insuficiência cardíaca.

c) Microalbuminúria em amostra isolada de urina (pela relação urinária albumina/creatinina): pacientes hipertensos diabéticos, hipertensos com síndrome metabólica e hipertensos com dois ou mais fatores de risco.

d) Ultrassom de artérias carótidas: pacientes com sopro carotídeo, com sinais de doença cerebrovascular, ou com doença aterosclerótica em outros territórios.

e) Teste ergométrico: suspeita de doença coronariana estável, diabético ou antecedente familiar para doença coronariana em paciente com pressão arterial controlada.

f) Hemoglobina glicada: em portadores de síndrome matabólica, diabéticos ou intolerantes à glucose. Na impossibilidade de realizar hemoglobina glicada, sugere-se a realização do teste oral de tolerância à glicose em pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 126 mg/dl.

g) MAPA, MRPA e AMPA, segundo as indicações convencionais para os métodos.

h) Avaliação da rigidez arterial pela velocidade de onda de pulso ou outros métodos, se disponível.

i) Investigação de hipertensão secundária, quando indicada pela história, pelo exame físico ou pela avaliação laboratorial inicial.

Medidas não farmacológicas

Medidas medicamentosas na prevenção da hipertensão

Os estudos TROPHY ¹⁴⁹ e PHARAO ¹⁵⁰, avaliaram a eficácia e a segurança de medicamentos anti-hipertensivos, na prevenção da HAS. A estratégia medicamentosa, baseada no bloqueio do sistema renina-angitensina, foi bem tolerada e preveniu o desenvolvimento de HAS em populações jovens de alto risco. Contudo, até o presente, nenhum estudo já realizado tem poder suficiente para determinar a indicação de tratamento medicamentoso para indivíduos com PA limítrofe sem evidências de doença cardiovascular.

Decisão terapêutica e categoria de risco

O hipertenso deve ser classificado tendo como base o nível médio de sua pressão arterial e a presença ou não de fatores de risco associados, lesões de orgãos-alvo e doenças cardiovasculares ou renais já presentes.

A decisão terapêutica deverá basear-se na estratificação de risco, conforme Quadro 5.2 abaixo:

Tratamento Farmacológico

O tratamento farmacológico da HAS muda de forma expressiva o prognóstico da doença, independente dos fármacos anti-hipertensivos utilizados tanto em monoterapia quanto em combinação. Inúmeros estudos randomizados e metanálises demonstraram os benefícios da redução dos níveis pressóricos sobre a morbidade e mortalidade cardiovasculares. Diversos ensaios clínicos demonstram redução da desfechos relevantes em estudos com diuréticos, betabloqueadores (BB), inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II (BRA II) e com antagonistas dos canais de cálcio (ACC) ¹⁵¹. Uma vez que a monoterapia controla a pressão em menos de 1/3 dos hipertensos, a maioria dos ensaios clínicos utilizou associações de fármacos para o controle tensional, demonstrando que os benefícios alcançados independem das classes utilizadas.

Segundo as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão devemos iniciar o tratamento com monoterapia nos pacientes em estágio 1 com risco baixo ou moderado, e com combinações de fármacos nos estágios 2 ou 3, ou estagio 1 com risco alto ou muito alto (Figura 5.1) ¹¹⁹.

Figura 5.1 Algoritmo do tratamento da hipertensão arterial segundo a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial ¹¹⁹. 

Em relação às combinações medicamentosas recomendadas deve-se sempre levar em conta as comorbidades do paciente, entretanto, de forma geral, as melhores combinações em termos de efetividade são os fármacos que inibem o sistema renina angiotensina aldosterona (IECA ou BRA) com os antagonistas dos canais de cálcio ou diuréticos ¹⁵².

1. Diuréticos: são efetivos em baixar os níveis pressóricos com comprovação na redução da morbimortalidade. Os diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida) são os indicados. Os poupadores de potássio (amilorida e triantereno) apresentam baixa potencia diurética, mas quando associados aos tiazídicos ou aos de alça são úteis na prevenção da hipocalemia¹⁵³. A espironolactona tem maior potencia anti-hipertensiva que os demais poupadores de potássio, sendo indicada, principalmente na hipertensão resistente.

2. Antagonistas dos canais de cálcio: são eficazes em reduzir a morbimortalidade. São indicados os de longa duração devido a redução de eventos e até superioridade na redução de acidentes vasculares encefálicos¹⁵⁴. Os diidropiridínicos são os mais indicados, por exibirem maior potencia anti-hipertensiva.

3. Betabloqueadores: são eficazes na redução da pressão arterial, entretanto em algumas metanálises, os de primeira e segunda geração, utilizados isoladamente, promoveram menor proteção contra o acidente vascular cerebral em indivíduos acima de 55 anos. São bem indicados em situações especiais tais como arritmias, doença coronária e insuficiência cardíaca. Ensaios clínicos com carvedilol, metoprolol, bisoprolol e nebivolol têm demonstrado redução expressiva de mortalidade e morbidade cardiovascular em pacientes com insuficiência cardíaca, independentemente da faixa etária ¹⁵⁵.

4. IECA ou BRA. Ambas as classes são muito úteis no tratamento da maioria dos hipertensos, principalmente em populações de alto risco cardiovascular ou com comorbidades. Diversos ensaios clínicos comprovam efeitos benéficos na insuficiência cardíaca, na prevenção de acidentes vascular cerebrais e nos pacientes com diabetes melito que tenham comprometimento renal. Os BRA são equivalentes aos IECA em relação aos eventos coronarianos mas superiores na proteção cerebrovascular ^156,157.

5. outros agentes; a) o alisquireno, que é um inibidor direto da renina, se mostrou efetivo em reduzir os níveis pressóricos e útil em combinação com diuréticos ou antagonistas do cálcio. Entretanto a associação com outros IECA ou BRA se mostrou deletério. B) agentes de ação central e bloqueadores alfa adrenérgicos são mais úteis em combinações múltiplas ¹⁵⁸.

As metas pressóricas recomendadas segundo o "2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension" são de <140 mmHg para a pressão arterial sistólica (PAS) e <90 mmHg para a pressão arterial diastólica (PAD). Exceção são os pacientes diabéticos onde se recomenda PAD <85 mmHg. Os pacientes com nefropatia e proteinúria a recomendação para a PAS é <130 mmHg ¹⁵⁹.

Metas terapêuticas

As metas pressóricas a serem perseguidas, segundo as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, estão demonstradas na tabela abaixo ¹¹⁹.

Tratamento não medicamentoso das dislipidemias

Terapia nutricional, perda de peso e atividade física devem ser recomendadas a todos os pacientes. Levando-se em conta que os níveis séricos de colesterol e triglicérides guardam correlação com o consumo aumentado de colesterol, carboidratos, ácidos graxos saturados e ácidos graxos trans, deve-se orientar a seleção dos alimentos, seu preparo, a quantidade a ser consumida e possíveis substituições. Recomendações dietéticas são apresentadas no Quadro 6.1. No tratamento da hipercolesterolemia, têm grande impacto a redução da ingesta de ácidos graxos saturados e de ácidos graxos trans e a ingestão de fitosteróis (2-3 g/dia). A ingestão de fibras solúveis apresenta impacto menor do que as medidas anteriores, mas também se mostra efetiva na redução do colesterol. Resultados menos expressivos são obtidos com aumento da atividade física, redução do peso e ingestão de proteínas de soja^160,161.

No tratamento da hipertrigliceridemia tem grande impacto a redução do peso, da ingesta de bebidas alcoólicas, de açúcares simples, do consumo de carboidratos. O aumento da atividade física e a substituição dos ácidos graxos saturados pelos mono e poli-insaturados apresentam impacto moderado nos níveis séricos de triglicérides^160,161.

Tratamento farmacológico das dislipidemias

Os medicamentos disponíveis para o tratamento das dislipidemias são as estatinas (inibidores da hidroxi-metil-glutaril coenzima A [HMG CoA] redutase), a ezetimiba, as resinas ou sequestradores dos ácidos biliares, a niacina, os fibratos e os ácidos graxos ômega-3. Lomitapide e mipomerseno são medicações liberadas em alguns países para o tratamento de hipercolesterolemia familiar na forma homozigótica, mas ainda não no Brasil. Novos fármacos, como inibidores da PCSK9, encontram-se em estudos clínicos fase III.

Estatinas

As estatinas devem ser utilizadas como primeira opção medicamentosa na prevenção primária e secundária por constituírem a terapia mais validada por estudos clínicos na redução de eventos cardiovasculares. Observa-se redução no risco de morte por todas as causas em 10% e da mortalidade por DAC em 20% para cada 40 mg/dl de redução do LDL-C com estatinas^19,162-165.

A redução de LDL-C obtida varia muito entre as estatinas, sendo essa diferença fundamentalmente relacionada com a dose inicial (Figura 6.1). A cada vez que dobramos a dose de qualquer uma das estatinas, a redução média adicional do LDL-C será de 6% a 7%.

Figura 6.1 Redução média do LDL-C com estatinas. ¹⁹,^161-163 

Efeitos adversos com as estatinas são raros^164,165. Mialgia com ou sem elevação da creatinoquinase (CK) ocorre em cerca de 10% dos pacientes, podendo surgir semanas ou anos após o início do tratamento. Alterações de CK são observadas em cerca de 3% dos pacientes, e rabdomiólise é extremamente rara^164,165. O risco de miopatia pode ser reduzido evitando-se interações com niacina, fibratos (particularmente a genfibrozila), bloqueadores dos canais de cálcio (diltiazem, verapamil), macrolídeos (azitromicina, claritromicina, eritromicina), antifúngicos azólicos (fluconazol, itraconazol, cetoconazol), antirretrovirais inibidores da protease (amprenavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir), imunossupressores (ciclosporina, tacrolimo), nefazodona, sildenafil e digoxina^166,167. Consideram-se aceitáveis elevações de CK até 5 vezes o limite superior da normalidade. Deve-se considerar a suspensão do tratamento acima deste valor (5 a 10 vezes o limite superior), bem como na persistência de sintomas musculares. Nestas situações, doses menores ou outras estatinas podem ser tentadas.

Elevação significativa das enzimas hepáticas (acima de 3 vezes o valor de referência) ocorre em cerca de 1% dos pacientes, mas é normalmente reversível mesmo sem interrupção da terapia¹⁶⁷. Em relação à toxicidade hepática, a suspensão temporária é aconselhada com elevações superiores a três vezes o valor de referência das transaminases, e a suspensão definitiva em casos com infecção hepática ativa ou disfunção hepática grave. As elevações estáveis das transaminases em pacientes sem evidência de doenças agudas e sem queixas, como frequentemente observado na esteatose hepática, não constituem contraindicações para o início de estatina.

Pelas razões previamente expostas, CK e transaminases hepáticas (em especial a transaminase glutâmico-pirúvica [TGP]) devem ser dosadas antes de se iniciar o tratamento e após 6-12 semanas. Novas dosagens podem ser realizadas após a modificação da dose da estatina, após associação com outros fármacos com poder de interação ou a critério clínico.

Prevenção

Mudanças no estilo de vida, como adequações na dieta¹⁸⁰ e exercícios aeróbicos¹⁸¹, já demonstraram benefícios no manejo da glicemia e do peso. A ligação indiscutível da obesidade e do sobrepeso com o aumento da prevalência de diabetes coloca o controle do peso como meta principal para o controle da epidemia de diabetes¹⁸². A perda de peso se relaciona de maneira independente com a restauração da regulação normal da glicose em indivíduos pré-diabéticos, como foi demonstrado no estudo Diabetes Prevention Program (DPP) ¹⁸³. Medidas simples como redução da ingestão de gorduras para menos de 30% do total de calorias diárias e do total de calorias diárias com atividades físicas regulares podem levar á diminuição de 5%-7%do peso em longo prazo. A dieta deve provocar um déficit de calorias diárias de 500 a 1.000 Kcal, o que normalmente resulta em uma perda semanal de 450-900 gramas, chegando a um total de 8% de perda de peso em 6 meses¹⁸⁴.

A atividade física recomendada é de pelo menos 150 minutos de atividade aeróbica moderada a intensa por semana ou 90 minutos divididos em pelo menos três vezes por semana, evitando-se mais de dois dias sem atividade física¹⁸⁵.

É importante salientar que a perda de peso é indicada para todos com sobrepeso ou obesidade que apresentam risco de desenvolver diabetes. As mudanças de estilo de vida são a via primária de redução do risco por diminuição do peso e atividades físicas regulares. A atividade física regular é um importante mecanismo de manutenção do peso ideal, além de melhorar a sensibilidade à insulina e o controle da glicemia, intervindo favoravelmente em fatores complicadores como hipertensão e dislipidemia e aumento de capacidade aeróbica.

A Tabela 7.1 delimita intervenções na dieta e atividades físicas.

Definição da Síndrome Metabólica

A síndrome metabólica (SM) tem recebido uma atenção cada vez maior não somente pelo impacto de cada um dos seus componentes diagnósticos, mas principalmente porque a agregação dos fatores de risco cardiovascular tem sido cada vez mais prevalente.

Há várias versões de definição da SM, mas o critério adotado nesta Diretriz será o do posicionamento conjunto de várias organizações internacionais acerca do tema¹⁸⁶.

O diagnóstico de SM requer a presença de três ou mais dos critérios expostos na Quadro 8.1.

Prevalência da síndrome metabólica em diferentes grupos populacionais

As informações sobre a prevalência da SM ainda são limitadas e incompletas¹⁸⁷ e dependem do critério empregado para a sua definição, justificando a implementação de estratégias de tratamento e, sobretudo, de prevenção^188,189,190.

Nos EUA, análise de dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES-1988-1994) de 8.814 indivíduos de ambos os sexos acima de 20 anos mostrou prevalência de SM (não ajustada e ajustada para a idade) de 21,8% e 23,7%, respectivamente, pelos critérios do National Cholesterol Education Program - Adults Treatment Panel III (NCEP-ATP III). Observou-se aumento da prevalência com a idade: 6,7% (20-29 anos) e 43,5% e 42% (60-69 anos e 70 anos), com pequena diferença entre os sexos (24% H e 23,4% M, respectivamente) ¹⁸⁹. Dados do NHANES de 2003-2006 mostraram taxas de prevalência não ajustada ainda maiores (34%) quando em comparação com as de 1988-1994: 29,2% em indivíduos ≥ 20 anos. Entre adultos (20-39 anos), a prevalência de SM aumentou de 10,8% (1988-1994) para 15,6% (2003-2006) em mulheres e de 15,7% (1998-1994) para 20,3% (2003-2006) em homens¹⁸⁹.

