I DIRETRIZ DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC) E TRANSPLANTE CARDÍACO, NO FETO, NA CRIANÇA E EM ADULTOS COM CARDIOPATIA CONGÊNITA, DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

I DIRETRIZ DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC) E TRANSPLANTE CARDÍACO, NO FETO, NA CRIANÇA E EM ADULTOS COM CARDIOPATIA CONGÊNITA, DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

Autores:

E Azeka,
MB Jatene,
IB Jatene,
ESK Horowitz,
KC Branco,
JD Souza Neto,
N Miura,
S Mattos,
JY Afiune,
AC Tanaka,
CCL Santos,
ICB Guimarães,
PH Manso,
RCRS Pellizari,
MVC Santos,
AM Thomaz,
LM Cristofani,
ACL Ribeiro,
LD Kulikowski,
MC Sampaio,
AC Pereira,
AM Soares,
J Soares Junior,
GHY Oh,
V Moreira,
CCC Mota,
CMC Afiune,
C Pedra,
S Pedra,
A Pedrosa,
V Guimarães,
LF Caneo,
CR Ferreiro,
C Cavalheiro Filho,
B Stefanello,
CE Negrão,
ALR Turquetto,
SMF Mesquita,
WT Maeda,
L Zorzanelli,
N Panajotopolos,
AWS Siqueira,
FRB Galas,
LA Hajjar,
LA Benvenuti,
P Vincenzi,
V Odone,
MH Lopes,
TMV Strabelli,
SM Franchi,
AD Takeuti,
MF Duarte,
RGP Leon,
RPM Hermida,
ICE Sorpreso,
JM Soares Junior,
NR Melo,
EC Baracat,
MRFL Bortolotto,
M Scanavacca,
MS Shimoda,
G Foronda,
BW Romano,
DB Silva,
MM Omura,
CPM Barbeiro,
ARG Vinhole,
JSH Palomo,
MAB Gonçalves,
ICF Reis,
LG Oliveira,
CC Ribeiro,
M Isosaki,
LP Vieira,
MIZ Feltrim,
LA Manoel,
KCO Abud,
DR Paschotto,
ILI Neves,
LE Senaha,
ACCN Garcia,
SL Cipriano,
VG Santos,
AS Ferraz,
AELC Moreira,
ARSA De Paulo,
AMPC Duque,
E Trindade,
F Bacal,
JOC Auler Junior,
DR Almeida

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.103 no.6 supl.2 São Paulo dez. 2014

https://doi.org/10.5935/abc.2014S005

Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da I Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca e Transplante Cardíaco, no Feto, na Criança e em Adultos com Cardiopatia Congênita, da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:
Nomes Integrantes da Diretriz Participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questão Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados à diretriz em questão Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria Tem ações da indústria
Adailson Wagner da Silva Siqueira Não Não Não Não Não Não Não
Agenor Spallini Ferraz Não Não Não Não Não Libbs Não
Aida Luiza Ribeiro Turquetto Não Não Não Não Não Não Não
Albertina Duarte Takeuti Não Não Não Não Não Não Não
Alexandre da Costa Pereira Não Não Não Não Não Não Não
Ana Carolina Colmanetti Nogueira Garcia Não Não Não Não Não Não Não
Ana Cristina Tanaka Não Não Não Não Não Não Não
Ana Maria Peixoto Cardoso Duque Não Não Não Não Não Não Não
Ana Maria Thomaz Não Não Não Não Não Não Não
Ana Rubia Guedes Vinhole Não Não Não Não Não Não Não
Andressa Mussi Soares Não Não Não Não Não Não Não
Anellys Emilia Lourenço da Costa Moreira Não Não Não Não Não Não Não
Anisio Pedrosa Não Não Não Não Não Não Não
Anna Christina de Lima Ribeiro Não Não Não Não Não Não Não
Audrey Rose da Silveira Amancio de Paulo Não Não Não Não Não Não Não
Bellkiss Wilma Romano Não Não Não Não Não Não Não
Bianca Stefanello Não Não Não Não Roche Não Não
Camila Cury Ribeiro Não Não Não Não Não Não Não
Carlos Eduardo Negrão Não Não Não Não Não Não Não
Carlos Regenga Ferreiro Não Não Não Não Não Não Não
Carlos Pedra Atrium (USA) Medtronic (USA), Occlutech (Alemanha), St Jude (USA) Lifetech (China), Scitech (Brasil) Não Não Não Não
Cassia Pinho Maia Barbeiro Não Não Não Não Não Não Não
Cleonice de Carvalho C. Mota Não Não Não Não All Children's Hospital Johns Hopkins Medicine (St Petersburg FL) Não Não
Cleusa Cavalcanti Lapa Santos Não Não Não Não Não Não Não
Cristina Machado Camargo Afiune Servier Não Não Não Não Não Não
Cyrillo Cavalheiro Filho Não Não Não Bayer Bayer Não Não
Daniele Riêra Paschotto Não Não Não Não Não Não Não
Denise Bachi da Silva Não Não Não Não Não Não Não
Dirceu Rodrigues Almeida Não Não Não Não Não Não Não
Edmund Chada Baracat Não Não Não Não Não Não Não
Estela Azeka Não Novartis e Abbevie Não Não Norvartis Não Não
Estela Suzana Kleiman Horowitz Não Não Não Não Não Não Não
Evelinda Trindade Não Não Não Não Não Não Não
Fernando Bacal Não Não Não Não Não Não Não
Filomena Regina Barbosa Galas Não Não Não Não Não Não Não
Gabriela Hae Young Oh Não Não Não Não Não Não Não
Gustavo Foronda Não Não Não Não Não Não Não
Ieda Biscegli Jatene Não Não Não Não Não Não Não
Isabel Cristina Britto Guimarães Não Não Não Não Não Não Não
Isabel Cristina Esposito Sorpreso Não Não Não Não Não Não Não
Ismarie Cristina Firmino dos Reis Não Não Não Não Não Não Não
Itamara Lucia Itagiba Neves Não Não Não Não Não Não Não
João David de Souza Neto Não Não Não Não Não Não Não
Jorge Yussef Afiune Servier Não Não Não Não Não Não
José Maria Soares Júnior Não Não Não Não Não Não Não
José Otávio Costa Auler Junior Não Não Não Não Não Não Não
José Soares Junior Não Não Não Não Não Não Não
Jurema da Silva Herbas Palomo Não Não Não Não Não Não Não
Kelly Cristina Oliveira Abud Não Não Não Não Não Não Não
Klebia Castello Branco Não Não Não Não Não Não Não
Leína Zorzanelli Não Não Não Não Não Não Não
Leslie Domenici Kulikowski Não Não Não Não Não Não Não
Leticia Gomes de Oliveira Não Não Não Não Não Não Não
Lilian Maria Cristofani Não Não Não Não Não Não Não
Lis Proença Vieira Não Não Não Não Não Não Não
Luciano Eiken Senaha Não Não Não Não Não Não Não
Ludhmila Abrahão Hajjar Não Não Não Não Não Não Não
Luiz Alberto Benvenuti Não Não Não Não Não Não Não
Luiz Fernando Caneo Não Abott, Maquett-Getinge Group Maquett-Getinge Group Não Não Não Não
Luiza Antonia Manoel Não Não Não Não Não Não Não
Magda Carneiro Sampaio Não Não Não Não Não Não Não
Maiza Maki Omura Não Não Não Não Não Não Não
Marcelo Biscegli Jatene Não Não Não Não Não Não Não
Maria Aparecida Batistão Gonçalves Não Não Não Não Não Não Não
Maria de Fátima Duarte Não Não Não Não Não Não Não
Maria Ignêz Zanetti Feltrim Não Não Não Não Não Não Não
Maria Rita de Figueiredo Lemos Bortolotto Não Não Não Não Não Não Não
Maria Verônica Câmara Santos Não Não Não Não Não Não Não
Marta Heloisa Lopes Não Não Não Não Não Não Não
Mauricio Scanavacca Não Não Não Não Não Não Não
Mitsue Isosaki Não Não Não Não Não Não Não
Mônica Satsuki Shimoda Não Não Não Não Não Não Não
Nana Miura Não Não Não Não Não Não Não
Nicolas Panajotopolos Não Não Não Não Não Não Não
Nilson Roberto de Melo Não Não Não Não Não Não Não
Paula Vincenzi Não Não Não Não Não Não Não
Paulo Henrique Manso Não Não Não Não Não Não Não
Rita de Cassia Rodrigues Silva Pellizari Não Não Não Não Não Não Não
Rodolfo Gomez Ponce de Leon Não Não Não Não Não Não Não
Rodolfo Pessoa de Melo Hermidas Não Não Não Não Não Não Não
Sandra Mattos Não Não Não Não Não Não Não
Simone Pedra Não Não Não Não Não Não Não
Sonia Lucena Cipriano Não Não Não Não Não Não Não
Sonia Meike Franchi Não Não Não Não Abbott Não Não
Sonia Maria Ferreira Mesquita Não Não Não Não Não Não Não
Tania Mara Varejão Strabelli Não Não Não Não Novartis Novartis Não
Valéria Moreira Não Não Não Não Não Não Não
Valter Garcia Santos Não Não Não Não Não Não Não
Vanessa Guimarães Não Não Não Não Não Não Não
Vicente Odone Não Não Não Não Não Não Não
Wilma Tomiko Maeda Não Não Não Não Não Não Não

INTRODUÇÃO

A I Diretriz de insuficiência cardíaca e transplante cardíaco, no feto, na criança e no adulto com cardiopatia congênita, tem como objetivo principal promover a efetividade na assistência aos pacientes portadores dessas enfermidades. Entretanto, é importante salientar que a decisão final no cuidado de cada paciente deve ser realizada com base na situação em que se encontra no momento da conduta.

A Sociedade Brasileira de Cardiologia, na elaboração desta diretriz teve a preocupação de agregar e convidar a colaboração de profissionais envolvidos nessa área considerados como tendo reconhecido conhecimento na preparação do tema específico em que foi convidado e participar na preparação do documento final.

No processo de desenvolvimento do documento, foram realizadas três reuniões presenciais nas quais foram discutidos os temas que seriam abordados e, posteriormente, foram realizadas duas reuniões presenciais com os membros integrantes da diretriz para discussão e decisão em relação às recomendações e níveis de evidência. Na preparação do documento final, houve a divisão dos membros em grupos com um coordenador para revisão dos temas abordados. Nesse sentido, houve a preocupação de que os temas envolvidos pudessem estar alinhados e apenas relacionados aos temas de insuficiência cardíaca e transplante nessa população específica.

É importante salientar que o cuidado do paciente para o qual a diretriz foi elaborada envolve uma equipe multiprofissional, fluxogramas e conhecimentos administrativos, de órgãos públicos e legislação, visando à terapêutica e qualidade de vida.

A diretriz foi dividida em seis partes:

1. Insuficiência cardíaca:

A: Apresentação da IC de acordo com a faixa etária, etiologia e classificação:

Feto, neonato, adulto, cardiomiopatia, doença de Kawasaki, Takayasu, febre reumática, doenças neuromusculares, metabólicas, cárdio-oncologia, classificação e tumores cardíacos.

B: Abordagem diagnóstica:

Métodos gráficos, biomarcadores, citogenoma, ecocardiograma, ressonância magnética, tomografia, avaliação funcional, cateterismo diagnóstico.

C: Abordagem terapêutica:

Tratamento da IC crônica medicamentosa, IC aguda, intervencionista, híbrida, ressincronização, assistência circulatória, cirurgia, anestesia, pós-operatório, anticoagulação e trombose, reabilitação e qualidade de vida.

2. Transplante cardíaco:

Indicação de transplante, avaliação laboratorial do receptor, avaliação do doador, anticorpo HLA, cross-match virtual, pacientes sensibilizados, aspectos cirúrgicos, imunossupressão, imunopatologia da rejeição, doença vascular do enxerto, pós-operatório, doença linfoproliferativa.

3. Abordagem de tópicos de IC e transplante:

Imunizações na IC, no candidato ao transplante e pós-transplante, profilaxia para vírus sincicial respiratório, tuberculose, HIV, ginecologia, gravidez, reanimação cardiopulmonar e arritmias, medicina nuclear.

4. Avaliação multiprofissional:

Psicologia, enfermagem, social, nutrição, fisioterapia, odontologia, educação e farmácia.

5. Sistema de captação de órgãos:

Central de captação da Secretaria de Estado da Saúde, fluxograma da captação.

6. Inovação, tecnologia e pesquisa

A tomada de decisão de cada procedimento e/ou conduta foi classificada em classes de recomendação I, II e III, discriminadas a seguir:

Classe I: Condições para as quais há evidências conclusivas ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento (conduta) é seguro e útil/eficaz.

Classe II: Condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre seguramça e utilidade/eficácia do procedimento.

IIa: Peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. A maioria aprova.

IIb: Segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecida, não havendo predomínio de opiniões a favor.

Classe III: Condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.

Níveis de evidência:

Nível A: Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanálise robusta de estudos clínicos randomizados.

Nível B: Dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, a partir de um único estudo randomizado ou estudos não randomizados (observacionais).

Nível C: Dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas.

PARTE I: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC)

INTRODUÇÃO

A IC, no feto, na criança e no adulto com cardiopatia congênita, apresenta peculiaridades que envolvem desde a idade do aparecimento da doença, sinais e sintomas, diagnóstico e tratamento precoce e específico para que ocorra sucesso e bem-estar do paciente, de forma a intervir na evolução natural da doença1.

A IC representa importante causa de morbidade e mortalidade nessa população, sendo que pode ocorrer por múltiplas etiologias. Do ponto de vista prático, classicamente é dividida em cardiopatias congênitas e adquiridas.

Sabe-se que as cardiopatias congênitas ocorrem em 0,8/1.000 nascidos vivos e que as cardiomiopatias em países desenvolvidos apresenta incidência entre 0,8-1,3 caso por 100.000 crianças na faixa etária de 0-18 anos. As cardiomiopatias são a principal causa de insuficiência cardíaca, sendo que 60% chegam a necessitar de transplante cardíaco1.

Doenças sistêmicas, metabólicas, inflamatórias, endocrinológicas e arritmias podem também resultar em IC, no entanto a incidência de casos com IC ainda não é estabelecida. No Brasil, é importante ressaltar que a febre reumática representa causa de IC, principalmente em escolares e adolescentes.

A definição de IC vem dos primórdios de 1600, quando Richard Lower descreveu o coração como uma bomba que apresentava dificuldade em suprir as necessidades metabólicas do organismo. Atualmente, a IC é definida como uma síndrome clínica complexa na qual, em decorrência de injúria funcional ou estrutural do enchimento ventricular ou da ejeção do sangue, o coração não suprime o sangue para a circulação de forma apropriada aos tecidos, resultando em conjunto de sinais e sintomas no paciente. Esses sinais e sintomas são desencadeados pela ativação de sistemas neuro-hormonais e moleculares, como adrenérgico, angiotensina-aldosterona, que, em conjunto com fatores géneticos e ambientais, determinarão o remodelamento cardíaco.

Aspecto importante a ressaltar na avaliação diagnóstica da IC é que, muitas vezes, o seu diagnóstico é difícil de ser estabelecido em uma avaliação inicial, devendo ser feito o diagnóstico diferencial com outras causas que podem levar a déficit ponderoestatural, como a deficiência de proteínas. Portanto, visitas clínicas periódicas ambulatoriais são recomendadas no seguimento desses pacientes. Além de anamnese, exame clínico geral e específico cardiológicos, alguns exames devem fazer parte da avaliação inicial (Tabela 1).

Tabela 1 Métodos diagnósticos na avaliação inicial da IC 

Método diagnóstico Classe Nível
Radiografia de tórax I C
Eletrocardiograma I C

A IC pode ser classificada de várias formas: IC compensada e descompensada, aguda e crônica, de alto débito e baixo débito, direita e esquerda, cardiorrenal. Essas classificações auxiliam no momento da abordagem do paciente na prática clínica.

Após a abordagem inicial, exames laboratoriais - eletrólitos (sódio, potássio, cloro, cálcio), glicemia, hormônios tireoidianos, hemograma - podem ser realizados e, algumas vezes, monitorados durante a investigação e o tratamento da IC.

Em relação à terapêutica da IC, o arsenal terapêutico2,3 tem possibilitado a sobrevida dos pacientes, embora um estudo revele que, nos últimos 10 anos, não houve diminuição do número de pacientes encaminhados ao transplante. Portanto, ensaios clínicos são necessários, bem como a busca de assistência multiprofissional alinhada; maior aderência ao tratamento possibilita melhora do atendimento ao paciente4.

A: APRESENTAÇÃO DA IC DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA, A ETIOLOGIA E A CLASSIFICAÇÃO

1. IC FETAL

Devido aos aspectos exclusivos do ambiente intrauterino, a IC fetal apresenta características peculiares só observadas nessa fase do desenvolvimento humano.

A circulação fetal ocorre em paralelo, com pressões semelhantes nos circuitos sistêmico e pulmonar. Isso é consequência das conexões materno-fetoplacentárias, com os quatro by-passes fisiológicos: placenta, ducto venoso, forâmen oval e canal arterial. Apesar disso, diferenças na geometria ventricular e na arquitetura de suas miofibrilas conferem diferentes habilidades de deformação espacial e geração de força contrátil para cada ventrículo durante o ciclo cardíaco. As principais características da circulação fetal estão listadas na Tabela 2 5-7.

Tabela 2 Peculiaridades da circulação fetal 

Circulação em paralelo • Pressões semelhantes nas câmaras esquerdas e direitas
• Sangue das veias sistêmicas direcionado para a parte inferior do corpo e placenta
• Sangue da placenta direcionado para a parte superior do corpo
• Queda no volume de ejeção de um ventrículo pode ser compensada pelo outro
• A IC, geralmente, se estabelece quando há disfunção dos dois ventrículos
Geometria ventricular • VE elipsoide: geometria helicoidal de suas fibras. Maior carga de trabalho
• VD trapezoidal: miofibrilas paralelas na direção longitudinal. Maior complacência, porém menor resistência à sobrecarga de volume ou pressão. Pode haver falência seletiva do coração direito
Débito cardíaco • É pouco influenciado pela frequência cardíaca
• VE = 1/3 e VD = 2/3 do débito cardíaco combinado (DCC)
• Fenômeno de Frank-Starling atenuado (reserva limitada da pré-carga)
• Pressão positiva dos pulmões cheios de líquido e líquido amniótico limita ainda mais a reserva de enchimento diastólico
Miocárdio fetal • Imaturo: gera menos força contrátil e é menos complacente
• Principal substrato energético: influxo transmembrana de Ca e glicose

Uma gama de condições, como defeitos estruturais ou miocárdicos, arritmias, sobrecargas volumétricas, isquemia e compressões externas, pode estar associada à disfunção cardíaca fetal. Algumas situações podem melhorar espontaneamente ou responder ao tratamento intraútero ou após o nascimento; outras respondem mal ou não são passíveis de terapêutica e podem progredir para IC, com hidropisia, falência de múltiplos órgãos e óbito fetal. As principais causas de IC fetal estão listadas na Tabela 3 8-10.

Tabela 3 Principais causas de IC fetal 

Doença miorárdira • Miocardite
• Miocardiopatia
Sobrecarga de volume ou pressão • Cardiopatia congênita com regurgitação valvar importante
• Cardiopatia congênita com obstrução das vias de saída biventricular
• Cardiopatia congênita com obstrução de uma via de saída única
• Transfusão feto-fetal
• Malformações atrioventriculares
• Gêmeo acardíaco
• Tumor vascularizado
• Agenesia do ducto venoso
Arritmias • Taquicardia supraventricular
• BAVT
Anemia, isquemia • Infecções: parvovirose, herpes, toxoplasmose
• Alfa-talassemia
Compressão cardíaca • Derrames pericárdicos e pleurais
• Massas torácicas

O diagnóstico de IC fetal também apresenta desafios peculiares. Embora, ocasionalmente, a mãe de feto com IC possa apresentar polidrâmnio ou queixar-se de dispneia ou edema, ou notar uma redução dos movimentos fetais, na maioria das vezes essa condição fetal não causa repercussões no organismo materno.

Um sinal típico de IC fetal é a presença de hidropisia, porém esse achado é inespecífico e característico de IC em fase avançada. A hidropisia fetal está mais frequentemente associada a síndromes genéticas do que a cardiopatias estruturais.

O estabelecimento do diagnóstico de IC fetal baseia-se na identificação e quantificação de disfunção sistólica ou diastólica do coração fetal ao ecocardiograma.

A maioria dos índices ecocardiográficos de função ventricular já foi aplicada na avaliação de IC fetal. A confiabilidade dessas medidas depende da qualidade da imagem obtida e da precisão na técnica para a sua obtenção. O pequeno tamanho das estruturas mensuradas e a movimentação fetal constante dificultam a avaliação11-14.

Índices para a avaliação ecocardiográfica da função cardíaca fetal, com seus respectivos valores normais, estão listados na Tabela 4.

Tabela 4 Parâmetros ecocardiográficos da função cardíaca fetal 

Medidas do coração fetal com escore Z disponível (parameterz. blogspot.com) • Coração esquerdo (cm): valva mitral, VE (diâmetros diastólico e sistólico finais), valva aórtica, aorta ascendente e aorta descendente
• Coração direito (cm): valva tricúspide, VD (diâmetros diastólico e sistólico finais), valva pulmonar, tronco pulmonar, ramos pulmonares direito e esquerdo
• Istmo aórtico e canal arterial na imagem dos três vasos
• Canal arterial em imagem sagital
Fluxos intracardíacos • Fluxo nas 4 valvas = laminar, sem refluxo
• Padrão de enchimento ventricular = bifásico com onda A maior que onda E, tendendo a equalizar no final da gestação
• Duração do fluxo na via de entrada = > 38% do ciclo cardíaco
Derivações • Área cardiotorácica = < 35%
• Fração de encurtamento = > 28%
Índices Performance miocárdica (Tei) para ambos os ventrículos = < 48%
• Dp/dt = > 1.000 mmHg/s
• DC = 500 ml/kg/min
• TRIV do VE = < 43 msec
Escore cardiovascular (ver Tabela 5) • Valores 8-9 = IC leve
• Valores 6-7 = IC moderada
• Valores = < 5 = IC severa

O escore do perfil cardiovascular (Tabela 5) é um sistema proposto para graduar e monitorar a severidade da IC fetal por meio de cinco parâmetros ecocardiográficos: (1) presença de efusões fetais, (2) Doppler venoso, (3) tamanho cardíaco, (4) função cardíaca e (5) Doppler arterial.

Tabela 5 Escore do perfil cardiovascular fetal 

Achado 2 pontos (normal) -1 ponto -2 pontos
Hidropisia Nenhum sinal Ascite ou efusão pleural ou pericárdica Edema de pele
Doppler venoso (veia umbilical e ducto venoso) VU — contínuo sem pulsações VU — contínuo sem pulsações Pulsações no Doppler da veia umbilical
DV — pulsações, sem fluxo reverso DV — pulsações, com fluxo reverso
Tamanho cardíaco (área cardíaca/ área torácica) > 0,20 e < 0,35 0,35-0,50 > 0,50 ou < 0,20
Função cardíaca VT e VM normais IT holossistólica ou FE VD/VE > 0,28 IM ou IT holossistólica dP/dt 400 ou enchimento monofásico
VD/VE FE > 0,28 Enchimento diastólico bifásico
Doppler arterial (artéria umbilical) Fluxo pulsátil Diástole zero Fluxo diastólico reverso

DV: ducto venoso; IM: insuficiência mitral; IT: insuficiência tricúspide; VM: valva mitral; VT: valva tricúspide; VU: veia umbilical.

A avaliação e a quantificação da IC são etapas fundamentais que permitirão o aconselhamento dessas gestações de risco e facilitarão a tomada de decisões, tanto na vida intrauterina quanto no período neonatal.

O manuseio de IC fetal constitui um grande desafio. Ele dependerá da etiologia da IC, e sua urgência será ditada pelo grau de repercussão hemodinâmica e progresso dessa condição (Tabela 6).

Tabela 6 Tratamento da IC fetal de acordo com a etiologia e o grau de recomendação da classe 

Etiologia da IC Tratamento Classe
Miocardiopatia ou cardiopatia estrutural Digoxina IIa
Anemia Transfusão fetal única ou múltipla através da veia umbilical IC
Transfusão feto-fetal, transfusão feto/gêmeo acardíaco, grandes massas vascularizadas (p. ex., teratoma sacrococcígeo) Ablação com laser IC
Compressão do coração por efusão pericárdica extensa Drenagem pericárdica IC
BAVT Dexametasona IIa
Simpaticomiméticos IIb
Taquicardia supraventricular Digoxina IC
Sotalol IC
Flecainida IC

Muitos progressos foram alcançados no manuseio da IC fetal nas últimas décadas. Destacam-se o manuseio farmacológico das arritmias, a transfusão em fetos anêmicos e a embolização de fístulas. Para alguns pacientes, no entanto, o tratamento intraútero da IC pode não ser necessário, e, para outros, ele pode ainda não existir ou não estar disponível.

2. IC NO NEONATO

Insuficiência cardíaca (IC) no neonato é um diagnóstico clínico baseado na presença de determinados sinais e sintomas que ocorrem quando o coração é incapaz de suprir as demandas metabólicas dos tecidos. Esses sinais e sintomas são inespecíficos e se confundem com grande número de outros distúrbios neonatais. Entretanto, na maior parte das vezes, são decorrentes de cardiopatias congênitas graves e que necessitam de diagnóstico precoce.

Alguns aspectos particulares do neonato o tornam mais predisposto à apresentação clínica da IC, sendo os principais os seguintes:

  • Reserva fisiológica cardiopulmonar reduzida: elevada complacência da caixa torácica, redução da capacidade residual funcional, presença de taxa metabólica basal e consumo de oxigênio elevados são fatores que explicam o elevado gasto energético que o neonato apresenta para manter ventilação adequada e elevada tendência a fadiga ventilatória diante de situações patológicas (p. ex., doenças pulmonares parenquimatosas, obstruções de vias aéreas, insuficiência cardíaca ou hiperfluxo pulmonar)15.

  • Reserva miocárdica contrátil reduzida: no neonato, apenas 30% de toda a massa miocárdica é composta de elementos contráteis; além disso, a fibra miocárdica apresenta pressão diastólica em repouso mais elevada que a fibra miocárdica do adulto, o que o torna mais vulnerável a apresentar quadros de edema pulmonar quando ocorre aumento do volume ventricular esquerdo. Isso explica o motivo de o débito cardíaco do neonato depender tanto da frequência cardíaca, visto que a sua capacidade de aumentar o volume diastólico e sistólico em situações de estresse é reduzida16.

2.1. Quadro clínico da IC no neonato

Sempre que houver desequilíbrio entre as necessidades metabólicas do neonato e a capacidade do coração em supri-las, seja em decorrência de dificuldade intrínseca do coração, seja de aumento da demanda global, surgirão os sinais e sintomas de IC, os quais podemos agrupar didaticamente em três grandes grupos:

  • Aumento do trabalho respiratório: taquipneia, dificuldade nas mamadas, aumento do trabalho respiratório (p. ex., uso de musculatura acessória, retrações intercostais, batimentos de aletas nasais, gemido e sibilos).

  • Perfusão sistêmica inadequada (baixo débito cardíaco): taquicardia, ritmo de galope, cardiomegalia, perfusão periférica lentificada, hepatomegalia, oligúria, edema periférico, alteração do nível de consciência.

  • Crescimento inadequado: intolerância alimentar, vômitos, baixo ganho ponderal.

2.2. Principais causas de IC no neonato

As principais causas de IC no neonato podem ser agrupadas de acordo com o mecanismo fisiopatológico principal responsável pelo quadro. De acordo com esses critérios, os principais grupos são:

  • Cardiopatias com fluxo sistêmico reduzido: fazem parte desse grupo as cardiopatias congênitas que apresentam obstrução acentuada ao fluxo sistêmico (aórtico), sendo que na maioria dos casos o fluxo sistêmico é dependente da permeabilidade do canal arterial. O quadro clínico principal é de baixo débito sistêmico precoce, ocorrendo ainda na primeira semana de vida17. As principais cardiopatias desse grupo são:

    •  Síndrome de hipoplasia do coração esquerdo.

    •  Estenose aórtica crítica.

    •  Coartação de aorta crítica e interrupção do arco aórtico.

    •  Ventrículo único funcional que apresente obstrução acentuada ao fluxo sistêmico (estenose aórtica, coartação ou interrupção do arco aórtico).

  • Cardiopatias com fluxo pulmonar aumentado: fazem parte desse grupo as malformações cardíacas ou vasculares que cursam com aumento do fluxo pulmonar em decorrência de shunt esquerda-direita ou shunt misto (esquerda-direita e direita-esquerda). O quadro clínico principal será de aumento do trabalho respiratório (taquidispneia), geralmente após a segunda semana de vida, ocasião em que ocorre redução da resistência vascular pulmonar e aumento considerável do fluxo pulmonar17. As principais cardiopatias desse grupo são:

    •  Cardiopatias com shunt esquerda-direita exclusivo:

      •  Defeitos septais grandes (comunicação interventricular, defeito do septo atrioventricular, janela aortopulmonar), persistência do canal arterial, origem anômala da artéria pulmonar da aorta.

      •  Fístulas arteriovenosas cerebrais (aneurisma da veia de Galeno) ou hepáticas (hemangioma hepático).

    •  Cardiopatias com shunt misto: nesse grupo de patologias observa-se um grande shunt esquerda-direita, porém há certo grau de shunt direita-esquerda, o que pode explicar o aparecimento de cianose em determinadas situações17:

      •  Ventrículo único funcional, sem estenose pulmonar.

      •  Tronco arterial comum, conexão anômala total de veias pulmonares, transposição das grandes artérias.

    •  Disfunção miocárdica: inúmeras patologias cardíacas podem cursar com disfunção miocárdica intrínseca e se manifestar com quadro de IC no RN18. Os sintomas apresentados geralmente são de baixo débito sistêmico associado a quadro de congestão pulmonar. Essas cardiomiopatias podem ser classificadas em primárias ou secundárias, e as principais etiologias são:

      •  Cardiomiopatias primárias: fibroelastose miocárdica, cardiomiopatia hipertrófica familiar, cardiomiopatia dilatada familiar, ventrículo esquerdo com miocárdio não compactado.

      •  Cardiomiopatias secundárias:

        •  Miocardite infecciosa.

        •  Isquemia miocárdica:

          •  Asfixia perinatal.

          •  Origem anômala da coronária esquerda da aorta.

      •  Metabólicas: miocardiopatia hipertrófica do filho de mãe diabética; erros inatos do metabolismo (doenças de depósito, doenças mitocondriais).

      •  Doencas genéticas: síndrome de Noonan, Beckwith-Wiedemann, neurofibromatose.

    •  Arritmias cardíacas: inúmeras arritmias podem ocorrer no neonato, sendo a maior parte benigna. Entretanto, algumas arritmias mais graves podem ocorrer e acarretar repercussão hemodinâmica grave no neonato, como redução da perfusão sistêmica, choque, hipotensão, alteração de consciência19. As principais arritmias são:

      •  Bradiarritmias:

        •  Bloqueio atrioventricular total.

      •  Taquiarritmias:

        •  Taquicardia supraventricular: as causas mais comuns no neonato são as taquicardias por via acessória e o flutter atrial.

        •  Taquicardia ventricular.

3. IC NO ADULTO

O avanço no arsenal terapêutico tem possibilitado maior sobrevida aos pacientes com cardiopatia congênita. Nesse contexto, a IC no adulto com cardiopatia congênita engloba os pacientes que foram submetidos a cirurgia paliativa ou definitiva e/ou cateterismo intervencionista e os que apresentam evolução natural da cardiopatia com sintomas e/ou disfunção ventricular.

A aplicação da classe funcional NYHA apresenta limitações, principalmente quando o paciente é cianótico. Do ponto de vista fisiopatológico, o paciente com cardiopatia congênita cianogênica pode apresentar dispneia já nos primeiros 30 segundos, quando começa o exercício devido a hipoxemia e acidose; portanto, nessa situação, a dispneia não é em decorrência da congestão pulmonar. Em geral, o paciente que desenvolve insuficiência cardíaca por cardiopatia congênita, quando chega à idade adulta, apresenta acometimento da circulação e IC, conforme a Tabela 7 20,21.

Tabela 7 Principais causas de IC no adulto 

Estenose aórtica e/ou regurgitação aórtica e lesões obstrutivas, como coartação de aorta
Estenose mitral grave ou regurgitação
Comunicação interatrial não operada ou defeito do septo parcial
Transposição corrigida dos grandes vasos
Pós-operatório de Senning ou Mustard
Pós-operatório de tetralogia de Fallot, insuficiência pulmonar
Fisiologia do tipo ventrículo único
Pós-operatório de Fontan

Os fatores que predispõem ao desenvolvimento da IC no adulto com cardiopatia congênita estão na Tabela 8.

Tabela 8 Fatores que predispõem o adulto com cardiopatia congênita ao desenvolvimento da IC 

Sobrecarga de volume e de pressão por longo período de tempo
Alterações anatômicas
Consequências do pós-operatório de cirurgia corretiva
Progressão da evolução natural da doença
Ventrículo único morfologicamente direito
Insuficiência tricúspide importante em ventrículo direito sistêmico
Interações da dinâmica interventricular
Cianose prolongada
Preservação miocárdica inadequada no procedimento cirúrgico
Retalho do septo interventricular extenso
Cicatriz e incisões ventriculares extensas
Obstrução de via de saída ventricular direita ou esquerda ou de shunts
Arritmias
Obesidade

É importante salientar que algumas doenças frequentes nos pacientes adultos podem agravar e desencadear a IC no adulto com cardiopatia congênita, conforme a Tabela 9.

Tabela 9 Doenças e comorbidades que podem agravar e desencadear a IC 

Doença valvar adquirida
Doença coronariana
Hipertensão arterial sistêmica
Diabetes melito
Gestação
Endocardite
Doenca respiratória crônica
Câncer
Drogas ilícitas
Apneia do sono
Doenças da tireoide

As principais recomendações específicas nesse grupo de pacientes estão na Tabela 10. Uma vez avaliados, e não tendo lesões residuais passíveis de intervenção cirúrgica ou percutânea e progressão da IC, esses pacientes são candidatos a transplante cardíaco.

Tabela 10 Abordagem diagnostica 

Método diagnóstico Classe Nível de evidência
Radiografia de toráx I C
Eletrocardiograma I C
Ecocardiograma com Doppler colorido I C
Biomarcadores (BNP) IIa C
Consumo de oxigênio I C
Cateterismo cardíaco para diagnóstico IIA C
Angiotomografia de tronco e artérias pulmonares IIA C
Ressonância magnética IIA C

4. CARDIOMIOPATIAS

As cardiomiopatias (CMs) primárias são causas predominantes de insuficiência cardíaca (IC) nos países desenvolvidos. As CMs são afecções primárias do miocárdio associadas a disfunção cardíaca. São classificadas pela fisiopatologia dominante ou, se possível, pelos fatores etiológicos como cardiomiopatias dilatadas, hipertróficas, restritivas, arritmogênica do ventrículo direito e outras (miocárdio não compactado, fibroelastose, disfunção sistólica com dilatação mínima, mitocondriopatia)22-25.

4.1. Cardiomiopatia dilatada (CMD)

Caracteriza-se pela dilatação e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo ou de ambos os ventrículos26. Manifesta-se, em geral, com IC, que frequentemente é progressiva, sendo mais comum no primeiro ano da vida27,28. Arritmias, tromboembolismo e morte súbita são comuns e podem ocorrer sobretudo nas formas mais graves da doença, com taxas de mortalidade elevadas.

A forma idiopática associa-se à etiologia multifatorial, sendo descritos alelos HLA-DR como marcadores de suscetibilidade ou de resistência ao desenvolvimento da CMD, além de mutações em 31 genes autossômicos e dois ligados ao cromossomo X implicados na forma familiar.