Estudo finlandês com 1.025 indivíduos entre 65 e 74 anos seguidos por 13 anos avaliou a prevalência de SM por seis diferentes critérios diagnósticos e encontrou taxas que variaram de 22,5% (European Group for the Study of Insulin Resistance [EGIR]) a 66,4% (American College of Endocrinology [ACE])¹⁹¹, enquanto estudo sueco em indivíduos não diabéticos encontrou taxas de 21,9%, 20,7% e 18,8% pelos critérios da International Diabetes Federation (IDF), NCEP-ATP III e EGIR, respectivamente¹⁹².

No Japão, Nanrie cols.¹⁹³ encontraram prevalência de SM em homens e mulheres adultos, em 2007, de 26,9% e 9,9%, respectivamente, enquanto Sakuraie cols.¹⁹⁴, em coorte com 812 participantes e utilizando três diferentes critérios diagnósticos ( IDF, Japanese Society of Internal Medicine [JSIM] e American Heart Association and the National Heart, Lung and Blood Institute [AHA/NHLBI]), obtiveram valores de 44%, 37,1% e 67,7%, respectivamente¹⁹⁴.

O Transition and Health Impact in North Africa (TAHINA) Project, com 4.654 indivíduos (1.840 homens e 2.814 mulheres) de 35 a 74 anos descreveu prevalência global de SM de 30% com os critérios do NCEP-ATP III (36,1% em mulheres e 20,6% em homens). Em ambos os sexos, a prevalência aumentou com a idade e foi maior em moradores de áreas urbanas¹⁹⁵.

O Estudo de Bogalusa avaliou adultos jovens entre 19 e 39 anos de uma comunidade semirrural dos EUA, sendo 61% do sexo feminino e 39% do masculino (80% brancos e 20% negros) e encontrou prevalência global de SM de 12,2% (14,9% em homens e 10,4% em mulheres), sem diferença entre as diversas etnias (12,8% em brancos e 9,6% em negros). Entretanto os homens negros tinham maiores prevalências do que as mulheres brancas (15,4% × 5,8%) ¹⁹⁰.

No Brasil, os dados são ainda escassos, particularmente em jovens. Revisão de literatura com oito estudos com adolescentes (10-19 anos) utilizando os critérios de SM da Organização Mundial da Saúde (OMS) ou do NCEP-ATP III descreveu prevalência de SM de 4,2% a 15,4% (NCEP-ATP III) e de 4,5% a 38,7% (OMS), sendo que a elevação dos triglicérides foi o componente mais frequentemente alterado (4% a 75%), enquanto a alteração da glicose foi o menos observado¹⁹⁶. No Estudo do Rio de Janeiro a presença de agregação de diversos fatores de risco cardiovascular e de SM também foi observada e se relacionou fortemente com a pressão arterial¹⁹⁷.

Riscos Cardiovascular e Metabólico Associados à SM

A avaliação dos pacientes quanto ao seu perfil metabólico, com o reconhecimento precoce dos fatores de risco associados, é desejável para identificar e tratar pacientes de alto risco cardiovascular e metabólico. Em geral a SM está associada a um risco duas vezes maior para doenças cardiovasculares, como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC) e mortalidade cardiovascular; e uma vez e meia maior risco para mortalidade por qualquer causa¹⁹⁸.

O risco de desenvolvimento de doença cardiovascular associado a SM foi demonstrado em metanálises, com risco relativo variando de 1,53 até 2,18^199-201.

O mecanismo fisiopatológico pelo qual a SM aumenta o risco cardiovascular ainda está em debate, porém há forte evidência de que a resistência insulínica seja o fator principal. A progressão de resistência insulínica para hiperinsulinemia e hiperglicemia desencadeia vasoconstrição periférica e retenção de sódio. Há maior produção, em nível hepático, de triglicerídeos, colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C), apoliproteína B e LDL-C denso e concentrado, situação que predispõe à aterosclerose. Esta situação desfavorável em relação aos lípides leva a um estado pró-trombótico e pró-inflamatório sistêmico. Com a obesidade central, observa-se a secreção pelos adipócitos de mediadores como o fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) e a leptina, e, de forma independente, a obesidade leva a hipertensão arterial, dislipidemia e maior resistência insulínica¹⁸⁶.

Há uma forte associação entre a SM e o desenvolvimento de diabetes, que se intensifica quanto maior o número de componentes da SM presente. O risco relativo de desenvolvimento de diabetes é 2,1 pela definição do ATPIII e 3,6 usando-se a definição da OMS, na qual a resistência insulínica deve estar presente^202-206.

Fatores de Risco para a Síndrome Metabólica

Diversos fatores de risco para o desenvolvimento da SM têm sido identificados por meio de estudos transversais, prospectivos e de caso-controle, encontrando-se importantes disparidades de acordo com a definição utilizada em seu diagnóstico.²⁰⁷

Alguns fatores se associam à prevenção de algum componente da SM, sem necessariamente prevenir os outros componentes ou reduzir a incidência da síndrome como um todo. A frequência a atividades pré-escolares, por exemplo, associou-se a menor incidência de hipertensão arterial na vida adulta, mas não protegeu contra os outros componentes da SM²⁰⁷.

Alguns estudos identificam múltiplos fatores determinantes da SM, incluindo idade, sexo masculino, baixa escolaridade, inatividade física, história familial de diabetes e hipertensão e ingesta proteica inadequada²⁰⁸.

Um deficiente condicionamento físico e a excessiva adiposidade durante a adolescência também se relacionaram com aumento de risco para SM na vida adulta²⁰⁹. Diversos estudos correlacionam o comportamento sedentário com risco de SM²¹⁰. Fatores nutricionais parecem estar relacionados com a SM. O consumo frequente de laticínios, como leite e iogurte, parece proteger contra o desenvolvimento da síndrome²¹¹. O consumo excessivo de frutose como adoçante artificial está relacionado com o desenvolvimento de SM em animais e humanos. ²¹² O consumo de refrigerantes, mesmo que sem açúcar, também foi relacionado com risco aumentado de SM²¹³. O consumo de frutas, em contrapartida, parece proteger contra a SM²¹².

Diversos fatores étnicos e ambientais parecem modular o impacto de alguns dos fatores de risco para a SM. Na população da Tunísia, a prevalência encontrada foi maior entre mulheres do que entre homens. Em ambos os sexos a prevalência aumentava com a idade, mas o impacto deste fator foi maior entre as mulheres. A população urbana apresentou maior prevalência que a rural, sendo maior o risco entre indivíduos de maior escolaridade²¹⁴.

Mulheres filipinas vivendo nos Estados Unidos apresentaram maior impacto de circunferência de cintura como componente da SM. Mulheres de mesma etnia vivendo nas Filipinas apresentaram baixos níveis de colesterol HDL como fator de maior impacto sobre a síndrome metabólica. ²¹⁵

Diversos transtornos psicológicos também parecem contribuir para a SM. Sintomas depressivos em policiais norte-americanos correlacionaram-se com maior prevalência de SM²¹⁴ (nível de evidência B). Em estudo de caso-controle conduzido na Índia, demonstrou-se também maior prevalência de SM entre pacientes com diagnóstico de esquizofrenia do que entre os controles^215-218.

Prevenção da Síndrome Metabólica

São escassos os dados da literatura acerca da prevenção da SM por meio de medidas não farmacológicas ou mesmo farmacológicas na população teoricamente saudável. As recomendações dos especialistas apontam que as estratégias de prevenção da SM devem ser as mesmas utilizadas no tratamento não farmacológico da síndrome.

Para os indivíduos sem SM ou diabetes melllitus tipo 2 (DM2) ou doenças cardiovasculares, mas com comprometimento da tolerância à glicose ou com a presença de alguns componentes da SM (indivíduos com risco metabólico) há evidências de que as modificações no estilo de vida podem prevenir a SM e/ou DM2 (Tabela 8.1).

Modificações no estilo de vida versus terapia farmacológica

Indivíduos com comprometimento da tolerância à glicose podem ter redução mais expressiva na incidência de SM ou DM2 utilizando um programa de dieta e exercícios adequados quando em comparação com aqueles que usam terapia farmacológica (metiformina ou glitazonas). As principais razões para a escolha de modificações no estilo de vida em vez da utilização de drogas nesses pacientes com intolerância glicose incluem: as modificações no estilo de vida são pelo menos tão eficazes para reduzir a incidência de SM ou DM2 quanto as drogas; existem escassos dados na literatura sobre a segurança a longo prazo na utilização dessas drogas nesse grupo de indivíduos; a relação de custo-efetividade da terapia farmacológica nessa população ainda não foi adequadamente avaliada^223-227.

Conceitos e expressões mais relevantes

Atividade física, exercício e esporte são termos correlatos, mas distintos. Atividade física pode ser definida como qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos que resulta em gasto energético²²⁹. Em termos práticos, pode ser classificada em ocupacional ou laboral (incluindo atividades domésticas), de transporte ou de lazer. A atividade física de lazer engloba aquelas eminentemente recreativas ou desportivas (esportes), com regras, pontuações, ganhadores, perdedores e as atividades voltadas para o condicionamento físico e a promoção da saúde. A esse último subgrupo de atividade física, mais estruturada e com propósito claramente definido de melhora de desempenho e/ou de saúde, convencionou-se denominar de exercício físico (para subclassificações ou tipos de exercício físico, consultar outra diretriz específica da Sociedade Brasileira de Cardiologia [SBC])²³⁰. Dentro dessa concepção, muito provavelmente, o cardiologista irá prescrever exercício físico, e não simplesmente atividade física para os seus pacientes.

Para a sobrevivência e a autonomia do indivíduo é necessário que haja algum grau de atividade física. Enquanto há uma clara tendência dos indivíduos jovens se movimentarem mais do que os idosos, os níveis de atividade física, especificamente de exercício físico, variam de pessoa para pessoa, aumentando com o avançar da idade. Dessa forma, exercícios físicos regulares se iniciam de forma progressiva, desde a imobilidade até níveis maiores, com durações mais longas e mais frequentes²³¹.

Os indivíduos são classificados em cinco opções: sedentário (ou muito pouco ativo ou inativo), algo ativo, moderadamente ativo (ou simplesmente ativo), mais ou muito ativo e bastante ativo (ou excepcionalmente ativo). As Tabelas 9.1 e 9.2 apresentam os patamares recomendados de exercício físico semanal para a saúde e ilustram exemplos de como classificar o padrão de exercício físico e esporte para uma criança ou adolescente (5) , essa última incorporando a questão da necessidade de definir critérios distintos de acordo com as diferentes faixas etárias e uma estimativa do gasto energético médio por hora (MET/h) em vários exemplos de situações de atividade física, exercício físico e esporte. Maiores detalhes e sugestões para uma quantificação mais objetiva do padrão de exercício físico e esporte de um dado paciente podem ser encontradas em outra publicação da SBC²³².

A aptidão física é caracterizada por uma série de condições que permitem o indivíduo realizar suas tarefas cotidianas e ter a capacidade física suficiente para se exercitar ou ser fisicamente ativo²²⁹. A aptidão física é composta de cinco componentes: condição aeróbica, força/potência muscular, flexibilidade, equilíbrio e composição corporal.

Principais Efeitos Agudos e Crônicos do Exercício

Para uma análise mais objetiva dos efeitos benéficos do exercício físico para a saúde, pode-se dividi-los em agudos (ou respostas) e crônicos (ou treinamento)²³³. O efeito agudo é aquele que se dissipa rapidamente, podendo ser de ação imediata após uma única sessão ou perdurar por até 24 horas (sendo aí classificado como subagudo). A melhora na resposta mediada pelo fluxo no que diz respeito à função endotelial é um exemplo de efeito agudo de uma única sessão de exercício. Já o efeito crônico é alcançado por repetidos efeitos agudos/subagudos. Pode ser avaliado no repouso, mesmo que distante da última sessão de exercício. A bradicardia observada em atletas de modalidades predominantemente aeróbicas é um exemplo de efeito crônico. Por outro lado, a repetição de respostas pode gerar um efeito crônico, como no caso da diminuição dos níveis pressóricos.

Quadro 9.1 Principais efeitos do exercícioVO2 = consumo de oxigênio NO = óxido nítrico 

Fundamentação Epidemiológica dos Benefícios do Exercício Físico

Há evidências epidemiológicas consistentes sobre a relevância da aptidão física aeróbica para a saúde^233-239 indicando que os componentes da aptidão aeróbica, em conjunto ou separadamente, podem ser associados ao prognóstico clínico e à expectativa de vida dos indivíduos de meia-idade e idosos^240-242. Isto ratifica as recomendações de diretrizes nacionais²⁴³ e internacionais²⁴⁴, contemplando a prática regular de exercícios aeróbios combinados com os de força muscular, como musculação. Além disso, os exercícios de alongamento e flexibilidade devem fazer parte de um programa mais completo e abrangente²⁴⁵.

Em relação à prática regular do exercício físico, o maior benefício ocorre quando comparamos sedentários com indivíduos que realizam nenhum ou apenas muito pouco exercício, já que o impacto positivo de abandonar o sedentarismo é muito significativo. Entretanto, comparando em escala crescente os diversos graus de aptidão física aeróbica, percebemos a existência de uma diminuição no risco de morte cardíaca e por todas as causas. Quanto maior a aptidão física aeróbica, menor o risco de morbimortalidade total e cardiovascular, tanto em indivíduos saudáveis quanto em portadores de DCV^{233,234,236,238,243}.

Vários estudos identificam a eficácia do exercício físico regular na prevenção da hipertensão arterial²⁴⁶ e dos níveis pressóricos de pacientes com hipertensão arterial sistêmica²⁴⁷, provavelmente devido a uma modulação autonômica mais favorável e de efeitos vasodilatadores locais sobre a musculatura lisa da parede arterial²⁴⁸. Esses efeitos benéficos ocorrem e se somam aos dos fármacos anti-hipertensivos, muitas vezes resultando em uma redução da dose das medicações. Os efeitos de redução dos níveis pressóricos pelo exercício ocorrem imediatamente após e têm duração de até algumas horas. Sendo assim, tal como acontece com os fármacos, esta atuação no sistema cardiovascular necessita ser repetida periodicamente para que o benefício seja cronicamente mantido. Nos anos mais recentes, contrariando dogmas do passado, a realização de exercícios de fortalecimento muscular também passou a ser aceita e até recomendada dentro da abordagem mais ampla de exercício físico para a prevenção das DCVs²⁴⁸. Evidências recentes sugerem que indivíduos dislipidêmicos com maior aptidão cardiorrespiratória, mesmo sem o uso de estatinas, têm um risco menor que aqueles com baixa aptidão usando a medicação. Os que tinham maior aptidão física aeróbica e faziam uso de estatinas apresentaram menos mortalidade por todas as causas²⁴⁹. Recentemente surgiu a hipótese de que o uso concomitante das estatinas teria o potencial de reduzir alguns dos benefícios resultantes do treinamento físico aeróbico²⁵⁰.

Riscos da Prática da Atividade Física, do Exercício Físico e do Esporte

Indivíduos saudáveis possuem um risco extremamente baixo de falecerem em decorrência da prática regular de exercício. Estudo com mais de 20 mil médicos com tempo médio de 12 anos identificou que o risco de um evento fatal em indivíduos assintomáticos entre 40 e 84 anos de idade era de aproximadamente 1/1,5 milhão de exposições a exercício (durante e nos 30 minutos pós-exercício imediatos)²⁵¹. Dessa forma, a recomendação de ser fisicamente ativo é bastante segura. Porém, apenas 30% da nossa população se exercitam regularmente conforme as recomendações²⁵². Recomenda-se o uso das diretrizes conjuntas das Sociedades Brasileiras de Cardiologia e de Medicina do Exercício e do Esporte²⁵³, nas quais são estabelecidos critérios objetivos e detalhados para a avaliação pré-participação em programas de exercício ou atividades desportivas, apropriados para as várias faixas etárias e para a presença ou ausência de fatores de risco coronariano e/ou DCV.

Recentes revisões e alguns estudos observacionais^253,254 têm identificado elevações de indicadores bioquímicos e de alterações de imagens cardíacas, sugerindo a presença de disfunção miocárdica induzida por períodos longos de treinamento e repetidas competições em eventos aeróbicos de longa duração (em geral mais de 4 horas) em uma pequena parcela desses indivíduos^255,256. Devem-se identificar características clínicas e/ou demográficas que possam sinalizar maior probabilidade de desenvolver essas alterações e se existe um limite seguro para a quantidade e a intensidade de exercício físico^253,254.

Prescrição de Exercícios

Os exercícios podem ser prescritos em relação às suas características como tipo (aeróbico, resistência muscular, flexibilidade), modalidade (caminhada, corrida, bicicleta, dança), duração (tempo de execução), frequência semanal e ajuste de sua intensidade.

Os exercícios físicos aeróbicos devem ser realizados, no mínimo, cinco vezes por semana, com duração de pelo menos 30 minutos, de modo contínuo ou intervalado, com o objetivo reduzir significativamente eventos cardiovasculares e contribuir para o controle dos fatores de risco²⁵³.

De modo geral, a intensidade deve ser moderada, a qual pode ser prescrita utilizando-se os métodos citados na Tabela 9.1. Pacientes previamente sedentários podem iniciar os exercícios no limite inferior da prescrição e progredir a intensidade com a prática regular²⁵³. Pacientes já fisicamente ativos, de acordo com a avaliação individual, podem realizar exercícios em níveis mais intensos, com duração mínima de 20 minutos, três vezes por semana, sendo esta atividade segura e com benefícios adicionais.

Os exercícios de resistência muscular localizada ou musculação também são benéficos para a saúde cardiovascular e osteomuscular. Devem ser realizados, no mínimo, duas vezes por semana, em intensidade moderada, envolvendo grandes grupos musculares de membros superiores, inferiores e tronco. A sua execução pode ser realizada com pesos livres, caneleiras, faixas elásticas e aparelhos de musculação. A intensidade da carga pode ser ajustada de modo que se consigam executar os exercícios em 8 a 15 repetições por série²⁵³.

Os exercícios de alongamento e flexibilidade podem ter benefícios osteomioarticulares, na qualidade de vida e prevenção de queda em idosos, podendo, inclusive, ser realizados com estes objetivos. Nestes exercícios, procura-se alcançar a amplitude máxima do movimento, chegando até o ponto de leve desconforto e mantida estaticamente a posição por 10 a 30 segundos. Os tipos de alongamento podem ser gerais ou individualizados a partir de avaliações específicas como o Flexiteste²⁵³.

A realização de avaliações de aptidão física aeróbica e não aeróbica permite uma melhor prescrição dos exercícios físicos, com o objetivo de obter os melhores resultados e, por meio da estratificação de risco e busca de cardiopatias ocultas, minimizar os riscos da prática dos exercícios de maiores intensidades²⁵⁷.

A avaliação inicial consiste em anamnese, exame físico e eletrocardiograma (ECG). Avaliações mais detalhadas deverão ser individualizadas, com teste ergométrico, teste cardiopulmonar, avaliação antropométrica, força muscular e flexibilidade²⁵³. Na avaliação inicial podemos quantificar o déficit funcional frente ao desejável, bem como estabelecer metas a serem atingidas^257,258. Torna-se fundamental para o paciente a reavaliação, com o intuito de estimular o comprometimento, bem como mensurar a evolução ocorrida no período. Os benefícios são proporcionais aos ganhos obtidos^257-259.

Atividade Física Formal e Informal: Estratégias para Incentivar o Encaminhamento, o Implemento e a Adesão

Embora benefícios para a saúde ocorram com atividades de intensidade relativamente baixa, decorrentes das ações cotidianas informais, como andar, subir escadas, pedalar e dançar, o ideal é que ocorra também a prática regular de exercícios físicos (atividades formais), o que facilita a obtenção da dose ótima de atividade física, igual ou superior a 2.000 kcal por semana (Quadro 9.2)²⁶⁰.

O encaminhamento para serviços estruturados de atividade física e reabilitação cardiovascular é de grande importância e pode impactar significativamente a saúde da população²⁶¹.

Há necessidade de estratégias abrangentes, estabelecidas por meio de ações simultâneas, como, por exemplo, incremento da atividade física em programas escolares; políticas e sistemas de transporte que favoreçam deslocamentos por meio de caminhadas, ciclismo e veículos coletivos; educação pública, incluindo campanhas de esclarecimento da população; organização esportiva em vários níveis (escola, trabalho, comunidade etc.), com propostas que incentivem e permitam a prática esportiva por toda a vida, desde a infância até a idade avançada²⁶¹.

Definições e Impacto

Condição socioeconómica baixa, falta de apoio social, estresse no trabalho e na vida familiar, depressão, ansiedade, hostilidade e personalidade tipo D são fatores de risco psicossociais para as doenças cardiovasculares (DCVs) quedificultam a adesão a estilo de vida saudável, orientações e tratamentos. Frequentemente, vários fatores de risco psicossociais coexistem. Assim, sujeitos ou populações de baixa condição socioeconômica e/ou com estresse crônico têm mais probabilidade de apresentar depressão, hostilidade e isolamento social. Por outro lado, as DCVs podem fragilizar os pacientes e desencadear distúrbios como depressão e ansiedade, criando um ciclo pernicioso. Entre os mecanismos que relacionam os fatores psicossociais com as DCVs incluem-se comportamentos inadequados (estilo de vida inadequado e baixa adesão a tratamentos), barreiras para acesso aos cuidados de saúde e alterações biológicas (sobre atividade endócrina, autonômica, hemostática, inflamatória, endotelial, entre outras) ²⁶².

Condição socioeconômica: vários estudos prospectivos, bem como revisões sistematicas, têm demonstrado que homens e mulheres com nível socioeconômico baixo, pouca escolaridade, baixa renda, emprego de pouco status, baixo apoio social ou vivendo em uma área residencial pobre têm maior risco cardiovascular²⁶³.

Depressão: diversas revisões sistemáticas e metanálises têm mostrado que os sintomas clínicos de depressão e humor depressivo aumentam a incidência e pioram o prognóstico da doença coronariana. O suporte social percebido parece reduzir e a falta dele, acentuar essa influência negativa da depressão^264,265.

Ansiedade: grandes estudos epidemiológicos indicam que os ataques de pânico aumentam o risco de incidência de eventos cardiovasculares, enquanto ansiedade, fobia generalizada e ataques de pânico podem piorar a evolução das DCVs estabelecidas. Apesar de alguns dados contraditórios, duas metanálises recentes confirmaram que a ansiedade é um fator de risco independente para a incidência de doença coronariana e de eventos adversos após infarto do miocárdio²⁶⁶.

Hostilidadee raiva: ahostilidade é um traço da personalidade caracterizado por desconfiança, raiva e tendência a se envolver em relações sociais agressivas e desajustadas. Uma recente metanálise confirmou que hostilidade e raiva estão associadas a risco aumentado de eventos cardiovasculares tanto em indivíduos sadios como em portadores de DCVs. Os pacientes com DCV que suprimem a raiva têm um risco aumentado de eventos cardíacos adversos²⁶⁷.

Personalidade tipo D: personalidade tipo D ("angustiado") envolve uma tendência permanente de apresentar emoções negativas (afetividade negativa) e inibição social. A personalidade tipo D se associa a piora do prognóstico em pacientes com DCV, independentemente de sintomas depressivos, estresse e raiva²⁶⁸.

Avaliação dos fatores de risco psicossociais²⁶⁹

Como já visto, os fatores psicossociais aumentam a vulnerabilidade às doenças e, assim, a sua avaliação é fundamental para planejar a prevenção de acordo com o perfil de risco individual²⁷⁰. Contudo ainda há poucas evidências sobre os beneficios de incluir essa avaliação na rotina de atendimento. Instrumentos e questionários para avaliar ansiedade, depressão, hostilidade, status socioeconômico, apoio social, estresse psicossocial e personalidade tipo D padronizados e validados em nosso país estão disponíveis. Como opção prática, uma avaliação simplificada pode ser feita com algumas perguntas, conforme se segue.

Valor das Intervenções sobre os Fatores de Risco Pricossociais²⁶⁹

Mudar comportamentos é complexo, pois envolve aspectos individuais, culturais e ambientais, entre outros. Desse modo, é fundamental adotar estratégias simples e efetivas, destacando-se entre elas as intervenções comportamentais multimodais e a comunicação adequada, simples e compreensível.

Métodos cognitivo-comportamentais: são recomendados por serem eficazes no apoio a pessoas na adoção de um estilo de vida saudável. Entretanto há evidências limitadas para determinar as intervenções mais eficazes para grupos específicos quanto a idade, sexo e nível socioeconomico, por exemplo.

Apoio social pode ajudar as pessoas na adesão a hábitos saudáveis e aos conselhos médicos, sendo de especial importância para explorar as experiências de cada paciente, pensamentos e preocupações, conhecimento prévio e as circunstâncias da vida cotidiana. Aconselhamento individualizado é a base para ganhar motivação e compromisso do paciente. A tomada de decisão deve ser compartilhada com pacientes e cuidadores. Um passo crucial é ajudar o indivíduo a estabelecer metas realistas que depois podem ser ampliadas.

Para indivíduos com alto risco de DCV estão indicadas intervenções multimodais, integrando educação sobre estilo de vida saudável e recursos médicos, atividade física, controle do estresse e aconselhamento sobre fatores de risco psicossociais. Pessoas de nível socioeconômico baixo, de idade avançada ou sexo feminino podem precisar de programas individualizados para atender a suas necessidades específicas de informação e apoio emocional.

Sempre que possível, o atendimento multimodal deve ser feito com médicos, enfermeiros, psicólogos e especialistas em nutrição, reabilitação cardíaca e medicina esportiva.

Comunicação adequada: deve obedecer a alguns princípios como:

• dispensar tempo suficiente para criar um bom relacionamento;

• reconhecer a visão do indivíduo sobre a doença e os fatores contribuintes;

• incentivar a expressão sobre preocupações e ansiedades, autoavaliação e motivação para a mudança bem-sucedida de comportamento;

• utilizar a linguagem do paciente e ser solidário com cada melhoria no estilo de vida;

• verificar se a pessoa entendeu as orientações e tem todo o apoio de que necessita para segui-las;

• reconhecer a dificuldade para alteração de hábitos ao longo da vida e que mudança gradual sustentável pode ser mais eficiente do que mudanças rápidas;

• aceitar a necessidade de apoio por longo tempo e de esforços repetidos para estimular e manter a mudança de vida;

• certificar-se de que todos os profissionais da saúde envolvidos fornecem informação consistente.

As diretrizes europeias recomendam 10 passos estratégicos práticos para aumentar a eficiencia do aconselhamento para mudaças comportamentais, conforme a seguir.

"Dez passos estratégicos" para melhorar o aconselhamento para mudanças comportamentais

1. Desenvolver uma aliança terapêutica.

2. Aconselhar todos os indivíduos em situação de risco ou com DCV.

3. Ajudar as pessoas a compreender a relação entre comportamento e saúde.

4. Ajudar as pessoas a avaliar as barreiras à mudança de comportamento.

5. Obter compromissos dos indivíduos para promover a mudança de comportamento.

6. Envolver pessoas em identificar e selecionar os fatores de risco a serem modificados.

7. Combinar estratégias, incluindo o reforço da capacidade individual para a mudança.

8. Projetar um plano de modificação do estilo de vida.

9. Envolver a equipe de saúde, sempre que possível.

10. Monitorar o progresso durante o seguimento.

Intervenções sobre depressão, ansiedade e angústia: o tratamento dessas condições melhora a qualidade de vida e deve ser sempre considerado por ser seguro em cardiopatas. Porém ainda faltam evidências conclusivas sobre a influência deles sobre desfechos cardiovasculares, mesmo para a depressão, que foi a mais estudada^271,272.