Exames complementares:

  1. Radiografia de tórax (PA e perfil ou OAE): altamente preditiva de dilatação ventricular no ecocardiograma. Tem alta especificidade e valor preditivo negativo, porém a sensibilidade e o valor preditivo positivo são baixos. O achado de cardiomegalia na radiografia de tórax deve induzir a procura de sinais ou sintomas que possam sugerir acometimento cardíaco, além da investigação adicional com ecocardiograma. A cardiomegalia na radiografia de tórax encontra associação com o valor prognóstico em crianças com CMD (classe I, nível C).

  2. ECG (12 derivações): não é específico, mas frequentemente anormal em crianças com IC. Os achados mais frequentes são taquicardia sinusal, sobrecarga ventricular esquerda, alterações de segmento ST-T, padrões de isquemia miocárdica e bloqueios atrioventriculares de primeiro grau. Na CMD, os achados ECG de bloqueio de ramo esquerdo e sobrecarga atrial esquerda se associam a óbitos relacionados à IC (classe I, nível C).

  3. Ecocardiograma colorido com Doppler: classe I, nível B.

  4. Holter: classe IIa, nível C.

  5. Ressonância magnética do coração: classe IIa, nível C.

4.2. Cardiomiopatia hipertrófica (CMH)29

Determinada geneticamente, é caracterizada anatômica e histologicamente por hipertrofia e desarranjo de cardiomiócitos de grau, extensão e localização variáveis.

É doença autossômica dominante de herança mendeliana e expressão fenotípica variável. Existem 19 locus gênicos e mais de 900 mutações em 10 genes responsáveis pela codificação das proteínas do sarcômero cardíaco (filamentos grossos e finos com funções contráteis, estruturais e regulatórias) identificados. Um padrão mitocondrial de herança tem sido relatado, adicionando complexidade à doença.

Pode ser classificada nas formas obstrutiva e não obstrutiva. Funcionalmente, apresenta-se com disfunção diastólica. A função sistólica costuma estar preservada, salvo em casos de extrema gravidade e de deterioração hemodinâmica.

Exames complementares:

  1. Radiografia de tórax (PA e perfil ou OAE): classe I, nível C.

  2. ECG (12 derivações): classe I, nível C.

  3. Ecocardiograma colorido com Doppler: classe I, nível B.

  4. Holter: classe IIa, nível C.

  5. Ressonância magnética do coração: classe IIa, nível B.

4.3. Cardiomiopatia restritiva (CMR)

É rara em crianças. Consiste em uma desordem genética de uma das diversas proteínas sarcoméricas. Ocorre em qualquer faixa etária pediátrica, sem predileção de raça, com maior tendência ao acometimento do sexo feminino.

Caracteriza-se por disfunção diastólica primária dos ventrículos, com função sistólica preservada, acentuada dilatação atrial, sem sinais de hipertrofia ou dilatação ventricular, causada por um desarranjo da dinâmica do enchimento ventricular. Em crianças, apresenta progressão muito rápida, sobretudo para hipertensão arterial pulmonar irreversível e elevada mortalidade30.

Exames complementares:

  1. Radiografia de tórax (PA e perfil ou OAE): classe I, nível C.

  2. ECG (12 derivações) - sobrecarga biatrial sugere CMR; classe I, nível C.

  3. Ecocardiograma colorido com Doppler: classe I, nível B.

  4. Holter: classe IIa, nível C.

  5. Ressonância magnética do coração: classe IIa, nível B.

4.4. Cardiomiopatia não compactada (CMNC) ou miocárdio não compactado (MNC) ou "ventrículo esquerdo não compactado" (VENC)31

É rara (prevalência de 0,05%), de etiologia genética autossômica dominante e caracterizada por miocárdio hipertrabeculado, com recessos profundos que se comunicam com a cavidade ventricular acometida. O sangue penetra nas malhas dessas trabeculações proeminentes e aumenta o risco de desenvolvimento de trombos nesse local32.

O ventrículo esquerdo geralmente apresenta disfunção sistólica, com ou sem dilatação. O envolvimento biventricular ocorre em menos de 50% dos casos. O sexo masculino tende a predominar. Pode manifestar-se com IC, arritmias ventriculares ou fenômenos tromboembólicos. São descritas associações com cardiopatias congênitas, como defeitos septais ventriculares, duplo orifício mitral, doença de Ebstein da valva tricúspide e valva aórtica bicúspide.

Exames complementares:

  1. Radiografia de tórax (PA e perfil ou OAE): classe I, nível C.

  2. ECG (12 derivações): classe I, nível C.

    Ecocardiograma colorido com Doppler - exame de escolha no diagnóstico, junto com a ressonância magnética do coração: classe I, nível B.

  3. Holter: classe IIa, nível C.

  4. Ressonância magnética do coração (RM) - exame de escolha no diagnóstico, junto com o ecocardiograma: classe IIa, nível B.

    Tratamento: Não existem estudos específicos no tratamento da IC nesse grupo de pacientes (Tabela 11).

Tabela 11 Orientações para tratamento de pacientes com miocárdio não compactado 

Classes de recomendação Indicações Nível de evidência
IIa Anticoagulação oral em pacientes com FA ou embolia prévia C
IIa Anticoagulação oral em pacientes com disfunção ventricular C

FA: fibrilação atrial.

4.5. Miocardite

De ocorrência desde o feto até a vida adulta, com infecções virais (Tabela 12), sendo a causa mais frequente de CMD na infância26.

Tabela 12 Fatores etiológicos da miocardite 

Agente infeccioso: vírus, bactérias, protozoários, metazoários, fungos
Reações imunitárias ou de hipersensibilidade: febre reumática, colagenoses
Agentes químicos
Agentes físicos
Agentes farmacológicos: adriamicina
Mistos: miocardite linfocitária

Caracteriza-se por ser uma doença inflamatória do miocárdio, diagnosticada por critérios histológicos, imunológicos e imuno-histoquímicos. Há comprometimento de parênquima e interstício, de forma aguda ou crônica. A apresentação clínica pode ser: respiratória (56%), atividade diminuída (17%), dor torácica mimetizando uma síndrome coronariana ou pericardite (7%), síncope (5%) e não específica (14%)33. O prognóstico é geralmente bom na infância, com recuperação total em 66%34,35, 10% com recuperação incompleta e 24% dos casos registrados progredindo para óbito ou transplante cardíaco.

Exames complementares:

  1. Radiografia de tórax (PA e perfil ou OAE): classe I, nível C.

  2. ECG (12 derivações): classe I, nível C.

  3. Ecocardiograma colorido com Doppler: classe I, nível B.

  4. Cintilografia miocárdica com gálio 67 - para investigação de processo inflamatório.

  5. Biópsia endomiocárdica: pode ser fundamental com a utilização dos critérios de Dallas e de técnicas de imuno-histoquímica para contagem de células inflamatórias (linfócitos e macrófagos), expressão de HLA classe II, moléculas de adesão (ICAM) e pesquisa de genoma viral por biologia molecular. A realização da biópsia, incluindo amostras de ambos os ventrículos, aumenta a sensibilidade para o diagnóstico de miocardite. Classe IIa, nível B (Tabela 13).

  6. Ressonância magnética: há referência de acurácia em 45-78% para diagnóstico de miocardite aguda em comparação à biópsia endomiocárdica, na presença de dois de três parâmetros (realce precoce, edema e/ou realce tardio); na miocardite crônica, utilizando um dos três parâmetros, variou de 49-72% (Tabela 13).

    Tratamento: Imunossupressão (ciclosporina e azatioprina; prednisona e azatioprina; metilprednisolona); imunoglobulinas (Tabela 13)36,37.

Tabela 13 Indicações de investigação diagnóstica invasiva e não invasiva e de tratamento da miocardite 

Classe de recomendação Indicações Nível de evidência
I Imunossupressão na presença de miocardite de células gigantes confirmada por BE B
IIa BE em IC com dilatação ventricular e arritmias ventriculares frequentes, BAV de segundo ou terceiro grau, com refratariedade após o tratamento clínico otimizado após exclusão de outros fatores causais B
RM com técnicas de realce precoce e edema, e de realce tardio em IC com até três meses no seu início B
IIb Imunossupressão na miocardiopatia inflamatória (tratamento clínico otimizado, acima de 6 meses de sintomas de IC) comprovada por BE através de imuno-histoquímica, na ausência de genoma viral por biologia molecular B
Imunoglobulina intravenosa na miocardiopatia dilatada idiopática (tratamento clínico otimizado, acima de um ano de sintomas de IC) com presença de altos títulos de genoma viral de parvovírus B19 no tecido miocárdico comprovado por biópsia endomiocárdica e biologia molecular B
Cintilografia miocárdica para avaliação de inflamação com gálio 67, em pacientes com quadro de IC com até três meses do seu início B
Imunoglobulina na miocardite comprovada por BE através de imuno-histoquímica e presença de genoma viral no tecido miocárdico por biologia molecular B
Coleta de sorologias virais na investigação de miocardite e miocardiopatia dilatada idiopática B

BAV: bloqueio atrioventricular; BE: biópsia endomiocárdica; IC: insuficiência cardíaca sistólica; RM: ressonância magnética do coração.

4.6. Cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito ou displasia arritmogênica do ventrículo direito (DAVD)38

Importante grupo de doenças do complexo desmossômico, que resulta em infiltração fibrogordurosa do miocárdio de qualquer ventrículo e leva ao desenvolvimento de arritmias ventriculares graves em adolescentes e adultos jovens. Esses pacientes raramente apresentam-se com sintomas clássicos de IC na infância, por causa da disfunção sistólica biventricular severa.

Exames complementares:

  1. Radiografia de tórax (PA e perfil ou OAE): classe I, nível C.

  2. ECG (12 derivações): classe I, nível C.

  3. Ecocardiograma colorido com Doppler: classe I, nível B.

  4. Holter: classe IIa, nível C.

  5. Ressonância magnética do coração: classe I, nível B.

5. DOENÇA DE KAWASAKI

A doença de Kawasaki (DK) é uma vasculite sistêmica aguda, comprometendo artérias de pequeno e médio calibre, autolimitada, e que acomete especialmente crianças entre seis meses e cinco anos de idade, sendo também observada em neonatos, crianças mais velhas e adultos39,40.

Tem sido descrita em pessoas de todas as etnias, sendo mais comum na Ásia, especialmente no Japão, China e Coreia.

Embora a vasculite da fase aguda possa levar a uma pancardite, a sequela mais importante da doença é representada pelo envolvimento das artérias coronárias, caracterizada pelo desenvolvimento de aneurismas, o que está associado a risco de isquemia miocárdica, infarto, insuficiência cardíaca ou morte súbita. As complicações observadas a longo prazo estão relacionadas a alterações coronarianas e doença isquêmica do coração.

5.1. Diagnóstico clínico

Na ausência de exames laboratoriais que sejam específicos ou sensíveis para diagnóstico da fase aguda da doença, o diagnóstico é eminentemente clínico (Tabela 14). É importante ressaltar que os achados clínicos podem aparecer sequencialmente e ser transitórios, sendo, portanto, de extrema importância a história detalhada41,42.

Tabela 14 Critérios diagnósticos para doença de Kawasaki 

Febre elevada com duração de mais de 5 dias
Mais 4 das seguintes alterações:
*Exantema polimorfo
*Hiperemia conjuntival bilateral (sem exsudato)
*Alterações de língua e mucosa oral (eritema, fissura labial, língua em framboesa, hiperemia difusa de orofaringe)
*Linfadenopatia cervical (≥ 1,5 cm de diâmetro, usualmente unilateral)
*Alterações de extremidades:
Aguda: eritema palmar e plantar, edema das mãos e pés
Subaguda: descamação periungueal na segunda e terceira semanas da doença
MAIS: exclusão de outras doenças com achados similares

Febre é um sinal universal, sendo o seu início considerado o primeiro dia da doença.

Formas incompletas são representadas pelos casos que não preenchem os critérios clássicos relatados na Tabela 14, na ausência de outro diagnóstico que explique os sintomas apresentados pelo paciente.

Formas atípicas são definidas como os casos nos quais os pacientes apresentam sinais e sintomas que não são tipicamente vistos na doença, como disfunção renal.

5.2. Etiologia e patogênese da insuficiência cardíaca na DK

Embora a epidemiologia sugira uma causa infecciosa, a etiologia permanece desconhecida. A vasculite decorrente do processo inflamatório pode levar a comprometimento das artérias coronárias, pericardite, miocardite, comprometimento do sistema de condução, endocardite e valvulite. Clínica de IC e baixo débito podem ocorrer na fase aguda da doença, mas isso é incomum.

O comprometimento miocárdico pode ser decorrente do processo inflamatório, sendo achado frequente, habitualmente transitório, de grau leve, sendo raramente severo. A função miocárdica geralmente melhora rapidamente após administração de imunoglobulina intravenosa43.

Alteração miocárdica pode, também, ser secundária a aneurisma das artérias coronárias ou alteração da microcirculação decorrente de arterite coronariana.

Inflamação do sistema de condução é observada na fase aguda, podendo ocorrer bloqueio atrioventricular transitório, assim como arritmias supraventricular e ventricular.

Insuficiência mitral, pulmonar e tricúspide de grau leve é achado frequente ao ecocardiograma, durante a fase aguda da DK. Em casos raros, leve regurgitação aórtica é detectada.

O desenvolvimento de anormalidade da circulação coronariana é observado durante a fase aguda inicial, sendo a mais grave complicação da doença a longo prazo. Cerca de 20% das crianças que não são tratadas com altas doses de imunoglobulina dentro dos primeiros 10 dias da doença desenvolverão ectasia ou aneurismas das artérias coronárias.

5.3. Tratamento da IC em pacientes com DK

IC congestiva necessitando de suporte inotrópico, na fase aguda da DK, é rara, devendo ser levantada a suspeita de processo inflamatório miocárdico severo ou alteração coronariana que tenha resultado em isquemia ou infarto.

Tratamento inicial, na fase aguda, com anti-inflamatórios e imunoglobulina reduz o processo inflamatório, com melhora imediata das manifestações cardiovasculares (Tabela 15).

Tabela 15 Tratamento da fase aguda da DK 

Imunoglobulina endovenosa: 2 g/kg infundida em 8-12 h
Ácido acetilsalicílico (AAS): 80-100 mg/kg/dia, divididos em 4 doses. Manter essa dose até 48-72 h após o desaparecimento da febre, diminuindo para 3-5 mg/kg/dia, dose única, até 6-8 semanas do início da doença nos casos que não apresentam alterações coronarianas ou por tempo indefinido nos pacientes com envolvimento das artérias coronárias

Casos com disfunção significativa da função sistólica devem ser tratados com suporte inotrópico endovenoso, com dobutamina, milrinona ou dopamina.

Acometimento valvar pode, raramente, evoluir com IC na fase aguda, sendo necessário o uso de diurético, agentes inotrópicos e vasodilatadores.

5.4. Recomendações para seguimento

Ecocardiograma deve ser realizado na época do diagnóstico, na segunda semana e 6-8 semanas após o início da doença nos casos que evoluem sem complicações.

Pacientes que apresentam envolvimento das artérias coronárias devem ser avaliados cuidadosamente, com a repetição de exames sendo individualizada de acordo com a gravidade de cada caso.

5.5. Fase crônica da DK

IC após a fase aguda da doença é quase invariavelmente secundária a alteração miocárdica isquêmica secundária a comprometimento das artérias coronárias, requerendo avaliação do leito vascular coronariano para ser feito o planejamento do tratamento, seja ele farmacológico, intervencionista por via percutânea ou cirúrgico.

6. ARTERITE DE TAKAYASU

6.1. Introdução

A arterite de Takayasu é uma vasculite crônica, rara, de etiologia desconhecida e que afeta predominantemente a aorta e a porção proximal dos seus ramos principais, assim como as artérias pulmonares, acometendo principalmente mulheres entre 5-45 anos de idade.

A doença tem caráter crônico e progressivo, com apresentação clínica variável, desde pacientes assintomáticos até o envolvimento severo dos sistemas cardiovascular e neurológico.

Nenhum exame laboratorial específico para confirmar o diagnóstico da doença está disponível, sendo portanto de particular importância a combinação de história clínica detalhada, exame físico, suspeita clínica e exames de imagem para instituir o diagnóstico.

6.2 Fisiopatologia

A doença pode ser dividida em dois estágios, sendo uma fase aguda, caracterizada por vasculite que acomete todas as camadas da artéria (panvasculite), e uma fase crônica na qual o tecido elástico é substituído por fibrose com espessamento de todas as camadas do vaso. Ocorre comprometimento do lúmen do vaso com consequente estenose44.

Formação aneurismática também ocorre secundária a uma resposta anormal ao estresse mural em decorrência do processo inflamatório e que pode ser exacerbada por aumento de volume, como ocorre na insuficiência aórtica.

Processo infeccioso, em particular a tuberculose, tem sido atribuído na patogênese da arterite de Takayasu.

6.3 Manifestações clínicas

Manifestações clínicas na fase inicial da doença (fase inflamatória ou "pré-perda dos pulsos") são representadas por febre, emagrecimento, náuseas e vômitos, dor abdominal, artralgia e artrite, mialgia, tosse, hemoptise, nódulos de pele, cefaleia, linfadenomegalia e anemia. Nessa fase, os pulsos periféricos e a pressão arterial podem ser normais.

Com a progressão da doença, outras alterações vão se instalando, originando sinais e sintomas que acrescentarão informações que auxiliam no diagnóstico: diminuição ou ausência de pulsos, associada a claudicação intermitente dos membros inferiores, diferença de pressão sistólica acima de 10 mmHg entre os braços, diminuição dos pulsos nos membros inferiores, sopros vasculares, precordialgia, sopro de insuficiência aórtica, quadro de insuficiência cardíaca, alterações neurológicas, retinopatia.

Para o diagnóstico, o paciente deve preencher pelo menos três dos seis critérios estabelecidos pelo American College of Rheumatology44:

  1. Início da doença antes dos 40 anos.

  2. Evidência angiográfica de acometimento de artéria de grande calibre.

  3. Diferença de pressão entre os braços > 10 mmHg.

  4. Diminuição de pulsos braquiais.

  5. Sopro em artérias subclávias ou aorta.

  6. Claudicação.

6.4 Exames complementares

O VSH encontra-se elevado na fase aguda da doença em mais de 75% dos pacientes em todas as faixas etárias, tendo excelente correlação com a resposta ao tratamento.

Tem sido descrita elevação de interleucina 6 e interleucina 18, com boa correlação dos níveis de interleucina 18 com a fase aguda da doença.

6.5 Exames de imagem

  1. Radiografia do tórax pode demonstrar cardiomegalia, alterações no calibre da aorta descendente, dilatação do arco aórtico, calcificação da aorta, dilatação da artéria pulmonar.

  2. Ultrassonografia pode detectar alterações na parede dos vasos envolvidos, como espessamento, calcificação e perda da regularidade do vaso, que são achados importantes, em especial no paciente jovem.

6.6. Ecocardiograma

Pode detectar dilatação das cavidades cardíacas, alteração da função biventricular, dilatação da raiz da aorta, comprometimento valvar, principalmente aórtico e mitral. Envolvimento das artérias coronárias, assim como das artérias pulmonares, também pode ser documentado pela ecocardiografia45.

6.7. Angiotomografia

Exame de imagem importante para investigação do paciente, pois detecta precocemente alterações da parede dos vasos. Pelo exame pode-se avaliar estenoses, oclusões e aneurismas da aorta e de seus ramos, das artérias pulmonares e mesmo das artérias coronárias46,47.

Uma limitação do exame para acompanhamento da doença é a alta concentração de radiação à qual o paciente é exposto.

6.8. Angiorressonância magnética

Também permite um diagnóstico precoce, em virtude de a detecção das alterações da parede dos vasos ser facilmente visível pelo método.

Em relação à angiotomografia, tem a vantagem de não utilizar radiação ou contraste iodado, cujos efeitos adversos incluem a nefrotoxicidade.

6.9. Angiografia

Permanece um importante exame para avaliação da aorta e seus ramos. Visualiza bem as alterações dos vasos de médio e pequeno calibre. É essencial se for considerada a manipulação percutânea das lesões, seja para dilatação, seja para colocação de stent.

Tem a desvantagem de ser método invasivo, usar contraste iodado e expor o paciente à radiação.

6.10. Tratamento

Corticoide é, frequentemente, a primeira linha de tratamento objetivando a remissão do processo inflamatório. Drogas de segunda linha incluem azatioprina, ciclofosfamida e metotrexato, que podem ser usados se o paciente não responder ao tratamento com corticoide.

Hipertensão arterial sistêmica ocorre em cerca de 75% dos pacientes, usualmente por estenose das artérias renais, podendo ser de difícil controle e agravar a terapia com corticoide.

Insuficiência cardíaca pode ocorrer secundária a envolvimento valvar ou a hipertensão severa crônica, com consequente comprometimento miocárdico.

Pode ser requerido tratamento cirúrgico nos casos de estenose arterial severa ou formação de aneurismas.

6.11. Prognóstico

É altamente variável e parece estar na dependência do grau de progressão da doença e da presença de complicações, como retinopatia, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência aórtica e presença de aneurismas.

7. FEBRE REUMÁTICA

7.1. Introdução

A febre reumática (FR) e a cardiopatia reumática crônica (CRC) são doenças que representam complicações não supurativas da faringoamigdalite secundária ao estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBHGA) de Lancefield. Ocorrem em indivíduos geneticamente predispostos, sendo decorrentes das respostas imunológicas inadequadas, tanto humoral como celular48.

7.2. Epidemiologia

A FR e a CRC representam grave problema de saúde pública, principalmente nos países em desenvolvimento, sendo responsáveis por elevados índices de morbimortalidade. A CRC é considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) a doença cardiovascular mais comum em indivíduos abaixo de 25 anos de idade, a principal causa de insuficiência cardíaca por doença adquirida e uma das doenças consideradas negligenciadas no mundo. Estima-se que cerca de 12 milhões de pessoas são atingidas, acarretando, anualmente, cerca de um milhão de cirurgias cardíacas para a correção de lesões valvares48-50.

No Brasil, conforme dados fornecidos pelo Ministério da Saúde, entre 2007 e 2008 foram realizadas 2.110 internações por FR e 1.496 por CRC, na faixa etária de 5-19 anos, com 238 óbitos (mortalidade de 6,6%)51,52.

7.3. Diagnóstico

O diagnóstico da FR é clínico e baseia-se nos critérios de Jones. Esses critérios foram descritos em 1944 53, modificados ao longo dos anos (última versão em 1992)54 e considerados o "padrão-ouro", pela OMS, para a definição do primeiro surto (Tabela 16). Em 2004, a OMS publicou também os critérios destinados ao diagnóstico das recorrências da FR em pacientes com CRC estabelecida (Tabela 17)51,55.

Tabela 16 Critérios para o diagnóstico do primeiro surto, recorrência e CRC (OMS, 2004)51  

Categorias diagnósticas Critérios
Primeiro episódio de febre reumática (FR) Dois critérios maiores ou um maior e dois menores, mais evidência de infecção estreptocócica anterior
Recorrência de FR em pacientes sem doença cardíaca reumática estabelecida Dois critérios maiores ou um maior e dois menores, mais evidência de infecção estreptocócica anterior
Recorrência de FR em pacientes com doença cardíaca reumática estabelecida Dois critérios menores, mais evidência de infecção estreptocócica anterior
Coreia de Sydenham Cardite reumática de início insidioso Não é exigida a presença de outra manifestação maior ou evidência de infecção estreptocócica anterior
Lesões valvares crônicas da CRC: diagnóstico inicial de estenose mitral pura ou dupla lesão mitral e/ou doença valvar aórtica, com características de envolvimento reumático Não há necessidade de critérios adicionais para o diagnóstico de CRC

Tabela 17 Critérios de Jones modificados (AHA, 1992) 

Critérios maiores Critérios menores
Cardite Febre
Poliartrite migratória Artralgia
Coreia de Sydenham Provas de atividade inflamatória (VHS, PCR)
Eritema marginado PR prolongado — ECG
Nódulo subcutâneo
  • Evidência de infecção recente por estreptococos do grupo A (cultura positiva de faringe, teste rápido de detecção de antígeno ou título de anticorpos antiestreptocócico elevado ou crescendo (ASLO).

  • Exceção: coreia isolada, de etiologia não definida (diagnóstico de febre reumática, independemente de outros achados).

7.4. Critérios maiores

Artrite: Presente em 75% dos casos, apresentando classicamente um padrão migratório, envolvendo grandes articulações. Apresenta excelente resposta aos anti-inflamatórios não esteroides (AINE), com remissão dos sintomas em 48-72 h, sem deixar sequelas, na maioria dos casos.

Coreia de Sydenham: Presente em 5-36% dos casos, com período de latência de vários meses, caracterizada por movimentos incoordenados e involuntários de grupos musculares estriados esqueléticos.

Eritema marginado: Presente em menos de 5% dos casos. É altamente específico, consistindo em lesões maculares com halo hiperemiado e centro opaco concentradas sobretudo no tronco.

Nódulos subcutâneos: Raros, indolores e altamente específicos, presentes nas superfícies extensoras das articulações e ao longo de tendões.

Cardite: Manifestação mais grave, e a única que pode deixar sequelas e levar ao óbito. Pode ocorrer em cerca de 40-70% dos primeiros surtos. Tende a aparecer em fase precoce, sendo mais frequentemente diagnosticada nas primeiras três semanas da fase aguda. O envolvimento cardíaco é caracterizado pela pancardite, porém são as lesões valvares as maiores responsáveis pelo quadro clínico de insuficiência cardíaca e prognóstico56.

A pericardite está habitualmente associada a lesão valvar, sendo diagnosticada pela presença de atrito pericárdico e/ou derrame pericárdico, bulhas abafadas ou dor precordial. A confirmação diagnóstica é feita pelo eco-Dopplercardiograma.

A miocardite, geralmente, não leva a quadro de insuficiência cardíaca. O quadro predominante de IC decorre da sobrecarga de volume, estando os índices da função sistólica do ventrículo esquerdo preservados nos surtos iniciais.

O envolvimento do endocárdio é característico, com acometimento mais frequente das valvas mitral e aórtica. Na fase aguda, predomina a insuficiência mitral, seguida da insuficiência aórtica. As estenoses tendem a ocorrer mais tardiamente55. A apresentação clínica pode variar, de acordo com o grau de envolvimento cardíaco, desde cardite subclínica, cujo diagnóstico baseia-se nos achados do eco-Doppplercardiograma (Tabela 18), cardite leve, moderada e até cardite grave, com sinais e sintomas de IC descompensada. Podem ocorrer, também, arritmias cardíacas55,56.

Tabela 18 Critérios ecocardiograficos para o diagnóstico de envolvimento reumático em menores de 20 anos51  

Com cardiopatia reumática crônica (A, B, C ou D)
A) Regurgitação mitral patológica com pelo menos duas características morfológicas de CRC na valva mitral
B) Estenose mitral com gradiente médio ≥ 4 mmHg
C) Regurgitação aórtica patológica com pelo menos duas características morfológicas de CRC na valva aórtica
D) Doença limítrofe em ambas as valvas
Cardiopatia reumática crônica limítrofe (A, B ou C)
A) Pelo menos duas características morfológicas de CRC na valva mitral, sem regurgitação ou estenose
B) Regurgitação mitral patológica
C) Regurgitação aórtica patológica
Critérios para regurgitação patológica: Regurgitação mitral patológica (deve preencher os 4 critérios)
• Visto em dois planos
• Em pelo menos um plano, largura do jato ≥ 2 cm
• Velocidade > 3 m/s para um envelope completo
• Jato holossistólico em pelo menos um envelope
Regurgitação aórtica patológica (deve preencher os 4 critérios)
• Visto em dois planos
• Em pelo menos um plano, largura do jato ≥ 1 cm
• Velocidade > 3 m/s no início da diástole
• Jato holodiastólico em pelo menos um envelope

7.5. Critérios menores

Abrangem características clínicas e laboratoriais inespecíficas. Em conjunto com os critérios maiores, adicionado à evidência de estreptococcia prévia, auxiliam no estabelecimento do diagnóstico de FR (Tabelas 16 e 17).

7.6. Envolvimento cardiovascular - exames complementares

  • Radiografia do tórax, PA e perfil.

  • Eletrocardiograma.

  • Eco-Dopplercardiograma (Tabela 18).

7.7. Tratamento da febre reumática aguda - medidas gerais

Hospitalização (IIa-C): Varia de acordo com a gravidade da apresentação clínica.

Repouso (IIa-C): Repouso relativo nas duas semanas iniciais, nos casos leves, até quatro semanas nos casos moderados a graves.

Profilaxia primária (erradicação do estreptococo): Tratamento da faringoamigdalite e erradicação do estreptococo, indicado na suspeita clínica de FR (Tabela 19).

Tabela 19 Profilaxia primária 

Medicamento/opção
Penicilina G Benzatina
Penicilina V
Amoxicilina
ampicilina
Em casos de alergia:
Estearato de eritromicina
Clindamicina
Aztromicina

7.8. Tratamento da artrite e coreia56

Cardite:

  • Corticosteroide: prednisona - 1-2 mg/kg/dia (máximo: 80 mg/dia), por 15-21 dias, seguidos de redução gradual em 20-25%/semana.

  • Aspirina: 75 mg/kg/dia quando iniciar redução do corticosteroide (não obrigatório).

Cardite grave:

Pulsoterapia de metilprednisolona56: IIb/B

  •  30 mg/kg/dia em ciclos semanais (máximo de 1 g) diluídos em SG5%.

Controle da IC: digital, diuréticos, vasodilatadores e, se necessário, drogas vasoativas.

7.9. Cirurgia

Indicada na presença de grave regurgitação valvar com instabilidade hemodinâmica (ruptura de cordas tendíneas ou perfuração das cúspides valvares)56: classe I/nível C.

7.10. Monitoração da resposta terapêutica

Melhora do quadro clínico, normalização das provas inflamatórias (PCR/VHS/α1-glicoproteína ácida) com monitoração a cada 15 dias. Realização de eco-Dopplercardiograma, radiografia de tórax e eletrocardiograma após quatro semanas56.

7.11. Profilaxia secundária

Administração contínua de antibiótico ao paciente com FR prévia ou CRC, prevenindo colonização, nova faringoamigdalite pelo EBGA e novos surtos com piora do envolvimento cardiovascular (Tabelas 20 e 21)56.

Tabela 20 Profilaxia secundária 

Medicamento/opção
Penicilina G Benzatina
Penicilina V
Em caso de alergia à penicilina:
Sulfadiazina
Em caso de alergia à penicilina e à sulfa:
Eritromicina

Tabela 21 Duração da profilaxia secundária 

Categoria Duração Nível de evidência
FR sem cardite prévia Até 21 anos ou 5 anos após o último surto IC
FR com cardite prévia; insuficiência mitral leve residual ou resolução da lesão valvar Até 25 anos ou 10 anos após o último surto, valendo o maior período IC
Lesão valvar residual moderada a severa Até os 40 anos ou por toda a vida IC
Após cirurgia valvar Por toda a vida IC

8. DOENÇA NEUROMUSCULAR

O acometimento cardíaco é bem conhecido nas distrofias musculares de Duchenne e de Becker, causadas por mutações no gene da distrofina. Pacientes com distrofia de Duchenne apresentam cardiomiopatia dilatada ao redor dos 16 anos de idade1,57,58, e quase 72% com idade < 18 anos apresentam evidência de dilatação do ventrículo esquerdo e fração de ejeção reduzida59. A distrofia de Becker geralmente leva a quadro de insuficiência cardíaca mais tardiamente.

Pelo fato de tais pacientes apresentarem restrições à atividade física, por vezes os sinais e sintomas de insuficiência cardíaca podem passar despercebidos. Dessa forma, o diagnóstico de insuficiência cardíaca deve ser procurado ativamente.

A radiografia de tórax está indicada na avaliação inicial (classe I, nível C), e a avaliação da função cardíaca por ecocardiograma transtorácico ou ressonância nuclear magnética é altamente recomendável (classe I, nível C)1. Essa população de pacientes deve ser submetida a ecocardiogramas periódicos, mesmo na ausência de sintomas (classe I, nível C) (Tabela 22).

Tabela 22 Doença neuromuscular 

Classe Indicação Nível de evidência
Diagnóstico
I Radiografia de tórax diagnóstica C
I Ecocardiograma screening diagnóstico C
Tratamento
I Furosemida C
IIa Inibidores da enzima conversora B
IIa Betabloqueadores B
IIa Espironolactona C

O eletrocardiograma deve ser realizado, principalmente, no intuito de afastar outras causas que possam levar à insuficiência cardíaca, mas seus achados são geralmente inespecíficos nas doenças neuromusculares.

O nível sérico de NT-pró-BNP, apesar de útil como marcador de insuficiência cardíaca aguda, é um marcador pobre para o diagnóstico de insuficiência cardíaca crônica nos pacientes com distrofias musculares, apresentando valores elevados, principalmente em casos com severa disfunção sistólica60.

O tratamento segue as mesmas diretrizes do tratamento da miocardiopatia dilatada, sendo em grande parte extrapolado das diretrizes de adultos. Assim, o uso de furosemida é recomendado (I B) (Tabela 22).

Há indícios de que inibidores da enzima conversora da angiotensina podem estar associados a menor mortalidade em pacientes com distrofia de Duchenne, principalmente se a droga for iniciada antes do início da disfunção ventricular esquerda (IIaB)1.

A eficácia do uso de betabloqueadores é controversa, com dados extrapolados de populações adultas, mas mesmo assim são recomendados nos casos com disfunção sistólica de ventrículo esquerdo (IIaB). O uso de espironolactona é recomendado em adultos, mas não há evidências de benefício em crianças (IIa C). Entretanto, o seu uso é recomendado em casos avançados.

A digoxina é usada mais como preferência que como evidência, sendo cada vez menos utilizada atualmente.

9. DOENÇAS METABÓLICAS

As doenças metabólicas são agrupadas em categorias segundo o substrato acumulado ou a organela celular afetada, havendo aproximadamente 40 tipos que causam miocardiopatia61-63.

Identificar a causa da miocardiopatia tem influência no tratamento, no aconselhamento genético e no screening familiar. No entanto, o diagnóstico da miocardiopatia só é feito em um terço dos casos, sendo que o erro inato responde por 26% das causas identificáveis na hipertrófica, 6,8% na dilatada e 26% no tipo misto, em estudo do Pediatric Cardiomyopathy Registry, com 916 crianças. Existem descrições da relação da cardiomiopatia restritiva com erro inato64-66.

É importante observar, para a suspeita diagnóstica: o comprometimento multissistêmico, na maioria dos casos, a idade de manifestação (principalmente neonatos, lactentes e crianças menores), o tipo de miocardiopatia (normalmente, cada tipo de miocardiopatia é associado a um tipo de erro inato), se o fator desencadeante for infecção ou jejum e história familiar67-70.

Dentre os pacientes com erro inato, e subdividindo-os por miocardiopatia, encontramos: na miocardiopatia hipertrófica, 50% dos diagnósticos por doença de Pompe; na miocardiopatia dilatada, 40% dos diagnósticos por deficiência de carnitina e 40% por defeito do metabolismo mitocondrial dos ácidos graxos; na forma mista/outras, 70% por defeito do metabolismo mitocondrial dos ácidos graxos.

Na Tabela 23, temos as principais doenças que causam erro inato do metabolismo. Na Tabela 24, temos as orientações para diagnóstico71-75. Na Tabela 25, temos orientações para o tratamento. É importante uma equipe multiprofissional, com neurologista, oftalmologista, gastroenterologista, geneticista e nutricionista, para a avaliação desses pacientes70,76-80.