Programas de gerenciamento de estresse melhoram o bem-estar, fatores de risco e os desfechos das DCVs. Intervenções para controle da hostilidade em pacientes coronarianos podem levar a diminuição dos níveis de hostilidade comportamental e depressão, melhora de parâmetros fisiológicos (resposta autonômica, reatividade ao estresse mental), reforço do apoio social e de satisfação com a vida²⁷³. Recentemente, um programa de redução de estresse para as mulheres prolongou a vida independentemente de outros fatores prognósticos²⁷⁴.

Programas em ambientes de trabalho destinados melhorar a autonomia e aumentar o controle podem reduzir o estresse de trabalhadores de todos os níveis hierarquicos²⁷³.

Futuras Direções

Apesar da falta de evidências definitivas, tudo sugere que as intervenções psicológicas para combater o estresse psicossocial e promover comportamentos saudáveis podem contribuir para a prevenção e o controle das DVs. Portanto elas devem ser implementadas e devidamente avaliadas para produzir dados que permitam desenvolver estratégias de atendimento mais eficientes.

Adesão às estratégias em prevenção cardiovascular: estilo de vida e medicamentos

Definição

Define-se adesão permanente como a medida do comportamento de uma pessoa em termos de tomar a medicação conforme as recomendações dadas pelo provedor de saúde e persistência. a duração global do tratamento durante o qual os pacientes continuam a tomar os medicamentos prescritos²⁷⁴. A persistência é particularmente importante para o controle de condições crônicas (como insuficiência cardíaca) e/ou assintomáticas (como hipertensão e dislipidemia).

Impacto

Numerosos estudos têm demonstrado que a adesão à medicação por indivíduos de alto risco e e portadores de DCV é baixa, com piores resultados e maiores custos de saúde. Por exemplo, meses após o infarto agudo do miocárdio (IAM), 25%-30% dos pacientes param pelo menos um medicamento, com um declínio progressivo da adesão ao longo do tempo. Após um ano, apenas 50% dos pacientes referem uso de estatinas, betabloqueadores (BBs) e anti-hipertensivos. O estudo PURE²⁷⁵ mostrou que o uso de antiplaquetários, BBs, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs), bloqueadores dos receptores da angiotensina e estatinas em indivíduos com história de doença coronariana (DAC) ou acidente vascular cerebral (AVC) é baixo em todo o mundo, especialmente em países de baixa renda e áreas rurais.

Causas

Adesão e persistência são processos dinâmicos e multifatoriais que requerem atenção e intervenções contínuas a longo prazo. A Organização Mundial da Saúde (OMS) as classifica em cinco grandes agrupamentos de fatores que influenciam a baixa adesão²⁷⁶.

• Sistema de saúde - baixa qualidade de atendimento; pouco conhecimento sobre a medicação e/ou baixa aceitação de orientações; falta de comunicação adequada (p. ex., orientações complexas ou confusas), falta de acesso aos cuidados de saúde e falta de continuidade dos cuidados.

• Condição do paciente - doença crônica assintomática; comorbidades mentais (como depressão ou comprometimento cognitivo) ou físicas que causam dependência (como problemas de visão ou locomoção); fatores psicológicos/comportamentais (falta de percepção e motivação sobre o tratamento, impulsividade); faixa etaria mais baixa.

• Tratamento - complexidade do regime terapêutico; efeitos adversos.

• Socioeconômicos - baixa alfabetização; custos da medicação; falta de apoio social.

• As causas da baixa adesão foram tambem classificadas em previsiveis (baixa alfabetização, falta de cumprimento da primeira prescrição, falta de resposta ao tratamento, irregularidade na busca dos medicamentos, custos) e imprevisiveis (doença mental grave, efeitos adversos graves) ²⁷⁶.

Esses fatores tendem a se agrupar e trazer dificuldades. Por exemplo, regimes complexos de medicação são frequentemente necessários em indivíduos com doença crônica assintomática ou múltiplos fatores de risco, pouco motivados e sem uma percepção adequada sobre as razões e os esquemas do tratamento. Outro fator complicador é a associação entre doenças/fatores de risco cardiovasculares e alterações cognitivas²⁷⁷,bem como entre depressão e declínio cognitivo²⁷⁸.

Avaliação

A identificação do paciente com baixa adesão é difícil. A aferição de adesão e/ou persistência apresenta obstáculos. Ela se baseia em autorrelatos, uso de questionários ou instrumentos como a escala de Morisky (Quadro10.1)²⁷⁹, relatórios médicos para Sistema de Monitorização, embalagens "inteligentes", contagem de comprimidos, registros de obtenção de medicamentos em farmácias (recarga?) e concentrações séricas de drogas. Na maioria dos estudos a adesão e/ou a persistência foram medidas por autorrelato, com as limitações óbvias.

Sabe-se que a adesão depende do momento da avaliação. Ela é maior no período entre cinco dias antes e após o contato com o prestador de saúde ("adesão do jaleco branco"), mas geralmente decresce significativamente em 30 dias. Esse conhecimento influi nas estratégias de intervenção que visam melhorar a adesão.

As Diretrizes Europeias de Prevenção recomendam fortemente "que os médicos avaliem a adesão e identifiquem as razões para a não- adesão a fim de adotar intervenções adicionais individualizadas".

Intervenções

Muitas intervenções têm sido desenvolvidas e avaliadas, porém a maioria tem produzido resultados apenas modestos^280,281.

Uma revisão sistemática recente sobre intervenções que visam melhorar a adesão para DCVs e diabetes, centrada no mecanismo de transferência de informação para os pacientes, concluiu que as maiores taxas de sucesso foram obtidas com as intervenções: eletrônicas; presenciais realizadas por farmacêuticos em um local de distribuição de medicamentos; e presenciais dirigidas a pacientes no momento da alta hospitalar²⁸².

Recentemente, uma cuidadosa revisão sobre intervenções utilizadas na comunidade em pacientes com hipertensão, dislipidemia, insuficiência cardíaca congestiva ou doença isquêmica concluiu que as intervenções comportamentais mostraram o maior sucesso em relação às estratégias educacionais²⁸². As estratégias comportamentais incluem aconselhamento motivacional, automonitoramento (com uso de diários, registros, embalagem com calendários, lembretes eletrônicos e alertas), reforço positivo (p. ex., mecanismos de resposta digital , tendências, incentivos e recompensas) e parcerias com provedores e grupos de apoio na web. Vale mencionar que essa revisão citou apenas um trabalho realizado em nosso meio²⁸³.

Além da relativa pobreza de dados disponíveis, devem ser consideradas diferenças importantes entre pesquisas e mundo real (como tipo de paciente, perfil do médico, motivação, monitorização e acompanhamento evolutivo), que podem promover, na prática clínica, resultados inferiores aos obtidos pela pesquisa.

A aplicação das estratégias clínicas para melhorar a adesão (Quadro10.2) deve empregar aquelas baseadas em evidências, de modo integrado, e considerar as peculiaridades em cada caso. O objetivo delas deve ser compartilhado e envolver todos os membros da equipe de saúde, o paciente, familiares, provedores, contatos comunitários e formuladores da política de saúde. Ações estratégicas locais, ainda que restritas, podem trazer resultados e ensinamentos²⁷⁶.

Baixa adesão/persistência exige uma solução multifacetada. Muitas intervenções poderiam, se efetivamente aplicadas, ter impacto na melhoria da saúde pública. Um passo inicial é a busca de soluções de algumas das questões-chave envolvendo representantes de governo, indústria (farmacêutica, embalagens), seguradoras, empregadores, prestadores de serviços e pacientes. A deficiência principal tem sido a incapacidade de medir e monitorar a adesão na rotina de atendimento ²⁷⁶.

Tecnologia que permita troca de informações contínua entre pacientes e provedores pode ser uma ferramenta importante. Incentivos, inclusive financeiros, a pacientes e provedores devem ser considerados.

Dislipidemia

Terapia medicamentosa

A terapia hipolipemiante pode ser iniciada após os 8 anos de idade, salvo casos muito graves e com avaliação individualizada. A Figura 11.1 ilustra o fluxo ideal de conduta na triagem e no tratamento das dislipidemias na criança ou no adolescente, e a Figura 11.2, o algoritmo do tratamento com estatinas em caso de necessidade de terapia medicamentosa^288,289.

Alvo terapeutico. Figura 11.1 Algoritmo de diagnóstico e conduta na dislipidemia na infância com base em fatores de risco e níveis de lípides (em mg/dl). Adaptado de Giuliano I. e Caramelli B. ²⁹⁰.Legenda: CT: colesterol total; HF: história familiar; LDL-C: colesterol da lipoproteína de baixa densidade.Notas:*Na presença de DM, infecção pelo HIV, doença de Kawasaki, síndrome nefrótica e lúpus eritematoso sistêmico, o tratamento medicamentoso deve ser instituído com valores de LDL-C acima de 130 mg/dl, após mudanças do estilo de vida.**A presença de fatores de risco emergentes – valores elevados de lipoproteína(a), homocisteína e proteína C reativa – é considerada determinante do uso de hipolipemiantes em crianças com níveis de LDL-C acima de 160 mg/dl por alguns autores.***Dieta tipo I: até 30% de calorias de gorduras, até 10% de gorduras saturadas, até 100 mg/1.000 Cal de colesterol, no máximo 300 mg/d.****Dieta tipo II: até 20% de calorias de gorduras, até 7% de gorduras saturadas, até 60 mg/1.000 Cal de colesterol, no máximo 200 mg/d.*****Toda criança com diagnóstico de hipercolesterolemia deve ter afastada causa secundária para a dislipidemia e/ou a triagem lipídica de seus familiares de 1o grau. 

Figura 11.2 Algoritmo de monitoração do uso de estatinas em crianças e adolescentes. Adaptado de Giuliano I. e Caramelli B. ²⁹⁰Legenda:*CPK: sintomático + 3 a 10 xAssintomático > 10 x 

Os medicamentos mais utilizados são²⁹⁰:

• estatinas: é o medicamento mais frequentemente utilizado, recomendado acima dos 8 anos de idade. Não há evidência suficiente para consenso de quando começar estatinas na infância ou qual a meta em criança²⁹⁰. As doses de hipolipemiantes geralmente utilizadas em crianças e adolescentes são descrita no Quadro 11.1.

Quadro 11.1 Doses de hipolipemiantes utilizadas em crianças e adolescentes 

Fármaco	Doses (mg/d)
Lovastatina	10-40
Pravastatina	10-40
Sinvastatina	10-40
Rosuvastatina	5-40
Atorvastatina	10-40
Colestiramina	4-16
Ezetimibe	10

• Inibidores da absorção do colesterol (ezetimiba): recomenda-se seu uso como monoterapia a partir dos 5 anos e, em associação com estatina, acima de 8 anos, diminuindo os efeitos colaterais destas.

• Sequestrantes dos ácidos biliares: podem ser utilizados em qualquer idade,de forma associada com estatinas, em horários diferentes. Pelo risco de desnutrição relacionado com as vitaminas lipossolúveis, recomendam-se monitoração nutricional e suplementação segundo critérios objetivos de deficiência.

• Suplementos: a suplementação de 1,2 g a 1,5 g de fitosteróis pode diminuir os níveis de colesterol total e LDL-C ²⁹⁰.

Obesidade

Hipertensão Arterial Sistêmica

A prevalência de hipertensão arterial sistêmica (HAS) na infância e na adolescência varia de 0,8% a 8,2%^308-312. Alguns estudos apontam prevalência média de 3,5%, quando o diagnóstico é realizado por medidas repetidas, tanto para o diagnóstico de hipertensão quanto para o de pré-hipertensão, mas outros referem prevalência de pré-hipertensão de 12% a 17%, em medidas isoladas, principalmente em adolescentes com sobrepeso e obesidade ^308-313.

Embora em crianças a hipertensão arterial mais comum seja a secundária, com etiologia definida, a hipertensão arterial primária é cada vez mais frequentemente diagnosticada, principalmente em crianças maiores e adolescentes, quando outros fatores de risco são associados, entre os quais o sobrepeso e a obesidade são os mais frequentes.

As consequências da HAS geralmente são evidentes após a quinta década de vida, mas há evidências de que a HAS primária se origine na infância e que níveis pressóricos elevados nessa fase da vida sejam fortes preditivos de HAS na vida adulta. Sabe-se também que a hipertrofia ventricular esquerda detectada pela ecocardiografia, considerada o maior marcador de lesão de órgão-alvo pela HAS em crianças e adolescentes, encontra-se presente em 34% a 38% dos indivíduos nessa faixa etária que apresentam hipertensão moderada e não estão em tratamento. Além disso, a HAS primária em crianças e adolescentes encontra-se comumente associada a excesso de peso e ambos estão presentes na síndrome metabólica (SM), que inclui ainda elevação dos triglicerídeos, baixos níveis de HDL-C, obesidade central e hiperinsulinemia, reconhecidos fatores de risco para o desenvolvimento de aterosclerose. Dos estudos de necropsia em crianças, adolescentes e adultos jovens sabe-se que, à medida que aumenta o número de fatores de risco para aterosclerose, eleva-se também o número e a extensão das estrias gordurosas e das placas fibrosas na aorta e coronárias dos seus portadores^313-315.

Considera-se obrigatória a medida da pressão arterial (PA) a partir dos 3 anos de idade, anualmente, ou antes dessa idade quando a criança apresenta antecedentes mórbidos neonatais, doenças renais ou fatores familiares de risco^316-318. A hipertensão arterial é definida pelo percentil da PA em relação a idade, sexo e altura. As tabelas com os percentis de idade e altura podem se obtidas dos gráficos de crescimento do CDC, no endereço eletrônico http://www.cdc.gov/growthcharts/2000growthchart-us.pdf. Uma vez definido o percentil de altura para sexo e idade, o mesmo deve ser correlacionado com o percentil 90, 95 ou 99 referente à PA obtida^318-319. A Tabela 11.2 mostra os níveis de PA em crianças e adolescentes normais e hipertensos. O diagnóstico de HAS deve ser realizado após três medidas em ocasiões diferentes.