Tabela 23 Características das principais doenças metabólicas que causam miocardiopatia 

Doença metabólica Alterações sistêmicas Alterações cardíacas
Desordem do metabolismo de ácidos graxos
1.1- Desordem de oxidação dos ácidos graxos (alteração enzimática mitocondrial: VLCAD, LCHAD ou do transporte de carnitina) Período neonatal. Severidade variável de hepatopatia e fraqueza muscular. Hipoglicemia, hiperamonemia, ácidos orgânicos na urina com acidúria dicarboxílica MD ou MH, arritmias, mialgia. Normalmente no período neonatal
1.2- Deficiência primária de carnitina Início 1-7 anos com hipotonia, fraqueza muscular. CPK elevada, hipoglicemia, carnitina total baixa e acilcarnitina normal MD, MH, arritmias, MS
2.1- Desordem do DNA mitocondrial e da cadeia respiratória (se alteração do DNA nuclear: autossômica recessiva ou dominante; se alteração do DNA mitocondrial: herança materna) Início: lactente e crianças menores. Anormalidades neurológicas (AVC, convulsões, encefalopatia), miopatia (fraqueza muscular proximal), alterações oculares ( retinite pigmentar, catarata, ptose), surdez. CPK elevada, transaminases elevadas, acidose metabólica e lactato elevado MH simétrica, MD (normalmente progressão da hipertrofia preexistente), MNC ou MR, defeitos do sistema de condução, arritmias, WPW, MS. Alteração cardíaca isolada ou multissistêmica
2.3- Sindrome de Barth-(deficiência de cardiolipina: desordem ligada ao X) Sexo masculino, neutropenia, infecções de repetição, baixo crescimento, fraqueza muscular, usualmente função cognitiva normal. Colesterol baixo, acidúria metilglutacônica Fibroelastose endocárdica, miocárdio não compactado, arritmia
2.4- Síndrome de Sengers Miopatia mitocondrial, catarata congênita e acidose lática Miocardiopatia hipertrófica
Doença de estoque lisossomal
1- Doenças de estoque de glicogênio
1.1- Doença de Pompe: glicogenose tipo IIa (deficiência de alfaglicosidase ácida: autossômica recessiva) Forma infantil: início até 2 meses, com insuficiência respiratória, baixo ganho de peso, hipotonia, macroglossia. CPK elevada Forma infantil não clássica: início primeiro ano, fraqueza muscular, com atraso motor, problemas respiratórios. CPK elevada, transaminases elevadas, tetrassacarídeo urinário elevado Infantil: MH severa esquerda e direita, ICC, MS, morte no Io ano de vida. ECG PR curto e QRS com alta voltagem.
Infantil não clássica: envolvimento cardíaco leve
1.2- Doença de Danon: glicogenose tipo IIb (deficiência de LAMP2: ligada ao X) Início na adolescência, no sexo masculino. Pode haver retardo mental e fraqueza muscular. CPK elevada, transaminases elevadas MH, evolui com doença do sistema de condução e disfunção sistólica, WPW. Em homens morte entre 2.a- 3.a década
Pode ter variante cardíaca isolada, com início mais tardio. Mulher: início atrasado e mais leve.
1.3- Glicogenose tipo IIIa (alteração gene AGL: autossômica recessiva) Início lactente. Forma hepática predominante: hepatomegalia. Hipoglicemia, hipertrigliceridemia, transaminases e CPK elevada. Ausência de acidose lática. Miopatia na 3.a-4.a década Na infância: MH, maioria assintomático.
1.4- Glicogenose tipo IV (deficiência GBE: autossômica recessiva) 1- Forma neuromuscular congênita: hipotonia e morte do lactente 1- Forma neuromuscular congênita MD
2- Subtipo hepático clássico progressivo: lactente com cirrose progressiva, hipotonia 2- Subtipo hepático progressivo: MD
2- Glicoesfingolipidose Doença de Fabry (deficiência de alfagalactosidase A, doença ligada ao X) Na 1.a década com acroparestesia, dor, hiporidrose, intolerância ao calor, crises febris, angioqueratoma. Envolvimento cardíaco na adolescência mas não é detectado até 3.a-4.a década. MH esquerda e direita, doença sistema de condução, arritmia, PR curto, diminuição da reserva coronariana, valvas distorcidas.
2.a década: proteinúria, alterações neurológicas (alteração auditiva, vestibular, disfunção autonômica) Estágio final pode ter disfunção sistólica Pode ter variante cardíaca isolada. Mulher: início atrasado e mais leve
3- Mucopolissacaridose tipos IH, IS, II, III, IV, VI, VII, IX (defeitos enzimáticos da degradação dos glicosaminoglicanos, todas autossômica recessiva com exceção de II) Fácies típica, dificuldade respiratória, hepatoesplenomegalia, retardo de crescimento e mental , deformidade articular, opacidade corneana, prejuízo da audição Doença valvar com estenose ou insuficiência (principalmente aórtica e mitral) dos grandes vasos, anormalidades de condução, oclusão coronariana, MH com infiltração endomiocárdica ou MD (menos frequente)

AVC: acidente vascular cerebral; LCHAD: deficiência de 3-hidroxiacil-CoA desidrogenase de cadeia muito longa; MD: miocardiopatia dilatada; MH: miocardiopatia hipertrófica; MNC: miocárdio não compactado; MR: miocardiopatia restritiva; MS: morte súbita; VLCAD: deficiência de acil-CoA desidrogenase de cadeia muito longa; WPW: Wolf Parkinson White.

Tabela 24 Orientações para avaliação na suspeita de doenças metabólicas 

Classe de recomendação Indicações Nível de evidência
I Triagem inicial: função renal, função hepática, glicemia de jejum, gasometria venosa, Na, K, Cl, cálculo de anion gap, amônia, CPK, lactato, urina simples (glicose e cetonas) C
I Se alteração nos exames anteriores ou evidência de doença multissistêmica: triagem em papel-filtro ou dosagem sanguínea de carnitina total, livre e acilcarnitina; cromatografia de aminoácidos no sangue; ácidos orgânicos na urina C
I Se suspeita de doença de Pompe: dosagem plasmática da enzima alfaglicosidase ácida B
I Se suspeita de doença de Danon: análise sanguínea genética para mutação no gene LAMP2 B
I Se suspeita de doença de Fabry: dosagem plasmática da enzima alfagalactosidase. Análise sanguínea genética para a enzima em mulheres B
I Se suspeita de glicogenose tipo IIIa: teste de glicemia de jejum pós-glucagon e análise sanguínea para gene AGL B
I Se suspeita de glicogenose tipo IV: presença de acúmulo de glicogênio anormal no músculo ou fígado; análise da enzima no músculo, fígado ou fibroblasto; análise sanguínea genética para a enzima B
I Se suspeita de doença de Barth: análise sanguínea para mutação genética do gene taffazin B
I Se suspeita de mucopolissacaridose: pesquisa de oligossacarídeos e mucopolissacarídeos na urina B
I Na suspeita de doenças com defeito de oxidação dos ácidos graxos ou nas doenças com defeito no transporte da carnitina: avaliação do defeito enzimático em biópsia de músculo ou fígado ou cultura de fibroblasto B
I Se suspeita de doença mitocondrial: biópsia muscular, exames histopatológico e histoquímico, microscopia eletrônica e atividade enzimática mitocondrial; exame sanguíneo com análise genética para as principais mutações mitocondriais B

Tabela 25 Tratamento das principais doenças metabólicas 

Classe de recomendação Indicações Nível de evidência
I Se hipoglicemia e acidose: glicose 10% endovenosa. Evitar jejum prolongado, alimentação a cada 3 h ou uso de dieta enteral contínua à noite C
I Terapia de reposição enzimática na doença de Pompe e mucopolissacaridose na doença de Fabry B
I Suplementação de levocarnitina ( dose 50-400 mg/kg/dia 8/8 h) na deficiência primária de carnitina B
I Transplante cardíaco na doença de Danon e na doença mitocondrial sem envolvimento multissistêmico C
I Ingesta de carboidratos diminuída, aumento da ingesta de lipídeos e com alto teor de proteína e substrato energético, com corpos cetônicos sintéticos na glicogenose tipo III C

10. CÁRDIO-ONCOLOGIA

10.1 Introdução

Os avanços no diagnóstico e tratamento do câncer têm aumentado as taxas de cura entre crianças e adolescentes. Em paralelo, observamos aumento na prevalência de complicações cardiovasculares - cardiotoxicidade - decorrentes da terapia quimioterápica (QT) e/ou radioterápica (RT), contribuindo significativamente com as taxas de morbidade81. Vários quimioterápicos apresentam efeitos cardiovasculares adversos, principalmente as antraciclinas (doxorrubicina ou adriamicina, daunorrubicina, epirrubicina, idarrubicina e mitoxantrona), altamente eficazes e usadas no tratamento de várias neoplasias infantojuvenis (leucemias, linfomas e tumores sólidos), porém diretamente responsáveis pela lesão ao cardiomiócito. Outros agentes sabidamente cardiotóxicos, como ciclofosfamida, 5-fluorouracil, inibidores da tirosinoquinase (imatinibe, sunitinibe) e anticorpos monoclonais (trastuzumabe), entre outros, podem exacerbar a disfunção cardíaca, principalmente quando usados em combinação com antracíclicos. Apesar de não haver dose segura, o aumento da dose cumulativa de quimioterápicos aumenta a probabilidade de cardiotoxicidade. São também fatores de risco: idade jovem (< 4 anos), sexo feminino, radioterapia associada (SNC, cervical e mediastinal), cardiopatias preexistentes, trissomia 21 e fatores genéticos individuais81-83.

10.2. Mecanismos de cardiotoxicidade

Os mecanismos de lesão celular ao cardiomiócito são diversos, e cada classe de agentes deve ser analisada individualmente. A maioria dos estudos envolve as antraciclinas que, por difusão passiva, ligam-se ao íon ferro/complexos ferrosos liberando radicais livres (estresse oxidativo) e promovendo alterações enzimáticas, especialmente na mitocôndria (afinidade com a cardiolipina, com queda na produção de ATP), retículo sarcoplasmático (dano ao aparelho contrátil) e núcleo (inibem a replicação do DNA pela ação na topoisomerase 2β). As lesões causadas pelos antracíclicos e ciclofosfamida são classificadas como tipo I de cardiotoxicidade: apresentam efeito cumulativo e são irreversíveis, resultando em aceleração dos processos de necrose, autofagia e apoptose/morte celular. O tipo II, resultante dos inibidores da tirosinoquinase e anticorpos monoclonais, apresenta comportamento transitório, sem lesão celular definitiva, com recuperação funcional83,84.

10.3. Manifestações clínicas

Podem ocorrer na semana de infusão da QT (aguda), mais rara, dentro do primeiro ano após o término do tratamento (precoce) ou após o primeiro ano do tratamento (tardia)83.

Comparando-se à população geral, os sobreviventes apresentam mortalidade oito vezes maior, tendo como principais manifestações: insuficiência cardíaca (IC, 15 vezes), isquemia miocárdica (10 vezes), acidentes tromboembólicos (nove vezes), alterações valvares, arritmias (QTc prolongado é achado frequente), HAS e pericardite, as quais podem manifestar-se até 45 anos após o tratamento. Apresentam-se de forma subclínica, com queda progressiva da massa ventricular, afinamento parietal, aumento da pós-carga e déficit contrátil do VE, evoluindo para a forma dilatada e, posteriormente, pela fibrose, para a forma restritiva. As manifestações clínicas de cardiotoxicidade refletem lesão miocárdica instalada e requerem início de tratamento rápido, evitando a progressão da lesão e o risco de óbito81,83,85.

10.4. Diagnóstico

O diagnóstico clínico frequentemente é inaparente.

Biomarcadores (troponinas T/I, BNP/NT-pró-BNP, HSPCR) detectam precocemente lesão e disfunção84,86,87 (Tabela 26).

Tabela 26 Monitoramento por meio de biomarcadores86,87  

Classe Indicação Nível de evidência
IIA Dosagem precoce de troponinas (0 h, 24 h, 72 h após cada ciclo) e BNP (ou NT-pró-BNP) para pacientes de alto risco para cardiotoxicidade B
IIA Dosagem tardia de troponinas e BNP (), 1 mês após o ciclo C
IIB Dosagem de peptídeos natriuréticos para seguimento ambulatorial de cardiotoxicidade C

O ecocardiograma é o método de imagem usado para monitoramento de cardiotoxicidade (Tabela 27). Analisa a função sistólica global e segmentar do VE, valvas e pericárdio. A fração de ejeção (FEVE) é parâmetro de grande importância, tanto pelos métodos Simpson, como Teichholz ou 3D. A análise da função diastólica e da deformidade miocárdica (strain) pelo speckle tracking tem demonstrado maior sensibilidade na detecção de lesões prévias à queda da FEVE. Eletrocardiografia, Holter, MAPA, RNM, ergoexpirometria e radioisótopos são métodos complementares88-90. Antracíclicos são contraindicados se FEVE < 50%; a biópsia endomiocárdica apresenta nível de recomendação II/B.

A Tabela 28 mostra as recomendações para monitoramento ecocardiográfico.

Tabela 27 Critérios ecocardiográficos de cardiotoxidade86, 87  

Grau I: Queda assintomática da FEVE 10-20% do basal
Grau II: Queda assintomática da FEVE < 20% ou < 55%
Grau III: IC sintomática

Tabela 28 Recomendações gerais para monitoramento ecocardiográfico da FEVE em pacientes tratados com antraciclinas 

Dose cumulativa (mg/m2) Durante o tratamento sem FRP 1 ou + FRP Após o tratamento sem FRP1 ou + FRP CR NE
Basal Sim Sim I A
< 200 A critério clínico 1 mês após o tratamento IIA B
Depois, avaliar 1, 2 e 5 anos ou individualizar o caso
A cada 2-3 ciclos
> 200 a < 300 A critério clínico 1, 6,12 meses após o tratamento. IIA B
Depois, a cada 2 anos caso sintomático,
A cada 2-3 ciclos Depois, anualmente ou antes, caso assintomático
300-450 A critério clínico ou caso sintomático 1, 6,12 meses após o tratamento. I A
Depois, anualmente ou a cada 6 meses ou antes, caso sintomático.
A cada 2 ciclos
> 450 Recomendado a cada 2 ciclos, na metade do tratamento ou antes, caso sintomático 1 mês após o tratamento. I A
Depois, a cada 6 meses ou antes, caso sintomático

CR: classe de recomendação; FEVE: fração de ejeção ventricular esquerda; FRP: fatores de risco preexistentes; NE: nível de evidência; Adaptada das referências 84-87.

10.5. Prevenção

Considerar limitação da dose cumulativa de antracíclicos, apesar de < 300 mg/m2 mostrar-se em lesões subclínicas a longo prazo. Velocidade de infusão prolongada × bolus não exerce efeito cardioprotetor. Antraciclinas lipossomais parecem mais seguras; porém, mais estudos na população pediátrica fazem-se necessários81.

Revisões sistemáticas envolvendo crianças e adultos mostraram que o dexrazoxane foi o único agente cardioprotetor contra os efeitos tóxicos dos antracíclicos. Quelante do íon ferro, inibe a formação dos radicais livres. Sua administração prévia ao antracíclico é segura e previne cardiotoxicidade a curto e longo prazos, não interferindo na eficácia antitumoral ou no surgimento de segunda neoplasia: IIA; NE: A87.

Administração precoce de IECA (captopril, enalapril) e/ou de betabloqueador (carvedilol) tem sido sugerida em adultos; há necessidade de estudos pediátricos81,83.

10.6. Tratamento

A identificação precoce de cardiotoxicidade permite modificações no esquema quimioterápico. A tolerância individual à QT está relacionada à disfunção subclínica. Quando há queda na FEVE, a habilidade de compensação funcional já foi superada88,89. As manifestações agudas devem receber medidas semelhantes ao tratamento geral para insuficiência cardíaca. O objetivo do tratamento é prevenir o remodelamento miocárdico. Drogas que atuam na pré-carga (diuréticos) e pós-carga (IECA, BRA) são bem-vindas, apesar dos efeitos temporários a longo prazo.

O carvedilol mostrou mehora da FEVE em curto prazo, provavelmente devido à reversão do processo de remodelamento; estudos mais robustos são necessários na população pediátrica.

A reposição do hormônio do crescimento (GH) parece influenciar positivamente na reversão da perda de massa ventricular em pacientes submetidos à irradiação do SNC83.

Nos casos refratários, assistência ventricular mecânica deve ser considerada, inclusive como ponte para o transplante cardíaco, alternativa de última linha com resultados semelhantes aos da população geral, mesmo antes dos cinco anos de cura.

Acompanhamento contínuo com aconselhamento de hábitos de vida saudáveis é recomendado devido ao alto risco de aterosclerose precoce, HAS e síndrome metabólica81,83.

11. QUADRO CLÍNICO DA IC

A maioria das IC em pacientes pediátricos é descrita da seguinte maneira1:

a) IC de alto débito (Figura 1):

Figura 1 Fluxograma da IC de alto débito. 

  • Aumento excessivo da carga de volume.

  • Câmaras cardíacas afetadas dilatadas.

  • Pressão de enchimento ventricular (pressão diastólica final ventricular - PD2) aumentada.

  • A contratilidade miocárdica pode estar normal.

  • A fração de ejeção pode estar aumentada.

  • Exemplo: grande defeito ventricular septal, grave regurgitação da valva atrioventricular.

Frequentemente, é diagnosticada pelo pediatra. Surge no período de transição da circulação fetal para a neonatal.

b) IC de baixo débito1,2:

  • Condições que afetam a perfusão sistêmica.

  • Pressão de enchimento ventricular elevada.

  • Diminuição da contratilidade ventricular

  • Exemplo: obstrução de via de saída do VE (estenose aórtica e coartação de aorta críticas, síndrome da hipoplasia do VE), doenças primárias e/ou genéticas do miocárdio (cardiomiopatias dilatada, restritiva e hipertrófica), doenças adquiridas do miocárdio (miocardite aguda, cardiotoxicidade relacionada às drogas antineoplásicas, taquicardiomiopatias, doenças metabólicas e sistêmicas), isquemia (origem anômala de coronária esquerda).

Uma observação importante é que o coração do recém-nascido possui menos reserva diastólica em relação ao coração do adulto e tem menos resposta às variações de condições, ambos fatores limitantes à sua adaptabilidade.

FASE AGUDA:

  1. Aumento da frequência cardíaca.

  2. Aumento da contratilidade miocárdica.

  3. Vasoconstrição periférica seletiva.

  4. Retenção de sal e fluidos.

  5. Manutenção da pressão arterial sistêmica.

FASE CRÔNICA:

  1. Sinais de congestão venosa sistêmica e pulmonar.

  2. Baixo débito cardíaco e choque.

A Tabela 29 descreve os sintomas da IC conforme a fisiopatologia e a Figura 2 mostra a evolução clínica.

Figura 2 Evolução clínica. 

Tabela 29 Sintomas da IC divididos pela causa fisiopatológica principal1  

Congestão venosa sistêmica Congestão venosa pulmonar
Hepatomegalia Dispneia de esforço
Ingurgitamento jugular Taquipneia ou taquidispneia
Edema Pausas às mamadas
Ganho rápido de peso Ortopneia (maior conforto no colo)
Ascite Tosse, roncos, sibilos, broncoespasmo
Terceira bulha (VD) Terceira bulha (VE)
Edema de membros inferiores Gemido expiratório
Edema palpebral Crepitações teleinspiratórias
Anasarca Edema agudo de pulmão
Ação adrenérgica Baixo débito e choque
Irritabilidade, agitação Apatia e fadiga
Distúrbios do sono Extremidades frias
Taquicardia Cianose periférica
Baixo ganho de peso Pulsos finos ou fracos
Palidez cutânea Enchimento capilar lento
Sudorese fria e cefálica Hipotensão
Pele úmida e fria Pressão convergente
Nervosismo, ansiedade Oligúria
Palpitações Precórdio hipoativo

12. TUMORES INTRACARDÍACOS

Os tumores primários intracardíacos são extremamente raros em crianças, com incidência aproximada de 0,0017-0,0027% da população infantil. São mais frequentes no primeiro ano de vida e, em sua maioria, benignos. O rabdomioma é o tipo histológico mais encontrado em crianças, geralmente relacionado à esclerose tuberosa, enquanto nos adultos predominam os mixomas (Tabela 30). Sarcomas e outras neoplasias malignas são também descritas (Tabela 31), mas predominam em crianças maiores de 10 anos91-93.

Tabela 30 Principais tipos de tumores primários cardíacos conforme a faixa etária 

Rabdomiomas Fibromas Teratomas Mixomas
Crianças 40-60% 14-50% < 10% 5-8%
Adultos 60%

Tabela 31 Principais tipos de neoplasias malignas cardíacas em crianças, de acordo com Davis e cols.94  

Neoplasia N
Sarcomas 10
Teratomas 3
Linfoma não Hodgkin 3
Linfoma Hodgkin 2
Tumor de células germinativas 2
Hemangioendotelioma, PNET, mesotelioma 5
Total 25

O quadro clínico é variável. Cerca de 12% dos casos são assintomáticos. Morte neonatal, cardiomegalia, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias ou morte súbita são sintomas comuns. A sintomatologia depende do tamanho, do número de tumores e da localização. As lesões variam de milímetros a centímetros, de aspecto circunscrito, mas não encapsulado. Podem crescer rapidamente, geralmente em direção aos ventrículos, causando obstrução das câmaras cardíacas. A Tabela 32 mostra os sinais e sintomas mais frequentes94-97.

Tabela 32 Principais sinais e sintomas apresentados por pacientes com tumores intracardíacos 

Sinal/sintoma %
Sopro 26
Desconforto respiratório 17
Incidental 20
Convulsão 12
Arritmia 8,8
Combinação 8,8
Cianose 3
Dor 3

O diagnóstico é confirmado por métodos de imagem. O ecocardiograma é altamente específico e sensível na detecção desses tumores. A radiografia simples do tórax, a RNM e a TC também são úteis. Para o planejamento terapêutico, a ressonância magnética do coração é o exame mais indicado, pois permite uma precisa avaliação da lesão. Os rabdomiomas acometem os ventrículos e são geralmente múltiplos. Os fibromas acometem mais o septo interventricular e apresentam calcificações em seu interior. Os mixomas são pedunculados, acometem mais o átrio esquerdo e podem estar associados a manchas pigmentadas na pele e distúrbios endocrinológicos. Os teratomas são císticos e podem conter estruturas calcificadas.

A opção terapêutica depende dos sintomas. Os pacientes portadores de rabdomiomas assintomáticos podem ser mantidos em observação e, na maioria dos casos, ocorre regressão espontânea. Arritmia intratável, obstrução ao fluxo sanguíneo e fenômenos embólicos são indicações cirúrgicas. Cerca de metade dos pacientes não operados apresenta regressão parcial ou completa espontânea. A sobrevida livre de tumor em 10 anos é de 91% ± 8,7%, com 85% dos casos com boa função cardíaca e 100% de ritmo sinusal. Pacientes que se apresentem com grandes massas compressivas ou infiltrando o coração geralmente não são passíveis de ressecção completa. Nesses casos, medidas de restauração da função cardíaca são imprescindíveis, sendo o objetivo principal do tratamento.

Os tumores malignos são tratados com quimioterapia e radioterapia, mas têm prognóstico muito ruim, com sobrevida de 47 ± 67 meses.

A Tabela 33 resume a abordagem terapêutica recomendada.

Tabela 33 Abordagem terapêutica dos tumores primários intracardíacos, graus de recomendação e níveis de evidência 

Benignos Malignos Grau de recomendação Níveis de evidência
Controle de sintomas Sim Sim I C
Observação 60-100% Não I C
Ressecção Sintomas intratáveis Risco de embolização Obrigatória/curativa? I C
Quimioterapia Não Sim I C
Radioterapia Não Sim I C

B. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

1. MÉTODOS GRÁFICOS

Os principais métodos gráficos envolvidos no diagnóstico da IC são apresentados na Tabela 34 1.

Tabela 34 Métodos gráficos na IC1  

Método Classe Nível de evidência
Eletrocardiograma I C
Holter I C
Teste de esforço IIa C

2. MARCADORES IC

O peptídeo natriurético cerebral (BNP) e o fragmento aminoterminal de seu precursor NT-pró-BNP são produzidos pelos ventrículos em resposta à sobrecarga de volume, pressão e tensão na parede ventricular.

Atualmente, o BNP tem sido reconhecido como biomarcador valioso para a insuficiência cardíaca (ICC) em adultos. As concentrações plasmáticas de BNP estão elevadas em pacientes com ICC e podem distinguir causas cardíacas de não cardíacas de dispneia, correlacionar com a progressão e a severidade dos sintomas de ICC e predizer mortalidade e readmissão hospitalar98. A dosagem de BNP adicionada ao exame físico aumentou a acurácia diagnóstica99.

Quanto à aplicação clínica do BNP na população pediátrica, destaca-se a diferenciação de doença pulmonar e cardíaca diante de um quadro de desconforto respiratório, principalmente nas unidades de atendimento de emergência1,98. Há também interesse com relação ao seu nível sérico e à previsão de descompensação em crianças sabidamente cardiopatas100.

Tan e cols.101 realizaram estudo retrospectivo em pacientes admitidos em unidade de terapia intensiva (UTI) com ICC descompensada e concluíram que BNP > 760 pg/ml era fortemente preditivo de readmissão em UTI e óbito.

No cenário das cardiopatias congênitas, revisão sistemática recentemente publicada demonstrou níveis de BNP elevados em pacientes com tetralogia de Fallot operados (associação com dilatação ventricular direita e grau de insuficiência valvar pulmonar) e em pacientes com ventrículo direito sistêmico (portadores de disfunção desse ventrículo)102.

Alguns pequenos estudos em pacientes univentriculares demonstraram níveis de BNP elevados nos que aguardavam a cirurgia de Fontan ou quando eram sintomáticos, apesar de terem sido submetidos a todos os estágios cirúrgicos paliativos propostos103.

Entretanto, para elucidarmos o valor prognóstico do BNP no cenário das cardiopatias congênitas, são necessários estudos prospectivos detalhadamente delineados e com maior número de pacientes102,103.

Em neonatos, o BNP pode ser marcador de canal arterial patente com importante repercussão hemodinâmica e de persistência de hipertensão pulmonar do recém-nascido98,104.

Em crianças com diagnóstico de cardiomiopatia dilatada, há sugestão de correlação entre níveis de BNP > 300 pg/ml e maior índice de hospitalização e alistamento para transplante cardíaco, conforme estudo de coorte prospectivo em pacientes portadores de ICC crônica devida a cardiomiopatia dilatada e disfunção sistólica ventricular100.

Dados da literatura também mostraram associação de altos níveis de BNP com parâmetros ecocardiográficos de gravidade da cardiomiopatia hipertrófica100. O BNP também pode ser ferramenta útil no diagnóstico diferencial entre cardiomiopatia restritiva (níveis séricos mais altos) e pericardite constritiva100.

Pacientes oncológicos submetidos a tratamento com antraciclinas podem desenvolver cardiomiopatias (mais comumente, dilatada) e apresentar BNP e NT-pró-BNP elevados nos casos de disfunção ventricular e/ou alteração de demais parâmetros ecocardiográficos por cardiotoxicidade. Entretanto, a utilização desses marcadores na população pediátrica para identificação precoce de disfunção ventricular subclínica relacionada à cardiotoxicidade ainda encontra-se restrita aos protocolos1,7,98,100,104.

O uso de dosagens seriadas de BNP e pró-BNP em crianças para monitorar o status da ICC e guiar a terapêutica pode representar uma promessa futura. Porém, não há evidências a favor ou contra a "terapia guiada por BNP" para recomendação formal rotineira1.

2.1. Troponinas cardíacas

A especificidade das troponinas para a ICC em crianças é limitada, principalmente em neonatos, nos quais a faixa de normalidade é extremamente variavel.

A troponina I pode estar elevada em cardiomiopatias, mas não há níveis preditores de morbidade e mortalidade. Os níveis de troponina T normalmente são elevados na ICC, em consequência do quadro de miocardite aguda1.

A Tabela 35 descreve os principais biomarcadores e recomendações.

Tabela 35 Biomarcadores em ICC pediátrica 

Classe Indicação Nível de evidência
IIa Níveis séricos de BNP ou NT-pró-BNP são úteis na diferenciação da ICC e demais doenças respiratórias e não cardíacas na população infantil B
IIa Níveis séricos de BNP ou NT-pró-BNP deveriam ser usados como testes confirmatórios na avaliação da ICC aguda na população infantil B

Fonte: Canadian Cardiovascular Society Guidelines 2013.1

3. TRIAGEM CITOGENÔMICA PARA CARDIOPATIAS CONGÊNITAS ASSOCIADAS A SÍNDROMES

Recomendação: classe I, nível de evidência B.

A investigação do DNA utilizando métodos citogenômicos, como a FISH (hibridação in situ por fluorescência), a MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification) e a triagem genômica por arrays (DNA analysis BeadChips) permitiu estudar mais detalhadamente as bases moleculares das malformações cardíacas resultantes de microdeleções, microduplicações e de outras variações estruturais do material genético. A aplicação desses novos métodos para a investigação da etiologia e detecção precoce dessas anormalidades tornou-se imprescindível e pode melhorar o reconhecimento clínico, a condução do tratamento, bem como o controle e a vigilância das cardiopatias congênitas105.

3.1. Malformações cardíacas congênitas

As cardiopatias podem ser agrupadas em seis classes, de acordo com o mecanismo do desenvolvimento cardíaco alterado106, sendo elas: defeitos de dobramento, defeitos de matriz extracelular (defeito de septação do canal atrioventricular), defeito de crescimento do tecido-alvo (anomalias de retorno nas veias pulmonares levando ao crescimento do átrio), morte celular programada, fluxo sanguíneo alterado levando à hipoplasia de câmaras, e defeitos de migração do tecido ectomesenquimal (células da crista neural). Esta última classe pode ainda ser subdividida em anomalias conotruncais, posição anormal do coxim conotruncal e defeitos dos arcos faríngeos. As malformações conotruncais, que são as alterações cardiovasculares que envolvem o sistema de arcos aórticos ou o polo arterial do coração, comprometem o desenvolvimento das vias de saída do coração e são responsáveis por cerca de 50% dos defeitos cardíacos congênitos em recém-nascidos105,106.

A Tabela 36 descreve as principais cardiopatias detectadas pelo MLPA e arrays.

Tabela 36 Número de cópias gênicas (CNVs) alteradas em portadores de cardiopatias detectadas por MLPA e arrays 

CNVs GENES
del 1p36 + dup 1p36 de novo TNFRSF4
del 2p16.1 de novo ATG4B, GNB2L1
dup 3p + del 22q de novo CHL1, RABL2B
del 4p16.6 de novo PIGG
del 4p35 + dup 8p23 de novo PIGG, FBXO25
del 4q35.2 + dup 5q35 de novo FRG1, TRIML2, GNB2L1
del 7q11 de novo CYLN2a, CYLN2b, STX1A, ELN, LIMK1, FZD9
del 7q11 + del 16p de novo CYLN2a, CYLN2b, STX1A, ELN, LIMK1, FZD9, POLR3K
dup 7p21.3 de novo TWIST, TWISTNB, ADAP1, UNC84A
dup 7p36.3 de novo FZD9
del 8p23 de novo FBXO25, GATA4, MSRA, PPP1R3B
dup 8p23.3 de novo FBXO25
del 9p34 + dup 18q + dup 22q11 pat* DOCK8, CTDP1
del 10p12.3 de novo NEBL
del 11q13 de novo BET1L
del 11q24 de novo SORL1
dup 15q11.2 de novo MKRN3
del 16p11.3 de novo GAS8
dup 17p11 de novo TNFRSF13B
del 19p13.3 CDC34
dup 20q13.3 OPRL1
del 22q11 (typical) de novo CDC45L, RTDR1, LZTR1, SMARCB1, SNAP29, RAB36, IL17RA, HIRA, TBX1
del 22q11 (atypical) mat** SNAP29
del 22q11.2 (atypical) de novo SNAP29, LZTR1
del 22q11.2 (atypical) de novo ARVCF, CDC45L, CLDN5, CLTCL1
dup 22q11 de novo DGCR8, ZNF74, GP1BB, RAB361, KLHL22
dup 22q11 pat* HIC2, ARVCF, SNAP29, CDC45L, CLDN5
dup 22q13 de novo CLTCL1, SHANK3, ACR1, RABL2B

3.2. Síndromes genéticas associadas a cardiopatias congênitas

O número de síndromes genéticas com envolvimento cardíaco é maior do que 1.300107. Dentre elas, a síndrome de Down, e síndromes genéticas mais raras, como as síndromes da deleção de 1p36, também chamada de monossomia 1p36, a síndrome de Jacobsen, caracterizada pela deleção parcial do braço longo do cromossomo 11, e a síndrome de Potocki-Lupski, originada de uma duplicação em 17p11.2, associadas a malformações cardíacas graves.

Figura 3 A) FISH em metáfase mostrando a deleção 22q11. B) Resultado de array (HumanCytoSNP-12, Illumina) em paciente portador da síndrome da deleção 22q. C) MLPA com diferentes kits mostrando alterações no número de cópias gênicas (CNVs) em pacientes portadores de cardiopatia congênita: (a) deleção em 8p23.1 abrangendo os genes MSRA, GATA4, PPP1R3B; (b) deleção dos genes TNFRSF4 e TNFRSF18 na síndrome 1p36 . 

Outras síndromes, nem sempre detectadas na triagem da rotina clínica, são as síndromes de Noonan108-110 e de Turner.111,112 As síndromes de Marfan e de Loeys-Dietz possuem patogênese ainda indefinida113,114.

A síndrome da deleção de 22q11.2, também conhecida como síndrome de DiGeorge ou velocardiofacial, tem sua incidência estimada em 1:4.000 nascidos vivos. As cardiopatias congênitas ocorrem em aproximadamente 75% dos indivíduos com deleção 22q11.2 e são a segunda causa mais comum de atraso no desenvolvimento e cardiopatia congênita, depois da síndrome de Down. Como uma variedade de defeitos do tipo conotruncal, é comum na síndrome da deleção de 22q11.2. Estenose pulmonar, comunicação interatrial, síndrome heterotáxica e síndrome de hipoplasia do coração esquerdo também foram relatadas em portadores da deleção 22q112.

A síndrome de Williams-Beuren também é considerada uma doença genômica, e é causada pela microdeleção de genes na região 7q11.23. Sua prevalência está estimada em 1-10.000 nascidos vivos. A deleção da região q11.23 no braço longo do cromossomo 7 leva a haploinsuficiência de aproximadamente 28 genes, incluindo o gene da elastina (ELN). O defeito cardíaco clássico nessa síndrome é a estenose aórtica supravalvar. Na síndrome de Williams-Beuren, a haploinsuficiência do gene ELN tem sido associada à variabilidade dos defeitos cardíacos apresentados pelos portadores113,114.

Novas diretrizes recomendam que todas as crianças que apresentem interrupção do arco aórtico do tipo B, tetralogia de Fallot com válvula pulmonar ausente, anomalias do arco da aorta (incluindo arco aórtico à direita), anomalias das artérias pulmonares, comunicação interventricular perimembranosa e anomalias do arco aórtico associados, e crianças portadoras de anomalias do arco aórtico isolado sejam investigadas por cariotipagem molecular, preferencialmente os métodos de array, como CGH-array, SNP-array ou Bead-array115.

4. ECOCARDIOGRAMA

O ecocardiograma tornou-se o método de imagem não invasivo de maior importância e o mais rotineiramente aplicado para o diagnóstico e acompanhamento de pacientes com insuficiência cardíaca116. Fornece informações essenciais na análise sequencial e segmentar, morfologia cardíaca, avaliação hemodinâmica, função cardíaca sistólica e diastólica, além de diversas variáveis, por meio de tecnologias como Doppler tecidual, speckle tracking, ecocardiografia tridimensional, que vêm contribuindo de maneira crescente no manuseio clínico, estudo de parâmetros prognósticos e no seguimento das diversas terapêuticas instituídas para a insuficiência cardíaca99,117 (Tabela 37).

Tabela 37 Orientações para o uso do ecocardiograma (ECO) na IC 

Classe de recomendação Indicações Nível de evidência
Classe I ECO deve ser realizado na avaliação inicial de todo paciente com IC B
Classe I ECO deve ser utilizado para monitorar a resposta terapêutica ambulatorial em pacientes com IC B
Classe III ECO como parâmetro isolado para selecionar candidatos à terapêutica de ressincronização B

Quantitativamente, a função sistólica pode ser calculada pelos modos unidimensional (modo M) e bidimensional (modo 2D), utilizando cálculos de volume (método de Simpson) e pelo Doppler118.

O cálculo pelo método unidimensional é o mais utilizado na prática clínica por ser de fácil realização, apesar de menos preciso em algumas situações (Tabela 38). Pelo modo bidimensional, os volumes ventriculares são medidos a partir de imagens de planos apicais ortogonais (de quatro e duas câmaras), e a fração de ejeção (FE) global é calculada pelo método Simpson (Tabela 39). A função sistólica ventricular também pode ser avaliada pelo Doppler, pelo cálculo do volume sistólico e débito cardíaco, pela primeira derivada da pressão ventricular medida pelo jato de insuficiência mitral (dP/dT do ventrículo esquerdo) e da insuficiência tricúspide (dP/dT do ventrículo direito)118, e pelo índice de performance miocárdica (IPM) ou índice de TEI119 (Tabela 40).

Tabela 38 Fórmulas usadas para cálculo dos volumes sistólicos e diastólicos na ecocardiografia e suas indicações 

Fórmula Indicação/significância Cálculo
Cubo (método do pombo) Em coração com dimensões normais, sem alterações da contratilidade segmentar. VE com formato elipsoide V = D3
Teichholz Pode ser utilizada quando ocorre aumento das dimensões ventriculares sem alteração da contratilidade segmentar VE com formato mais esférico V(ml) = 7 x D3
2,4 + D
A partir dos volumes, calcula-se a fração de ejeção (FE):
FE = VDF - VSF
VDF
Fração de encurtamento Representa a redução percentual do diâmetro da cavidade do VE durante a ejeção ventricular máxima Delta D (%) = DDVE - DSVE × 100
DDVE
Então: FE = 1,3 × delta D (%) + 25

D: diâmetro; DDVE: diâmetro diastólico ventricular esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico ventricular esquerdo; V: volume; VDF: volume diastólico final; VSF: volume sistólico final.

Tabela 39 Parâmetros para avaliação da função sistólica do ventrículo esquerdo 

Normal Diminuição discreta Diminuição moderada Diminuição importante
Fração de ejeção VE (%) ≥ 55 45-54 36-44 < 35
Delta D VE (%) (sexo masculino) 27-45 22-26 17-21 ≤ 16
Delta D VE (%) (sexo feminino) 25-43 20-24 15-19 ≤ 14

Delta D: fração de encurtamento.

Tabela 40 Métodos ecocardiográficos para avaliação da função sistólica ventricular pelo Doppler 

Cálculo Comentários Valores
Cálculo do volume sistólico (VS)/ índice do volume sistólico (IVS) VS = AST* x VTI do local Pode ser medida na VSVE, VSVD, mitral IVS = 30-60 ml/bat/min
*AST = (D)2 x 0,785
IVS = VS/SC
Débito cardíaco (DC) DC = VS x FC Homens = 5,6 l/min
Mulheres = -10--20%
Índice cardíaco (IC) IC = DC/sc 2,8-4,2 l/min/m2
dP/dT do VE dP/dT = 32 mmHg intervalo (seg) entre 1-3 m da regurgitação mitral Aferir na curva de regurgitação mitral Normal > 1.200 mmHg/s
Disfunção < 1.000 mmHg/s
Disfunção grave < 400 mmHg/s
dP/dT do VD dP/dT= 12 mmHg intervalo (seg) entre 1-2 m da regurgitação tricúspide Aferir na curva de regurgitação tricúspide Valores normais > 223-296 mmHg/s
IPM (Doppler pulsátil ou tecidual) IPM = A - B ou TCI + TRI Avalia a função sistodiastólica IPM do VE = 0,39 ± 0,05
B TE IPM do VD = 0,28 ± 0,04 (pulsátil)
IPM do VD < 0,55 (tecidual)

A: TCI + TRI; AST: área secional transversal; B: tempo de ejeção; D: diâmetro; dP/dT: pressão/tempo; FC: frequência cardíaca; IPM: índice de performance miocárdica; sc: superfície corpórea; TCI: tempo de contração isovolumétrica; TRI: tempo de relaxamento isovolumétrico; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo; VSVD: via de saída de VD; VSVE: via de saída de VE.

A quantificação dos volumes e da função sistólica do ventrículo direito torna-se mais complexa devido à geometria dessa câmara; desse modo, métodos alternativos, como o deslocamento do anel da valva tricúspide (TAPSE)119 em direção ao ápice, têm apresentado ótima correlação com a função sistólica ventricular direita (TAPSE < 16 mm pior prognóstico), assim como a aferição da mudança fracional da área do VD (FAC%) obtida na diástole e na sístole, no plano apical quatro câmaras120 (Tabelas 41 e 42).

Tabela 41 Valores de referência da mudança fracional de área do ventrículo direito (FAC%) 

Normal Redução discreta Redução moderada Redução importante
FAC = área diastólica final - área sistólica final × 100 32-60 25-31 18-24 ≤ 17
área diastólica final

OBS.: FAC apresenta boa correlação com a FE estimada pela ressonância magnética.

Tabela 42 Valores de referência para o TAPSE indexado pela superfície corpórea (cm/m2)117  

Faixa etária TAPSE (cm/m2)
0-30 dias 4,14
1-12 meses 3,79
1-5 anos 2,83
6-10 anos 2,03
11-18 anos 1,47

Consultar http://www.parameterz.com/ para avaliação do TAPSE em relação à superfície corpórea.

O ecocardiograma tridimensional é o método ideal para estimativa de volumes ventriculares e FE, com maior acurácia e reprodutibilidade em relação ao bidimensional121.

Pelas velocidades miocárdicas obtidas pelo Doppler tecidual, a função sistólica e a diastólica regional são avaliadas pela onda S e a aceleração miocárdica (AVI). Dados podem ser obtidos sobre a diástole ventricular pela velocidade precoce diastólica (e') e correlação com a velocidade de pico do fluxo diastólico ao Doppler pulsátil convencional do fluxo transmitral (E)122 (Tabelas 43 e 44).

Tabela 43 Valores obtidos pelo Doppler tecidual na avaliação da função ventricular, seu significado, desvantagem do método e importância 

Doppler tecidual (DT) Valor normal Objetivo Significado Desvantagem Importância
Onda S DT pulsátil = 10-15 cm/seg DT tecidual em cores = 8,5-10 cm/s Análise regional das funções sistólica e diastólica Disfunção miocárdica se valores < normais Depende das condições de pré e pós-carga e do ângulo Na diferenciação de pericardite constritiva (onda S normal) × cardiomiopatia restritiva (onda S abaixo dos valores normais) Avaliar função ventricular
AVI AVI > 2,2 m/seg 2 (valor ainda com ampla variabilidade no intervalo de confiança nos estudos) Avalia a função contrátil, independentemente das condições de carga e geometria ventricular Pico da velocidade miocárdica isovolumétrica dividida pelo tempo de duração do pico de velocidade Dependência do ângulo de obtenção e da frequência cardíaca Avaliação da função ventricular direita/ esquerda/ ventrículos sistêmicos, pós-transplante cardíaco e pós-cirurgia cardíaca

AVI: aceleração da velocidade durante a contração isovolumétrica.

Tabela 44 Relação E/e' obtida pelo Doppler pulsátil convencional e Doppler tecidual no nível do anel mitral (septal e lateral) 

E/e' > 15 PDFVE > 12 mmHg Especificidade de 86%
E/e' entre 8-15 "Zona cinzenta": usar outras variáveis de ECO
E/e' < 8 PDFVE normal 97% de valor preditivo negativo
Pressão atrial esquerda (PAE) PAE = 1,24 × (E/e') + 1,9

Novas técnicas ecocardiográficas têm trazido possibilidades de identificação precoce da disfunção miocárdica e dissincronia, como o speckle tracking123, pelo qual se avalia a deformação miocárdica (strain), e o strainrate (Tabela 45). O estudo da torção cardíaca é realizado a partir da deformação circunferencial da base e do ápice cardíacos, que giram em sentido opostos. A rotação é sempre determinada pela direção das fibras subepicárdicas. A ejeção do sangue durante a sístole ventricular é otimizada pela torção, e o enchimento diastólico rápido é facilitado pelo relaxamento das fibras circunferenciais subendocárdicas apicais (untwist). Os valores de referência para crianças e adolescentes nessas novas técnicas ainda são muito incipientes, sendo relevante o observador criar seu próprio grupo controle2,124.

Tabela 45 Principais valores encontrados pelo speckle tracking (strain e strain rate), seu significado e planos de obtenção ao ecocardiograma 

Speckle tracking: avaliação da microcontração dos speckles ("pontos", em inglês), que são marcadores estáveis do miocárdico funcionando como verdadeiras "impressões digitais" que podem ser seguidas durante todo o ciclo cardíaco.
Strain (%) Deformação miocárdica = L - Lo % Obtenção Valores normais Strain rate (seg-1) variação do strain em determinado intervalo de tempo Valores normais
Lo
Strain longitudinal Plano apical Adulto: -22,1 ± 2,0 Strain rate longitudinal Adulto: -1,3 ± 0,2
Strain circunferencial Plano tranversal -21,8 ± 4,2 Strain rate circunferencial -1,7 ± 0,2
Strain radial Plano tranversal +59,0 ± 14,0 Strain rate radial +2,6 ± 0,6

L: comprimento final; Lo: comprimento inicial.

5. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA E TOMOGRAFIA CARDIOVASCULAR

A ressonância magnética (RM) e a tomografia computadorizada (TC) são modalidades diagnósticas que fornecem informação adicional na avaliação do paciente com falência ventricular e candidato ao transplante cardíaco125. A RM contribui na avaliação estrutural do coração e da vasculatura torácica, independentemente de sua disposição no tórax126. Delimita as cavidades ventriculares, permitindo análise funcional global e segmentar ventricular, além de caracterização tecidual do miocárdio. Já foi amplamente validada para quantificar os volumes, a massa e a função, tanto do ventrículo esquerdo como do ventrículo direito, e é considerada a modalidade diagnóstica padrão-ouro para essa avaliação.

A TC permite o estudo anatômico minucioso dos territórios aórtico, pulmonar e de retorno pulmonar e sistêmico. A avaliação funcional é possível, mas com limitações em relação à resolução temporal, que é inferior à da RM, e à utilização de radiação ionizante, ponto extremamente relevante quando se considera a faixa etária infantil e adultos jovens.

5.1. Cardiopatias congênitas com coração biventricular

Em casos de cardiopatias congênitas que evoluem com falência do ventrículo direito sistêmico, como na transposição das grandes artérias (TGA) após Senning/Mustard ou na transposição corrigida das grandes artérias (TCGA), a RM provê a avaliação precisa da função ventricular direita, grau de hipertrofia, repercussão na função ventricular esquerda por interdependência ventricular, além de avaliar a presença de fibrose miocárdica127,128.

Na anomalia de Ebstein, o papel fundamental da RM consiste na aferição da volumetria do ventrículo direito, dito funcional, com avaliação da espessura de suas paredes, bem como da sua função global e segmentar.

Nos pacientes com origem anômala de coronária esquerda do tronco pulmonar (ALCAPA), é possível caracterizar na RM a extensão da injúria miocárdica no ventrículo esquerdo pela técnica de realce tardio, detectando as áreas de fibrose, definindo o seu grau de transmuralidade e viabilidade miocárdica. A TC deve avaliar, além da anomalia de origem, a presença de tortuosidades e a magnitude da circulação colateral intercoronariana129.

5.2. Cardiopatias congênitas com coração univentricular

Na síndrome de hipoplasia do coração esquerdo (SHCE), avalia-se o desempenho da cavidade principal direita, se houve a presença de infarto do ventrículo principal, bem como a sua extensão e o grau de insuficiência tricúspide. A anatomia vascular sistêmica é de extrema importância, já que pode haver necessidade de correção do arco aórtico no procedimento cirúrgico do transplante.

Em corações já submetidos à cirurgia de Fontan, independentemente da anatomia do coração univentricular, é fundamental a avaliação de todo o circuito cavopulmonar, descartando a presença de estenoses ou trombos. O desempenho do ventrículo único é bem caracterizado, independentemente da morfologia ventricular, e o estudo das colaterais sistemicopulmonares se torna acessível, tanto em relação a sua anatomia como na repercussão hemodinâmica.

5.3. Heterotaxias

Em coração com isomerismo dos apêndices atriais, os átrios podem se conectar à massa ventricular de forma biventricular ou univentricular. A RM magnética avalia de maneira acurada o aspecto funcional, independentemente da anatomia ventricular, e determina o posicionamento cardíaco no tórax. A angiorressonância e a tomografia cardiovascular elucidam a anatomia vascular, principalmente o retorno venoso, que pode ser um fator complicador nos candidatos a transplante cardíaco130,131.

5.4. Cardiomiopatias

A RM consiste no exame de escolha no estudo das anormalidades inerentes ao miocárdio. Nas cardiomiopatias restritivas, embora a avaliação da função diastólica seja bem realizada pelo ecocardiograma, a vantagem do método está na caracterização do tecido miocárdico, evidenciando infiltrações ou a presença de fibrose.

A cardiomiopatia dilatada, além do estudo morfológico e funcional ventricular, permite análise tecidual do miocárdio na busca da elucidação etiológica. A miocardite consiste em causa importante de miocardiopatia dilatada na infância, e a RM se apresenta como método não invasivo de destaque para o seu diagnóstico. Através de sequências ponderadas em T2 é possível detectar áreas hiperintensas que correspondem a edema local. O realce tardio nessa entidade também auxilia no diagnóstico, sendo caracteristicamente subepicárdico, acometendo mais comumente o segmento inferolateral, podendo ter distribuição difusa ou focal132.

No miocárdio não compactado, a RM é capaz de quantificar de maneira acurada o desempenho ventricular, demonstrando o padrão de trabéculas ventriculares, geralmente muito proeminentes e com recessos intertrabeculares profundos. O critério diagnóstico se dá pela relação miocárdio não compactado/compactado maior que 2,3 133.

5.5. Tumores

A RM é particularmente útil no diagnóstico de tumores cardíacos, determinando a sua localização, o grau de infiltração, além de envolvimento pericárdico e extensão extracardíaca134. Permite avaliar as suas consequências na função ventricular, motilidade regional parietal, obstruções ao fluxo intracavitário ou vascular, além de fornecer informações a respeito de sua caracterização tecidual e grau de vascularização.

Tabela 46 descreve as indicações da ressonância magnética nos pacientes com cardiopatia congênita e IC. Tabela 47 mostra o uso da tomografia nestes pacientes.

Tabela 46 Ressonância magnética nos pacientes com cardiopatia congênita e IC 

Indicações Classe de recomendação Nível de evidência
TGA IIa C
TCGA IIa C
Ebstein IIa C
ALCAPA IIa C
SHCE IIa C
Atresia pulmonar com septo interventricular íntegro IIa C
Coração univentricular pós-Fontan IIa C
Heterotaxias IIa C
Cardiomiopatia restritiva IIa B
Cardiomiopatia dilatada IIa C
Miocárdio não compactado IIa B
Tumores IIa C

Tabela 47 Tomografia computadorizada nos pacientes com cardiopatia congênita/IC 

Indicações Classe de recomendação Nível de evidência
Avaliação coronariana I C
Avaliação de território aórtico I B
Avaliação de retorno venoso sistêmico e pulmonar I C
Avaliação de território pulmonar I C
Avaliação funcional biventricular II C
Caracterização tecidual miocárdica III C

6. AVALIAÇÃO FUNCIONAL

A classificação da New York Heart Association (NYHA) apresenta abordagem da capacidade funcional fundamentada nos graus de restrição à atividade física e estratificada em quatro classes135,136. Apesar de sua grande utilização na prática clínica, tem como fatores limitantes o caráter subjetivo da avaliação e a definição de categorias diversas em processo que é contínuo. Na classificação da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), os pacientes são categorizados em quatro estágios, com base na apresentação de IC e na progressão da doença137. Dessa forma, o sistema tem enfoque evolutivo com delineamento das indicações de medidas preventivas e estratégias terapêuticas. A abordagem envolve a associação de fatores predisponentes e doença cardíaca estrutural subjacente, contemplando desde a etapa sem a doença, mas com fator de risco presente, até a IC refratária à terapêutica convencional. As duas classificações são complementares para quantificar a gravidade e, portanto, não configuram abordagens substitutivas (Tabela 48).

Tabela 48 Classificação da IC para adultos e adolescentes 

Capacidade funcional (NYHA)* Estágios de IC (ACC/AHA)**
Classe I Nível de evidência C Classe I Nível de evidência C
Classe I. Pacientes assintomáticos e sem limitações para atividade física cotidiana. Estágio A. Pacientes sem lesão cardíaca, assintomáticos, mas sob risco de desenvolver IC.
Classe II. Pacientes com sintomas desencadeados por atividades cotidianas, resultando em leve limitação à atividade física. Estágio B. Pacientes com lesão cardíaca subjacente, mas ainda assintomáticos.
Classe III. Pacientes com sintomas desencadeados por atividades menos intensas que as cotidianas e resultando em moderada a importante restrição à atividade física. Estágio C. Pacientes com lesão cardíaca subjacente e sintomas de IC atuais ou pregressos.
Classe IV. Pacientes com sintomas em repouso, resultando na inabilidade de realizar qualquer atividade física sem desconforto. Estágio D. Paciente com lesão cardíaca avançada e sintomas refratários a tratamento convencional e com demanda de intervenção especializada (transplante cardíaco, diálise, suporte circulatório mecânico, internação domiciliar).

Fonte: AHA Medical/Scientific Statement, 1994 135; The Criteria Committee of the New York Heart Association, 1994 136; Hunt SA e cols. 137

Esses dois sistemas foram amplamente incorporados para avaliação dos adultos e adolescentes, mas não são aplicáveis para a população pediátrica mais jovem, principalmente os lactentes. Nesse contexto, deve-se considerar o espectro diverso da IC na criança em relação ao adulto, que inclui etiologia diversa e múltipla, fisiopatologia distinta, amplo espectro de apresentação clínica, além de diferentes mecanismos compensatórios.

Considerando-se essas particularidades, foram desenvolvidos sistemas específicos para crianças e lactentes. Entretanto, nenhuma das escalas apresentadas para esse grupo etário foi validada em número expressivo de crianças por meio de estudos randomizados. Dessa forma, investigações prospectivas, que contemplem as faixas de gravidade e o variado elenco das causas de IC na infância, são necessárias para determinar a reprodutividade e a acurácia das classificações propostas.

A classificação de Ross138, estratificada em quatro classes, foi desenvolvida para avaliação funcional da IC na criança (Tabela 49). Entretanto, como a escala da NYHA, não distingue adequadamente estados compensados e descompensados nem pacientes nas fases iniciais da doença2.

Tabela 49 Classificação de Ross para crianças e lactentes (classe I, nível de evidência C) 

Classes Interpretação
I Pacientes assintomáticos
II Lactentes: taquipneia leve ou sudorese às mamadas; sem atraso do crescimento
Crianças maiores: dispneia aos exercícios
III Lactentes: taquipneia importante ou sudorese às mamadas, tempo de mamada prolongado; atraso do crescimento
Crianças maiores: dispneia importante aos exercícios
IV Pacientes sintomáticos em repouso: taquidispneia com tiragem intercostal, gemidos e sudorese em repouso

Fonte: Ross e cols. 138

De forma semelhante ao sistema introduzido pela ACC/AHA para adultos, a estratificação baseada na progressão de IC em crianças foi proposta por Rosenthal e cols.2 com o objetivo de estadiamento, desde a indicação de intervenção preventiva até a fase mais avançada, com necessidade de intervenção especializada (Tabela 50).

Tabela 50 Estágios da IC crônica no lactente e na criança (classe I, nivel de evidência C) 

Estágios Interpretação
A Pacientes com risco aumentado de desenvolver IC, porém com função cardíaca normal e sem evidências de sobrecarga volumétrica das câmaras cardíacas. Exemplos: exposição prévia a agentes cardiotóxicos, história familiar de cardiomiopatia hereditária, coração univentricular, transposição corrigida das grandes artérias
B Pacientes com morfologia ou função cardíaca anormal, sem sintomas de IC, prévios ou atuais. Exemplos: insuficiência aórtica com dilatação ventricular esquerda, história de uso de antraciclinas com redução da função sistólica
C Pacientes com cardiopatia estrutural ou funcional subjacente e sintomas prévios ou atuais de IC
D Pacientes com IC em fase terminal, necessitando de infusão contínua de agentes inotrópicos, suporte mecânico à circulação, transplante cardíaco ou internação domiciliar

Fonte: Rosenthal e cols.2

Nesse contexto, salientam-se as indicações para transplante cardíaco nos pacientes com IC refratária à terapêutica convencional (estágio D) e naqueles com IC em estágio C: VO2 < 50% do predito para idade, déficit ponderoestatural atribuído à cardiopatia, risco de morte súbita e pacientes com IRVP < 6 W/m2 ou gradiente de pressão transpulmonar < 15 mmHg (classe I, nível de evidência C), além dos pacientes em estágio C com cardiomiopatia restritiva e hiper-reatividade pulmonar (classe IIb, nível de evidência B)139.

Outras classificações, não incluídas nesta diretriz, foram também propostas. Ross e cols.140 introduziram um sistema de escores para avaliar a gravidade da IC em lactentes jovens, com a incorporação de variáveis fisiológicas e história alimentar. Esses escores foram posteriormente modificados por Laer e cols.141 e Reithman e cols.142 O New York University Pediatric Heart Failure Index, desenvolvido para quantificar o grau de IC em crianças e adolescentes, é uma combinação linear de escores com gradação de 0-30, com a inclusão de indicadores clínicos, esquemas terapêuticos e fisiopatologia ventricular143.

7. CATETERISMO CARDÍACO DIAGNÓSTICO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA EM CRIANÇAS E ADULTOS COM CARDIOPATIAS CONGÊNITAS

As indicações de cateterismo cardíaco diagnóstico nas cardiopatias congênitas estão mais restritas devido aos grandes avanços nos métodos de imagem, como ecocardiografia com Doppler, angiorressonância magnética e angiotomografia (Tabela 51). No entanto, existem situações em que os métodos de imagem não invasivos não são conclusivos na definição anatômica e na avaliação hemodinâmica; nesses casos, o cateterismo cardíaco se impõe, principalmente no planejamento de intervenção cirúrgica ou associado ao cateterismo terapêutico.

Tabela 51 Recomendações para cateterismo cardíaco diagnóstico 

Classe de recomendação Indicações de cateterismo cardíaco diagnóstico Nível de evidência
Classe I É recomendada avaliação anatômica e hemodinâmica no momento do cateterismo intervencionista A
Classe I Recomendado quando existem dúvidas no diagnóstico completo, anatômico e funcional de cardiopatias em que os exames de imagem não invasivos não podem ser realizados ou são inconclusivos B
Classe I Indicado para avaliação de resistência vascular pulmonar e reversibilidade da hipertensão pulmonar frente aos testes com drogas vasodilatadoras para decisão de indicação de cirurgia B
Classe I Indicado em pacientes com ventrículo único para avaliação de pressão, gradiente e resistência vascular pulmonar antes da cirurgia de Fontan ou variantes B
Classe I Indicado em pacientes com atresia pulmonar para avaliação da suplência vascular pulmonar, anatomia da artéria pulmonar e fontes de colaterais B
Classe I Indicado para avaliação da circulação coronariana, em pacientes com atresia pulmonar e septo intacto B
Classe I Indicado para os pacientes que não apresentam boa evolução após a correção cirúrgica convencional em que existe suspeita, pelo ecocardiograma, de defeitos residuais ou complicações B
Classe I Indicado na avaliação de pacientes candidatos a transplante cardíaco para avaliação de anatomia vascular pulmonar, aorta e arco, e na avaliação de resistência vascular pulmonar e reversibilidade da hipertensão pulmonar em testes com drogas vasodilatadoras B
Classe IIa Cateterismo cardíaco direito e biópsia endomiocárdica na suspeita de miocardite B
Classe IIa Cateterismo cardíaco direito com biópsia endomiocárdica nas miocardiopatias dilatadas com suspeita de doenças de depósito ou infiltrativas B
Classe IIa Na suspeita de miocardiopatia isquêmica decorrente de possível anomalia de coronária B

Nos neonatos hipoxêmicos, a indicação de cateterismo se impõe na suspeita de drenagem anômala de veias pulmonares para completa definição da anatomia da drenagem, trajetos, desembocaduras e eventuais estenoses das veias anômalas. Na atresia pulmonar, a indicação do cateterismo é fundamental para avaliação da suplência da circulação pulmonar, confluência dos ramos, estenoses e fontes de colaterais sistêmicas, realizando-se angiografia anterógrada, retrógada no capilar pulmonar, aortografia e avaliação de coronárias ou sinusoides e fístulas coronariocavitárias ou pulmonares144-148.

Nas cardiopatias complexas, a avaliação anatômica e hemodinâmica do cateterismo, muitas vezes, é necessária para complementar as informações da ecocardiografia e auxiliar no planejamento cirúrgico. Nas situações em que existem possibilidades de anomalias das coronárias, a avaliação da origem e trajetos das coronárias com a angiografia se impõe.

Na avaliação das estenoses de ramos pulmonares, o cateterismo também se torna imprecindível e se associa à intervenção terapêutica com dilatações e implante de stents na circulação pulmonar. Na síndrome hipoplásica do coração esquerdo, o cateterismo se impõe para avaliação da anatomia da aorta e arco para decisão de abordagem cirúrgica, realização de intervenção híbrida ou viabilidade anatômica para transplante cardíaco.

Diante da proposta de correção de ventrículo único com cirurgia de Fontan ou cavopulmonar, o cateterismo cardíaco se impõe para detalhar a anatomia da circulação pulmonar e para medida da pressão pulmonar, avaliação de resistência pulmonar e gradiente transpulmonar.

Outras importantes indicações do cateterismo cardíaco são em pacientes que não estão evoluindo bem após a correção cirúrgica, seja no pós-operatório imediato ou tardio, seja nas correções cirúrgicas em estágios. No pós-operatório de shunt sistêmico pulmonar, a hipoxemia é uma indicação de cateterismo pela possibilidade de trombose do shunt ou estenose dos ramos pulmonares. Detalhes da anatomia da circulação pulmonar, pressões e resistência vascular, colaterais e fenestração são importantes no pós-operatório tardio das cirurgias cavopulmonar ou de Fontan. O cateterismo cardíaco é mandatório e com proposta terapêutica para oclusão de colaterais venosas em excesso ou oclusão de fenestração. Na supeita de excessiva circulação colateral aortopulmonar, o cateterismo se impõe para a sua correta quantificação, localização e fechamento com coils.

No contexto de pacientes com insuficiência cardíaca decorrente de cardiopatia congênita ou adquirida, considerados potenciais receptores de transplante cardíaco, o cateterismo cardíaco se impõe em várias situações com objetivos de reavaliação anatômica e hemodinâmica, para checar resultados e/ou complicações tardias de cirurgias anteriores, avaliar a resistência vascular pulmonar e realizar testes de resposta a drogas vasodilatadoras.

Na suspeita de miocardite, o cateterismo cardíaco direito com biópsia endomiocárdica pode ser indicado. Da mesma forma, nas miocardiopatias dilatadas ou restritivas com suspeita de doença infiltrativa ou de depósito, a biópsia endomiocárdica tem papel relevante na decisão terapêutica. Na suspeita de miocardiopatia isquêmica por anomalia ou obstrução de coronária, o cateterismo cardíaco pode ser indicado. Diante da proposta de transplante cardíaco, além da avaliação da resistência vascular pulmonar e testes de reversibilidade, é imprescindível uma anatomia viável de circulação pulmonar (tronco e confluência de ramos), bem como uma anatomia viável de aorta e arco aórtico, situações que frequentemente requerem a realização de cateterismo cardíaco com angiografias e manometrias149-152.

C: ABORDAGEM TERAPÊUTICA DA IC

1. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA IC CRÔNICA

A IC crônica na criança pode ocorrer em decorrência de disfunção miocárdica (p. ex., cardiomiopatias) ou em decorrência de alguma cardiopatia congênita que acarrete sobrecarga de volume e/ou pressão. No caso das cardiopatias congênitas, a maioria delas receberá tratamento cirúrgico ou intervencionista para a sua correção, o que é fundamental para o controle da IC. Por outro lado, grande parte das crianças com cardiomiopatias evolui para a fase crônica, necessitando de tratamento medicamentoso.

O tratamento medicamentoso da IC crônica na criança deve ser voltado para o controle dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos nessa fase, ou seja:

  • Redução e controle dos sinais de hipervolemia sistêmica e pulmonar.

  • Inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema simpático (vasoconstritores).

  • Redução da pós-carga ventricular, permitindo melhor desempenho miocárdico.

Devido à grande diversidade de etiologias que podem evoluir com IC crônica na criança, optamos por descrever o tratamento de cada uma delas.

a. Tratamento da IC crônica na disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, com circulação biventricular

i. Diuréticos: Os diuréticos de alça têm papel fundamental no manejo dos sintomas de congestão sistêmica e pulmonar de crianças com IC aguda ou crônica, e o objetivo de retornar o paciente a um estado de normovolemia. Embora não haja estudo publicado que tenha avaliado a efetividade do diurético na redução de mortalidade da IC crônica em crianças, uma revisão da Cochrane sobre o uso de diuréticos em adultos com IC crônica mostrou redução dos sintomas, melhora da capacidade física e possível melhora na sobrevida153. Esses dados, aliados à experiência empírica, são suficientes para respaldar o uso dos diuréticos nas situações de IC com congestão pulmonar e sistêmica. Em algumas situações, pode-se utilizar um diurético tiazídico em associação ao diurético de alça, potencializando sua ação e aumentando o efeito diurético154. Os diuréticos mais utilizados são:

  1. Furosemida: diurético de alça. Dose (oral ou EV) de 1-6 mg/kg/dia, fracionada em 1-4 doses diárias. O pico de ação ocorre após 1-2 h, com duração de 6-8 h.

  2. Bumetanida: diurético de alça mais potente que a furosemida. Dose (oral ou EV) de 0,01-0,1 mg/kg/dose, a cada 6-24 h. Dose máxima de 10 mg/dia.

  3. Hidroclorotiazida: diurético tiazídico. Dose (oral) de 1-2 mg/kg/dia, dividida em 1-2 doses diárias. Início de ação em 2 h, com duração de 6-12 h.

II. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA): Alguns estudos retrospectivos realizados na década de 1990 mostraram melhora da sobrevida de crianças com IC por cardiomiopatias que utilizaram IECA155,156, embora outro estudo mais recente não tenha conseguido mostrar esse mesmo resultado157. Apesar de largamente utilizado, até o momento não há estudo randomizado controlado que tenha avaliado o efeito dos IECA na sobrevida de crianças com IC. Por outro lado, vários estudos controlados realizados em adultos mostraram redução dos sintomas e melhora da sobrevida com a utilização dos IECA.

O captopril é o IECA de primeira escolha para a maioria das crianças, sendo que o enalapril pode ser utilizado em crianças > 2 anos de idade. Deve-se ter muito cuidado com a sua utilização em neonatos e lactentes jovens devido à imaturidade renal e ao risco de hipotensão. Em decorrência disso, deve-se iniciar o tratamento com doses mais baixas e titulando o aumento da dose ao longo de alguns dias até atingir a dose plena. Caso haja sinais de insuficiência renal, deve-se reduzir a dose ou até mesmo suspender sua utilização nos primeiros meses de idade, ocasião em que é comum.

Os IECA utilizados são:

  1. Captopril (administração por via oral)

    1. Neonato: dose inicial de 0,05-0,1 mg/kg/dose a cada 8-24 h. Dose terapêutica: 0,5-2 mg/kg/dia a cada 6-24 h.

    2. Crianças: dose inicial de 0,15-0,5 mg/kg/dose a cada 8-24 h. Dose terapêutica: 2,5-6 mg/kg/dia a cada 6-24 h.

    3. Quando houver necessidade de administrar uma fração do comprimido, recomenda-se que a medicação seja dissolvida em água por um período de 10 minutos.

  2. Enalapril (administração por via oral)

    1. Crianças: dose inicial de 0,05-0,1 mg/kg/dose a cada 12-24 h. Dose terapêutica: 0,2-5 mg/kg/dia a cada 12-24 h.

iii. Betabloqueadores: Essa terapia está bem estabelecida em adultos, sendo os benefícios atribuídos ao controle da atividade simpática, diminuição da frequência cardíaca e aumento do enchimento diastólico ventricular. Entretanto, a eficácia dos betabloqueadores em crianças com IC ainda não está totalmente comprovada. Em estudo multicêntrico randomizado duplo-cego realizado com crianças e adolescentes com IC, o uso de carvedilol não mostrou melhora da fração de ejeção após oito meses de tratamento158. Por outro lado, outro estudo unicêntrico realizado com pacientes semelhantes mostrou que o uso de carvedilol reduziu a mortalidade e a necessidade de transplante cardíaco, tendo havido melhora de parâmetros ecocardiográficos159. Os betabloqueadores utilizados em crianças são:

  1. Carvedilol: dose inicial de 0,01 mg/kg/dose a cada 12 h. A dose deverá ser aumentada a cada 2-3 semanas, a depender da tolerância. Dose terapêutica: 0,6-2 mg/kg/dia em duas doses diárias (12/12 h). A dose máxima é de 50 mg/dia.

  2. Metoprolol: dose inicial de 0,1-0,2 mg/kg/dose, a cada 12 h. Dose terapêutica de 0,5-2 mg/kg/dia, em duas dose diárias (12/12 h).

iv. Antagonista da aldosterona (espironolactona): O uso de drogas que bloqueiam o efeito da aldosterona já está bem estabelecido em adultos com IC por disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, havendo vários estudos randomizados que demonstraram redução da mortalidade nessa situação160,161. Entretanto, os dados publicados sobre o uso de espironolactona em crianças são muito limitados até o momento. Apesar disso, o seu uso em crianças com IC é realizado naqueles pacientes que já estão em uso de doses otimizadas de betabloqueadores e IECA quando ainda não houve melhora na função ou no remodelamento ventricular. As doses recomendadas são:

  1. Espironolactona: dose de 1-2 mg/kg/dia dividida em 1- 2 doses diárias.

    1. Hiperpotassemia pode ocorrer naqueles pacientes que estejam utilizando espironolactona em associação com IECA, especialmente se houver disfunção renal. Nessa situação, o nível sérico de potássio deve ser avaliado periodicamente.

      V. Digoxina: Em adultos com IC crônica, o uso da digoxina mostrou redução da taxa de hospitalização e certa melhora de alguns critérios de qualidade de vida, porém não alterou a sobrevida162. Já em crianças com IC, não existem dados suficientes que demonstrem melhora da função ventricular ou mesmo de sintomas com o uso de digoxina. Ela pode ser utilizada também como medicação antiarrítmica e, se for feita em associação com o carvedilol, deverá ter sua dose reduzida pela metade. As doses utilizadas na faixa etária pediátrica são:

      1. 1 mês a 2 anos: 10 mcg/kg/dia, divididos em duas doses diárias.

      2. 2-5 anos: 7,5-10 mcg/kg/dia, divididos em duas doses diárias.

      3. 5-10 anos: 5-10 mcg/kg/dia, divididos em duas doses diárias.

      4. > 10 anos: 2,5-5 mcg/kg/dia, em uma dose diária.

  2. Tratamento da IC crônica na disfunção diastólica do ventrículo esquerdo

    A IC diastólica se caracteriza por grande aumento das pressões dos átrios e do sistema venoso sistêmico e pulmonar, além de hipertensão pulmonar venocapilar. A função sistólica está preservada, e as principais patologias que causam esse quadro são a cardiomiopatia restritiva e a pericardite constritiva.

    As principais recomendações para o tratamento medicamentoso são:

    1. Diuréticos: Representam a primeira linha do tratamento medicamentoso da IC diastólica, pois reduzem a congestão pulmonar, entretanto o uso exagerado de diuréticos pode acarretar redução do débito cardíaco.