Estudos sugerem que existe uma taxa de progressão de aproximadamente 7% por ano da pré-hipertensão para a hipertensão e que esta persiste em aproximadamente um terço dos meninos e um quarto das meninas em acompanhamento longitudinal de dois anos^318-319.

Em todas as crianças e adolescentes com PA persistentemente igual ou acima do percentil 95, a avaliação inicial deve tentar identificar a etiologia, quando existente, mediante dados sobre hábitos de sono, história familiar, de fatores de risco, dieta, tabagismo e ingestão alcoólica. O estudo complementar inicial deve incluir hemograma, dosagem de ureia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, ácido úrico, sumário de urina, urocultura e ultrassonografia renal. Glicemia de jejum, colesterol total, LDL-C, HDL-C e triglicerídeos devem ser solicitados para todas as crianças com HAS e também para aquelas com PA limítrofe que apresentem excesso de peso, doença renal crônica ou que possuam história familiar de doença cardiovascular (DCV).

Radiografia de tórax, eletrocardiograma e ecocardiograma. A ecocardiografia deve ser solicitada para avaliar a hipertrofia ventricular esquerda ou outras alterações cardíacas em todas as crianças e adolescentes com HAS e naquelas com PA limítrofe que apresentem comorbidades (incluindo DM e doença renal). Outros exames que investigam lesão de órgãos-alvo da HAS, como a avaliação da espessura da média-íntima das carótidas e a dosagem da microalbuminúria, ainda não têm recomendação para utilização rotineira.

Em crianças e adolescentes, a monitoração ambulatorial da pressão arterial (MAPA) está indicada para investigar a HAS do avental branco, para avaliar a eficácia terapêutica em hipertensos ou os sintomas relacionados à hipotensão na vigência do uso de anti-hipertensivos, investigar elevações episódicas da PA e para avaliar padrões de PA ao longo do dia em indivíduos com diabetes, doença renal crônica, ou disfunção autonômica. Exames complementares adicionais são necessários quando da suspeita de uma doença que curse com a elevação da PA e incluem: polissonografia, dosagem da renina ou da atividade da renina no plasma, cintilografia renal com administração de captopril, dosagem de catecolaminas plasmáticas e urinárias, dosagem de esteroides no plasma e na urina, ressonância nuclear magnética, angiografia digital e arteriografia renal^318-319.

A obesidade é provavelmente a condição associada mais importante para a hipertensão arterial primária em crianças e adolescentes, sendo responsável por mais da metade do risco para desenvolvimento de HAS^320-322. Assim, a dieta, o exercício físico e a perda de peso são citados como fatores importantes na mudança de estilo de vida³¹⁷. Estudos observacionais e de intervenção mostraram efeitos benéficos da redução do peso corporal em pacientes pediátricos^321,322, e a perda de peso melhora não só a pressão arterial, mas também outros fatores de risco cardiovascular que se associam à obesidade,\ como a resistência á insulina e a dislipidemia. Algumas recomendações podem ser citadas em relação às mudanças de estilo de vida³¹⁷: atividade física aeróbica moderada (ver capítulo específico); evitar ingestão excessiva de açúcar, refrigerantes, gordura saturada e sal e ingerir frutas, vegetais e grãos; implementar as mudanças de comportamento (atividade física e dieta) adaptadas ás características individuais e familiares; envolver os parentes e a família como parte do processo; providenciar suporte educacional e material; estabelecer metas realistas; desenvolver um sistema de recompensa de promoção em saúde; os esportes competitivos devem ser limitados na vigência de hipertensão não controlada no estágio 2. As metas são adequadas ao IMC, sendo que, quando está abaixo do percentil 85, deve manter o peso; entre os percentis 85 e 89 é indicado manter o peso para crianças ou a perda gradual de peso em adolescentes para reduzir o IMC para o percentil < 85. e quando o IMC encontra-se acima do percentil 95, é indicada a perda gradual de peso (1 a 2 kg/mês) até atingir valores inferiores ao percentil 85^316,317.

A redução do peso corporal pode tornar o tratamento farmacológico desnecessário, mas não deve atrasar o seu início, quando indicado³¹⁶, assim como a redução da ingestão de sódio para 1,2 g/dia para crianças de 4 a 8 anos de idade e de 1,5 g/dia para crianças maiores de 8 anos de idade e para adolescentes parece ser uma medida eficaz^312,316.

As mudanças no estilo de vida constituem a recomendação terapêutica inicial da HAS primária em crianças e adolescentes. O tratamento medicamentoso está indicado para indivíduos com hipertensão sintomática, hipertensão secundária, lesão em órgãos-alvo da HAS, diabetes tipos 1 e 2 e HAS persistente a despeito da adoção das medidas não farmacológicas, situação na qual estas medidas são coadjuvantes do tratamento medicamentoso^317,322.

Atividade física

A redução da mortalidade cardiovascular em países desenvolvidos e em desenvolvimento tem como estratégia na atualidade a prevenção dos seus mais importantes fatores de risco por meio da adoção de hábitos saudáveis (especialmente aqueles relacionados com atividade física e dieta), começando o mais precocemente possível na vida dos indivíduos^323,324. E como a atividade física (AF) em jovens é o maior preditor de manutenção da mesma na vida adulta, esse é um forte argumento para o incentivo da sua permanente realização em crianças e adolescentes³²⁴.

Crianças e adolescentes são fisicamente mais ativos que os adultos³²⁵, entretanto acredita-se que esteja ocorrendo atualmente a redução progressiva e importante da AF diária em indivíduos de todas as idades como consequência de inúmeras transformações ocorridas na sociedade, entre as quais se destaca a facilidade de transporte das pessoas para os diferentes lugares (carros, ônibus, metrôs), dispensando a caminhada ou a bicicleta, por exemplo. A redução da AF no lazer é favorecida pela violência urbana, pela ausência de áreas seguras de lazer nas grandes cidades e pela jornada de trabalho de ambos os pais, que terminam por confinar os filhos em casa, além da maior propensão a hábitos que não requerem gasto energético (assistir televisão/vídeo, usar o computador e o celular). Há relatos de que a inatividade física em municípios brasileiros pode atingir 93,5% dos seus jovens³¹⁰.

Essa crescente inatividade entre indivíduos que se encontram numa fase de vida natural e biologicamente de grande atividade pode gerar consequências imediatas e negativas para a saúde das crianças (como o excesso de peso e suas comorbidades)^326-329, além de conduzi-las (tracking) a um hábito (de não propensão para a AF) que pode se estender ao longo da vida do indivíduo^330,331, contribuindo, assim, em longo prazo, para a ocorrência das doenças crônico-degenerativas do adulto, entre as quais a doença aterosclerótica cardiovascular³³².

Assim, a AF deve ser incentivada em crianças e adolescentes para que eles adquiram um hábito ativo que permaneça ao longo da vida e para que a AF funcione como agente: a) auxiliar do crescimento (fortalecendo músculos, ossos e articulações); b) terapêutico (naquelas que possuem outros fatores de risco cardiovascular, como obesidade, HAS, DM, dislipidemia, SM, ansiedade e depressão); c) de prevenção, inclusive da DCV nos adultos^332-335. Uma revisão sistemática de 18 artigos envolvendo 12.742 participantes de 0 a 4 anos demonstrou que níveis elevados de atividade física estão associados a melhores parâmetros de adiposidade, de saúde óssea e muscular, de desenvolvimento motor e cognitivo e de saúde cardiovascular, mesmo nessa faixa etária precoce da vida³³⁶. Assim, crianças e adolescentes devem ser incentivados a engajar-se em atividades físicas que lhes sejam prazerosas em casa, na escola e no lazer; por meio de aulas de educação física, prática de esportes, jogos, brincadeiras; no deslocamento ativo para a escola (caminhando, em bicicleta), entre outras^337-340. Para tanto é necessária a ação conjunta: a) da família (que deve ser ativa em conjunto, e não apenas cobrar dos filhos a prática de AF); b) dos profissionais da saúde (pela investigação do nível de AF realizada pela criança e seus familiares; incentivo a um estilo de vida ativo; investigação de condições mórbidas que limitam a realização de AF ou exigem cuidados especiais); c) da escola (pela oferta de classes regulares de educação física, esportes; promoção da educação em saúde; inclusão dos pais nos programas de AF; abertura da escola para a comunidade; d) da comunidade (reivindicação de programas de AF nas escolas e de áreas de lazer nas cidades, bem como de uma política de promoção à saúde que inclua a AF na educação, no desporto e na atenção à saúde)^332-335.

De uma maneira geral, recomenda-se que crianças e adolescentes participem de AF moderada a intensa ("que os faça transpirar, ficar ofegantes ou com as pernas cansadas"), com duração de pelo menos 60 minutos, preferencialmente todos os dias da semana^332-335. Essa recomendação inclui atividade intensa no mínimo três dias por semana e atividades que promovam força muscular e óssea no mínimo três dias por semana³³⁷. Um maior nível de atividade física diária promoverá mais benefícios à saúde³³⁷.

Na estruturação de um estilo de vida ativo nas crianças e adolescentes, é também de extrema importância a redução do número diário de horas utilizadas em atividades sedentárias (TV, videogames, computador, telefone)^341,342. Estudo realizado em uma capital brasileira mostra que jovens de 7 a 17 anos assistem em torno de três horas diárias (mediana) de TV³⁴³. Há evidências de que o tempo gasto assistindo TV na infância e adolescência é maior que o tempo gasto na escola; de que a prevalência de obesidade aumenta em 2% para cada hora adicional de assistência à TV; de que 4 ou mais horas assistindo TV associa-se a maior frequência de tabagismo, comportamento hostil, depressão e consumo de álcool; e de que um elevado número de horas frente à TV na infância e adolescência associa-se a obesidade, baixa aptidão física, tabagismo e hipercolesterolemia na vida adulta^341,342. Assim, sugere-se que o tempo diário em atividades sedentárias seja de, no máximo, 2 horas.

A análise sistemática dos estudos de efetividade das intervenções para promoção de AF na faixa etária pediátrica (mais particularmente em adolescentes) demonstrou melhores resultados quando há associação de ações na escola envolvendo a família ou a comunidade e de ações educacionais envolvendo políticas ambientais e de saúde³³⁸.

Por isso recomenda-se que o planejamento da AF para crianças e adolescentes seja baseado na identificação de mediadores cognitivo-comportamentais (autopercepção, autoestima, conhecimento, intenção de tornar-se ativo, atividades prazerosas, atividades preferidas) e de suporte social (família, amigos)³³⁸ que possam ser utilizados para avaliar a eficiência das estratégias escolhidas, para que as melhores continuem sendo utilizadas em futuros programas destinados a esse público^337-339.

Introdução

Algumas considerações devem ser feitas quanto à relação entre a legislação e a prevenção dos fatores de riscos (FRs) para as doenças cardiovasculares (DCVs), começando por questões singelas como: a existência de leis sanitárias específicas pode cumprir papel efetivo na promoção da saúde e na prevenção das DCVs?

Em princípio, a resposta é afirmativa. O conhecimento dos FRs para o desenvolvimento das DCVs é o primeiro passo para mudanças no estilo de vida da população, subsidiando a prevenção das mesmas. Estimular a prevenção e controle das DCVs, promover e criar ambientes saudáveis, requer, tanto da população quanto dos gestores, estar bem informado sobre a importância da vigilância, prevenção, assistência, reabilitação e promoção da saúde.

Para tanto é necessária a formulação de políticas públicas que tenham apoio da população, fortalecendo a ação da comunidade e reorientando os serviços de saúde. Assim, faz-se necessário o desenvolvimento de ações de promoção da saúde e prevenção de doenças que integrem as ações individuais e de assistência às ações populacionais de abrangência coletiva, intervindo positivamente sobre os FRs das DCVs tanto por meio de ações de regulação e legislações, como de ações de educação, informação e mobilização da comunidade.

As duas últimas décadas mostraram evidências de restrições legais relativas:

1. à propaganda de cigarro nos veículos de comunicação;

2. ao teor de nicotina e de substâncias que potencializam a sua ação;

3. ao uso do fumo em recintos públicos fechados;

4. à venda de cigarros a menores de idade, entre outras - e de suma importância - em associação a medidas educativas.

Estas restrições resultaram em redução significativa (cerca de 50%) da população de fumantes no país³⁴⁰.

Como o tabagismo é um dos FRs maiores para o grupo de DCV, havia a expectativa de estabilização ou decréscimo, nas estatísticas de morbimortalidade desse período, do elenco de doenças relacionadas ao hábito de fumar. Isso, de fato, foi observado, de acordo com vários artigos científicos publicados nos recentes anos e dados divulgados pelos sistema de informações sobre mortalidade do país^341,342.

Podemos inferir, portanto, que ações normativas e legislativas podem exercer papel efetivo na prevenção das doenças relacionadas ao tabagismo, como doença arterial coronariana (DAC) e acidente vascular cerebral (AVC), e no grupo das DCVs e doenças do aparelho respiratório, como enfisema pulmonar, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e as neoplasias de pulmão^343,344.

Desenvolver um sistema de comunicação em saúde aproveitando recursos locais (rádio, jornais locais e de grande circulação, programas de televisão, web), desenvolver e manter campanhas educativas com informações claras e acessíveis que ajudem a população na mudança dos hábitos de vida, formular estratégias de adesão ao tratamento medicamentoso, construir o empoderamento do indivíduo para o autogerenciamento das suas doenças e dos seus riscos são estratégias relevantes que contribuem para a redução do impacto das DCVs. A apropriação do conhecimento sobre os FRs, reconhecidos cientificamente como aqueles envolvidos na gênese das DCVs, tem proporcionado novas e mais eficazes medidas relacionadas à sua prevenção.

As pesquisas epidemiológicas desenvolvidas na cidade americana de Framingham (Framingham Heart Study) ao final da década de 1940 constituem o marco inicial e um dos mais importantes avanços científicos que estabeleceram a base de conhecimentos capaz de correlacionar FR e DCV de forma inequívoca. E, muito importante, a possibilidade de intervir de forma estrategicamente efetiva sobre os FRs e reduzir a prevalência da morbimortalidade das DCVs^344,345.