    2. IECA, bloqueadores de canais de cálcio e betabloqueadores: Teoricamente, essas drogas podem acarretar melhora da função diastólica, entretanto não existem estudos que comprovem o seu efeito benéfico. Caso sejam utilizados, deve-se realizar acompanhamento rigoroso devido aos possíveis efeitos deletérios decorrentes da redução abrupta da pós-carga ventricular.

    3. Anticoagulação: Naqueles pacientes que apresentam grandes dilatações atriais, o risco de formação de trombos é muito elevado e a anticoagulação deve ser considerada.

  3. Tratamento da IC crônica no ventrículo direito sistêmico: As principais cardiopatias onde o ventrículo morfologicamente direito está conectado com a aorta, sendo ele o ventrículo sistêmico, são a transposição de grandes artérias, cujo tratamento foi a cirurgia de Senning, e a transposição corrigida das grandes artérias (TCGA). Nesse grupo de pacientes, a IC pode ocorrer com frequência em decorrência de disfunção do VD sistêmico, e os principais mecanismos que explicam essa disfunção são o arranjo das fibras miocárdicas, o grau de regurgitação tricúspide e a presença de fibrose miocárdica163.

    Para os pacientes que apresentam disfunção de VD sistêmico, as principais recomendações para o tratamento medicamentoso são:

    1. Diuréticos: devem ser utilizados nos pacientes que apresentam sinais de hipervolemia.

    2. Digitálicos: podem ser utilizados nos pacientes com disfunção de VD e que apresentem sintomas de IC. Não são recomendados para pacientes assintomáticos.

    3. IECA: devem ser utilizados nos pacientes sintomáticos que apresentam disfunção de VD sistêmico.

    4. Considerar cirurgia cardíaca naqueles pacientes que tenham VD sistêmico com disfunção e que apresentam insuficiência tricúspide acentuada, principalmente se houver alguma alteração anatômica da valva tricúspide.

  4. Tratamento da IC crônica no ventrículo único funcional: para a maioria dos pacientes com ventrículo único funcional, o tratamento cirúrgico estadiado inclui vários procedimentos paliativos iniciais (p. ex., shunt sistêmico-pulmonar, bandagem pulmonar) seguidos de uma operação de Glenn (anastomose cavopulmoar superior) e, posteriormente, a operação de Fontan (anastomose cavopulmonar total). Durante um bom período da vida, esse ventrículo único funcional fica submetido a uma sobrecarga de volume e, em decorrência disso, torna-se mais vulnerável ao desenvolvimento de disfunção miocárdica164.

    Pacientes com ventrículo único funcional que são submetidos à operação de Fontan podem desenvolver sinais e sintomas de IC mesmo sem apresentar disfunção miocárdica significativa. Esses pacientes apresentam sinais de congestão sistêmica (edema, derrame pleural) e de baixo débito sistêmico, tais como fadiga, cansaço e intolerância ao exercício. Essa intolerância ao exercício parece estar relacionada a uma reduzida reserva sistólica ventricular e incompetência cronotrópica, que esses pacientes apresentam a longo prazo165.

    Para os pacientes com ventrículo único funcional e que apresentam sinais de IC crônica, as principais recomendações para o tratamento medicamentoso são:

    1. Diuréticos: devem ser utilizados nos pacientes que apresentam sinais de hipervolemia e retenção hídrica.

    2. Digoxina: podem ser utilizados nos pacientes com disfunção de ventrículo único e que apresentem sintomas de IC. Não é recomendada para pacientes assintomáticos.

    3. Pacientes com ventrículo único funcional já submetidos à operação de Glenn ou Fontan e que não apresentam disfunção não devem ser tratados com IECA de forma rotineira.

    4. Pacientes com ventrículo único funcional já submetidos à operação de Glenn ou Fontan e que apresentam disfunção ventricular podem ser tratados com IECA.

    5. Betabloqueadores não devem ser usados de forma rotineira em pacientes com disfunção de ventrículo único funcional já submetidos à operação de Glenn ou Fontan.

A Tabela 52 descreve as recomendações nas diferentes situações de disfunção.

Tabela 52 Tabela de recomendações 

Medicação Classe de recomendação Nível de evidência
A: DISFUNÇÃO SISTÓLICA DE VENTRÍCULO ESQUERDO COM CIRCULAÇÃO BIVENTRICULAR
DIURÉTICOS, em pacientes com sinais de congestão I C
DIGOXINA, para pacientes assintomáticos III C
DIGOXINA, para pacientes sintomáticos IIa C
IECA I B
IECA, para pacientes em classe funcional IV IIb C
BETABLOQUEADORES IIa B
BETABLOQUEADORES, para pacientes em classe funcional IV IIa C
ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA I C
B: DISFUNÇÃO DIASTÓLICA DE VENTRÍCULO ESQUERDO
DIURÉTICOS, em pacientes com sinais de congestão I C
IECA IIb C
BETABLOQUEADORES IIb C
C: DISFUNÇÃO DE VENTRÍCULO DIREITO SISTÊMICO
DIURÉTICOS, em pacientes com sinais de congestão I C
IECA IIa C
D: DISFUNÇÃO DE VENTRÍCULO ÚNICO FUNCIONAL
DIURÉTICOS, em pacientes com sinais de congestão I C
IECA I C
BETABLOQUEADORES IIb C

2. IC AGUDA (ICA)

Antes de iniciar o tratamento, é importante avaliar se o paciente está congesto ou não, bem ou mal perfundido e se existe uma causa removível para o quadro agudo de IC. Os padrões de apresentação da ICA podem ser representados em um diagrama 2×2 (Figura 4) e divididos em grupos A, B, C, D1. Com a terapêutica, podem migrar de um grupo para outro. Essa proposta de avaliação da IC já foi validada em adultos e tem sido extrapolada para crianças com o objetivo de se instituir uma terapêutica mais racional.

Figura 4 

Pacientes que estão bem compensados (grupo A) podem migrar para o grupo B com sobrecarga volumétrica e apresentar sinais e sintomas de congestão venosa sistêmica ou pulmonar. Ao surgirem sinais de baixo débito, migram para o grupo C. Com a utilização de diuréticos, geralmente, os pacientes dos grupos C e B retornam para o grupo A. Entretanto, alguns permanecem mal perfundidos, apesar de restabelecida a normovolemia (grupo D), necessitando de suporte inotrópico e/ou mecânico.

O algoritmo da Figura 5 1 é uma forma simplificada para a tomada de decisão na ICA.

Figura 5 

Diuréticos: Diuréticos de alça têm papel fundamental no manejo de pacientes com ICA. Apesar da escassa literatura, evidências em adultos de melhora sintomática e redução de hospitalização justificam o seu uso, mesmo que empírico, na população pediátrica. Diuréticos tiazídicos potencializam a ação dos diuréticos de alça e podem ser associados aos mesmos quando a resposta for inadequada.

RECOMENDAÇÃO

Diuréticos de alça como furosemida são recomendados para pacientes com ICA e sinais de congestão. A dose inicial de 0,5-1 mg/kg endovenosa ou oral a cada 6-12 h é efetiva.

NA PRÁTICA

O objetivo principal á trazer o paciente de volta, lentamente, ao estado euvolêmico, controlando pressão arterial e eletrólitos. Pode ser necessário restrição hídrica para 80% do volume de manutenção.

Pacientes não responsivos a diurético de alça devem receber diuréticos tiazícos e monitoração frequente de eletrólitos.

Agentes inotrópicos: Não existem ensaios clínicos randomizados utilizando inotrópicos na ICA da criança secundária a miocardiopatia. Entretanto, esses medicamentos parecem melhorar a perfusão dos órgãos-alvo e têm sido amplamente utilizados. A necessidade de uso de agentes inotrópicos por mais de 48 h deve levantar a possibilidade de encaminhar o caso para transplante cardíaco.

Milrinona: A milrinona tem sido o inotrópico de escolha, em pacientes com síndrome de baixo débito, quando associada aos diuréticos. É um agente inotrópico com propriedades vasodilatadoras, melhorando o índice cardíaco, reduzindo a pressão capilar pulmonar e a resistência vascular periférica. Em lactentes e crianças, previne a síndrome de baixo débito no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Pode causar dilatação periférica e deve ser usada com cautela em pacientes hipotensos.

Agentes catecolaminérgicos: A dopamina é um agente que aumenta a frequência cardíaca, o volume sistólico e a resistência vascular periférica, e é dose-dependente. A adrenalina e a noradrenalina têm efeitos similares e são mais associadas a arritmias, compromentendo o leito capilar distal e aumentando o consumo de oxigênio. A dobutamina é uma boa alternativa, mas podem ser necessárias doses altas em pacientes que vinham em uso de betabloqueadores.

Os trabalhos iniciais com o levosimendana em crianças têm demonstrado que podem facilitar o desmame das catecolaminas. O nesiritide, um análogo sintético do BNPm tem sido utilizado, mas sua segurança e eficácia ainda não estão completamente comprovadas.

RECOMENDAÇÃO139

Crianças com ICA e baixo débito cardíaco com disfunção em órgão-alvo beneficiam-se de terapêutica com inotrópicos com estratégia de resgate. Milrinona, dobutamina e dose baixa de adrenalina têm demonstrado eficácia nesse grupo de pacientes, mas devem ser reservadas àqueles com disfunção sistólica e monitorados pelo risco de arritmias.

Na Tabela 53 estão listadas as principais drogas para uso na IC aguda.

Tabela 53 Principais drogas para insuficiência cardíaca aguda 

Categoria Droga Dosagem Comentários
Agonista beta-adrenérgico Dobutamina 2-15 μg/kg/min Doses baixas promovem vasodilatação renal. Doses altas promovem taquicardia
Adrenalina Parada 10 μg/kg SC/EV/IM Primeira escolha se baixo débito com hipoperfusão de outros órgãos
IC 0,01-0,1 μg/kg/min
Dopamina IC 1-20 μg/kg/min Doses baixas promovem vasodilatação renal. Doses altas causam vasoconstrição
Inibidores da fosfodiesterase III (inodilatador) Milrinona Ataque: 50 μg/kg, infusão por 15 minutos Droga de primeira escolha na ICA com indicação de suporte inotrópico moderado Pode ser associada à dobutamina ou à adrenalina se necessário
IC 0,25-0,75 μg/kg/min
Dose máxima 1,1mg/kg Reduzir dose na IR. Efeitos proarrítmicos
Vasodilatadores Nitroglicerina IC 0,5-10 μg/kg/min Apenas em síndrome isquêmica aguda
Nitroprussiato de sódio 0,5-4 μg/kg/min Primeira escolha na ICA com vasoconstrição periférica. Vasodilatador balanceado (arteríolas e veias). Início de ação em 2 min e duração 1-10 min
Dose máxima
Neonato 6 μg/kg/min
Crianças 12 μg/kg/min
Nesiritide Dose de ataque: 1 μg/kg Atividade lusitrópica positiva e participação ativa no remodelamento cardíaco reverso. Diminui os níveis endógenos de noradrenalina, renina, aldosterona e endotelina 1
IC 0,01 μg/kg/min
Aumentar 0,005 μg/kg/min q 3 h até max 0,03 μg/kg/min
Sensibilizador dos canais de cálcio Levosimendana Dose ataque: 12 μg/kg Melhora a contratilidade miocárdica, facilita a redução e a retirada dos inotrópicos.Pouca experiência em crianças
IC 0,05-0,1 μg/kg/min por 24-48 h
Diuréticos de alça Furosemida EV 0,5-2 mg/kg/dose q 6-12 h Primeira escolha em IC sintomática com DC ainda preservado
VO 1-2 mg/kg/dose q 6-12 h Efeitos adversos: hipo K, ototóxico, nefrite intersticial, aumento da ureia
IC 0,1-0,4 mg/kg/h
Diuréticos tiazídicos Hidroclorotiazida 1-4 mg/kg/dia q 12h Máximo 50 mg Potencializa efeito do diurético de alça Ineficaz se TFG < 30 ml/min
Medicamentos que agem no canal arterial Prostaglandina E1 0,025-0,5 μg/kg/min Ligação aos receptores da prostaglandina, causando vasodilatação direta sobre a musculatura do canal arterial
Indometacina 0,2 mg/kg seguido de 2 doses de acordo com a idade Pode ser uma alternativa ao tratamento cirúrgico do canal arterial em prematuros. Risco de IR e hepática

EV: endovenoso; IC: infusão contínua; IM: intramuscular; IR: insuficiência renal; SC: subcutâneo.

3. CATETERISMO INTERVENCIONISTA - ABORDAGEM HÍBRIDA

As principais cardiopatias congênitas que podem cursar com insuficiência cardíaca (IC) passíveis de tratamento por meio do cateterismo intervencionista ou da abordagem híbrida são146:

3.1. Comunicação interatrial (CIA)

A do tipo ostium secundum é uma cardiopatia congênita de hiperfluxo pulmonar comum e que pode evoluir para IC, especialmente no adulto acima de 40 anos.

Recomendações para oclusão percutânea da CIA ostium secundum146,166

Classe I

  1. A oclusão percutânea da CIA ostium secundum é indicada para pacientes com CIA com repercussão hemodinâmica (aumento do ventrículo direito), com características anatômicas adequadas para o implante da prótese. Nível de evidência B.

Classe IIa

  1. Recomenda-se a oclusão percutânea da CIA ostiumsecundum em pacientes com shunt atrial da direita para a esquerda em repouso e/ou após manobra de Valsalva que tiveram sequelas de embolia paradoxal, como AVC ou ataque isquêmico transitório. Nível de evidência B.

Classe IIb

  1. A oclusão transcateter pode ser indicada para pacientes com CIA ostium secundum pequena (sem repercussão hemodinâmica), mas com risco de eventos tromboembólicos (por exemplo, pacientes com marca-passo transvenoso ou cateter de demora intravenoso crônico, em pacientes com doenças trombogênicas, hipercoagulação). Nível de evidência C.

Classe III

  1. A oclusão transcateter não é indicada para pacientes com CIA ostium secundum pequena sem relevância hemodinâmica (com dimensões normais do ventrículo direito) e sem outros fatores de risco. Nível de evidência B.

  2. A oclusão transcateter com os dispositivos atualmente disponíveis não deve ser realizada em pacientes com CIA do tipo septo primum, defeitos do seio venoso e defeitos do seio coronariano. Nível de evidência C.

  3. A oclusão transcateter da CIA é contraindicada para o tratamento de pacientes com CIA ostium secundum associada a hipertensão arterial pulmonar grave e doença vascular pulmonar obstrutiva crônica irreversível. Nível de evidência C.

3.2. Persistência do canal arterial (PCA)

A PCA é uma das mais frequentes cardiopatias congênitas de hiperfluxo pulmonar que pode cursar com IC ainda no primeiro ano de vida.

Recomendações para oclusão percutânea do PCA146,167,168

Classe I

  1. A oclusão transcateter da PCA é indicada para o tratamento do canal com fluxo significativo da esquerda para a direita resultando em qualquer um dos seguintes cenários: insuficiência cardíaca congestiva, falha de desenvolvimento, hiperfluxo pulmonar (com ou sem hipertensão pulmonar), átrio esquerdo ou ventrículo esquerdo aumentado. A anatomia do canal e o tamanho do paciente (geralmente > 4 kg) devem ser adequados para a abordagem percutânea. Nível de evidência B.

Classe IIa

1. A oclusão transcateter da PCA pode ser indicada na presença de pequeno shunt da esquerda para a direita com câmaras cardíacas de tamanho normal quando a PCA for audível por técnicas de auscultação padrão. Nível de evidência C.

Classe IIb

  1. Em casos pontuais, a oclusão transcateter da PCA pode ser considerada na presença de shunt bidirecional devido a hipertensão pulmonar e doença vascular pulmonar obstrutiva, mas reversível com vasodilatador pulmonar levando a shunt da esquerda para a direita. Nível de evidência C.

  2. A oclusão transcateter da PCA pode ser considerada no canal associado a pequeno shunt da esquerda para a direita com tamanho normal das cavidades cardíacas esquerdas e sopro inaudível. Nível de evidência C.

Classe III

  1. Não se deve realizar a oclusão transcateter da PCA em pacientes com hipertensão pulmonar grave associada a shunt bidirecional ou shunt da direita para a esquerda que não responder a vasodilatador pulmonar. Nível de evidência C.

  2. No momento, não existem evidências suficientes na literatura para recomendação do tratamento percutâneo do canal arterial em neonatos, especialmente no prematuro. Nível de evidência C.

3.3. Comunicações interventriculares (CIVs)

As CIVs são as cardiopatias congênitas de hiperfluxo pulmonar mais prevalentes e que podem cursar com IC em qualquer idade. O tipo mais frequente é a CIV perimembranosa seguida da CIV muscular.

Recomendações para a oclusão percutânea ou híbrida das CIVs musculares e perimembranosas146,169-174

Classe I

  1. A oclusão percutânea é indicada para lactentes com peso ≥ 6-8 kg, crianças, adolescentes e adultos com CIV muscular com repercussão hemodinâmica (sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo e/ou aumento do átrio esquerdo). Nível de evidência B.

Classe IIa

  1. Em pequenos lactentes com peso < 6-8 kg, a oclusão da CIV muscular com repercussão hemodinâmica pode ser realizada com utilização de um dispositivo implantado por via periventricular em procedimento híbrido. Dessa forma, evita-se a circulação extracorpórea necessária ao fechamento cirúrgico e minimizam-se os efeitos hemodinâmicos adversos associados ao implante percutâneo. Nível de evidência B.

Classe IIb

  1. Pacientes com CIV muscular com repercussão hemodinâmica e defeitos cardíacos associados necessitando de circulação extracorpórea podem ser considerados para a oclusão periventricular híbrida da CIV, seguida por correção cirúrgica dos defeitos restantes ou colocação do dispositivo durante circulação extracorpórea. Nível de evidência C.

  2. Em pacientes com CIV perimembranosa com repercussão hemodinâmica e peso > 8 kg, a oclusão percutânea pode ser considerada quando há defeitos distantes da valva aórtica (> 3-4 mm) e na ausência de insuficiência aórtica significativa ou prolapso das cúspides aórticas. Uma das complicações do procedimento é o bloqueio atrioventricular total, que pode ocorrer tardiamente. Portanto, a vigilância contínua desses pacientes é obrigatória. Nível de evidência B.

  3. A oclusão percutânea da CIV perimembranosa ou muscular pode ser considerada em pacientes com defeitos sem repercussão hemodinâmica, mas que apresentaram episódio de endocardite infecciosa no passado. Nível de evidência C.

    Classe III

Classe III

  1. Recém-nascidos, lactentes, crianças maiores e adultos com CIV muscular ou perimembranosa com repercussão hemodinâmica, mas com espaço inadequado entre o defeito e as válvulas atrioventriculares ou semilunares, não devem ser submetidos à oclusão com cateter (híbrido ou percutâneo). Nível de evidência B.

  2. Não devem ser encaminhados para oclusão os neonatos, lactentes e crianças maiores assintomáticos e sem evidências de hipertensão pulmonar com CIV perimembranosa pequena a moderada nos quais existe expectativa de que o defeito ficará menor ou fechará espontaneamente com o tempo. Esses pacientes devem ser seguidos de perto. Nível de evidência B.

  3. As CIVs de via de entrada e as duplamente relacionadas não devem ser ocluídas por técnicas percutâneas ou híbridas. Esses pacientes devem ser encaminhados para tratamento cirúrgico. Nível de evidência B.

  4. A oclusão da CIV é contraindicada para pacientes com hipertensão arterial pulmonar grave e doença vascular pulmonar obstrutiva crônica irreversível. Nível de evidência C.

  5. Não existem evidências suficientes para recomendar a oclusão periventricular da CIV perimembranosa em pequenos lactentes <6-8 kg. Nível de evidência C.

3.4. Estenose aórtica valvar (EAo)

A estenose aórtica valvar congênita grave pode cursar com insuficiência cardíaca, especialmente no neonato e no lactente jovem. A valvoplastia aórtica com cateter-balão tem se mostrado um procedimento paliativo inicial seguro e eficaz nessas situações. Em fetos com estenose aórtica crítica e marcadores de evolução para síndrome de hipoplasia do coração esquerdo (disfunção ventricular, fluxo esquerdo-direito pelo forame oval, padrão unifásico pela valva mitral, fluxo reverso pelo arco aórtico), a valvoplastia aórtica fetal tem sido empregada para reverter essa progressão.

Recomendações para valvoplastia aórtica com cateterbalão146,175-177

Classe I

  1. A valvoplastia aórtica está indicada no neonato com estenose aórtica crítica grave (definida pela presença de disfunção do ventrículo esquerdo e/ou circulação sistêmica dependente do fluxo direito-esquerdo pelo canal arterial) e em crianças maiores e adolescentes com disfunção ventricular sistólica, independentemente do gradiente transvalvar. Nível de evidência B.

  2. A valvoplastia aórtica está indicada em crianças e adolescentes com estenose aórtica isolada, com gradiente pico a pico no cateterismo (com o paciente sedado ou anestesiado) > 50 mmHg. Nível de evidência B.

  3. A valvoplastia aórtica está indicada em crianças e adolescentes com estenose aórtica isolada com sintomas de angina ou síncope ou com alterações isquêmicas na eletrocardiografia em repouso ou no exercício, mesmo na vigência de gradiente pico a pico no cateterismo (com o paciente sedado ou anestesiado) > 50 mmHg. Nível de evidência C.

  4. Em adultos jovens com estenose aórtica congênita sem calcificação significativa da valva aórtica e sem insuficiência aórtica, a valvoplastia aórtica com cateter-balão está indicada em situações semelhantes às descritas anteriormente para crianças e adolescentes. Nível de evidência C.

Classe IIb

  1. A valvoplastia aórtica pode ser considerada em crianças e adolescentes assintomáticos e sem sinais eletrocardiográficos de isquemia com gradiente pico a pico no cateterismo em repouso entre 40-50 mmHg, mas que desejam participar de atividades esportivas mais extenuantes ou engravidar. Nível de evidência C.

Classe III

  1. A valvoplastia aórtica não está indicada em crianças e adolescentes assintomáticos com estenose aórtica valvar isolada com gradiente pico a pico pelo cateterismo < 40 mmHg e sem evidências de isquemia na eletrocardiografia. Nível de evidência C.

  2. A valvoplastia aórtica não está indicada em pacientes com estenose aórtica isolada associada a insuficiência aórtica significativa (moderada ou grave), na qual o procedimento pode piorar a insuficiência e a situação hemodinâmica subjacente. Nível de evidência C.

Recomendações para a valvoplastia aórtica intrauterina146,178,179

Classe IIb

  1. A valvoplastia aórtica intrauterina pode ser considerada em fetos com estenose aórtica crítica entre a 22.ª e a 30.ª semana de gestação com marcadores de evolução para síndrome de hipoplasia do coração esquerdo. O procedimento deve ser realizado por equipe multidisciplinar e em locais com ampla experiência em perinatologia. Nível de evidência B.

3.5. Estenose pulmonar valvar (EPV) e atresia pulmonar com septo íntegro

A EPV grave ocasionalmente pode cursar com IC, especialmente no neonato e no lactente jovem.

Recomendações para valvoplastia pulmonar com cateter-balão146,179-181

Classe I

  1. A valvoplastia pulmonar com cateter-balão está indicada para os neonatos com estenose pulmonar valvar crítica definida pela presença de estenose pulmonar ao nascimento com cianose e insaturação sistêmica e circulação pulmonar dependente da patência do canal arterial. Nível de evidência B.

  2. A valvoplastia pulmonar está indicada para os pacientes com estenose pulmonar valvar clássica com gradiente pico a pico no laboratório de cateterismo > 40-50 mmHg ou com gradiente instantâneo de pico na ecocardiografia > 50-60 mmHg. Nível de evidência B.

  3. A valvoplastia pulmonar está indicada para os pacientes com obstrução valvar clinicamente significativa na presença de disfunção ventricular direita, independentemente do gradiente encontrado. Nível de evidência B.

Classe IIa

  1. A valvoplastia pulmonar com cateter-balão pode ser realizada em paciente que possua valva pulmonar displásica e que se enquadre nos critérios descritos anteriormente. Nível de evidência C.

  2. A perfuração valvar com técnicas percutâneas seguida da valvoplastia pulmonar está indicada em neonatos com atresia pulmonar e septo interventricular intacto com anatomia de base favorável, excluindo aqueles pacientes com circulação coronária dependente do ventrículo direito. Nível de evidência B.

Classe IIb

  1. A valvoplastia pulmonar intrauterina pode ser indicada no paciente com atresia pulmonar e septo interventricular íntegro ou com estenose pulmonar crítica com hipoplasia moderada do ventrículo direito com sinais de progressão da doença após período de observação seriada de 2-4 semanas ou com sinais de insuficiência cardíaca. Nível de evidência B.

Classe III

  1. A valvoplastia pulmonar não está recomendada para o paciente assintomático com gradiente instantâneo máximo pela ecocardiografia < 50 mmHg na presença de débito cardíaco conservado. Nível de evidência C.

  2. A valvoplastia pulmonar não está indicada em pacientes sintomáticos com estenose pulmonar valvar e insuficiência pulmonar grave. Nível de evidência C.

  3. A valvoplastia pulmonar não está recomendada para pacientes sintomáticos com gradiente instantâneo máximo pela ecocardiografia < 30 mmHg. Outras causas devem ser procuradas para explicar os sintomas. Nível de evidência C.

  4. A valvoplastia pulmonar não deve ser realizada em pacientes com atresia pulmonar com septo interventricular íntegro com circulação coronária dependente do ventrículo direito. Nível de evidência B.

3.6. Coartação da aorta (CoA)

Pacientes com CoA nativa ou recoartação podem evoluir com IC se houver disfunção do ventrículo esquerdo. A opção terapêutica percutânea é a angioplastia isolada ou acompanhada do implante de stents. Stents revestidos devem estar disponíveis aos pacientes de alto risco para complicações ou para o tratamento de aneurismas e dissecções.

Recomendações para angioplastia com balão e implante de stents na coartação/recoartação da aorta146,182-186

Classe I

  1. A angioplastia com balão na recoartação da aorta está indicada quando houver gradiente de pressão sistólica através da lesão, medido por cateter > 20 mmHg, e anatomia favorável, independentemente da idade do paciente. Nível de evidência C.

  2. A angioplastia com balão está indicada na recoartação quando houver gradiente de pressão sistólica através da lesão, medido por cateter < 20 mmHg, na presença de colaterais significativas e anatomia angiográfica favorável, independentemente da idade do paciente, assim como em pacientes com coração univentricular ou com disfunção ventricular importante. Nível de evidência C.

  3. O implante de stent é indicado nos pacientes com recoartação com gradiente de pressão sistólica através da lesão > 20 mmHg, medido por cateter e que tenham tamanho suficiente para implante seguro do dispositivo. Devem ser usados stents que possam ser redilatados no futuro para o tamanho da aorta do adulto. Nível de evidência B.

Classe IIa

  1. 1. A angioplastia com balão deve ser considerada na coartação nativa como medida paliativa para estabilizar um paciente grave, independentemente da idade, quando há circunstâncias atenuantes que justifiquem, como disfunção ventricular grave, regurgitação mitral importante, baixo débito cardíaco ou doença sistêmica afetada pela condição cardíaca. Nível de evidência C.

  2. 2. O stent que possa ser implantado ou redilatado para o tamanho da aorta do adulto deve ser considerado no tratamento da coartação nativa em pacientes com:

    1. Gradiente de pressão sistólica através da lesão > 20 mmHg, medido por cateter. Nível de evidência B.

    2. Gradiente de pressão sistólica através da lesão, medido por cateter < 20 mmHg, mas com hipertensão sistêmica associada a estreitamento anatômico que justifique a hipertensão. Nível de evidência C.

    3. Coartação segmentar longa com gradiente de pressão sistólica através da lesão > 20 mmHg, medido por cateter. Nível de evidência B.

  3. 3. O implante de stents para tratamento da coartação (nativa ou recorrente) deve ser considerado em pacientes nos quais a angioplastia com balão falhou. Deve ser utilizado um stent que possa ser aumentado para o tamanho da aorta do adulto. Nível de evidência B.

Classe IIb

  1. A angioplastia com balão na coartação nativa pode ser considerada em pacientes com mais de 4-6 meses de idade, quando associada a um gradiente de pressão sistólica através da lesão, medido por cateter > 20 mmHg e anatomia favorável. Nível de evidência C.

  2. A angioplastia com balão e/ou o implante de stents podem ser considerados em pacientes com coartações complexas ou doenças sistêmicas, como doença do tecido conjuntivo ou síndrome de Turner, mas devem ser avaliados caso a caso. Nível de evidência C.

  3. Deve-se considerar a colocação de stents para tratamento da coartação em neonatos e lactentes quando houver obstrução complexa do arco aórtico, apesar de tentativas de alívio cirúrgicas ou por cateter e quando outra cirurgia for considerada de alto risco. O implante de stent com tamanho menor que o de adulto implica um compromisso da equipe cirúrgica para retirá-lo ou aumentá-lo posteriormente, quando o diâmetro final desse dispositivo não for mais adequado para manter o fluxo aórtico desobstruído. Nível de evidência C.

  4. Deve-se considerar a colocação de um stent que possa ser expandido para o tamanho da aorta do adulto para tratamento inicial de coartação aórtica nativa ou recorrente em pacientes com:

    1. Gradiente de pressão sistólica através da lesão < 20 mmHg, medido por cateter, mas com pressão diastólica final elevada no ventrículo esquerdo e estreitamento anatômico. Nível de evidência C.

    2. Gradiente de pressão sistólica através da lesão < 20 mmHg, medido por cateter, em pacientes que apresentarem colaterais significativas da aorta resultando em subestimativa da gravidade da coartação. Nível de evidência C.

Classe III

  1. Não devem ser utilizados stents cobertos/revestidos para tratamento da CoA no arco aórtico resultando em oclusão das carótidas, exceto em situações nas quais o fluxo para esses vasos esteja assegurado por outras fontes. Nível de evidência C.

  2. Não devem ser utilizados stents autoexpansíveis cobertos para o tratamento da coartação da aorta por não possuírem força radial suficiente para dilatar a lesão. Tais dispositivos devem ser reservados para o tratamento de possíveis complicações, como aneurismas e dissecções. Nível de evidência C.

  3. Não devem ser utilizados stents de pequeno tamanho que não possam ser redilatados em pacientes adultos com coartação ou recoartação. Nível de evidência C.

3.7. Estenoses das artérias pulmonares

As estenoses das artérias pulmonares podem cursar com IC direita se forem graves e bilaterais. As opções terapêuticas são a angioplastia isolada com cateter-balão e o uso de balões cortantes ou de stents. O implante de stents intraoperatórios deve ser considerado em alguns cenários.

Classe I

  1. A angioplastia pulmonar é indicada para o tratamento de estenoses significativas de ramos da artéria pulmonar ou para estenose de artéria pulmonar em pacientes muito pequenos, nos quais o implante primário de stent por via percutânea não é uma opção segura. Nível de evidência B.

Classe IIa

  1. A angioplastia pulmonar deve ser considerada para o tratamento da estenose arterial distal significativa ou para estenose em ramos maiores e mais proximais das artérias pulmonares que não pareçam adequados para o implante primário de stent. Nível de evidência B.

Classe IIb

  • A angioplastia pulmonar pode ser considerada para o tratamento de estenoses significativas de ramos pulmonares resultando em elevação da pressão no segmento proximal da artéria pulmonar ou no ventrículo direito (na ausência de estenose da válvula pulmonar) acima de dois terços da pressão sistêmica. A estenose do tronco da artéria pulmonar, geralmente, é uma forma de estenose supravalvar pulmonar que não responde bem apenas à dilatação por balão. Nível de evidência C.

Recomendações para colocação de stent em artéria pulmonar146,187

Classe I

  1. O implante primário de stent é indicado para o tratamento de estenoses significativas de ramo proximais (centrais) ou distais (periféricos) da artéria pulmonar quando o vaso e/ou o paciente é grande o suficiente para acomodar um stent capaz de ser dilatado até o diâmetro daquele vaso em adultos. Nível de evidência B.

Classe IIa

  1. O implante de stents deve ser considerado em pacientes em estado grave no período pós-operatório quando o comprometimento hemodinâmico é secundário à estenose de ramos pulmonares, em pacientes de qualquer idade, particularmente se a dilatação com balão não teve sucesso. Nível de evidência B.

  2. O implante primário de stent deve ser considerado no tratamento da estenose significativa do tronco da artéria pulmonar resultando em elevação da pressão do VD, desde que o stent não comprometa o funcionamento da válvula pulmonar e não invada a bifurcação da artéria pulmonar. Nível de evidência B.

O implante híbrido de stent deve ser considerado quando o paciente está sendo submetido a cirurgia cardíaca e uma lesão estenótica que poderia ser tratada concomitantemente com o implante do stent foi identificada no pré-operatório ou no intraoperatório. Nível de evidência C.

Classe IIb

  1. O implante de pequenos stents sem potencial para atingir o tamanho adulto nas artérias pulmonares pode ser considerado como parte de uma estratégia cirúrgica/intervencionista combinada de paliação para estenoses graves em crianças pequenas e/ou criticamente enfermas. Esses stents provavelmente necessitam ser removidos ou ter o seu diâmetro aumentado cirurgicamente durante uma operação futura planejada (p. ex., substituição de conduto, complementação de Fontan). Nível de evidência C.

Recomendação para o uso de balões cortantes146

Classe IIA

1. O uso do balão cortante é recomendado como tratamento de escolha nas estenoses pulmonares periféricas com estreitamentos > 50% do diâmetro original do vaso, com pressões no ventrículo direito > 50-66% da pressão sistêmica associados ou não à presença de sintomas e em casos resistentes à dilatação com balões de alta pressão. Nível de evidência B.

3.8. Disfunção de condutos entre o ventrículo direito (ou subpulmonar) e a artéria pulmonar

  1. Pacientes no PO tardio de cirurgias que envolvem a colocação de condutos entre o ventrículo direito (ou ventrículo subpulmonar) e a artéria pulmonar podem evoluir com disfunção do conduto (estenose e/ou insuficiência) e insuficiência cardíaca direita.

Recomendações para o implante percutâneo da valva pulmonar146,188

Classe I

O implante percutâneo da valva pulmonar (Melody® ou Cribier-Edwards®) está indicado em pacientes >20 kg no pós-operatório de cirurgias nas quais foram utilizados condutos para restabelecer a continuidade do ventrículo direito à artéria pulmonar e que apresentam evidências objetivas de disfunção do conduto (estenose e/ou insuficiência significativas) e que se enquadrem nos critérios técnicos de inclusão e exclusão preestabelecidos para cada tipo de valva a ser empregada. Nível de evidência B.

3.9. Síndrome de hipoplasia do coração esquerdo (SHCE) e variantes

A SHCE é uma das causas principais de IC no período neonatal. A paliação híbrida inicial propicia fluxo sistêmico livre após o implante do stent no canal arterial, mantém fluxo pulmonar adequado com as bandagens pulmonares e assegura comunicação interatrial não restritiva por meio da atriosseptostomia.

O procedimento é realizado com taxas de mortalidade aceitáveis. É fundamental que esses pacientes sejam seguidos de perto no período interestágio. A monitoração do peso, da saturação sistêmica de oxigênio, da função do ventrículo direito, da valva tricúspide e da velocidade do fluxo retrógrado no arco é fundamental para o diagnóstico precoce de possível isquemia miocárdica secundária a fluxo coronário insuficiente189-192.

Recomendações para a paliação híbrida inicial para SHCE146,189-192

Classe IIa

  1. Em neonatos com SHCE e variantes, a paliação híbrida pode ser realizada como alternativa à abordagem cirúrgica tradicional ou como ponte para posterior transplante cardíaco. Nível de evidência B.

Classe IIb

  1. A paliação híbrida para SHCE e variantes pode não estar indicada em portadores de obstrução prévia no arco aórtico, que pode piorar após o implante do stent no canal arterial. A confecção de um shunt retrógrado deve ser considerada nesses casos192. Nível de evidência C.

4. TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇAO CARDÍACA EM CARDIOPATIAS CONGÊNITAS

A insuficiência cardíaca é o principal problema de saúde pública em todo o mundo, com prevalência de 2-3% anual. A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) se apresenta como ótima opção terapêutica, com melhora clínica importante dos portadores de insuficiência cardíaca grave refratários à terapêutica medicamentosa, principalmente aqueles com disfunção ventricular grave (FEVE < 35%), complexos QRS alargados (principalmente bloqueio de ramo esquerdo - BRE)193-195. A TRC tem proporcionado melhora clínica importante, com melhora da capacidade funcional e redução da classe funcional de IC (CF IC), com redução inclusive da mortalidade total. Atualmente, a TRC é considerada com indicação classe I para os pacientes com IC CF III/IV, FEVE < 35% e QRS alargado (BRE ou > 150 ms).

Avanços na cirurgia cardíaca, nos últimos anos, ocasionaram aumento da sobrevida dos portadores de cardiopatia congênita, com aumento, consequentemente, do número de portadores de insuficiência cardíaca no seguimento tardio dos portadores das cardiopatias congênitas graves. O excelente resultado da TRC nos pacientes adultos têm aumentado o interesse da aplicação da TRC nos portadores de IC avançada e cardiopatias congênitas associadas, entretanto os critérios de inclusão podem não ser preenchidos completamente nessa população196-200.

Na população com cardiopatia congênita complexa, existem três subgrupos diferentes de acometimento cardiológico de acordo com a anatomia do coração e, principalmente, com anatomia pós-cirúrgica dos pacientes submetidos a correção, sendo considerados os portadores de ventrículo esquerdo sistêmico, ventrículo direito sistêmico e ventrículo único, que sabidamente apresentam respostas diferentes durante o seguimento201-204.

Por esse motivo, a avaliação detalhada da anatomia e do grau de disfunção ventricular é crucial para se decidir pela TRC, e os estudos de imagem e mecânica cardíaca se tornaram muito importantes para avaliar a severidade da IC e o grau de disfunção do ventrículo principal (direito ou esquerdo) e a quantificação da dissincronia inter/intraventicular para se decidir sobre o tipo e o local de implante dos eletrodos205-209.

Experiência da ressincronização cardíaca em portadores de cardiopatias congênitas mostra que os principais estudos de TRC nos portadores de IC e cardiopatias congênitas incluíram populações heterogêneas, de acordo com as variáveis anatômicas encontradas, como já citado.

O grupo de pacientes com disfunção de ventrículo esquerdo sistêmico representa a grande maioria, e isso se deve a cardiomiopatias adquiridas e bloqueios atrioventriculares, sempre associados a outros defeitos anatômicos, apresentando resultados satisfatórios, apesar de poucos estudos (com amostra pequena e não randomizados). A insuficiência de ventrículo direito sistêmico é comumente encontrada em portadores de transposição completa de grandes artérias que se submeteram a cirurgia corretiva (Mustard ou Sennig) e pacientes com transposição congênita corrigida das grandes artérias (dupla discordância). Os resultados de estudos com poucos pacientes demonstraram melhora significativa da fração de ejeção de VD (> 10%; p = 0,004) e diminuição do QRS (161 ms para 116 ms), associado à melhora da CF IC e desempenho aos esforços193.

Os pacientes com insuficiência do ventrículo único constituem o maior desafio em relação à terapêutica de TRC, pois apresentam ventrículo hipoplásico e, por esse motivo, após a correção cirúrgica (Fontan ou conexão cavopulmonar com direcionamento das cavas para a artéria pulmonar), fica difícil saber qual morfologia ventricular suportará a circulação sistêmica, sendo comum no seguimento a presença de insuficiência cardíaca210-213.

Bacha e cols.173 avaliaram os efeitos da TRC em 26 pacientes com ventrículo único, com implante de eletrodos epicárdicos, com a maior distância possível entre os eletrodos, e observaram redução significativa do complexo QRS (104 para 72 ms; p < 0,01) e melhora da classe funcional (CF IC).

Em virtude da complexidade das cardiopatias congênitas e das variações anatômicas, as respostas à TRC apresentam resultados variáveis; além disso, o implante dos eletrodos, na sua grande maioria epicárdicos, se apresenta como imenso desafio, sendo totalmente diferente nos adultos.

Outro fato importante é que a grande maioria desses pacientes foi submetida a cirurgias cardíacas prévias, evoluindo com bloqueios atrioventriculares (BAV) variáveis que necessitaram do implante de um eletrodo para estimulação ventricular e que evolutivamente progrediram para insuficiência cardíaca após estimulação unicameral a longo prazo, e alguns estudos demonstraram melhora significativa apos up-grade para ressincronização cardíaca.

Ao lado dos pequenos estudos, com seguimentos variáveis, sobrevidas e complicações muito semelhantes, a base para se decidir sobre a ressincronização cardíaca até o momento, nessa população específica, se encontra limitada a três estudos restrospectivos, que englobaram condições anatômicas e etiológicas diferentes.

Dubin e cols.204 avaliaram a evolução de 103 pacientes com cardiopatia congênita complexa em estudo multicêntrico, sendo a grande maioria deles com disfunção de ventrículo esquerdo sistêmico, com seguimento médio de 4,8 meses, que foram submetidos à TRC. Observaram redução significativa da duração do QRS (166 ± 33 para 126 ± 24ms) e aumento sistêmico na FEVE (26 ± 12 para 40 ± 15%; p < 0,05).

Cecchin e cols.203 acompanharam 60 pacientes com cardiopatia congênita submetidos à TRC, com seguimento de até 64 meses, sendo observados redução significativa da largura do complexo QRS (149 ms para 120 ms - médio; p < 0,001) e aumento importante da FE do ventrículo esquerdo sistêmico (36% para 43%; p < 0,01), com sobrevida > 92% nesse período.

Outro importante estudo retrospectivo e com o maior número de pacientes até o momento (109) foi o realizado por Janousek e col., com características similares, também submetidos à TRC, que evoluíram com melhora da FE do ventrículo sistêmico (27% para 39%; p < 0,01), diminuição também importante da largura do QRS (160 ms para 130 ms; p < 0,01) e sobrevida no período de 94%.

O que se nota nesses estudos é que as taxas de respostas variaram de 32-76%, entretanto com melhora significativa de todos os parâmetros considerados na análise dos pacientes submetidos à TRC (classe funcional de IC/FE do ventrículo sistêmico e capacidade funcional), sendo importante notar que a maioria dos pacientes apresentava ventrículo esquerdo sistêmico (63-77%), e os pacientes com ventrículo direito sistêmico (15-29%) nas diferentes coortes também apresentaram melhora dos parâmetros avaliados.

Pacientes com ventrículo único sistêmico corresponderam a um pequeno número (4-22%) nos três estudos, entretanto apresentaram o mesmo grau de melhora na CF IC, assim como nos parâmetros ecocardiográficos e clínicos.

Fator importante a ser notado é que 55-77% dos pacientes eram portadores de marca-passo cardíaco unicameral por bloqueios AV avançados, sendo então submetidos a up-grade para TRC.

A classe funcional III ou IV de IC, que é um critério maior para indicação de TRC nos adultos, não se aplica totalmente aos portadores de cardiopatia congênita, visto que a maioria dos pacientes nesses estudos se encontrava em CF I ou II, entretanto eram pacientes com concomitante indicação de cirurgia cardíaca corretiva (15-32%) e/ou indicação de marca-passo ou desfibrilador automático (CDI; 55-77%), sendo decidido pelo implante de TRC nesse momento.

Em relação à fração de ejeção < 35%, utilizada nos adultos, observa-se, nesses estudos, que a fração de ejeção do ventrículo sistêmico variou de 26-36%, sendo um critério que pode ser utilizado atualmente. Entretanto, o que se apresenta como fator de difícil avaliação é se o ventrículo sistêmico é o direito devido à dificuldade de avaliação pela metodologia empregada (morfologia do VD diferente do VE).

Finalmente, a largura do complexo QRS > 120 ms (ou > 150 ms), que se mostrou até o momento o critério mais seletivo para pacientes com dissincronia mecânica ventricular, na grande maioria os pacientes desses estudos apresentavam QRS > 120 ms (149-160 ms), sendo que no estudo de Dublin 54% dos pacientes apresentaram dois critérios para TRC (QRS > 120 ms e FEV sistêmico < 35%), sendo considerados bons respondedores após o período de seguimento.

Em resumo, por meio das novas metodologias diagnósticas, é importante avaliarmos a presença de algum grau de dissincronia mecânica intraventricular, visto que o trabalho hemodinâmico realizado nesses pacientes é dependente, na grande maioria, de apenas um ventrículo ( esquerdo, direito ou único), e os pacientes que apresentam algum critério de inclusão utilizado nos adultos (FEV < 35%/classe funcional de IC II-III e QRS > 120 ms) são ótimos candidatos à TRC, principalmente se serão também candidatos a implante de marca-passo ou desfibrilador automático-CDI, vistos os bons resultados dos estudos até o momento.

Recomendação

Considerando-se a pequena população de pacientes avaliados e os estudos retrospectivos até o momento, a indicação para TRC deve basear-se, ainda, na tentativa de localizar os pacientes que apresentem os critérios de inclusão semelhantes aos dos adultos, levando em consideração que a combinação de dois ou mais dos critérios seleciona a população com maior chance de responder à TRC (FEV sistêmico < 35%, QRS > 120 ms, IC CF II-III), upgrade de marca-passo para TRC, dissincronia intraventricular evidente (ecocardiografia ou ressonância magnética), podendo atualmente ser considerado um procedimento terapêutico de indicação classe II com nível de evidência C.

5. INDICAÇÃO DE ASSISTÊNCIA CIRCULATÓRIA

Nos últimos anos, os dispositivos de assistência circulatória mecânica (ACM) se tornaram alternativas terapêuticas no tratamento do choque cardiogênico e na manutenção do suporte circulatório de pacientes com insuficiência cardíaca, refratários ao tratamento convencional. Esses dispositivos são capazes de manter as condições hemodinâmicas dos pacientes por período prolongado, substituindo de forma temporária ou definitiva, total ou parcialmente, a função de bomba do coração. Estão indicados como suporte temporário para o miocárdio até sua recuperação ("terapia ou ponte de resgate"), como ponte para posterior realização do transplante cardíaco ("ponte para transplante") e, ainda, como substituto ventricular permanente ("terapia de destino"), quando existe alguma contraindicação ao transplante ou recusa do paciente ou seus responsáveis ao procedimento214.

Na faixa etária pediátrica, apesar dos avanços na tecnologia dos dispositivos de assistência ventricular (VAD, em inglês) e da aprovação pela Food and Drug Administration, essa forma de suporte circulatório nem sempre é amplamente disponível ou pode ser implementada em situações emergenciais. Nesses casos, a oxigenação por membrana extracorpórea (do inglês ECMO) continua a ser a base para o início e a manutenção de suporte circulatório mecânico na insuficiência cardíaca em crianças215.

5.1. Indicações

A seleção dos pacientes, o momento da indicação e o tempo de uso continuam a ser fatores determinantes para os possíveis desfechos em receptores de dispositivos de assistência circulatória. As crianças que têm perfusão periférica crítica (ou seja, acidose metabólica, índice cardíaco < 2,0 L/m2/min, saturação venosa mista < 40%), apesar da administração de drogas vasoativas, sinais iniciais de insuficiência renal, hepática ou de múltiplos órgãos, e aquelas para as quais não há opções cirúrgicas para a correção das lesões estruturais residuais são exemplos de pacientes que devem ser considerados para ACM215-217.

Historicamente, a classificação funcional da New York Heart Association (NYHA) é utilizada como um meio simples de avaliar a extensão da insuficiência cardíaca em adultos, categorizando os doentes em relação à limitação da atividade física, norteando o tratamento a ser empregado136. Para a população neonatal foi criada a Ross Classification140. que passou por modificações e englobou a faixa etária pediátrica. Recentemente foi proposto o Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS), que é um registro norte-americano para o emprego de dispositivos de suporte circulatório mecânico no tratamento da insuficiência cardíaca avançada214. Essa classificação já é bem empregada em adultos, necessitando de maiores estudos na população pediátrica218. As Tabelas 54 a 58 norteiam as recomendações para a indicação de suporte circulatório mecânico na população pediátrica.

Tabela 54 Indicações de ACM relacionadas ao quadro evolutivo do paciente219  

Classe de recomendação Indicações relacionadas ao quadro evolutivo do paciente Nível de evidência
I Causas reversíveis de insuficiência cardíaca devem ser abordadas antes de o paciente ser considerado para ACM C
I Antes do implante, pacientes encaminhados para ACM devem ser avaliados quanto à elegibilidade para transplante C

5.2. Contraindicações para ACM

Há algumas contraindicações para ACM, tais como prematuridade extrema, muito baixo peso ao nascer (< 1,5 kg), doenças neoplásicas malignas em curso com expectativa de vida muito limitada, falência avançada de múltiplos órgãos, lesões cardíacas congênitas complexas que envolvem comunicações intracardíacas ou pulmonares com falência irreversível e malformações extracardíacas graves, como alterações cromossômicas e síndromes genéticas com prognóstico desfavorável em relação à qualidade de vida.216,217

Tabela 55 Indicações de ACM relacionadas à classificação da insuficiência cardíaca 

Classe de recomendação Indicações relacionadas à classificação da insuficiência cardíaca Nível de evidência
IIb Todos os pacientes considerados para ACM devem ter sua classe funcional definida pela Modificated Ross Classification C
IIb Todos os pacientes avaliados para ACM devem ter seu perfil de INTERMACS definido C

Tabela 56 Indicações de ACM de longa duração em pacientes em choque cardiogênico 

Classe de recomendação Indicações de ACM de longa duração em pacientes em choque cardiogênico Nível de evidência
IIa Os pacientes cuja função ventricular é considerada não recuperável ou improvável de recuperar sem suporte com dispositivos de longo prazo C
IIa Pacientes incapazes de manter a hemodinâmica normal e as funções vitais com ACM temporária ou que não podem ser retirados de ACM temporária ou do suporte inotrópico. C
IIa Pacientes com a possibilidade de recuperação significativa da função de órgãos-alvo e da qualidade de vida C
IIa Pacientes sem lesão irreversível de órgão-alvo C

Tabela 57 Indicações de ACM de acordo com a estratificação de risco 

Classe de recomendação Indicações de ACM de acordo com a estratificação de risco Nível de evidência
IIa Pacientes dependentes de inotrópicos devem ser considerados para ACM, considerando-se a alta taxa de mortalidade apesar de tratamento médico contínuo B
IIa Pacientes com IC que estão em alto risco de mortalidade em 1 ano devem ser encaminhados para a terapia avançada, incluindo transplante cardíaco, ou ACM (ponte para o transplante ou terapia de destino), conforme apropriado C

Tabela 58 Indicações de ACM de acordo com o dispositivo 

Classe de recomendação Indicações de ACM de acordo com o dispositivo Nível de evidência
IIa Há indicação de ECMO quando é esperada rápida recuperação (casos de miocardite aguda ou disfunção pós-cardiotomia) B
IIa Há indicação de ACM quando há disfunção cardíaca crônica (dispositivo intracorpóreo se superfície corpórea > 0,6 m2 e extracorpóreo se superfície corpórea < 0,6 m2) B

6. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA IC

As principais causas de insuficiência cardíaca em pacientes pediátricos e adultos com cardiopatia congênita estão relacionadas às grandes comunicações intracardíacas ou às lesões obstrutivas causadas, sejam primárias, sejam em decorrência de lesões residuais naqueles que já foram submetidos a algum tipo de procedimento corretivo ou paliativo2,220.

Em contraste com a insuficiência cardíaca no adulto, secundária às cardiopatias adquiridas, os pacientes com cardiopatia congênita geralmente apresentam função ventricular esquerda normal. Nos pacientes pediátricos com disfunção ventricular esquerda ocorre cardiomiopatia dilatada, miocardite, lesões de isquemia-reperfusão após circulação extracorpórea ou anomalias da artéria coronária.

O grande desenvolvimento e o progresso na cirurgia cardíaca e na cardiologia têm permitido que os pacientes pediátricos com cardiopatia congênita atinjam, com maior frequência, a idade adulta. Embora a sobrevida a longo prazo e a qualidade de vida dos pacientes com cardiopatia complexa tenham melhorado de forma expressiva, observamos crescimento no número de casos que evoluem com insuficiência cardíaca. Espera-se que isso ocorra em 10-20% dos pacientes vivos com lesão anatômica cardíaca congênita. Nesse grupo, merecem muita atenção os pacientes com fisiologia univentricular submetidos a operação do tipo Fontan.

Apesar de tal procedimento possibilitar boa qualidade de vida, a falência da circulação univentricular está associada a enteropatia perdedora de proteína, arritmias intratáveis e disfunção do ventrículo sistêmico. Outras situações clínicas em que o ventrículo direito é mantido como ventrículo sistêmico, seja nos pacientes com transposição dos grandes vasos corrigido pelas técnicas de Mustard ou Senning, seja na transposição corrigida, a insuficiência cardíaca poderá ser observada na idade adulta221.

Identificar a etiologia exata da insuficiência cardíaca na criança pode ser bastante difícil. O tratamento cirúrgico na insuficiência cardíaca aguda está diretamente relacionado à correção da cardiopatia congênita responsável pelo quadro clínico, restaurando a estabilidade hemodinâmica e minimizando a lesão de orgãos-alvo, com a utilização ou não de suporte circulatório de curta duração222.

Nos pacientes com insuficiência cardíaca crônica, as terapias estão diretamente relacionadas à melhora dos resultados a longo prazo, minimizando as alterações inflamatórias e fibróticas do miocárdio, além das alterações da vasculatura pulmonar e sistêmica. Os procedimentos cirúrgicos devem atuar223.

  1. Na redução da sobrecarga volumétrica (comunicações da esquerda para a direita, insuficiência valvar ou fístulas arteriovenosas).

  2. Na redução da sobrecarga pressórica (obstrução na via de saída ou na via de entrada ventriculares, atriais ou arteriais, como nas lesões valvares, estreitamento de vasos etc.).

  3. Nas situações que afetam o inotropismo, como miocardite, hipóxia, lesões na artéria coronária.

  4. Nas alterações do cronotropismo, como nas arritmias ventriculares e supraventriculares, e no bloqueio atrioventricular total224.

Alguns desses pacientes podem atingir um grau de IC muito avançado e necessitarão de algum tipo de suporte circulatório mecânico e transplante cardíaco222.

O transplante cardíaco é ainda o melhor tratamento para a IC terminal, com resultados bastantes expressivos nas últimas décadas225. Entretanto, a mortalidade na fila de espera se mantém elevada devido à dificuldade de se obter um doador compatível e, a longo prazo, as complicações relacionadas à imunossupressão continuam a ser uma preocupação. Alternativas ao transplante, como a ventriculectomia parcial ou a cirurgia naqueles que já preenchem critérios de transplante, não apresentam dados conclusivos para a sua indicação rotineira. Os dispositivos de assistência ventricular, como terapia de destino (implante permanente), ponte para recuperação (remodelamento ventricular) ou para chegar ao transplante (ponte para transplante), aparecem nesse cenário de forma muito promissora226. Tabela 59 descreve as recomendações do tratamento cirúrgico na IC.

Tabela 59 Recomendações para pacientes pediátricos e adultos com IC 

Classe Indicação Nível de evidência
I Tratamento cirúrgico de lesões estruturais responsáveis por sobrecarga de volume, pressão, inotropismo ou ritmo B
IIa Tratamento cirúrgico das arritmias B
IIA Tratamento de lesões residuais com repercussão hemodinâmica importante B
IIA Revisão de Fontan nos casos de falência da fisiologia univentricular, na enteropatia perdedora de proteína, bronquite plástica, arritmia refratária B
IIB Correção de defeito cardíaco estrutural em paciente com indicação de transplante C

7. CONSIDERAÇÕES SOBRE ANESTESIAS E O INTRAOPERATÓRIO

O planejamento cirúrgico-anestésico deve contemplar a implementação de medidas perioperatórias capazes de reduzir o risco do paciente, levando em conta os elementos da avaliação pré-operatória. Descreveremos a seguir as recomendações referentes à monitoração perioperatória e à implementação de medidas que visam reduzir as principais complicações, assim como as peculiaridades anestésicas227-229.

7.1. Oferta e consumo de oxigênio tecidual

Pacientes de alto risco cirúrgico que, durante o perioperatório, não recebem oferta adequada de oxigênio tecidual (DO2) desenvolvem mais complicações no pós-operatório, muitas vezes fatais. O desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio tecidual ocorre particularmente no intraoperatório e nas primeiras horas após o término da cirurgia. Nesse contexto, a redução da oferta de oxigênio está associada à redução da oxigenação global, à hipoperfusão tecidual e à maior ocorrência de complicações pós-operatórias. Com o objetivo de adequar a oferta de oxigênio tecidual no perioperatório, algumas recomendações devem ser seguidas.

Grau de recomendação I

  • Durante o período perioperatório, deve-se otimizar a oferta de oxigênio tecidual, com o objetivo de adequar a perfusão tissular e evitar a ocorrência de disfunção orgânica. Nível de evidência A.

  • Estratégia visando à superoferta de oxigênio (DO2 supramáximo) deve ser evitada, pois não resulta em prevenção da disfunção orgânica. Nível de evidência A.

  • A reposição volêmica no perioperatório deve ser cuidadosa e baseada em metas continuamente avaliadas, preferencialmente por meio de parâmetros dinâmicos, como o delta PP (o delta PP deve estar abaixo de 13%), a variação do volume sistólico, o ganho na pressão arterial ou débito cardíaco (ecocardiografia) e a melhora dos parâmetros de perfusão tecidual, como a SVO2, o lactato e o excesso de bases. Nível de evidência A.

Grau de recomendação IIa

  • A otimização da oferta de oxigênio deve ser realizada por meio de avaliação adequada do estado volêmico do paciente, desafiando o sistema cardiovascular com provas volêmicas e reavaliações contínuas. Nível de evidência B.

  • A utilização de inotrópicos, como a dobutamina milrinona, no perioperatório do paciente de alto risco, está indicada em casos de não adequação da oferta de oxigênio e da relação oferta-consumo quando a volemia está ajustada. Devem ser iniciadas doses baixas, e o paciente deve estar monitorado quanto à ocorrência de efeitos adversos, como isquemia e taquicardia. Nível de evidência B.

  • A transfusão de hemácias deve ser realizada no paciente de alto risco em situações de hipóxia tecidual ou desequilíbrio entre oferta-consumo de oxigênio. Nível de evidência A.

  • A reposição fluida pode ser feita com cristaloides ou coloides, não havendo diferenças significativas entre eles. Recomendamos a opção por cristaloides, dados o menor custo e os poucos efeitos deletérios. Nível de evidência B.

  • Deve-se evitar estratégia liberal de reposição de fluidos no perioperatório, uma vez que ela está associada a pior morbimortalidade. Nível de evidência B.

7.2. Monitoração hemodinâmica guiada por metas

A terapia hemodinâmica guiada por metas refere-se a um protocolo de cuidados perioperatórios que utiliza o débito cardíaco ou medidas de perfusão tecidual, por exemplo, saturação venosa central (SVO2), como metas do tratamento com fluidos e inotrópicos. Estudos randomizados recentes têm demonstrado redução de morbimortalidade dos pacientes de alto risco submetidos a protocolo de cuidado perioperatório baseado em metas, como a otimização do débito cardíaco e/ou da SVO2. Algumas recomendações devem ser seguidas.

Grau de recomendação I

  • Pacientes de alto risco cardíaco devem ter a hemodinâmica monitorada com o objetivo de otimizar parâmetros, como o débito cardíaco e/ou a saturação venosa de oxigênio. Nível de evidência A.

  • Saturação venosa central em torno de 70% deve ser alvo do manejo perioperatório do paciente de alto risco cirúrgico. Nível de evidência B.

  • O paciente de alto risco cirúrgico deve ter a saturação venosa central de oxigênio monitorada por meio da introdução de um cateter venoso central. Nível de evidência B.

7.3. Monitoração perioperatória do débito cardíaco

A avaliação cuidadosa do estado volêmico do paciente quanto à mensuração da resposta orgânica à terapêutica, como infusão de fluidos, fármacos vasoativos e transfusão de hemocomponentes.

7.4. Escolha da técnica anestésica

A evolução tecnológica, com o advento de melhoras técnicas de monitoração anestésica e novos fármacos, permite, na prática, uma anestesia mais segura, o que resulta em melhor recuperação do paciente.

Grau de recomendação I

A monitoração anestésica deve ser realizada minuciosamente para permitir avaliação contínua da profundidade da anestesia e a utilização das menores doses possíveis de fármacos. Nível de evidência A.

7.5. Escolha do agente anestésico

Recomenda-se que a indução anestésica seja sempre realizada de forma lenta e segura, evitando instabilidade hemodinâmica com ocorrência de isquemia miocárdica e cerebral.

Medicamentos de rápido início de ação, reduzida duração e reduzido efeito residual devem ser preferencialmente utilizados em todos os procedimentos anestésicos. Nível de evidência B.

7.6. Manutenção da temperatura corporal

A ocorrência de hipotermia intraoperatória está relacionada ao aumento da resposta ao estresse, à hipertensão e à ocorrência de eventos isquêmicos miocárdicos, resultando em aumento da morbimortalidade cirúrgica.

Grau de recomendação I

A normotermia perioperatória deve ser mantida para a prevenção de eventos cardiovasculares. Nível de evidência A.

7.7. Suporte ventilatório no perioperatório

A troca gasosa pulmonar geralmente é comprometida durante a anestesia geral com ventilação mecânica (VM), resultando em reduzida oxigenação arterial. A principal causa de hipoxemia no perioperatório de cirurgia cardíaca é a ocorrência de atelectasias, presentes em 90% dos pacientes anestesiados. Há importante correlação entre a quantidade de atelectasia e shunt pulmonar, sendo interessante a utilização de manobras para a prevenção da formação de atelectasias e/ou reabertura de áreas pulmonares colapsadas.

Seguem as principais recomendações para o manejo da ventilação mecânica no perioperatório.

7.8. Pressão controlada × volume controlado

A comparação das diferentes modalidades ventilatórias no intraoperatório não demonstrou benefício de uma técnica em relação à outra.

7.9. Volume corrente

A utilização de volume corrente variável não é uma prática muito utilizada durante a ventilação mecânica em pacientes anestesiados. Nesse período, ocorrem várias alterações da mecânica pulmonar relacionadas, principalmente, ao tipo de cirurgia, presença de afastadores, compressão extrínseca e utilização de bloqueadores neuromusculares. Entretanto, sabe-se que o emprego de elevado volume corrente pode estar associado com a ocorrência de altas pressões alveolares, hiperdistensão pulmonar e liberação de mediadores inflamatórios que determinam importantes alterações da função pulmonar. Recomenda-se a utilização de baixo volume corrente, para evitar a hiperdistensão alveolar.

Grau de recomendação I

Recomenda-se a utilização de volume corrente de 8-10 mL/kg na modalidade volume controlado ou pico/platô de pressão inspiratória suficiente para manter esse mesmo volume na modalidade pressão controlada. Nível de evidência C.

7.10. Pressão positiva ao final da expiração (PEEP)

Estudos recentes demonstram que a aplicação de PEEP mínima de 5 cmH2O no intraoperatório resulta em melhora dos parâmetros de oxigenação no intraoperatório e no pós-operatório, com redução na formação de atelectasias. Os estudos atuais sugerem aplicação de PEEP em todos os pacientes submetidos a anestesia geral, especialmente naqueles de maior risco de complicações pulmonares.

Grau de recomendação I

A aplicação de PEEP durante anestesia geral é recomendada por associar-se à melhora da oxigenação e prevenção da formação de atelectasias. Nível de evidência B.

7.11. Manobras de recrutamento alveolar

Imediatamente após a instalação da anestesia geral, aparecem atelectasias em áreas dependentes, que são responsáveis pelas alterações da oxigenação no período perioperatório. A utilização das manobras de recrutamento alveolar, associadas ao emprego da PEEP nesse período, é fundamental na abertura dos alvéolos colabados e na manutenção de sua patência, resultando em melhora da oxigenação. Estudos recentes demonstraram benefícios das manobras de recrutamento intraoperatório na prevenção de hipoxemia pós-operatória, sem ocasionar prejuízo hemodinâmico230-233.

Grau de recomendação I

A utilização das manobras de recrutamento é prática recomendada no intraoperatório com o objetivo de evitar o colapso alveolar. Nível de evidência B.

7.12. Fração inspirada de oxigênio

A utilização de baixas frações inspiradas de oxigênio (abaixo de 0,4) não é recomendada durante a indução anestésica, exceto nas cardiopatias em que o aumento da FiO2 pode determinar vasodilatação pulmonar com desvio do fluxo da circulação sistêmica para os pulmões, podendo determinar isquemia miocárdica, por reduzir a margem de segurança, caso haja dificuldade de manipulação da via aérea. A limitação do uso de altas frações de oxigênio somente na fase de indução anestésica prevenirá a formação de atelectasias durante a subsequente fase de manutenção da anestesia. Assim, a ventilação durante a manutenção da anestesia deve ser feita com moderada fração de oxigênio inspirado (FIO2 em torno de 0,3-0,4), que deve ser aumentada somente em caso de comprometimento da oxigenação arterial.

Grau de recomendação I

Na indução anestésica, recomenda-se a utilização de fração inspirada de O2 de 1,0, para assegurar oxigenação adequada para a realização da intubação. Na manutenção da anestesia, deve-se utilizar fração inspirada de oxigênio suficiente para manter a saturação de oxigênio acima de 98%. Nível de evidência C.

8. MANEJO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA EM PÓS-OPERATÓRIO DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS

Os fatores implicados no desenvolvimento de insuficiência cardíaca (IC) após cirurgia cardíaca (PO) em cardiopatias congênitas (CC) com circulação extracórporea (CEC) incluem: 1) resposta inflamatória sistêmica; 2) isquemia miocárdica devida a clampeamento da aorta; 3) hipotermia; 4) injúria de reperfusão; 5) ventriculotomia (quando realizada); 6) lesões residuais. Eles requerem adequado manejo terapêutico234-239 (Tabela 60).

Tabela 60 Manejo da IC após cirurgia de cardiopatias congênitas - recomendações 

I. Estensão do problema
a. 30-40% dos neonatos apresentam diminuição do indíce cardíaco após CEC
II. Excluir lesão residual (IB)
a. Ecocardiograma transesofágico e cateteres intracardíacos fornecem importantes imformações para a estratégia terapêutica e decisão sobre reintervenção cirúrgica
III. Otimização da pré-carga
a. Monitoração da pressão de enchimento e interpretação dos valores relacionados à cardiopatia congênita em questão (IIaB)
IV. Verificar shunt direita-esquerda para insuficiência ventricular direita
a. Neonatos após ventriculotomia (T4F-truncus)
b. Fenestração em Fontan (preservação de DC, oferta de O2, redução da pressão atrial direita (IIbC)
c. Deixar escape atrial E-D em pacientes com elevada RVP (IIaB)
V. Suporte farmacológico
a. Catecolaminas (dopamina-dobutamina)
b. Redutores da pós-carga (milrinona, NO, levosimendana)
VI. Ritmo
a. Instalar fios para marca-passo no átrio e no ventrículo (classe IIa, nível C)
VII. Interações da ventilação com função cardiorrespiratória
a. Pressão positiva reduz pós-carga do VE, mas diminui a pré-carga e pode aumentar a RVP
b. Ventilação com pressão negativa aumenta a função cardíaca D
VIII. Hipotermia
a. Redução da temperatura corpórea para 34-35ºC em pacientes com síndrome de baixo débito cardíaco secundáris a SRIS (classe IIa, nível B)
IX. Injúria de isquemia — reperfusão
a. Estratégias anti-inflamatórias (circuitos da CEC revestidos com heparina — classe IIb, nível B); costicosteroides — classe IIa, nível B)
X. Assistência circulatória mecânica
a. ECMO
b. VAD (Berlin Excor Heart)

CEC: circulação extracorpórea; DC: débito cardíaco; ECMO: assistência circulatória extracardíaca com oxigenador de membrana; RVP: resistência vascular pulmonar; T4F: tetralogia de Fallot; VAD: dispositivo de assistência ventricular.

8.1. Avaliação hemodinâmica e oxigenação tecidual

Acurada avaliação do débito cardíaco (DC), oferta de oxigênio (O2) e oxigenação tecidual são vitais para a condução do PO. O objetivo primário no PO é manter adequada oxigenação tecidual acompanhada por adequado balanço entre oferta e consumo de O2. A locação de um cateter venoso central rapidamente permite o uso da oximetria venosa para avaliar o balanço no transporte de O2 (Tabela 61).

Tabela 61 Balanço do transporte de oxigênio 

Equação de Fick VO2 = DC x CaO2 - CvO2
Equação de Fick simplicada SatO2 - SatVO2 = VO2/DO2 = balanço do transporte de oxigênio

CaO2: conteúdo arterial de oxigênio; CvO2: conteúdo venoso de oxigênio; DC: débito cardíaco; DO2: oferta de oxigênio; SatO2: saturação arterial de oxigênio; SatVO2: saturação venosa de oxigênio; VO2: consumo de oxigênio.

O aumento na taxa de extração de O2 (TxEO2) sinaliza para quadros pré-choque e situa-se na faixa de 50-60% (Tabela 62).

Tabela 62 Taxa de extração de oxigênio (TxEO2

TxEO2 = SatO2 - SatVO2/SatO2
TxEO2 de acordo com oximetria venosa mista
25% Normal
30-40% Aumentada
40-50% Tendência a choque
> 50% Choque
TxEO2 acessos venosos centrais
Átrio direito 25%
Veia jugular 35%
Veia cava superior 30%
Veia cava inferior 20%

8.2. Ajustes de volemia

No PO, os fatores que influenciam o DC - pré-carga, pós-carga, contratilidade, frequência cardíaca (FC) e ritmo - devem ser continuamente monitorados e ajustados.

Reposição volêmica com aumento na pré-carga, acompanhada por uso de droga inotrópica e agentes redutores da pós-carga, é imperativo237.

8.3. Estratégia farmacológica

Após adequado ajuste volumétrico, falhas no DC vão requerer o uso de drogas como suporte inotrópico239-243. As estratégias farmacológicas gerais e inotrópicas estão listadas nas Tabelas 63 e 64.