Dois aspectos importantes devem ser considerados, do ponto de vista estratégico, quanto aos FRs relacionados às DCVs e à expectativa de resposta às ações de controle - normas, regulamentos e legislação - emanadas pelas autoridades da área da saúde: potencial de resposta às intervenções e possibilidade de as ações normativas e da legislação induzirem mudanças efetivas no perfil epidemiológico da população.

Quanto ao potencial de resposta às intervenções, já existe um acúmulo de conhecimentos a indicar que as ações preventivas são eficazes no sentido de reduzir a prevalência das DCVs, conforme o que foi constatado na diminuição do consumo de cigarros, por exemplo. Após a primeira década dessas mudanças nos hábitos da população já era possível observar os reflexos do fenômeno nas estatísticas de morbimortalidade³⁴⁰.

Com a evolução dos conhecimentos na área médica ocorrida nos últimos anos, por meio, principalmente, da medicina baseada em evidências (MBE), já é possível quantificar ou categorizar as respostas às intervenções de acordo com o grau de evidência observado.

A partir dos conceitos da MBE foram estabelecidas quatro categorias hierárquicas de resposta às intervenções:

a) as que comprovadamente diminuem o risco de DCV;

b) as que claramente reduzem o risco;

c) as que podem reduzir o risco;

d) as que estão associadas ao aumento das DCVs, mas que não são modificáveis.

No primeiro grupo - que comprovadamente diminuem - estão listados os seguintes fatores de risco: tabagismo, LDL-C, dietas ricas em gorduras/colesterol, hipertensão arterial sistêmica (HAS), hipertrofia ventricular esquerda, fatores trombogênicos.

No segundo - claramente reduzem - aparecem: diabetes, sedentarismo, HDL-C; triglicerídeos, LDL, obesidade, período pós-menopausa.

No terceiro grupo - podem reduzir - estão: fatores psicossociais, lipoproteína (a), homocisteína, estresse oxidativo; não consumo de álcool.

No quarto - não modificáveis - surgem idade, sexo masculino, baixa condição socioeconômica, história de DCV precoce³⁴⁵.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou, em 2011, as intervenções mais custo-efetivas, sendo algumas delas ainda consideradas as "melhores apostas" (best buy) (ações que devem ser executadas imediatamente para que produzam resultados acelerados em termos de vidas salvas, doenças prevenidas e custos altos evitados). A OMS divulgou, ainda, intervenções custo-efetivas de âmbito populacional (promoção da saúde) e também em relação às prevenções primária e secundária e ao tratamento. Existem ainda outras medidas que são promissoras, pois os estudos ainda estão em andamento. O Quadro 12.1 detalha as medidas propostas pela OMS que podem ser efetivas para a redução da DCV³⁴⁶.

Com relação às "possibilidades de ações normativas e legislação na redução e no Controle das DCVs", pode-se ter a expectativa da efetividade destas intervenções desde que precedidas/acompanhadas por ações educativas e de que as leis e as normas sanitárias se originem de amplos debates com a comunidade. Afinal, trata-se da difícil tarefa de interferir na liberdade individual dos cidadãos em relação aos seus hábitos de vida: dieta inadequada x alimentação saudável; vida sedentária x prática correta de exercícios; uso livre e exagerado de álcool x uso moderado.

Voltando-se ao exemplo do tabagismo, vale lembrar que a campanha antifumo do Ministério da Saúde, ao final da década de 1980, foi planejada e executada com a participação efetiva de amplos setores sociais, aí incluídas universidades, entidades representativas dos profissionais da saúde - principalmente das áreas de oncologia, pneumologia e cardiologia -, representantes e líderes comunitários, representantes da classe política, tudo com a colaboração das pessoas que, historicamente, estiveram no front da luta antitabágica.

A partir das ações de natureza educativa, com apelos e mensagens bem diferentes de campanhas anteriores, foi possível iniciar, gradativamente, as ações legais e normas restritivas, as quais foram bem assimiladas pela população em geral e pelo contingente de fumantes com resultados positivos.

Cabe analisar, finalmente, qual o estado da arte em relação ao tema "legislação e controle das DCVs", aferindo:

• que lugar ocupam as ações normativas e a legislação nas estratégias de controle das DCVs, nos órgãos de saúde dos três níveis de governo;

• de que forma esse aparato normativo interage com as ações educativas e com a sociedade;

• o que existe de leis e normas, no plano federal, gerais e específicas, direcionadas ao controle das DCVs;

• o que estaria faltando ao aparato normativo e que poderia constituir-se em lacuna a ser preenchida por novas leis, normas e regulamentos;

• quais medidas parecem mais adequadas para trabalhar, estrategicamente, o uso da Legislação disponível e a ser criada, eventualmente, para a obtenção do controle efetivo dos FRs envolvidos nas DCVs;

• quais os FRs prioritários a serem abordados cuja redução e/ou controle resultaria em impactos efetivos na morbimortalidade das DCVs.

Vamos considerar, em bloco, as indagações listadas no item anterior.

• Pode-se afirmar que, de maneira geral, existe uma grande expectativa positiva, por parte da população e dos dirigentes da saúde, em relação à força coercitiva/normativa de leis e regulamentos. Se essas leis e regulamentos estão sendo efetivamente obedecidos é um detalhe que, na maioria das vezes, não é levado na devida conta. O importante é a simples existência das normas.

• Daí decorre o problema da efetiva valorização da norma como elemento ou componente estratégico das ações preventivas em saúde. Recorrendo a exemplos, para esclarecer este argumento, tomemos o conteúdo de sal (cloreto de sódio) em alimentos industrializados para consumo humano. É reconhecida a importância do controle da ingesta de sal nas prevenções primária e secundária da hipertensão arterial. Torna-se, portanto, essencial a fiscalização, por parte dos organismos oficiais, do conteúdo de sódio dos alimentos e se há coerência real entre este conteúdo e o que está declarado nos rótulos dos mesmos. Isso é ação preventiva em saúde.

• Se o aparato normativo não interage com a sociedade, por meio de ações educativas permanentes, a tendência é que haja o afrouxamento gradativo das suas normas, colocando em risco desnecessário a população sob sua responsabilidade. Deve-se levar em conta que é o próprio usuário/consumidor um dos fiscais do cumprimento das leis, desde que alertado e plenamente educado para o exercício dessa tarefa.

• Existe todo um conjunto de leis e normas federais direcionadas ao controle das DCV. Elas têm origem em organismos de vigilância e segurança alimentar e nutricional voltados para crianças, adultos e idosos, e, teoricamente, poderão cumprir importante papel na prevenção e controle das doenças crônicas não transmissíveis. Outras normas são originárias de instâncias governamentais específicas, com aquelas voltadas para detecção e controle das DCVs. A parte mais significativa desse arcabouço normativo está relacionada nos Anexos desta Diretriz.

Em relação aos FRs que, num primeiro momento, devem ser assumidos como prioritários, serão escolhidos aqueles considerados estratégicos. Como tal são relacionados aqueles cuja intervenção diminui - comprovadamente - os riscos cardiovasculares. Propõe-se a intervenção em três FRs de alta pontuação no potencial de resposta às intervenções por meio de medidas educativas - mudança de estilo de vida - e medicamentosas: tabagismo, hipertensão arterial e dislipidemia. Estes fatores serão abordados de maneira específica a seguir, ficando evidente que esta indicação estratégica de prioridade não se faz em detrimento de outros FRs, também importantes para o controle das DCVs.

Estabelecida a estreita correlação entre hábitos de vida x DCV, hipertensão arterial x DCV e diabetes mellitus (DM) x DCV, é essencial identificar o ponto comum de interação entre estes fatores. As evidências apontam para a obesidade e o sobrepeso como fatores que claramente se associam a hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes e aterosclerose.

A partir de mudanças observadas em alguns importantes determinantes sociais da saúde, a obesidade vem se tornando epidêmica em vários países e independe do grau de desenvolvimento econômico e tecnológico por eles alcançado. A obesidade e o sobrepeso corporal constituem, hoje, um grave problema de saúde pública. Afeta milhões de pessoas, repercute seriamente sobre os serviços assistenciais e impacta a qualidade de vida e a capacidade produtiva de homens e mulheres, geralmente no ápice da sua capacidade funcional.

Mudanças nos hábitos de vida como forma motorizada de se locomover de casa para o trabalho e vice-versa, induzindo a adoção de hábitos sedentários de vida; uso abusivo de fast food e de alimentos processados; introdução do açúcar e hidratos de carbono na dieta; excessivo estresse da vida urbana; e uso do álcool etílico de forma abusiva se combinaram para produzir indivíduos com excesso de peso e agregação de riscos, e cujo metabolismo propicia o aparecimento das chamadas doenças da vida moderna. E tudo isso provocado pelo rápido processo de urbanização.

Do ponto de vista fisiopatológico, a obesidade se relaciona de forma inequívoca com o diabetes e a resistência à insulina, com a dislipidemia e com a hipertensão arterial, resultando, como desfecho final desse ciclo patológico, em aterosclerose.

Sabe-se que, no indivíduo obeso: desenvolve-se resistência à insulina, bloqueando os receptores desse hormônio nos tecidos; produz-se elevação do colesterol total e do LDL-C pelo aumento da produção de ácidos graxos; por meio da resistência à insulina ocorre o aumento gradativo do hormônio, resultando em ativação crônica do sistema simpático e HAS.

Pode-se concluir, portanto, que o controle da obesidade/sobrepeso, por meio de leis, normas e regulamentos, conceitualmente torna-se uma medida capaz de produzir impactos epidemiológicos sensíveis nas estatísticas de morbimortalidade das DCVs.

No entanto existem duas variáveis que dificultam a aplicação plena dessa medida.

A primeira refere-se a dificuldades de adesão da população das diversas faixas de idade a mudanças nos seus hábitos alimentares e nos seus padrões culturais/comportamentais. São necessárias campanhas educacionais permanentes, com enfoque estratégico prioritário na escola, com o objetivo de formar adultos aptos a manter hábitos saudáveis de vida. Quanto a crianças e adolescentes, deve-se compartilhar ações educativas no âmbito familiar voltadas precipuamente para os pais. O teor de sal, gorduras e gorduras trans e o consumo de alimentos saudáveis nas cantinas escolares devem merecer cuidado especial dos educadores e das autoridades de saúde. Medidas legais e normativas são perfeitamente cabíveis nesse contexto.

A segunda variável, talvez mais complexa e que impõe imensas dificuldades e desafios às autoridades governamentais da área da saúde, reside na atitude da indústria produtora de alimentos, que está repetindo o que fizeram, no passado, os fabricantes de cigarros, que resolveram colocar em seus produtos aditivos fortemente indutores da dependência do fumo, igualmente adicionando substâncias capazes de viciar o consumidor em alimentos nocivos à sua saúde, tornando-os mais atraentes e mais baratos. Estudos sobre o comportamento dos consumidores, incluindo crianças e jovens, mostra como afastá-los dos alimentos saudáveis, fazendo-os preferir produtos alimentícios com alto teor de açúcar e pobres em nutrientes³⁴⁷.

Neste contexto destacamos, no Quadro 12.2, as principais ações normativas e a legislação referentes às estratégias de vigilância, prevenção, assistência, reabilitação e promoção da saúde no Brasil.

Ressalta-se que o Brasil assumiu compromissos de prevenção e cuidado com as DCNTs e lançou o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), 2011-2022, que define e prioriza as ações e os investimentos necessários para preparar o país para enfrentar e deter as DCNTs e seus fatores de risco nos próximos 10 anos. O plano aborda os quatro principais grupos de doenças (cardiovasculares, câncer, respiratórias crônicas e diabetes) e seus fatores de risco em comum modificáveis (tabagismo, álcool, inatividade física, alimentação inadequada e obesidade) e define três diretrizes estratégicas: a) vigilância, informação, avaliação e monitoramento; b) promoção da saúde; c) cuidado integral. O plano define metas e compromissos assumidos pelo Brasil em relação às DCNTs^340,348,349.

A DCV é multifacetada em seus FRs e o seu o controle demanda ações promocionais e preventivas articuladas que impactam, como o combate ao sedentarismo e à obesidade e o controle do tabagismo, e de serviços de saúde integrados para o diagnóstico e o acompanhamento dos casos detectados e tratados. As leis e portarias vigentes no país são subsídios para o enfretamento das DCNTs, em especial as DCVs, que exigem esforços do setor saúde articulados com os demais setores governamentais, não governamentais e privados, tanto na formulação, no desenvolvimento e na implantação e implementação de políticas específicas, e que articulem e integrem ações de vigilância, prevenção, assistência, reabilitação e promoção da saúde, produzindo qualidade de vida e cidadania.

Assim, a abordagem aos formuladores de políticas públicas implicará a adoção e formulação de políticas e ações de saúde pública abrangentes e integradas, apoiadas em ações intersetoriais, levando em conta os vários ciclos da vida, as condições e necessidades locais.

Doenças autoimunes e doença cardiovascular

Diversas doenças autoimunes podem acometer o coração por meio de manifestações variadas que incluem arritmias, pericardiopatias, miocardiopatias e coronariopatia. Em relação a esta última complicação, os avanços e pesquisas no campo da aterosclerose têm reforçado cada vez mais a participação do sistema imune na sua fisiopatologia. A presença de linfócitos e macrófagos dentro das placas de ateroma sugere que a inflamação seja um fator primordial na cascata de evolução da doença. Em pacientes com doenças autoimunes reumáticas tal processo inflamatório é exacerbado e o resultado pode ser a ocorrência de aterosclerose acelerada³⁵⁰. O uso de certos medicamentos imunossupressores, como corticoides, também pode contribuir para esta piora do perfil de risco cardiovascular. A aterosclerose acelerada talvez seja a principal explicação para os elevados percentuais de morbimortalidade cardiovascular que estes pacientes apresentam^350,352. Entre as doenças que podem cursar com esta característica fisiopatológica vale destacar: artrite reumatoide (AR), lúpus eritematoso sistêmico (LES), psoríase e certas vasculites primárias como a granulomatose de Wegener^166,350,352.