Tabela 63 Atividade farmacológica das drogas vasoativas usadas na IC no pós-operatório 

Droga Classe de Recomendaçao/NE Dose (EV) Efeito vascular Coração Condução
Nitroprussiato (IIaC) 0,5-5 μcg/kg/min Doador de NO Vasodilatador sistêmico e pulmonar Aumenta DC via redução da pós-carga Taquicardia reflexa
Nitroglicerina (IIbC) 0,5-10 μcg/kg/min Doador de NO venodilatador e vasodilatação pulmonar e coronariana Reduz pré e pós-carga. Diminui trabalho cardíaco Taquicardia reflexa mínima
Milrinona (IB) 0,3-1,0 μcg/kg/min Inibidor da PDE-vasodilatador pulmonar/ sistêmico Relaxamento diastólico-efeito lusitrópico Taquicardia reflexa mínima
Levosimendana (IIaC) 0,1-0,2 μcg/kg/min Sensibilizador do cálcio. Altera a geometria das proteínas contráteis Relaxamento diastólico-efeito lusitrópico maior que milrinona Nenhum
Vasopressina (IIaC) 0,003-0,002 μcg/kg/min Potente vasoconstritor Sem efeito Nenhum
Isoproterenol (IIbC) 0,05-0,5 μcg/kg/min Vasodilatador sistêmico/pulmonar Inotrópico reduz pós-carga Extremamente taquicardizante
Epinefrina (IIaC) 0,05-0,5 μcg/kg/min Em doses < 0,1 vasodilatador periférico. Em doses < 0,1 reduz pós-carga Em doses < 0,1 sem efeito.
Doses > 0,2 vasoconstritor periférico Doses > 0,2 aumentam pós-carga Doses > 0,2 taquicardia
Dopamina (IIbC) 2-10 μcg/kg/min De 2-5 vasodilatador renal e esplâncnico. Em doses 2-5 reduz pós carga Doses 2-5 nenhum
Doses 5-10 aumentam pós-carga. Inotrópico
De 5-10 vasoconstritor periférico Doses 5-10 taquicardia reflexa
Dobutamina (IB) 3-10 μcg/kg/min Vasodilatador periférico Reduz pós-carga. Inotrópico Doses > 5 μcg/kg/min taquicardia reflexa
Noradrenalina (IIbC) 0,1-0,5 μcg/kg/min Vasoconsritor periférico potente Aumento da pós-carga. Discreta taquicardia reflexa
Causa vasoconstrição renal significativa. Inotrópico moderado
Digital (IIbB) 20 μcg/kg só usado em crianças > 2 anos Vasoconstritor periférico leve Inotrópico forte Diminui atividade nó sinusal

Tabela 64 Estratégias para tratamento da hipertensão pulmonar 

Recomendado (ENCORAJAR) Não recomendado (EVITAR)
Investigacao anatômica precoce (CAT) (IC) Lesão residual
Deixar escape direita-esquerda (IIbC) Septo interatrial íntegro
Sedação /analgesia otimizadas (IB) Agitação e dor
Hiperventilacao moderada (IB) Acidose respiratória
Alcalose metabólica moderada (IB) Acidose metabólica
Adequada fração inspiratória de O2 Hipóxia alveolar
Volumes pulmonares normais Atelectasias ou distensão pulmonar
Hematócrito otimizado Anemia
Suporte inotrópico (IB) Baixo DC e baixa perfusão coronária
Vasodilatadores (IB) Vasoconstritores/aumento pós-carga

8.4. Hipertensão pulmonar (HP)

Crianças com várias formas de defeitos congênitos são passíveis de desenvolver elevações críticas na resistência vascular pulmonar (RVP) no PO. A disfunção endotelial associada à CEC é um dos fatores desencadeantes das crises de HP no PO244.

As estratégias para tratamento da HP no PO estão listadas nas Tabelas 64 e 65.

Tabela 65 Agentes farmacológicos recomendados para uso na HP no pós-operatório 

Droga Vantagens Desvantagens
Nitratos doadores NO Meia-vida curta, início de ação rápido Taquicardia reflexa, taquifilaxia, intoxicação pelo cianeto
Alfa-antagonistas Bloqueio vasoconstrição Ação muito longa
Hipotensão severa
Bloqueadores canais Ca Disponibilidade oral Depressão miocárdica, aumento na pressão diastólica final VE
Classe III, nível C Melhor indicação em HP primária
Prostaglandinas (recomendado) Boa redução pós-carga Hipotensão sistêmica.
Aumento DC Aumento no shunt intrapulmonar. Requer acesso
Classe II-A, nível B Seletividade circulação pulmonar venoso central. Alto custo
Bloqueadores dos receptores da endotelina Efetivo nos casos de elevada produção de endotelina Carência de níveis de evidência na população de pós-operatório
Classe IIa, nível B
Inibidores da PDE-III Aumento na função contrátil, diminuem pós-carga e têm sinergismo com catecolaminas Hipotensão sistêmica quando usados em elevadas doses, plaquetopenia
Classe I, nível B
Inibidores da PDE-V (IIa B) Ação oral, ação sinergica com NO para aumentar GMPc, atenuam efeito rebote na retirada do NO Ensaios clínicos preliminares, resultados contraditórios.
Limitação de uso com terapia concomitante com nitratos
NO inalatório Vasodilatador pulmonar seletivo. Nivel de evidência e grau de recomendação I-A. Início de ação rápido Meta-hemoglobina, dióxido de nitrogênio, efeito rebote na retirada. Elevado custo
Classe I, nível A
Beta-agonista Aumento DC Arritmogênico com aumento consumo de O2 miocárdico
IECA Administração oral Desprezível efeito na circulação pulmonar
Classe III, nível C Remodelamento miocárdico

Ca: cálcio; GPMc: guanosina monofosfato cíclico; NO: óxido nítrico; PDE: fosfodiesterase.

8.5. Disfunção diastólica

Alterações no relaxamento ventricular podem reduzir a complacência ventricular, levando a dificuldade no enchimento do(s) ventrículo(s). Isso é relevante nos pacientes com hipertrofia ventricular submetidos a reparo cirúrgico, como na tetralogia de Fallot (T4F), e em neonatos quando ocorre significativo edema miocárdico com restrição da função diastólica. Também é de vital importância nos corações univentriculares. O tratamento consiste em aumento gradual e controlado da volemia com o uso de agentes inotrópicos com potente efeito lusitrópico (milrinona ou levosimendana)6,7 e controle da taquicardia com o uso de betabloquadores. Quando a PA permitir, deve-se usar vasodilatadores para diminuir a tensão sistólica da parede ventricular e aumentar a ejeção ventricular. Essa estratégia deve ser associada ao aumento da volemia para prevenir hipotensão245.

8.6. Dispositivos mecânicos de assistência ventricular

Na refratariedade ao tratamento convencional deve-se estar atento a uma indicação mais precoce dos dispositivos de assistência ventricular mecânica. ECMO está indicada quando a função pulmonar também está comprometida. De acordo com os centros de excelência em cirurgia de congênitos ECMO, ela é necessária em 2-3% dos pacientes246,247. As indicações e as contraindicações para uso de ECMO encontram-se na Tabela 66.

Tabela 66 Indicações e contraindicações para ECMO no pós-operatório das CC. Classe IIa NE: C 

INDICAÇÕES
I. Inadequada oferta de oxigênio
A. Síndrome do baixo débito cardíaco
1. Falência de saída de CEC pós-cirurgia
2. Falência miocárdica progressiva no pós-operatório
3. Hipertensão pulmonar refratária à terapêutica
4. Arritmias refratárias à terapêutica
5. PCR de causa desconhecida no pós-operatório
B. Hipoxemia extrema (SARA refratária a tratamento no pós-operatório)
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS
I. Disfunção irreversível de múltiplos órgãos
II. Pedido da família para limitar ressuscitação
III. Grave comprometimento neurológico
IV. Hemorragias secundárias a grave discrasia sanguínea (coagulopatia)
V. Prematuridade extrema com baixo peso
VI. Lesão anatômica residual passível de abordagem operatória

8.7. Berlim Heart Excor

O primeiro dispositivo mecânico desenhado para uso em população pediátrica aprovado pela FDA. Seu uso em IC refratária no PO de cirurgia cardíaca ainda é incipiente248.

8.8. Transplante cardíaco

Os casos com refratariedade à terapêutica com os dispositivos de assistência ventricular devem ser listados para transplante cardíaco em caráter emergencial seguindo os protocolos e respeitando-se os critérios para inclusão.

9. ANTICOAGULAÇÃO E TROMBOSE NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Trombose e embolia associada a doença cardíaca podem levar a significativa morbimortalidade. Entretanto, permanece um evento raro na população pediátrica, em comparação com a adulta, e, devido à escassez de estudos clínicos, não há consenso acerca da melhor abordagem para tromboprofilaxia.

Há diferenças fisiológicas nos níveis de fatores procoagulantes, anticoagulantes e do sistema fibrinolítico relacionadas com o desenvolvimento da criança, que variam conforme a faixa etária. Essas alterações, somadas às mudanças na alimentação e à ocorrência de intercorrências infecciosas mais específicas de cada idade, dificultam o uso de anticoagulantes, especialmente os antagonistas de vitamina K. As alterações extremas de fluxo sanguíneo (através de vasos estenóticos ou secundários à estase venosa), a disfunção endotelial e a ativação do sistema de coagulação nas crianças com cardiopatia congênita ou adquirida aumentam o risco de trombose249. Essa população representa um desafio adicional à anticoagulação perene devido ao tempo prolongado de exposição à droga.

9.1. Miocardiopatia dilatada

A prevalência de trombose intracardíaca varia de 6-53%, e a incidência de embolia, de 1-16%250,251. Um dos principais fatores de risco para embolização é a presença de trombo intracardíaco. Não há estudos com adequado poder estatístico que tenham avaliado o uso de tromboprofilaxia primária ou o risco de sangramento nessa população. As recomendações são extrapoladas de estudos em adultos, e as decisões devem levar em consideração as preferências do paciente e/ou de seus familiares252,253.

Recomendações:

  • Deve ser realizada ecocardiografia transtorácia no diagnóstico e durante o seguimento de pacientes com miocardiopatia dilatada (classe I, nível de evidência B).

  • Para pacientes com fenômeno embólico e sem trombo evidente à ecocardiografia transtorácica ou pacientes com janela de visualização inadequada à ecocardiografia transtorácica, recomenda-se o uso de métodos de imagem adicionais, como ecocardiografia transesofágica (classe I, nível de evidência B).

  • Pacientes com trombo intracardíaco devem ser anticoagulados por pelo menos três meses (classe I, nível de evidência B).

  • Pacientes com trombo causando alteração hemodinâmica (obstrução sintomática ao fluxo ou interferência com a função valvar) ou com alto risco de embolização (trombo móvel ou pouco aderente, em área de alto fluxo) devem receber tratamento trombolítico ou trombectomia cirúrgica (classe I, nível de evidência B).

  • Anticoagulação sistêmica perene é razoável para pacientes com arritmias, evento trombótico ou embólico prévio, trombofilia ou fração de encurtamento ≤ 10% ou fração de ejeção ≤ 25% (classe IIa, nível de evidência B).

  • Para paciente com fração de ejeção ≤ 45% ou fração de encurtamento ≤ 20%, anticoagulação sistêmica com varfarina para manter RNI-alvo de 2,5 por três meses pode ser razoável (classe IIb, nível de evidência B). HNF pode ser razoável para pacientes intolerantes à varfarina, e HBPM pode ser razoável para crianças menores (classe IIb, nível de evidência B).

  • É razoável iniciar anticoagulação, pelo menos logo que o paciente seja listado para transplante cardíaco (classe IIa, nível de evidência B).

9.2. Miocardiopatia restritiva

A presença de trombose intracardíaca e de embolia varia de 0-42% e de 12-33%, respectivamente. Há escassez de dados na literatura devido à raridade da síndrome e ao prognóstico ruim associado com a própria doença e com a ocorrência de fenômenos tromboembólicos. Nessa população, o aumento do átrio esquerdo é o principal fator de risco para embolia, e a presença de arritmia como fator adicional é comum254.

Recomendações:

  • É razoável iniciar profilaxia antitrombótica com aspirina, varfarina, HBPM ou HNF ao diagnóstico (classe IIa, nível de evidência B)254,255.

  • É razoável iniciar anticoagulação com varfarina, HBPM ou HNF em pacientes com disfunção sistólica, evento tromboembólico prévio ou presença de trombo intracavitário (classe IIa, nível de evidência B).

9.3. Miocárdio não compactado

A incidência de embolia nos estudos mais atuais é baixa, possivelmente refletindo uma fisiopatologia menos trombogênica e a introdução de medidas de tromboprofilaxia (com aspirina ou varfarina) em pacientes considerados de risco para trombose256,257.

Recomendações:

  • É razoável a introdução de tromboprofilaxia primária com aspirina, varfarina, HBPM ou HNF em pacientes com disfunção ventricular (classe IIa, nível de evidência B).

  • É razoável a introdução de anticoagulação (varfarina, HBPM ou HNF) em pacientes com trombo intracardíaco diagnosticado.

A Tabela 67 descreve as recomendações da tromboprofilaxia em crianças com IC.

Tabela 67 Recomendações para tromboprofilaxia em crianças com insuficiência cardíaca 

Classe Indicação Nível de evidência
Miocardiopatia dilatada
I Realização de ecocardiografia ao diagnóstico e durante o seguimento para avaliação da presença de trombo intracardíaco B
I Investigação com métodos de imagem adicionais: B
Pacientes com fenômeno embólico e ecocardiografia transtorácica sem evidência de trombo
Pacientes com janela de visualização inadequada à ecocardiografia transtorácica
I Pacientes com trombo intracavitário devem ser anticoagulados por, no mínimo, 3 meses B
I Pacientes com trombo causando alteração hemodinâmica ou alto risco de embolia devem receber tratamento com trombolíticos ou trombectomia cirúrgica B
IIa É razoável iniciar anticoagulação assim que o paciente seja listado para transplante cardíaco B
IIa Anticoagulação sistêmica de longo prazo é razoável para pacientes com arritmias, evento trombótico ou embólico prévio, trombofilia diagnosticada ou fração de encurtamento ≤ 10% ou FEVE ≤ 25% B
IIb Anticoagulação sistêmica com varfarina ou HBPM ou HNF por 3 meses pode ser razoável para pacientes com fração de encurtamento ≤ 20% ou FEVE ≤ 45% B
Miocardiopatia restritiva
IIa É razoável iniciar tromboprofilaxia com aspirina ao diagnóstico B
IIa É razoável iniciar anticoagulação estendida com varfarina, HBPM ou HNF em pacientes com disfunção sistólica, evento tromboembólico prévio ou presença de trombo intracavitário B
Miocárdio não compactado
IIa É razoável a introdução de tromboprofilaxia primária com aspirina ou varfarina, ou HBPM ou HNF, em pacientes com disfunção ventricular C
IIa É razoável a introdução de anticoagulação com varfarina ou HBPM ou HNF em pacientes com trombo intracardíaco diagnosticado C

FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; HBPM: heparina de baixo peso molecular; HNF: heparina não fracionada.

10. REABILITAÇÃO NA IC

A redução da capacidade física e a fraqueza da musculatura respiratória e periférica são os principais responsáveis pela baixa tolerância ao exercício em indivíduos com doença cardíaca congênita (DCC). Essa redução pode ser atribuída às alterações hemodinâmicas residuais e ao descondicionamento em consequência da inatividade física. Soma-se a isso a superproteção dos pais e a não liberação médica para a prática de exercícios físicos, o que resulta em aumento do risco relativo de obesidade e piora na qualidade de vida258.

Embora sejam muitos os benefícios do exercício físico em pacientes com doença cardíaca adquirida, ele não pode ser recomendado a todos os portadores de DCC sem alguns cuidados prévios. Os limites e a prescrição de exercício físico regular e/ou atividade recreativa devem ser elaborados com base no diagnóstico, avaliação funcional e tratamentos vigentes259. Um programa de exercício físico individualizado e supervisionado, em pacientes com cardiopatia congênita, é seguro. Ele aumenta a capacidade física e a qualidade de vida259-261.

Em relação à prática esportiva, embora exista consenso sobre a sua segurança em paciente com DCC, ela deve ser precedida de avaliação por médico experiente. O teste de esforço, de preferência o teste cardiopulmonar, deve ser realizado, especialmente em indivíduos sintomáticos. Quando identificadas arritmias, seja por meio do teste ergométrico, seja pelo Holter ambulatorial, avaliações programadas e frequentes são necessárias, principalmente pela mudança de estado hemodinâmico que pode ocorrer ao longo do tempo262. A recomendação da European Society of Cardiology e da European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation para crianças e adolescentes com DCC tem como foco principal as orientações de atividade física e exercício, assim como a identificação de circunstâncias de precaução e orientações específicas263.

As recomendações para atividades recreativas ou participação em esporte competitivo para a criança transplantada são muito escassas. Isso se deve ao pequeno número de indivíduos transplantados em relação à população de transplante de adulto. Além disso, existem dificuldades na condução de programas de reabilitação cardiovascular para crianças muito pequenas e a crença equivocada de que muitas dessas crianças não têm necessidade de tais programas. Portanto, faltam ainda evidências sobre o tipo, a segurança ou os benefícios da participação em programas de exercícios e esportes em crianças transplantadas263. Esse assunto é de grande interesse na prática clínica, uma vez que esses pacientes evoluem com caquexia durante o período pré-operatório e importantes limitações para as atividades do dia a dia.

Finalmente, em relação a crianças com insuficiência cardíaca, um programa de exercício físico supervisionado é seguro e indicado. Exercício aeróbio de baixa a moderada intensidade e exercícios de resistência muscular, realizados três vezes por semana, com duração de 30-60 minutos, melhoram a capacidade física e a qualidade de vida dessas crianças259-261,264. As Tabelas 68 e 69 descrevem as recomendações para IC e transplante.

Tabela 68 Recomendações para pacientes pediátricos e adultos com IC aguardando transplante cardíaco 

Classe Indicação Nível de evidência
IIB Exercício aeróbio e de resistência muscular de baixa intensidade com monitoração dos sinais vitais C
IIa Atividades diárias com independência e otimização do consumo de energia C

Tabela 69 Recomendações para pacientes pediátricos e adultos transplantados com cardiopatia congênita 

Classe Indicação Nível de evidência
I Prática de exercício C
I Monitoração de todos os pacientes em programa de reabilitação por um período de 3 meses após o transplante C
I Retorno às atividades apropriadas para a idade, incluindo a participação em aulas de educação física dentro de 6 meses após o transplante C
IIA Exercícios resistidos para membros superiores e/ou levantamento de objetos com peso superior a 4,5 kg somente após 2 meses da esternotomia e/ou toracotomia C
I Atividades de endurance serão mais bem toleradas que atividades intermitentes de alta intensidade C
I Avaliação individualizada para participação em esporte competitivo com reavaliação anual detalhada C

11. QUALIDADE DE VIDA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

11.1. Introdução

A doença cardíaca congênita pode ser considerada uma condição médica crônica porque, dependendo do substrato anatômico inicial, modificado ou não pela cirurgia, pelo grau de lesão residual, pelo tipo de cirurgia realizada e presença ou não de comorbidades associadas, pode resultar no desenvolvimento de insuficiência cardíaca, arritmias, necessidade de reoperações e em outras situações.

O início do desenvolvimento da insuficiência cardíaca (IC) na idade adulta é comum, sendo que um em cada quatro adultos com diagnóstico de cardiopatia congênita falece por IC265,266. Esse dado nos permite refletir que, apesar dos avanços no conhecimento da fisiopatologia e na terapêutica da IC, ela ainda se apresenta como uma síndrome com alta mortalidade e morbidade. Um dos maiores desafios continua sendo a aplicação dessa terapêutica fartamente consubstanciada em inúmeros trabalhos de seguimento para a efetiva prática clínica dos pacientes com diagnóstico de cardiopatia congênita que cursam com IC. Outra questão é a dificuldade no manuseio da disfunção do ventrículo direito, situação frequente em muitos dos defeitos cardíacos congênitos, acarretando evolutivamente o comprometimento do ventrículo esquerdo.

Diante do grave problema que a IC representa na doença cardíaca congênita, tem havido nos meios científicos a preocupação de não contemplar apenas os aspectos físicos inerentes à própria doença, mas também de conhecer a qualidade de vida (QV) dos pacientes no decorrer do tratamento da IC nas diferentes faixas etárias.

A partir da década de 1970, os estudos envolvendo a avaliação da QV em adultos cresceram de forma considerável. No entanto, as pesquisas na faixa etária pediátrica e adolescência só ganharam impulso na década de 1980.

A avaliação (subjetividade) e a multidimensionalidade da QV em crianças podem ser limitadas, sendo que suas percepções, principalmente as relacionadas ao conceito de saúde, são também limitadas. Isso nos permite concluir que as crianças e os pais, geralmente, dividem pontos de vista pouco semelhantes sobre o impacto da doença.

11.2. Conceito

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define QV como a "percepção de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores no qual as pessoas vivem e em relação as suas metas, expectativas, normas e conceitos"267. Dentro do contexto da saúde, a OMS foi a pioneira em reconhecer a importância das três dimensões: física, mental e social.

Com reflexão nesse fundamento conceitual, tem sido demonstrado que o mais apropriado modelo de equação estrutural para definir QV é em termos de satisfação de vida. A proposta para definir o grau de satisfação global é influenciada positiva ou negativamente pela percepção dos indivíduos de certos aspectos da vida importantes para eles, incluindo questões relacionadas ou não à saúde.

11.3. Instrumentos de avaliação da qualidade de vida na infância

Os instrumentos que se propõem a avaliar a QV nessa população devem utilizar medidas adequadas ao padrão de idade e desenvolvimento cognitivo do entrevistado.

A escolha de um instrumento de avaliação de QV deve seguir alguns critérios, entre eles: brevidade, confiabilidade, validade, facilidade de pontuação e responsividade às mudanças de estado do paciente. Na avaliação da QV relacionada à saúde, pode-se utilizar dados qualitativos ou quantitativos. Na avaliação quantitativa, utilizam-se instrumentos, genéricos ou específicos, que possam gerar índices ou escores. Os instrumentos genéricos permitem a avaliação de crianças saudáveis ou com algum problema de saúde, possibilitando a comparação entre grupos com diferentes estados de saúde. Os instrumentos específicos, por sua vez, podem ser direcionados ao grupo específico com uma patologia em comum. Entre alguns instrumentos genéricos validados na língua portuguesa, está o Child Health Questionnaire (CHQ), desenvolvido com o objetivo de avaliar o estado de saúde em crianças e adolescentes com idades de 5-18 anos.

Outro questionário direcionado à avaliação da QV em crianças é o Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL), uma forma de instrumento modular, sendo validados no Brasil apenas o módulo genérico e alguns módulos específicos. O questionário genérico PedsQL 4.0 é composto de formulários paralelos de autoavaliação das crianças e questionários dos pais. A autoavaliação das crianças permite a aplicação em participantes de 5-18 anos, distribuídos nas faixas etárias de 5-7, 8-12 e 13-18 anos. O questionário direcionado aos pais inclui a avaliação da QV da criança ou adolescente sob a percepção paterna nas faixas etárias de 2-4, 5-7, 8-12 e 13-18 anos268.

O AUQEI (Auto Questionnaire Qualité de Vie Enfant Imagé) é um instrumento desenvolvido visando suprir uma necessidade relacionada à existência de avaliações pautadas apenas em parâmetros objetivos e funcionais. Dessa forma, o questionário é respondido com base no ponto de vista da satisfação da criança, visualizada a partir de quatro figuras que são associadas aos diversos domínios da vida. A primeira parte do instrumento consiste em uma avaliação baseada na percepção da própria criança relacionando as quatro faces, em que a mesma responde qual sentimento associa à expressão do desenho e, posteriormente, à sua percepção de faces.

De maneira geral, a avaliação da QV na infância é um dado importante para a determinação dos fatores que podem interferir na vida e no desenvolvimento saudável da criança. Tanto a doença quanto o tratamento podem afetar a QV infantil e, assim, a mensuração por meio de meios válidos e confiáveis facilitará a concepção do cuidado e o reflexo das práticas específicas de tratamento.

11.4. Qualidade de vida em adultos

Tem sido demonstrado que vários fatores interferem na QV dos adultos com cardiopatia congênita. Entre eles, destacam-se: baixo desempenho acadêmico e educacional, desemprego, pouca atividade física diária, piores situações de classe funcional, baixa capacidade ao exercício, suporte social baixo, cirurgia cardíaca, implante de desfibriladores, limitação física e tipo de personalidade. Outros estudos não demonstraram relação entre QV e as variáveis idade, sexo, medicação, severidade da doença e gravidade da lesão residual. Em adição, a QV parece não estar relacionada com a presença de cianose, recurso pessoal e ambiente familiar269-275.

Quando a cardiopatia congênita está associada à IC, vários fatores constituem-se em potencial para determinar melhor ou pior QV. Entre os fatores físicos, incluem-se os sintomas de fadiga, dispneia, edema, restrição a atividades físicas, efeitos da medicação e expectativa de vida reduzida. Os fatores comportamentais estão relacionados à aderência ao uso de medicação, da dieta específica, à compreensão da necessidade de controle médico regular e frequência de hospitalização. Na categoria psicológica, incluem-se depressão, ansiedade, dificuldade cognitiva, dúvidas e incertezas, preocupações com a expectativa de vida e planos para o final da vida. Nos fatores sociais têm importância a educação e a restrição ao trabalho, atividade social reduzida, superproteção de colegas, professores, amigos e parentes, preocupação com a imagem do corpo e outros.

Uma vez que todos esses fatores podem ter impacto na QV do paciente adulto com cardiopatia congênita e IC, e, com o objetivo de melhorar as perspectivas de menor número de internações hospitalares e de mortalidade, torna-se necessária a atuação de uma equipe multidisciplinar, que incorpore cardiologista, enfermeiras, farmacêuticos, nutricionistas, assistentes sociais, psicólogos e fisioterapeutas276-278.

11.5. Instrumento para avaliar a qualidade de vida em adultos com cardiopatia congênita e insuficiência cardíaca

Com o intuito de avaliar a QV em pacientes com IC, desenvolveu-se um instrumento específico, o MinnessotaLiving with Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ). Esse instrumento baseia-se, principalmente, no quanto a doença, particularmente a IC, interfere na QV do paciente279. O MLWHFQ é o mais reconhecido instrumento específico para a IC, englobando os dois maiores domínios: as dimensões físicas e emocionais do ser humano, além de questões adicionais280. Estudos anteriores demonstraram que as suas propriedades psicométricas são confiáveis e validadas281-284.

Em revisão da literatura realizada recentemente, o MLWHFQ foi o instrumento específico mais utilizado em pacientes com insuficiência cardíaca284.

PARTE II: TRANSPLANTE

1. INDICAÇÃO DE TRANSPLANTE CARDÍACO

O transplante cardíaco é uma opção terapêutica quando a expectativa de sobrevida é menor que dois anos, com qualidade de vida inaceitável, progressão da disfunção ventricular, hipertensão pulmonar e arritmias malignas150,285.

Cardiomiopatias, principalmente a forma dilatada e as cardiopatias congênitas complexas, são as principais indicações do transplante cardíaco pediátrico286. Aproximadamente um quarto são lactentes com idade inferior a um ano, sendo a maioria portadores de cardiopatias congênitas complexas que necessitam de reconstrução especializada durante o transplante. O receptor deve ter idade gestacional superior a 36 semanas e peso acima de 2.000 g286,287. Pode estar associado a comorbidades que diferem da população adulta, como malformações extracardíacas, retardo no desenvolvimento e síndromes genéticas que necessitam de avaliação do ponto de vista ético. A mortalidade na fila de espera do transplante continua alta, principalmente em crianças dependentes de drogas vasoativas, ventilação mecânica ou com algum dispositivo de assistência circulatória mecânica.

As Tabelas 70 e 71 resumem as indicações de transplante cardíaco na criança e no adulto com cardiopatia congênita150,288-291.

Tabela 70 Recomendações para transplante cardíaco em pacientes pediátricos com cardiomiopatia e cardiopatia congênita 

Classe de recomendação Indicações Nível de evidência
Classe I IC estágio D associada à disfunção do ventrículo sistêmico em cardiomiopatia ou CC, previamente corrigida ou paliada B
IC estágio C e severa limitação às atividades físicas. Se medido teria consumo de O2 < 50% do previsto para idade e sexo C
IC associada à morte súbita e/ou arritmias com risco de morte súbita não responsivas à terapêutica medicamentosa ou CDI C
IC estágio C em cardiomiopatia restritiva associada à HAP reversível C
Quando houver indicação de transplante cardíaco, ele é factível em pacientes com RVP > 6 UWood/m2 e/ou gradiente transpulmonar > 15 mmHg se a administração de inotrópicos ou vasodilatadores pulmonares reduzir a RVP para < 6 UWood/m2 e/ou o gradiente transpulmonar para < 15 mmHg B
Tumores não ressecáveis causando obstrução ou disfunção ventricular C
Classe IIa IC estágio C em cardiopatias associadas à HAP reversível com risco de desenvolver elevação da RVP fixa e irreversível contraindicando transplante no futuro C
Condições anatômicas e fisiológicas que possam piorar a história natural das CC com ventrículo único funcional e disfunção ventricular severa C
Condições anatômicas e fisiológicas que pioram a história natural das CC previamente corrigidas ou paliadas e IC estágio C: C
HAP e risco de desenvolver elevação da RVP fixa e irreversível contraindiciando transplante no futuro
Enteropatia perdedora de proteína apesar da terapêutica otimizada B
Retransplante está indicado em crianças com função ventricular normal e vasculopatia do enxerto pelo menos moderada B
Classe IIb Infecções prévias por hepatite B ou C ou HIV B
Classe III Cardiopatia associada a elevação fixa, severa e irreversível da RVP C
Presença de hipoplasia severa das artérias pulmonares centrais ou veias pulmonares C
Terapêutica de rotina para qualquer CC B
Sepse ou outra infecção generalizada C
Prematuridade (< 36 semanas de IG) C

CC: cardiopatia congênita; IC: insuficiência cardíaca; IG: idade gestacional; HAP: hipertensão arterial pulmonar; RVP: resistência vascular pulmonar.

Tabela 71 Recomendações para transplante cardíaco em adultos com cardiopatia congênita corrigida ou não 

Classe de recomendação Indicação Nível de evidência
Classe I Disfunção severa do ventrículo sistêmico após correção de CC associada ao estágio D de IC persistente ou recorrente apesar da terapêutica otimizada B
Arritmias ventriculares sintomáticas recorrentes e refratárias a todas as modalidades terapêuticas B
Quando houver indicação de transplante cardíaco, ele é factível em pacientes com RVP > 6 UWood/m2 e/ou gradiente transpulmonar > 15 mmHg se a administração de inotrópicos ou vasodilatadores pulmonares reduzir a RVP para < 6 UWood/m2 e/ou o gradiente transpulmonar para < 15 mmHg B
IC estágio C associada a severa limitação às atividade físicas, CF III/IV NYHA. Consumo de O2 < 15 mL/kg/min ou < 50% do previsto para idade e sexo C
Classe IIA Condições anatômicas e fisiológicas que pioram a história natural das CC previamente corrigidas ou paliadas e aumentam a indicação de transplante: C
HAP e risco de desenvolver elevação da RVP fixa e irreversível contraindicando transplante no futuro
Enteropatia perdedora de proteína persistente apesar da terapêutica otimizada
Classe III Cardiopatias congênitas previamente corrigidas ou paliadas associadas a consumo de O2 > 15 mL/kg/min ou > 50% do previsto para idade e sexo sem outras indicações C
Cardiopatia associada a elevação fixa, severa e irreversível da RVP C
Presença de hipoplasia severa das artérias pulmonares centrais ou veias pulmonares C
Associação com comorbidades que contraindiquem o transplante cardíaco C

IC: insuficiência cardíaca; HAP: hipertensão arterial pulmonar; RVP: resistência vascular pulmonar

2. AVALIAÇÃO LABORATORIAL DO RECEPTOR

Para o sucesso do transplante cardíaco em crianças e adultos com diagnóstico de cardiopatia congênita, a seleção dos pacientes deve ser criteriosa - incluindo as características clínicas do paciente com IC avançada, muitas vezes refratária ao tratamento terapêutico, e presença ou ausência de comorbidades associadas -, respeitando sempre as contraindicações preconizadas na literatura.

Na avaliação dos candidatos ao transplante, é necessário conhecer os detalhes da anatomia do defeito cardíaco e a repercussão do mesmo nos níveis miocárdico e pulmonar. Esses dados são obtidos pelo exame clínico e pelos exames complementares, incluindo laboratório clínico, radiografia de tórax, eletrocardiograma convencional, ecococardiograma bidimensional com Doppler colorido, ventriculografia radioisotópica, cintilografia de perfusão miocárdica com gálio 67 e cateterismo cardíaco292-294. O teste cardiopulmonar fica reservado para os pacientes maiores. A angiotomografia e a ressonância magnética do coração estão indicadas nos casos em que se necessite de algum outro detalhe anatômico.

Justifica-se a necessidade de um perfil laboratorial amplo em razão do comprometimento de outros órgãos, que, em geral, coexiste com a insuficiência cardíaca crônica. Do ponto de vista laboratorial, é fundamental a solicitação de hemograma completo, função renal, hepática, tireoidiana, perfil lipídico, coagulograma e sorologia para hepatites B e C, HIV, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes simples, mononucleose infecciosa e doença de Chagas. Exames de urina I e protoparasitológico são de real importância, especialmente em crianças. Outro ponto muito relevante pré-transplante é determinar a tipagem sanguínea do receptor e o grau de sensibilização do mesmo porque os anticorpos circulantes contra o doador podem resultar em rejeição celular e humoral, bem como na falência precoce do órgão transplantado. Na literatura considera-se que o nível de anti-HLA > 10% compromete os resultados de sobrevida após o transplante em curto e médio prazos. Os pacientes que apresentarem níveis mais elevados correspondem àqueles que receberam transfusão prévia, realizaram cirurgia cardíaca com homoenxerto, necessitaram de dispositivos de assistência ventricular (DAV) ou são adolescentes com antecedente de gestação. Paralelamente aos exames laboratoriais realizados, torna-se necessário observar o calendário de imunizações. Vale ressaltar que a vacina contra a varicela não é recomendada para crianças com idade inferior a um ano pelo alto risco de desenvolvimento da doença.

No contexto de nossa realidade, todos os pacientes candidatos a transplante deveriam receber tratamento profilático antiparasitário, devido ao risco de superinfecção após o uso de imunossupressores.

No controle pré-operatório dos candidatos a transplante, é necessário a atuação de uma equipe multiprofissional visando fornecer subsídios para o sucesso do procedimento, tanto em nível do paciente quanto dos familiares e responsáveis.

3. AVALIAÇÃO DE DOADOR

3.1. Morte encefálica

O processo de doação e alocação de órgãos humanos deve atender integralmente às determinações da Portaria n. 3.407, de 5/8/1998, do Ministério da Saúde, que regulamenta as disposições da Lei n. 9.434, de 4/2/1997, e do Decreto n. 2.268, de 30/7/1997 290,295,296.

A confirmação de morte encefálica exige, além de detalhado exame neurológico (Tabela 72), a realização de testes confirmatórios, obrigatórios em qualquer faixa etária (Tabela 73). A avaliação clínica habitualmente é realizada por neurologista, neurocirurgião, anestesista ou intensivista.

Tabela 72 Critérios clínicos de morte encefálica em adultos e crianças (na ausência de intoxicação ou drogas depressoras do SNC) 

Determinação da etiologia do coma
Ausência de respostas motoras
Pupilas sem resposta a estímulo luminoso, médio-fixas e dilatadas (4-6 mm)
Ausência de reflexos corneopalpebrais
Ausência de resposta a estímulo calórico
Ausência de reflexo de tosse
Ausência de reflexo oculocefálico
Ausência de drive respiratório com PaCO2 de 60 mmHg ou 20 mmHg acima do valor basal
Intervalo mínimo entre duas avaliações clínicas, de acordo com a idade do potencial doador:
7 dias-2 meses de idade: 48 h
2 meses-1 ano de idade: 24 h
1-2 anos de idade: 12 h
> 2 anos de idade: 6 h

Tabela 73 Recomendações de número e intervalo dos testes confirmatórios 

Testes confirmatórios:
7 dias-2 meses de idade: 2 EEG (intervalo 48 h)
2 meses-1 ano de idade: 2 EEG (intervalo 24 h)
> 1-2 anos de idade: 1 teste opcional
> 2 anos de idade: 1 teste
Testes utilizados: angiografia cerebral, eletroencefalograma (EEG), Doppler transcraniano ou cintilografia cerebral

3.2. Avaliação e manutenção do doador

A avaliação inicial do doador deve incluir: anamnese completa, exames laboratoriais, radiografia de tórax, eletrocardiograma e ecocardiograma. Alterações discretas no exame ecocardiográfico, como presença de forame oval patente e fração de encurtamento > 25% são aceitáveis. Insuficiência mitral é uma contraindicação. A cinecoronariografia está indicada para doadores > 45 anos do sexo masculino e > 50 anos do sexo feminino.

Deve-se ter cuidado na avaliação da compatibilidade de tamanho do órgão em relação ao tamanho do receptor. Geralmente usa-se o órgão do doador quando ele tem peso até três vezes maior que o receptor287,297-299.

A tipagem sanguínea ABO deve ser compatível com o receptor. A avaliação sorológica deve incluir: HIV I e II, HTLV-I e II, HBsAg, HBcAg, HCV (se positivo, solicitar PCR-HCV), sorologias para citomegalovírus, Epstein-Barr, toxoplasmose, doença de Chagas e sífilis.