A AR está associada a uma redução de até três vezes na sobrevida, apresentando a doença isquêmica do coração como a sua principal causa de morte ³⁵³. Além disso, o risco de infarto agudo do miocárdio (IAM) é cerca de duas vezes maior do que na população geral, e o prognóstico após o evento tende a ser pior¹⁶⁶. Este perfil começa a ser desenvolvido no início da doença e de maneira independente de outros fatores classicamente associados à aterosclerose³⁵⁴. O uso de metotrexato também pode contribuir para este cenário, talvez pela elevação concomitante de homocisteína durante o seu uso. Nestes casos, a suplementação com folato parece reduzir este risco, inclusive com evidências de redução de mortalidade cardiovascular³⁵⁵. Ainda assim, a limitação funcional e o consequente sedentarismo impostos pela doença também podem elevar a probabilidade de desenvolvimento de outros fatores de risco, como obesidade, hipertensão arterial e diabetes. A dislipidemia é outra condição frequentemente encontrada nestes pacientes, com uma prevalência que pode chegar a 65%³⁵⁶.

Assim como a AR, o LES também se comporta como um fator de risco independente para doença cardiovascular (DCV), com uma prevalência de coronariopatia de até 10% e um risco até oito vezes acima da população geral^351,357. Alguns trabalhos sugerem que o IAM pode ser a causa de morte em até 25% dos casos, principalmente nos pacientes com mais tempo de doença³⁵⁸. O risco desta complicação pode chegar a 52 vezes acima da população sem a doença, quando o tempo de evolução ultrapassa cinco anos³⁵¹. Ao mesmo tempo, a prevalência dos principais fatores de risco cardiovasculares, como hipertensão arterial, diabetes, obesidade, sedentarismo e dislipidemia, também é maior nos indivíduos com LES³⁵². O uso frequente de corticoides para o manejo da doença é outra condição que auxilia na piora do perfil metabólico, embora doses diárias de prednisona inferiores a 10 mg pareçam ser seguras neste aspecto, assim como os antimaláricos^352,359. De qualquer forma, o fato de a coronariopatia associada ao LES ser mais frequentemente associada à aterosclerose do que à vasculite reforça ainda mais a importância destes fatores neste contexto. Por outro lado, a relação entre a síndrome do anticorpo antifosfolipídio, frequentemente associada ao LES, e a aterosclerose acelerada não está tão clara, apesar de ela reconhecidamente aumentar o risco de eventos trombóticos³⁵⁰.

A aterosclerose acelerada associada à psoríase também confere a esta doença um risco comprovadamente maior de IAM. Porém, diferentemente do LES, esta complicação tende a ocorrer com mais frequência em indivíduos mais jovens e naqueles com maior gravidade de doença. Tal característica poderia ser consequência de um quadro inflamatório mais exuberante, o que estaria associado a maior ativação do sistema imune¹⁶⁶.

As vasculites primárias formam outro grupo de doenças com relevância neste contexto, cursando com inflamação sistêmica de etiologia autoimune que acomete o leito vascular de forma variada. O processo inflamatório inerente a essas doenças compõe um aspecto importante da fisiopatologia, principalmente quando são acometidos vasos de médio e grande calibres, aumentando, assim, o risco de eventos cardiovasculares. Entretanto, o que tem sido cada vez mais reconhecido é a relação deste grupo de doenças como a aterosclerose, apesar de ainda ser menos evidente do que nas doenças reumatológicas³⁵⁰. O remodelamento vascular com disfunção endotelial, a maior formação do colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) oxidado e o tratamento prolongado com corticoides são fatores importantes envolvidos neste processo³⁵². No entanto, os estudos clínicos ainda são escassos nesta área, existindo apenas alguns trabalhos com avaliações de desfechos intermediários, como o aumento da espessura mediointimal carotídea na granulomatose de Wegener ³⁵⁰. Ainda assim, deve ser lembrado que as outras doenças deste grupo, como arterite de Takayasu, poliarterite nodosa e doença de Kawasaki, podem potencialmente acometer a circulação coronariana, mesmo que na maioria das vezes isto ocorra independentemente da aterosclerose.

A maioria das doenças autoimunes é mais comum entre as mulheres, podendo chegar a uma prevalência até nove vezes maior, como no LES³⁵². Isto torna particularmente relevante a estratificação minuciosa do risco cardiovascular no sexo feminino na presença destas condições, mesmo numa faixa etária em que habitualmente a doença coronariana seria mais rara (< 65 anos). De qualquer forma, a questão fundamental é a ausência de estudos clínicos que demonstrem um benefício de tratar mais agressivamente este grupo de pacientes. Até o momento, não existem evidências de que os alvos terapêuticos de pressão arterial, glicemia, LDL-C, ou qualquer outro fator de risco, deveriam ser modificados devido à presença de uma doença autoimune.

Os trabalhos realizados nesta área focaram principalmente em desfechos substitutos, como a redução da espessura mediointimal carotídea em pacientes com LES tratados com atorvastatina. Porém vale ressaltar que este mesmo estudo mostrou um aumento da ocorrência de efeitos adversos hepáticos e musculares nos pacientes tratados com a droga³⁶⁰. Isto sugere que esta conduta deve ser tomada com cautela, uma vez que expõe o paciente a um risco maior de efeitos adversos, sem necessariamente fornecer um benefício clínico. Além disso, este risco não parece ser restrito ao LES, pois cerca de 80% dos pacientes com artrite reumatoide possuem no mínimo um fator de risco para miopatia associada a estatinas³⁶¹. O uso de anti-inflamatórios ou corticoides poderia também elevar o risco de hemorragias se associados à aspirina, frequentemente utilizada no cenário da prevenção primária e secundária de eventos cardiovasculares³⁶². Entretanto, a prevalência relativamente baixa destas doenças na população é o principal fator que limita a realização de estudos de boa qualidade para responder a estas questões. Possivelmente o próprio tratamento direcionado à doença de base poderia reduzir o risco cardiovascular ao controlar o processo inflamatório, embora esta hipótese também necessite ser estudada. A complexidade torna-se ainda maior quando a medicação utilizada no manejo da doença sabidamente pode piorar o perfil metabólico, como no caso dos corticoides. Portanto, é essencial que cada caso seja individualizado, com constantes reavaliações ao longo da evolução da doença dos potenciais riscos e benefícios do tratamento.

As recomendações dessa diretriz para doenças autoimunes e doenças cardiovasculares podem ser vistas na Tabela 13.1.

Influenza e doença cardiovascular

A possível relação entre o vírus da influenza e doenças cardiovasculares foi aventada pela primeira vez no início do século XX, principalmente após a pandemia de gripe espanhola de 1918³⁶³. Desde então diversos estudos observacionais têm reforçado esta relação, com evidências cada vez mais consistentes de que não se trata de um achado ao acaso. Neste contexto, foi observado, ao longo dos últimos 100 anos, que as epidemias de influenza tendem a ser acompanhadas de um aumento significativo de mortes e eventos cardiovasculares^364,365. Inclusive, durante a pandemia do vírus H1N1 de 2009, foi constatado no Brasil que a doença cardiovascular crônica foi a comorbidade mais prevalente (23,8%) entre os pacientes que evoluíram a óbito³⁶⁶. Além disso, atualmente já é reconhecido que a maior parte dos eventos cardiovasculares que acometem estes pacientes ocorre nos meses de inverno, acompanhando a tendência sazonal do vírus³⁶⁵.

Os mecanismos envolvidos nesta relação ainda não são inteiramente compreendidos, mas especula-se que o vírus possa atuar diretamente na desestabilização de placas ateroscleróticas vulneráveis, o que torna a sua infecção particularmente relevante nos indivíduos que sabidamente possuem doença coronariana e/ou cerebrovascular. Esta característica o distingue de outros agentes infecciosos que também já foram relacionados com maior risco cardiovascular, como a Chlamydia pneumonia e o Mycoplasma pneumonia, que promovem um processo inflamatório mais sistêmico. A perda das propriedades anti-inflamatórias do colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-C) e a disfunção endotelial também são fatores possivelmente envolvidos na fisiopatologia^367,368. De qualquer forma, independentemente do mecanismo, o risco de IAM parece ser maior nos primeiros 10 dias de evolução da infecção respiratória³⁶⁹. Os benefícios da vacinação contra influenza já foram investigados por diversos estudos observacionais e, embora os resultados não tenham sido unânimes, foi verificado um efeito protetor na maioria deles, principalmente em relação aos desfechos cardíacos³⁶⁴. A maior coorte já realizada neste contexto acompanhou mais de 102 mil indivíduos com mais de 65 anos, portadores ou não de DCV, ao longo de 10 meses. Os mais de 35 mil participantes que foram vacinados apresentaram percentuais menores e estatisticamente significantes de morte total, morte cardíaca e acidente vascular cerebral (AVC), quando em comparação com o grupo que não foi vacinado³⁷⁰. Ainda que este resultado seja expressivo, é preciso considerar os vieses que acompanham a interpretação de qualquer estudo observacional. Estudos de caso-controle dentro deste tema também já foram publicados, apresentando em sua maioria resultados semelhantes e com as mesmas limitações ³⁶⁴.

Três ensaios clínicos já foram realizados buscando avaliar o efeito da vacinação contra influenza sobre a prevenção de eventos cardiovasculares. Entretanto, todos incluíram apenas pacientes com doença coronariana estabelecida, utilizando a vacina como uma estratégia de prevenção secundária^367,371-373. Foram estudados pacientes com ou sem passado de IAM, assim como aqueles submetidos ou não a intervenções coronarianas. Apesar de o número de participantes ter variado entre 200 e 658 nos estudos, todos mostraram resultados parecidos, com uma redução de desfechos cardiovasculares combinados (morte, IAM, necessidade de internação por isquemia ou de revascularização) no grupo vacinado, ao longo de 12 meses de acompanhamento^371-373. No entanto, apenas o estudo Flu vaccination in acute coronary syndromes and planned percutaneous coronary interventions (FLUVACS) mostrou uma redução significativa de morte cardiovascular, especificamente entre os pacientes com passado de IAM³⁷³. Uma revisão sistemática publicada em 2009 também sugeriu este mesmo benefício ao analisar conjuntamente os dados dos estudos FLUVACS e Influenza vaccination in secondary prevention from coronary ischaemic events in coronary artery disease (FLUCAD), embora o resultado tenha sido claramente influenciado pelos achados do primeiro³⁶⁴.

Estes trabalhos também apresentaram limitações que devem ser consideradas mediante a análise dos resultados. Entre elas pode-se destacar o número pequeno de pacientes e de desfechos, a ausência de cegamento e a unicentricidade. Além disso, os resultados não podem ser generalizados para aqueles indivíduos sem doença aterosclerótica estabelecida, como uma estratégia de prevenção primária de eventos cardiovasculares, embora o efeito protetor da vacina sobre a infecção respiratória permaneça. Do mesmo modo, o impacto da vacinação sobre a redução de eventos cerebrovasculares ainda não está estabelecido, ainda que resultados positivos tenham sido sugeridos por diversos estudos observacionais³⁷³. Mesmo assim, apesar da relevância destas ressalvas, estas evidências foram fundamentais para, no mínimo, afastar a hipótese previamente levantada de que o período imediatamente após a vacinação poderia elevar o risco cardiovascular.

As recomendações dessa diretriz para influenza e doenças cardiovasculares podem ser vistas na Tabela 13.2.

Doença Renal crônica

A relação entre DRC e DCV está bem estabelecida, e múltiplas interações entre ambas são descritas. Além de ambas apresentarem fatores de risco em comum, a DRC é fator de risco independente para o desenvolvimento de doença coronariana^374,375.

Em geral, os pacientes com DRC têm aumentos variáveis no risco de desenvolvimento de eventos cardiovasculares, sendo menor (43%) nos pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) entre 45-59 ml/min e maior (343%) naqueles com TFG < 15 ml/min³⁷⁶.

Além disso, a presença de proteinúria, independente de idade, sexo, função renal e diabetes, aumenta o risco de doença coronariana e perpetua a lesão renal crônica³⁷⁷.

Entretanto, a discussão sobre considerar a DRC equivalente de doença coronariana é extensa e controversa. Em 2003, a recomendação do National Kidney Foundation (EUA) considerava de fato a DRC um equivalente de doença coronariana³⁷⁸. entretanto fatores como o grau de redução da TFG, a presença de comorbidades associadas, como albuminúria, e sobretudo o comportamento dinâmico da doença, fazem que mesmo os pacientes que apresentem semelhantes TFGs possam apresentar riscos cardiovasculares distintos. Assim, estudos mais recentes consideram a DRC importante fator de risco fator para DCV, e não um equivalente desta doença³⁷⁹.

Desta forma, a DRC deve ser considerada no contexto global do risco cardiovascular de cada indivíduo, não devendo ser generalizada como equivalente de DCV para todos os pacientes. As diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) já vêm assim considerando a DRC, seja como lesão de órgão-alvo na VII Diretriz de Hipertensão Arterial Sistêmica¹¹⁹, seja como fator agravante do risco cardiovascular na Diretriz de Dislipidemia²². Devido à grande relação entre os fatores de risco para as duas doenças, as medidas de prevenção cardiovascular nesses pacientes se assemelham às medidas terapêuticas para cada uma delas em separado.

Desta forma, interrupção do tabagismo³⁸⁰, atividade física aeróbica³⁸¹ e redução do peso³⁸² fazem parte da abordagem inicial destes pacientes e devem ser sempre encorajadas.

Além do controle da hipertensão para valores inferiores a 130/80 mmHg¹¹⁹, o controle do diabetes visando uma hemoglobina glicosilada (HbA1c) < 7% e a correção da anemia, quando indicada, devem ser medidas a serem alcançadas.

O uso de estatinas na prevenção primária nesta população foi avaliado em diversos estudos^383,384 e mostrou redução da mortalidade por todas as causas, da mortalidade cardiovascular³⁸³ e do número de eventos mediados por doença aterosclerótica³⁸⁴. Apesar disso, não há consenso sobre a dose ou os alvos do perfil lipídico a serem atingidos^379,384) e, portanto, recomendamos a avaliação do risco global do paciente de acordo coma a diretriz da SBC sobre o tratamento das dislipidemias,²² levando-se em consideração que a presença de TFG < 60 ml/min, creatinina plasmática > 1,5 mg/dl e/ou presença de microalbuminúria são consideradas fatores agravantes de risco cardiovascular.

Ao se optar pelo início da terapia com estatinas, qualquer dos fármacos pode ser utilizado, sempre iniciando com a menor dose possível e aumentos graduais até atingir o alvo terapêutico, com monitorações frequentes das enzimas hepáticas e da creatinofosfoquinase (CPK).

Quanto à antiagregação plaquetária para a prevenção primária em pacientes portadores de DRC, as evidências não mostram redução significativa na mortalidade global ou AVC, com elevação importante nas taxas de sangramento^384,386. Em recente metanálise com mais de 27 mil pacientes, o uso destas medicações reduziu a incidência de infarto fatal ou não fatal (redução de três eventos para cada 1.000 pacientes tratados), porém à custa de aumento significativo na incidência de sangramentos maiores (15 eventos para cada 1.000 pacientes tratados), sem redução nas frequências de AVC ou mortalidade³⁸⁷.

Recomendamos, assim, a avaliação do risco cardiovascular global do paciente, e não apenas a consideração da DRC como suficiente para o início do tratamento com essas medicações. Aspirina em baixas doses é a medicação de escolha devido à possível redução na eficácia do clopidogrel em pacientes com DRC^388-390.

As recomendações dessa diretriz para abordagem da doença renal crônica na prevenção das doenças cardiovasculares podem ser vistas na Tabela 13.3.

Doença Arterial Obstrutiva

Devido ao fato de a aterosclerose ser uma doença sistêmica, o comprometimento de um leito arterial frequentemente está associado ao comprometimento de outros leitos, como, por exemplo, os territórios carotídeo e coronariano³⁹¹, e desta forma, a presença de doença arterial periférica (DAP) estabelecida, mesmo na ausência de diabetes mellitus (DM), é considerada um equivalente de doença coronariana²², compartilhando, portanto, aspectos da prevenção secundária desta última^392,393.

Portanto, assim como na DRC, a DAP compartilha fatores de risco com as DCVs, de modo que a abordagem para a prevenção primária nestes pacientes se confunde com as recomendações para o tratamento das DCVs.

Modificações no estilo de vida, como controle do peso (manter índice de massa corporal [IMC] ≤ 25 kg/m²), dieta adequada, controle do diabetes (alvo de HbA1C < 7%), interrupção do tabagismo e controle da hipertensão visando níveis tensionais ≤ 130/80 mmHg, são medidas que fazem parte da abordagem destes pacientes.

O controle dos lípides séricos deve ser rigoroso, preferencialmente com drogas inibidoras da 3-hidroxi-3-metil-glutaril-coenzima-A redutase (HMG-Coa-R), visto que vários estudos mostraram redução de eventos cardiovasculares quando utilizadas em pacientes com DAP^393-395. No Heart Protection Study (HPS)³⁹⁶, por exemplo, o uso de estatina promoveu redução de 19% (risco relativo) na incidência de eventos cardiovasculares maiores em cinco anos nos pacientes com DAP mesmo sem DCV comprovada.

Assim, a recomendação é de que a meta deve ser a mesma para pacientes com doença coronariana manifesta, objetivando manter o LDL-C em níveis inferiores a 100 mg/dl ou, em casos selecionados, como nos pacientes com aterosclerose difusa ou com eventos recorrentes, em níveis inferiores a 70 mg/dl^{20,22 ,391}).

No que tange ao uso de antiagregantes plaquetários, recomendamos aspirina em baixas doses (75-100 mg/dia) para pacientes com DAP mesmo sem evidência de doença coronariana manifesta. Embora os benefícios sejam mais evidentes nos pacientes com DAP sintomática (exceto nos casos de doença carotídea), prescrevemos o uso mesmo nos pacientes assintomáticos, visto que as diferenças nas apresentações clínicas podem representar um fator de confundimento^392,397-399. O clopidogrel é uma alternativa ao uso de aspirina nesta população⁴⁰⁰.

As recomendações dessa diretriz para abordagem da doença arterial obstrutiva na prevenção das doenças cardiovasculares podem ser vistas na Tabela 13.4.

Fatores Socioeconômicos

A relação entre taxas elevadas de mortalidade e baixo nível socioeconômico já foi demonstrada no Brasil e mesmo nos países desenvolvidos. Relações entre redução nas taxas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório (DAC) e melhora nos indicadores socioeconômicos de cada região são evidentes^401,402. Vários estudos prospectivos têm demonstrado que baixo nível socioeconômico, definido como baixo nível educacional, baixa renda, um emprego de baixo status, ou viver em áreas residenciais mais pobres, tem contribuído para o aumento de todas as causas de morte, bem como do risco de mortalidade por DAC^402-405.

Entre 1930 e 1980, ocorreu no Brasil grande crescimento econômico que, apesar da concentração de renda, possibilitou melhorias educacionais, sanitárias, econômicas e de infraestrutura, com redução de doenças infecciosas e de processos inflamatórios decorrentes. Em países desenvolvidos, o declínio da mortalidade por DAC iniciou-se cerca de 15 anos após o término da Segunda Guerra Mundial, que sucedeu a grande depressão ocorrida no início da década de 1930 e a pandemia de influenza de 1918. No Brasil, esse mesmo declínio começou pouco mais de 40 anos após o início do período de crescimento econômico. A exposição a agentes infecciosos e outras condições insalubres nos primeiros anos de vida podem tornar os indivíduos mais suscetíveis ao desenvolvimento da aterotrombose vascular. A queda da mortalidade infantil precedeu a da mortalidade por DAC. É possível também que a redução da exposição às doenças infecciosas nas fases iniciais da vida esteja relacionada com o declínio observado na mortalidade cardiovascular dos adultos^406-409.

Foram demonstradas fortes correlações entre a queda da mortalidade infantil, a elevação do produto interno bruto (PIB) per capita e o aumento da escolaridade com a redução na mortalidade por doenças do aparelho circulatório em adultos, a partir de 1980, nos estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul, evidenciando que a melhoria nos indicadores socioeconômicos precedeu a redução dos óbitos cardiovasculares. A grande elevação da escolaridade no decorrer das últimas décadas, que praticamente dobrou nos três estados, teve grande impacto na mortalidade, estando relacionada com a redução de mais de 100 óbitos por DAC com o aumento de um ano na média de anos de estudo em adultos⁴¹⁰.

Medidas abrangentes de melhora dos indicadores socioeconômicos devem fazer parte do paradigma para o controle das doenças cardiovasculares. Programas de desenvolvimento socioeconômico deverão ser incluídos nas políticas para este controle. As reduções das taxas de mortalidade por doenças isquêmicas do coração e por doenças cerebrovasculares não dependem apenas do setor de saúde, mas também de políticas sociais que incluam acesso a educação, emprego, redução dos riscos ambientais e proteção contra o empobrecimento evolutivo. Essas relações sinalizam a importância da melhoria das condições de vida da população para se reduzir a mortalidade cardiovascular^411,412.

A avaliação de fatores sociais em pacientes e pessoas com fatores de risco cardiovasculares é essencial como um meio para estratificar os esforços preventivos futuros com o perfil de risco do indivíduo⁴¹³.

As recomendações dessa diretriz para abordagem dos fatores socioeconômicos na prevenção das doenças cardiovasculares podem ser vistas na Tabela 13.5.

Apneia obstrutiva do sono

A apneia obstrutiva do sono é caracterizada pela obstrução recorrente, parcial ou total, das vias áreas superiores com dessaturação de oxigênio e fragmentação do sono. A prevalência em adultos vem aumentando devido à crescente obesidade e ao aumento da expectativa de vida da população mundial. A prevalência estimada dos distúrbios respiratórios do sono moderados a importantes (índice de apneia-hipopneia medido por eventos/hora ≥ 15) entre homens adultos é de 10% (intervalo de confiança [IC] 95% = 7,12) nos de 30-49 anos e de 17% (IC 95% = 15,21) nos de 50-70 anos. Nas mulheres é relativamente menor, registrando-se 3% (IC 95% = 2,4) entre 30-49 anos e 9% (IC = 7, 11) entre 50-70 anos. A prevalência estimada aumentou relativamente de 14% para 50% nas duas últimas décadas na dependência do grupo etário considerado⁴¹⁴.

Está representada por uma variedade de sintomas, dos quais podemos destacar o ronco e o cansaço durante o período diurno, e foi associada, nos estudos observacionais, a aumento do risco cardiovascular, alterações cognitivas e problemas mentais. O padrão-ouro para o diagnóstico é a polissonografia realizada em laboratório no período noturno. Obesidade, hipertensão, depressão e diabetes têm sido encontrados com frequência nos pacientes com apneia obstrutiva do sono. A mudança do estilo de vida e o emprego da pressão positiva contínua nas vias aéreas é o tratamento inicial de escolha⁴¹⁵.

O aumento da atividade simpática, com repercussão sobre a pressão arterial, e do estresse oxidativo resulta em episódios de hipoxemia e é descrito como mecanismo intermediário associado a aumento dos mediadores inflamatórios e aparecimento de disfunção endotelial e aterosclerose⁴¹⁶.

A apneia obstrutiva do sono está associada a aumento de 70% do risco relativo de morbidade e mortalidade cardiovasculares e parece apresentar uma complexa relação bidirecional, sendo causa e consequência de insuficiência cardíaca, hipertensão arterial, arritmia e doença coronariana e podendo agravar o curso dessas patologias. Embora o tratamento da apneia obstrutiva do sono reduza o agravamento das doenças cardiovasculares crônicas, a reversão do risco relacionada ao tratamento não está bem estabelecida, sendo necessária a realização de estudos multicêntricos randomizados e controlados para que possamos elucidar essa questão⁴¹⁷.

Todos os pacientes com apneia obstrutiva do sono devem ser considerados potenciais candidatos a prevenção primária, ser submetidos a estratificação do risco cardiovascular e tratados conforme estimativa de risco observada¹⁶⁶.

As recomendações dessa diretriz para abordagem da apneia obstrutiva do sono na prevenção das doenças cardiovasculares podem ser vistas na Tabela 13.6.

Disfunção erétil

A disfunção erétil é definida como a incapacidade de alcançar e manter uma ereção satisfatória para a atividade sexual. Acomete 52% dos homens adultos na faixa etária de 40-70 anos e aumenta com o avanço da idade. Nos EUA, estima-se que afete 18 milhões de homens com 20 anos ou mais e a projeção para 2025 é de que atinja cerca de 300 milhões de homens no mundo. Atualmente acredita-se que poderia representar um marcador sentinela para DCV⁴¹⁸.

Pode resultar de desordens psicológicas, neurológicas, hormonais, arterial ou local no seio cavernoso, ou, ainda, da associação desses fatores. A disfunção erétil está associada a doença aterosclerótica estabelecida e aumento do risco cardiovascular, porém a pesquisa sistemática desse acometimento não melhorou a predição do risco de desenvolver DCVs, além do risco já atribuído aos tradicionais fatores de risco¹⁶⁶.

Metanálise de 20 estudos de coorte prospectivos envolvendo 36.744 participantes sugeriu que a disfunção erétil aumenta significativamente o risco de doença isquêmica do coração, AVC e todas as causas de mortalidade e concluiu que poderia ter um papel aditivo na quantificação do risco cardiovascular com base nos tradicionais fatores de risco⁴¹⁹.

Recente estudo australiano⁴²⁰ de base populacional realizado com 95.038 homens com idade maior ou igual a 45 anos demonstrou que o risco de doenças cardiovasculares relaciona-se com a severidade da disfunção erétil em homens sem e com DCV estabelecida. No primeiro grupo observou-se aumento de risco de 1,60 (IC =1,31-1,95) para a doença isquêmica do coração, 8 (IC = 2,64-24,2) para a insuficiência cardíaca e 1,92 (IC 95% = 1,12-3,29) para doença vascular periférica, entre outras. No grupo com doença já estabelecida, o risco relativo correspondente foi de 1,70 (IC 95% = 1,46-1,98), 4,40 (IC 95% = 2,64-7,33) e 2,46 (1,63-3, 70) ⁴²⁰.

Modificação do estilo de vida e drogas empregadas para o tratamento dos fatores de risco tradicionais são efetivas para melhorar a disfunção sexual nos homens. Todos os homens com disfunção erétil devem ser considerados potenciais candidatos a prevenção primária, ser submetidos a estratificação do risco cardiovascular e tratados conforme estimativa de risco observada¹⁶⁶.

As recomendações dessa diretriz para abordagem da disfunção erétil na prevenção das doenças cardiovasculares podem ser vistas na Tabela 13.7.

Periodontite

O processo inflamatório tem um importante papel na patogênese da aterosclerose, e doenças inflamatórias sistêmicas crônicas, como a periodontite, têm sido associadas a desfechos cardiovasculares adversos.

A periodontite se caracteriza por uma infecção crônica do tecido que circunda os dentes e se associa à elevação de biomarcadores como a proteína C reativa, citocinas proinflamatórias como o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), interleucina 1 (IL-1β), interferon gama (IFN-γ) e prostaglandina E2 (PGE2), além de outros mediadores da inflamação. Estudos de coorte e caso-controle demonstraram a associação entre periodontite e disfunção endotelial, aterosclerose e aumento do risco de IAM e AVC, não sendo possível afastar fatores de confundimento como os socioeconômicos, tabagismo, entre outros⁴²¹.

Estudo randomizado, controlado e simples-cego com 120 pacientes com periodontite importante demonstrou melhora da disfunção endotelial após seis meses de tratamento periodontal intensivo⁴²¹.

Mais recentemente tem sido demonstrada a associação da DRC com a periodontite, sendo indicado seu diagnóstico e tratamento para evitar a progressão da doença renal, devido à disfunção endotelial e à aterosclerose que estão presentes de forma concomitante⁴²². O mesmo foi observado na associação com DM⁴²³.

A periodontite pode ser considerada um indicador para o estado de saúde cardiovascular, estando indicado o tratamento intensivo local e dos fatores de risco associados¹⁶⁶

As recomendações dessa diretriz para abordagem da periodontite na prevenção das doenças cardiovasculares podem ser vistas na Tabela 13.8.