Infecções graves não contraindicam a doação, desde que a infecção seja comunitária e o óbito tenha ocorrido em < 96 h após a internação, culturas coletadas negativas, tratamento com cobertura antibiótica específica para o germe isolado, função miocárdica do doador preservada, ausência de evidência de endocardite. Caso ocorra o transplante, devem ser coletadas culturas seriadas do receptor no pós-operatório imediato e iniciada cobertura antimicrobiana específica para o germe isolado no doador (classe IIB, nível de evidência C).

Por outro lado, são consideradas contraindicações absolutas: doadores portadores de HIV, HTLV-1, infecção viral sistêmica (p. ex., raiva, parvovírus) e meningoencefalite viral (classe I C).

Bacteremia ou infecção pelo citomegalovírus não é contraindicação absoluta. Não são aceitos órgãos de doadores portadores de hepatite B ou C e com sorologia positiva para doença de Chagas (classe I C).

Após a morte encefálica, ocorre uma série de alterações metabólicas, hidroeletrolíticas e hormonais, resumidas na Tabela 74. A manutenção do potencial doador tem como principais objetivos:

Tabela 74 Distúrbios metabólicos, hidroeletrolíticos e hormonais após morte encefálica e tratamento 

Deficiência do hormônio antidiurético (diabetes insipidus) Desmopressina intranasal 10-20 mcg/dia
Hipernatremia Infusão de volume com solução hipotônica
Hipotermia Infusão de fluidos a 37oC
Uso de cobertores térmicos (manter temperatura em 36-37oC)
Hiperglicemia/diurese osmótica Evitar infusão de grande quantidade de soro glicosado
Insulina em infusão contínua (objetivo de manter glicemia entre 80-150 mg/dL)
Acidose metabólica Reposição adequada de volume e hemoderivados
Controle da temperatura
Manter PaO2 > 100 mmHg, PaCO2 < 40 mmHg, pH arterial em 7,35-7,45, hemoglobina > 10 g/dL
Hipovolemia Infusão de Ringer-lactato ou solução salina (0,45%) — objetivo de manter a PVC em 8-10 mmHg, PAM em 60-70 mmHg, diurese em 1,5-3 ml/kg/h
Distúrbios hematológicos Hemoderivados sanguíneos — objetivo de manter plaquetas > 80.000/cm3, hematócrito > 30% e INR < 2
  • Manutenção de adequada perfusão tecidual e para os órgãos nobres.

  • Manutenção de adequado balanço hidroeletrolítico.

  • Manutenção de adequada gasometria arterial.

  • Prevenção de infecções secundárias.

  • Manutenção de temperatura corporal adequada.

Vale ressaltar a importância da terapia de reposição com hormônio tireoidiano em pacientes com disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal/tireoide, que usualmente encontram-se em estado euvolêmico, porém não responsivos ao uso de drogas vasoativas em altas doses e com FE < 45% ao ecocardiograma (Tabela 75). O tratamento consiste em metilprednisolona 15 mg/kg em bolus, tri-iodotironina 4 mg em bolus e infusão contínua de 3 mg/h, vasopressina-arginina 1 UI em bolus e infusão contínua de 0,5-4 U/h, e insulina 10 U (dextrose 50%) para manter glicemia entre 80-150 mg/L.

Tabela 75 Recomendações para o uso de hormônio tireoidiano no potencial doador 

Classe de recomendação Indicações Nível de evidência
Classe IIa Quando volemia e uso de drogas vasoativas otimizadas por cateter pulmonar falham em manter estabilidade hemodinâmica C
Classe IIb Instabilidade hemodinâmica persistente, apesar de otimização de PVC e drogas vasoativas C
Classe III Como tratamento inicial em pacientes com instabilidade hemodinâmica persistente C

Em doadores que apresentam PAM < 60 mmHg, débito urinário < 1 ml/kg/h e fração de ejeção < 45%, em uso de drogas vasoativas em altas doses, deve-se considerar o uso do cateter de Swan-Ganz da artéria pulmonar para monitoração de forma mais invasiva (Tabela 76).

Tabela 76 Recomendações para cateterização da artéria pulmonar (Swan-Ganz) no potencial doador 

Classe de recomendação Indicações Nível de evidência
Classe IIa Pacientes com PAM < 60 mmHg ou débito urinário < 1 ml/kg/h ou FE < 45% e em uso de altas doses de drogas vasoativas B
Classe IIb Pacientes com instabilidade hemodinâmica, para otimização de volume e uso de drogas vasoativas C
Classe III Pacientes estáveis hemodinamicamente para otimizar uso de volume C

Após adequação da volemia do paciente, caso a instabilidade hemodinâmica persista, deve-se iniciar suporte com droga vasoativa. A droga de escolha é a dopamina (2-10 mcg/kg/min), por manter a PAM aumentando a frequência cardíaca, a contratilidade miocárdica e o fluxo sanguíneo mesentérico300. Aumento da infusão para doses maiores que 10 mcg/kg/min indica necessidade de associação de uma droga vasopressora, sendo a noradrenalina a primeira escolha (tentando manter dose < 0,1 mcg/kg/min, pois concentrações elevadas estão associadas a dano miocárdico). Quando a instabilidade hemodinâmica se mantém, a despeito do uso de dopamina e noradrenalina, o uso da vasopressina pode ser considerado, em baixas doses (1 UI em bolus e 0,5-4 U/h) - Tabela 77.

Tabela 77 Recomendações para o uso de vasopressina 

Classe de recomendação Indicações Nível de evidência
Classe IIa Instabilidade hemodinâmica, em pacientes com FE > 45%, dopamina > 10 mcg/kg/min, noradrenalina > 0,05 mcg/kg/min e RVS < 800 dyn/min C
Pacientes com FE < 45%, dopamina > 10 mcg/kg/min e adrenalina/noradrenalina > 0,1 mcg/kg/min C
Classe III Pacientes com baixas doses de drogas vasoativas independentemente da fração de ejeção C

4. ANTICORPOS HLA

No transplante (Tx) cardíaco, os anticorpos HLA pré-formados ocorrem em proporção significativa dos pacientes301. Vários estudos mostram o impacto negativo da pré-sensibilização responsável pelo aumento das taxas de rejeição mediada por anticorpo (AMR), desenvolvimento da doença vascular do enxerto e menor sobrevida pós-Tx302-304.

A sensibilização contra antígenos HLA é detectada pela reatividade contra painel (PRA) testando o soro do receptor contra certo número de células de indivíduos normais, selecionadas por meio do método da citotoxicidade dependente de complemento (CDC).

Nos últimos anos foram introduzidos os ensaios de fase sólida, que utilizam moléculas HLA purificadas aderidas em placas (ELISA) ou microesferas (Luminex). A introdução da técnica Luminex levou à redefinição da sensibilização, e todos os dados publicados indicam que a sensibilidade desse teste é muito superior quando comparada à daqueles que usam células305.

Com o uso do Luminex Single Antigen Beads (SAB), pelo qual uma única molécula HLA é fixada nas microesferas, é possível caracterizar os anticorpos presentes nos pacientes sensibilizados.

Quando um doador está disponível, e após sua tipificação HLA, pode-se predizer o êxito da prova cruzada prospectiva: na ausência de anticorpos específicos para os antígenos incompatíveis do doador (DSA), a prova cruzada será negativa. Esse processo constitui a prova cruzada virtual (Figura 6).

Figura 6 Exemplo de PC virtual. Os anticorpos dos pacientes são previamente caracterizados por meio da técnica Luminex-SAB. Eles são comparados com os antígenos HLA do doador para verificar a presença de DSA. O paciente 1 não apresenta DSA (PC virtual negativa) e é a primeira prioridade para Tx. O paciente 2 apresenta DSA classe II e, dependendo de suas condições clínicas, pode ser transplantado (prioridade 2). O paciente 3 apresenta DSA classe I, que indica altíssimo risco de RMA. 

Para os pacientes sensibilizados, é imperativa a realização de prova cruzada (PC) prospectiva considerando o elevadíssimo risco de AMR na presença de DSA. No Tx cardíaco, é praticamente impossível a realização de PC prospectiva, e a quase totalidade dos pacientes sensibilizados permanece em lista de espera com remotas probabilidades de serem transplantados. Para esses pacientes, a aplicação prática da PC virtual tornou-se a única estratégia possível para a realização de um Tx com perspectivas equivalentes às dos demais pacientes301,306.

A produção de anticorpos HLA contra o doador nos pós-Tx é indicação de resposta imune ativa com o correspondente risco de rejeição.

Numerosos estudos mostraram que esses anticorpos eram mais frequentes em pacientes com AMR aguda quando comparados com aqueles sem rejeição e associados com a deposição de C4d nas biópsias307,308.

O mecanismo mais comum que leva à AMR é a resposta anamnéstica, que tem origem na exposição antigênica prévia (gravidez, transfusão, transplante prévio) e aparece na primeira semana ou, no máximo, no primeiro mês pós-Tx. A produção de altos títulos de anticorpos (anticorpos ex novo) é rápida e está associada à disfunção do enxerto, exigindo diagnóstico imediato e tratamento agressivo.

A produção de anticorpos de novo, devida ao reconhecimento dos antígenos incompatíveis do doador pelos linfócitos T do receptor309, é mais lenta (geralmente após 100 dias pós-TX) e é a rejeição mais branda310.

A demonstração de produção de DSAs no pós-Tx associada a achados clínicos, histológicos e imunopatológicos é recomendada para diagnóstico rápido e preciso da AMR, e o uso do Luminex com sua alta sensibilidade é ideal para esse propósito.

A detecção de anticorpos imediatamente após a sua produção requereria frequente monitoramento, laborioso e de alto custo. A maioria dos centros envolvidos nesse tipo de pesquisa no transplante renal adotou um protocolo que prevê a pesquisa dos anticorpos em sete dias, um, três, seis, nove, 12 meses, e sucessivamente a cada ano, após o Tx, bem como em todos os casos de suspeita de rejeição.

5. Protocolo para pacientes hipersensibilizados

Observamos, nos últimos anos, importantes avanços nos protocolos imunossupressores, o que tem facilitado o transplante de pacientes que anteriormente eram considerados não passíveis de transplante por serem hipersensibilizados306.

Apesar desse panorama mais animador, o risco de realizar transplante em pacientes sensibilizados persiste elevado, seja pelo risco de rejeição humoral hiperaguda, seja pelo risco aumentado de infecções decorrente de intensa imunossupressão a que esses pacientes são submetidos311. Discute-se, também, a relação de pacientes transplantados hipersensibilizados e o desenvolvimento futuro de doença vascular do enxerto, porém esse aspecto continua controverso312.

A definição de sensibilização concentra-se, principalmente, no contexto do componente humoral e na produção de anticorpos. A função de células B e a produção de anticorpos estão intimamente relacionadas com a interação entre células T e B, apesar de as estratégias para supressão crônica de células B serem escassas. Atualmente, como definição de sensibilização, considera-se a presença de anticorpos anti-HLA no receptor no momento da realização do painel imunológico313,314.

O fenômeno de sensibilização ocorre a partir da complexa interação entre o sistema imune do receptor com antígenos reconhecidos como não próprios. Com base nesse princípio, a sensibilização é um estado no qual os indivíduos desenvolvem anticorpos anti-HLA da exposição a antígenos, em situações como transfusões de sangue prévias, gravidez e exposição a antígenos presentes em superfícies biomecânicas (dispositivos de assistência ventricular)315. As transfusões são a causa principal de sensibilização e ocorrem, principalmente, a partir da exposição aos leucócitos e plaquetas de doadores. Gravidez também apresenta exposição materna a antígenos HLA incompatíveis, oriundas do pai, via feto. Enxertos de tecidos utilizados em cirurgias prévias são outra fonte de exposição aos antígenos HLA. Esse aspecto pode ser um problema particularmente significativo em cardiopatias congênitas, nas quais se observa número elevado de reoperações313.

Estratégias de dessensibilização evoluíram significativamente ao longo da última década. Uma importante diferença em relação às estratégias utilizadas para a dessensibilização comparada com outros transplantes de órgãos sólidos é que porcentagem crescente de pacientes que aguardam transplante de coração está recebendo suporte circulatório mecânico com dispositivo de assistência ventricular ou coração artificial316,317.

Drogas utilizadas

Imunoglobulina (IViG) tem papel importante no contexto da rejeição humoral e nos protocolos de dessensibilização318. Os mecanismos de ação propostos incluem modificação de autoanticorpos, inibição da ativação de genes de citocinas e atividade anticitocina, interações com as células apresentadoras de antígeno, bloqueando a ativação das células, e inibição da atividade do complemento. A dose utilizada é de 2 g/kg (total) divididos em quatro doses.

O rituximab é um anticorpo monoclonal quimérico contra células B, anti-CD20 319,320.

O alemtuzumab é um anticorpo monoclonal derivado de DNA recombinante humanizado com especificidade para a glicoproteína ligada à membrana das células CD52 321.

O bortezomib é um inibidor de proteassoma, que foi aprovado para o tratamento de mieloma múltiplo, sendo também descritos seus efeitos imunomoduladores e pró-apoptóticos. Tanto o alemtuzumab como o bortezomib não estão aprovados ainda no Brasil para tratamento de rejeição humoral, bem como para utilização de rotina nos protocolos de dessensibilização.

A plasmaférese, que consiste na troca do plasma removendo os anticorpos pré-formados, é uma estratégia fundamental nos protocolos de tratamento de pacientes hipersensibilizados, como no tratamento da rejeição humoral322,323.

A Tabela 78 descreve as recomendações para pacientes sensibilizados.

Tabela 78 Tabela de recomendação para tratamento de pacientes sensibilizados 

Realização de cross-match virtual no pré-transplante e utilização do seu resultado na alocação do órgão (MFI < 1.500) I C
Plasmaférese, IViG e rituximab para tratamento pré-operatório de pacientes com painel imunológico elevado, na tentativa de reduzir a sensibilização II a C
Realização de transplante cardíaco em pacientes sensibilizados, sem a realização do cross match virtual ou cross match prospectivo III C

6. ASPECTOS CIRÚRGICOS DO TRANSPLANTE

O transplante cardíaco pediátrico apresenta aspectos peculiares quando o receptor é portador de cardiopatia congênita, como na hipoplasia esquerda de coração.

Determinadas cardiopatias congênitas necessitam de cuidados em relação à técnica cirúrgica a ser realizada no momento do transplante290:

  • Estenose ou hipoplasia de tronco e artérias pulmonares.

  • Pós-operatório de Fontan.

  • Situs ambigus.

  • Situs inversus.

  • Cardiopatia congênita complexa com hipoplasia do arco aórtico.

Pacientes com shunt ou canal arterial persistente necessitam que sejam ligados antes do início da circulação extracorpórea, para que não ocorra o desvio de fluxo de sangue para os pulmões.

Recomenda-se que a preservação miocárdica seja realizada com:

  • Injeção de solução cardioplégica cristaloide hipotérmica na aorta ascendente, com infusão por gravidade e baixa pressão, após descompressão das câmaras direitas e esquerdas.

  • No caso de longas distâncias, novas doses de solução cardioplégica devem ser injetadas.

  • O coração deve ser colocado dentro de saco plástico estéril com solução salina gelada e transportado com gelo.

  • Deve-se sempre realizar o planejamento da logística para que o tempo de isquemia possa ser o menor possível; portanto, procurar sincronia entre a retirada do órgão e o preparo do receptor.

  • Evitar tempo de isquemia > 4 h.

7. IMUNOSSUPRESSÃO

7.1. Profilaxia da rejeição aguda pós-operatória imediata

7.1.1. Terapia de indução

Tem sido utilizada com o objetivo de diminuir a rejeição precoce e postergar a introdução dos inibidores da calcineurina em pacientes com risco ou em insuficiência renal. Atualmente, 70% dos pacientes pediátricos recebem terapia de indução290,324-328 (Tabela 79).

Tabela 79 Drogas imunossupressoras usadas para terapia de indução 

Droga Mecanismo Dose pediátrica Efeitos adversos
Anticorpos policlonais
Timoglobulina Antígenos de superfície células B e T 0,5-1 mg/kg/dia, 5-7 dias PO Anafilaxia
ATGAM Antígenos de superfície células B e T 15 mg/kg/dia, 5-7 dias PO Anafilaxia
Anticorpos monoclonais
OKT3 Anticorpo anti-CD3 0,1 mgkg/dia, 7-14 dias Anafilaxia
Síndrome liberação de citocinas
> 12 anos: 5 mg/d
Meningite asséptica
Anticoporpos antirreceptores de citocinas
Basiliximab Anticorpos antirreceptores de IL2 2 doses de 12 mg/m2 PO zero e 4 Hipersensibilidade
Daclizumab Anticorpos antirreceptores de IL2 5 doses de 1 mg/kg de 14/14 dias, começando no dia zero Hipersensibilidade

7.1.2. Metilprednisolona em altas doses.

7.2. Imunossupressão de manutenção

São utilizadas várias classes de medicações, sendo ajustadas de acordo com a evolução clínica dos pacientes, presença de rejeição e morbidades relacionadas aos efeitos adversos das drogas.

7.2.1. Inibidores da calcineurina

São as principais drogas imunossupressoras em transplantes de órgãos sólidos. Suas doses devem ser controladas de acordo com o nível sérico (Tabela 80). A conversão entre essas drogas pode ajudar no manejo dos efeitos adversos das mesmas.

Tabela 80 Drogas imunossupressoras utilizadas para imunossupressão inicial e de manutenção 

Droga Mecanismo Dose pediátrica Níveis terapêuticos Efeitos adversos
Corticoides
Metilprednisolona Imunossupressão não específica 20-25 mg/kg/dose 12/12 h, 4 doses Hipertensão, dificuldade de cicatrização, hiperlipidemia, diabetes melito, insuficiência adrenal crônica, aumento da incidência de infecções oportunistas,
Prednisona Imunossupressão não específica 1 mg/kg/dia até 0,1 mg/kg/dia
Inibidores da calcineurina
Ciclosporina Inibição ativação células T 0,1-0,2 mg/kg/hora EV 2-10 mg/kg/dia 12/12 h; 8/8 h em lactentes Inicial: 250-300 ng/ml > 3meses: 150-200 ng/ml 1 ano: 100-150 ng/ml nefrotoxicidade, hipertensão, hiperlipidemia, diabetes melito, complicações neurológicas, hipertricose e hiperplasia gengival
Tacrolimo Inibição ativação células T 0,1-0,3 mg/kg/dia 12/12 h; 8/8 h em lactentes Inicial: 10-15 ng/ml Após: 5-10 ng/ml Semelhantes, exceto hipertricose e hiperplasia gengival
Inibidores da TOR
Sirolimo Inibe o receptor do alvo da rapamicina, parando o ciclo celular e inibindo a proliferação da celula T Ataque: 3 mg/m2 Manutenção: 1 mg/m2/dia 4-10 ng/ml Prejuízo na cicatrização da ferida cirúrgica, proteinúria, doença intersticial pulmonar, hiperlipidemia, úlceras aftosas, anemia, neutropenia e diarreia
Agentes antiproliferativos
Azatioprina Inibição da proliferação celular 1-2 mg/kg/dia Leucócitos: 4-12.000 Mielossupressão
Micofenolato mofetil Inibe seletivamente células B e T 25-50 mg/kg/dia NS: 3-7 ng/ml Distúrbios gastrointestinais
Micofenolato sódico 800 mg/m2/dia, 12/12 h

7.2.1.1. Ciclosporina

Deve ser iniciada por via endovenosa em infusão contínua e modificada para via oral quando possível.

7.2.1.2. Tacrolimo

Vem substituindo a ciclosporina nos protocolos de imunossupressão, por apresentar eficácia semelhante ou superior na prevenção da rejeição aguda, assim como no tratamento de rejeições refratárias ou recorrentes329.

7.2.2. Agentes antiproliferativos

São utilizados como drogas coadjuvantes na imunossupressão de manutenção.

7.2.2.1. Azatioprina

Atua mediante inibição da proliferação celular. Objetiva-se mielossupressão leve, com número total de leucócitos entre 4.000 -12.000/ml.

7.2.2.2. Micofenolato mofetila/sódico

Tem sido utilizado em substituição à azatioprina. O micofenolato é um potente inibidor da proliferação das células B e T. Observa-se menor taxa de rejeição e de proliferação da íntima das artérias coronárias com associação de micofenolato e inibidor da calcineurina em relação à associação com azatioprina328.

7.2.3. Corticosteroides

Apresentam imunossupressão potente e inespecífica, prevenindo a rejeição precoce, porém têm efeitos adversos significativos. Diversos centros têm demonstrado excelentes resultados com o uso de esquema de imunossupressão sem corticoide326,327.

7.2.4. Inibidores da rapamicina

O sirolimo tem-se mostrado eficaz na diminuição das taxas de rejeição em associação com outros agentes, com redução do risco de nefropatia secundária ao uso dos inibidores da calcineurina e prevenção da doença vascular do enxerto. Há relatos de diminuição do crescimento de linfomas relacionados ao vírus de Epstein-Barr. O everolimo apresenta melhor biodisponibilidade, ausência de nefrotoxicidade e possíveis efeitos antitrombóticos, tornando-se um agente imunossupressor promissor em transplante cardíaco pediátrico330,331.

7.3. Terapêutica da rejeição aguda

De maneira geral, rejeições agudas celulares leves, assintomáticas (ISHLT1R), não requerem tratamento. Entretanto, rejeições celulares moderadas (ISHLT = 2R) devem ser tratadas com intensificação da imunossupressão. O tratamento da rejeição humoral inclui os mesmos esquemas utilizados para tratamento da rejeição celular, com doses elevadas de corticoides e agentes linfocitolíticos. Adicionalmente, utiliza-se imunoglobulina endovenosa e/ou plasmaférese para remoção dos anticorpos circulantes. Terapias específicas para atingir as células B, incluindo ciclofosfamida e rituximab, têm sido utilizadas. Episódios de rejeição com comprometimento hemodinâmico têm sido associados a prognósticos desfavoráveis e requerem imunossupressão ampla, incluindo os tratamentos para rejeição celular e humoral. Tabela 81 descreve imunossupressão nas diferentes situações e níveis de recomendação.

Tabela 81 Imunossupressão e níveis de recomendação 

Classe de recomendação Terapia imunossupressora Nível de evidência
Classe I Globulina antitimocitária como terapia de indução e rejeição refratária ou com comprometimento hemodinâmico C
Classe IIa Anticorpos antirreceptores de IL2 como terapia de indução C
Classe I Pulsoterapia com metilprednisolona para rejeição aguda C
Classe I Ciclosporina como droga inicial e de manutenção B
Classe I Tacrolimo como droga inicial e de manutenção B
Classe I Azatioprina como droga inicial e de manutenção C
Classe I Micofenolato como droga inicial e de manutenção C
Classe IIa Sirolimo como droga de manutenção C
Classe IIa Everolimo como droga de manutenção C
Classe I Imunoglobulina para terapêutica de rejeição humoral C
Classe I Plasmaférese para terapêutica de rejeição humoral C
Classe IIa Rituximab para terapêutica de rejeição humoral C
Classe IIa Ciclofosfamida para terapêutica de rejeição humoral C
Classe IIb OKT3 como terapia de indução C

8. IMUNOPATOLOGIA DA REJEIÇÃO

O processo de rejeição depende do reconhecimento de antígenos próprios do órgão transplantado pelo sistema imunológico do receptor, com desencadeamento da resposta imune efetora, que pode ser mediada diretamente por células inflamatórias (rejeição celular) e/ou por anticorpos (rejeição aguda mediada por anticorpos ou humoral). A rejeição ocorre mais frequentemente no primeiro ano, particularmente nos primeiros meses após o transplante.

Vários são os métodos utilizados no diagnóstico da rejeição, mas a despeito de inúmeros avanços a biópsia endomiocárdica (BEM) continua sendo o padrão-ouro. Na população pediátrica, particularmente em crianças pequenas, a BEM tem sido evitada no acompanhamento rotineiro devido ao maior risco de complicações e questionamentos quanto à sua relevância332.

A BEM deve ser constituída ao menos por três - idealmente quatro ou mais - fragmentos de miocárdio ventricular, os quais devem ser fixados em formalina tamponada. A interpretação dos achados histopatológicos independe da faixa etária do paciente, ou seja, os critérios diagnósticos para a classificação da rejeição na faixa pediátrica são idênticos aos do adulto. Cortes histológicos seriados são corados pela hematoxilina-eosina, e o exame se dá por microscopia óptica convencional, sendo avaliados fundamentalmente a intensidade e o padrão do infiltrado inflamatório, a presença de agressão dos cardiomiócitos e detalhes da microcirculação333.

A rejeição aguda celular se caracteriza pela presença de infiltrado inflamatório linfo-histiocitário, com ou sem agressão celular dos cardiomiócitos, sendo classificada de acordo com a Tabela 82 333. Exemplos dos aspectos histopatológicos são mostrados na Figura 7.

Figura 7 Infiltrado inflamatório discreto perivascular, em rejeição aguda celular grau 1R (A) e foco de infiltrado inflamatório mononuclear com agressão de cardiomiócitos em rejeição aguda celular grau 2R. 

Tabela 82 Classificação e critérios diagnósticos da rejeição aguda celular 

Grau da rejeição aguda celular Características histopatológicas (BEM)
Ausência de rejeição (grau 0R) Ausência de infiltrado inflamatório
Rejeição leve (grau 1R) Infiltrado inflamatório discreto, perivascular ou intersticial com, no máximo, um foco de agressão
Rejeição moderada (grau 2R) Infiltrado inflamatório nítido, de padrão multifocal, com dois ou mais focos de agressão
Rejeição intensa (grau 3R) Infiltrado inflamatório intenso e difuso, com múltiplos focos de agressão celular, geralmente com eosinófilos, vasculite e hemorragia

A rejeição aguda mediada por anticorpos (AMR) se caracteriza pela deposição de anticorpos nas células endoteliais dos capilares, com fixação do complemento, e independe da presença de células inflamatórias. É uma forma temida de rejeição, pois estudos na população adulta e também na pediátrica mostram associação da mesma com má evolução pós-operatória, disfunção do enxerto e desenvolvimento precoce de arteriopatia do transplante334,335. O diagnóstico clínico de AMR também envolve outras evidências de ativação imunológica humoral, como painel imunológico elevado, cross match positivo e presença de anticorpos específicos contra o doador. Além do comprometimento da função do enxerto, os critérios para indicação de terapêutica específica ainda não estão bem estabelecidos.

Os achados histológicos sugestivos de AMR são edema e tumefação das células endoteliais, aglomerados de células mononucleares na luz capilar, denudação ou fragmentação dos capilares e edema intersticial. O diagnóstico deve ser confirmado pelo estudo imuno-histológico, cujos achados positivos são deposição de imunoglobulinas e frações do complemento na parede capilar, e aglomeração de macrófagos na luz capilar336. As técnicas mais usadas no estudo imuno-histoquímico são a detecção da fração C4d do complemento e a detecção de macrófagos (CD68). A classificação patológica da AMR na BEM (pAMR) é baseada no combinado dos achados histológicos e imuno-histológicos, de acordo com a Tabela 83 336. Exemplos dos aspectos histopatológicos e imuno-histológicos são mostrados na Figura 8.

Tabela 83 Classificação patológica e critérios diagnósticos da rejeição aguda mediada por anticorpos (pAMR) 

Classificação patológica da rejeição aguda mediada por anticorpos Sigla (pAMR) Achados histológicos Achados imuno-histológicos
Negativo para o diagnóstico patológico de AMR pAMR 0 Ausentes Ausentes
Suspeito para o diagnóstico patológico de AMR pAMR 1h Presentes Ausentes
pAMR 1i Ausentes Presentes
Positivo para o diagnóstico patológico de AMR pAMR 2 Presentes Presentes
Positivo para o diagnóstico patológico de AMR severa pAMR 3 Presentes + adicionais* Presentes

*Achados histológicos adicionais no grau pAMR 3: edema severo e/ou hemorragia intersticial, destruição de capilares, presença de neutrófilos permeando capilares.

Figura 8 Edema intersticial e lesões degenerativas da microcirculação (A) e positividade imuno-histoquímica dos capilares para a fração C4d do complemento (B) em casos de rejeição aguda mediada por anticorpos (AMR). 

O significado isolado do grau pAMR é controverso; estudo recente de pacientes pediátricos sugere que o mesmo tem maior impacto apenas nos primeiros três meses após o transplante e quando associado a cross match positivo e anticorpos específicos contra o doador337.

9. DOENÇA VASCULAR DO ENXERTO (DVE)

A DVE é a principal complicação tardia no seguimento de pacientes submetidos a transplante cardíaco. Estudos mostram incidência de 5% em dois anos de transplante, 15% em cinco anos e 35% em 10 anos338. Trata-se de doença grave, com 50% de falência do enxerto ou óbito após dois anos do diagnóstico angiográfico338.

Caracteriza-se por espessamento intimal difuso, obliterativo, distal das artérias coronárias, levando a uma isquemia responsável pela deterioração aguda ou progressiva do enxerto339.

Trata-se de um processo de rejeição crônica em que vários mecanismos estimulam um grande processo inflamatório com ativação do complemento e citocinas, que levam à proliferação das células endoteliais, com espessamento intimal.

Os fatores de risco são:

  • Imunológicos: relacionados ao número de rejeições agudas anteriores.

  • Infecciosos: associados à infecção por citomegalovírus.

  • Individuais: hipertensão arterial, diabetes e disfunção renal associada ao uso de imunossupressores, dislipidemia, obesidade e tabagismo associado ao estilo de vida de alguns adolescentes340.

9.1. Quadro clínico

Em razão da frequente ausência de dor devido à denervação cardíaca, a DVE manifesta-se inicialmente por comprometimento miocárdico, com insuficiência cardíaca, arritmias, infarto agudo do miocárdio ou morte súbita341.

Assim que aparecem os primeiros sinais e sintomas clínicos, as lesões coronarianas já são tão evoluídas e de tal forma difusas, que não permitem, com raras exceções, a revascularização cirúrgica ou por angioplastia.

9.2. Diagnóstico

Em razão da manifestação clínica tardia, torna-se necessário a realização de exames periódicos. O exame padrão-ouro é a angiografia, apesar da baixa sensibilidade no diagnóstico da DVE na sua fase inicial342,343.

Em virtude da baixa sensibilidade da angiografia, vários estudos estão sendo realizados em busca de um método mais sensível. Um deles é o ultrassom intravascular, já utilizado em pacientes adultos, porém pouco disponível nos centros pediátricos, necessitando ainda de mais estudos a longo prazo344.

O ecocardiograma de estresse com dobutamina é um método não invasivo de fácil execução, porém, como o estudo angiográfico, só exclui as doenças em estágios mais avançados345.

Exames como tomografia e ressonância estão sendo utilizados no diagnóstico, na população adulta, mas ainda não validados na população pediátrica340.

Estudo mostra que 93% dos grandes centros fazem cateterismo anual ou bianual. Um terço dos centros faz ecocardiograma de estresse com dobutamina rotineiramente, e apenas cinco centros fazem ultrassom intravascular.

9.3. Tratamento

O objetivo da intervenção médica é prevenir ou retardar o aparecimento da DVE. A imunossupressão adequada faz parte da prevenção. Os maiores avanços no impacto medicamentoso, na prevenção e tratamento da DVE, foram com os inibidores do sinal de proliferação (sirolimo, everolimo)346.

As estatinas são drogas importantes na prevenção de placa, como os anti-inflamatórios, porém não têm sido utilizadas em crianças até a idade pré-escolar347.

Os bloqueadores do canal de cálcio (diltiazem) se mostraram efetivos na prevenção da DVE por redução da hiperplasia miointimal, além de interagirem com a ciclosporina, aumentando o seu nível sérico, e, consequentemente, expondo o paciente a doses menores de inibidor de calcineurina. Os IECA também se mostraram efetivos na melhora da disfunção endotelial da DVE, inclusive com efeito sinérgico ao diltiazem348.

Estudos menores com o uso de vitaminas antioxidantes, como C e E, mostraram melhora das lesões no ultrassom intravascular349.

Geralmente, o grau de comprometimento coronariano é tão difuso que impede a indicação dos procedimentos habituais de revascularização, como a angioplastia ou a revascularização do miocárdio, mas algumas lesões proximais podem ser tratadas por angioplastia com bons resultados a médio prazo.

O retransplante é opção, porém o momento da indicação ainda não é bem definido pelos estudos. O que parece consenso é a indicação quando existem lesões difusas não tratáveis cirurgicamente ou por angioplastia associadas a disfunção sistólica e/ou diastólica.

10. PÓS-OPERATÓRIO DE TRANSPLANTE CARDÍACO

A criança submetida a transplante, bem como o adulto portador de cardiopatia congênita, apresenta peculiaridades no seu manuseio após o procedimento, em decorrência da etiologia da cardiopatia, de comorbidades em relação à própria insuficiência cardíaca ou pela história natural da doença de base350.

Nesse sentido, se faz necessária uma abordagem do paciente como um todo para prevenir potenciais complicações que possa apresentar, dessa forma possibilitando sobrevida e melhora da qualidade de vida351,352.

As Tabelas 84 a 88 resumem as recomendações e apontam as potenciais complicações que o paciente pode apresentar na sua evolução.

Tabela 84 Acompanhamento ambulatorial após o transplante355  

Classe Cintilografia com MIBI Nível
I Avaliação clínica C
I Eletrocardiograma C
I Ecocardiograma C
I Exames laboratoriais C
(Dosagem do inibidor de calcineurina, perfil lipídico, enzimas hepáticas, função renal, antigenemia de CMV, sorologia para toxoplasmose, Epstein-Barr e citomegalovírus)
I Cateterismo cardíaco: cineangiocoronariografia direita e esquerda e cálculo do IRVP B
I Biópsia endomiocárdica B
R
I Cintilografia com MIBI C

Tabela 85 Complicações após transplante 

Disfunção ventricular aguda no pós-operatório imediato
Litíase biliar
Rejeição
Infecção
Hipertensão arterial sistêmica
Insuficiência renal
Doença linfoproliferativa
Doença vascular do enxerto
Hipomagnesemia
Insuficiência hepática
Hipercalemia
Anemia
Tremores

Tabela 86 Cronograma de visitas médicas no seguimento ambulatorial após o transplante 

0-4 semanas: semanal
4 semanas a 16 semanas: semanal
4 meses a 6 meses: mensal
6 meses a 1 ano: bimestral
A partir de 1 ano: a cada 3-4 meses

Tabela 87 Cronograma de biópsias endomiocárdicas após o transplante 

7 a 10 dias
15 a 21 dias
30 a 40 dias
2 meses a 3 meses
Anual
Suspeita de rejeição e controle pós-rejeição

Tabela 88 Diagnóstico de rejeição 

Quadro clínico e sintomas: irritabilidade, inapetência, sinais de insuficiência cardíaca, arritmia
Eletrocardiograma: queda do somatório do QRS, arritmias
Ecocardiograma com Doppler colorido: espessamento de septo e parede, derrame pericárdico, insuficiência de valvas atrioventriculares, disfunção ventricular sistólica, disfunção ventricular diastólica
Biópsia endomiocárdica: avaliação de rejeição celular e humoral
Radiografia de toráx: cardiomegalia
Dosagem de peptídeo natriurético
Cintilografia com gálio 67

Cabe ressaltar que a evolução do transplante depende fundamentalmente do cuidado na prevenção dessas complicações353,354.

11. DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS APÓS TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS (DLPTs)

Os transplantes pediátricos, de órgãos sólidos (TOS) ou de células-tronco (TCT), acarretam substancial risco de desenvolvimento de neoplasias malignas secundárias, incluindo DLPT. Elas predominam nos TOS, associadas à proliferação de vírus Epstein-Barr (EBV) e associação discriminada conforme a intensidade da imunossupressão oferecida e o tipo de órgão transplantado356 (Tabela 89).

Tabela 89 DLPT e tipo de transplante em pediatria 

Órgãos transplantados Incidência de DLPT (%)
Rins 2-3
Fígado 5-10
Coração ~ 6
Pulmões ~ 15
Intestino delgado ~ 20

Entendemos por DLPT qualquer proliferação linfoide maligna desenvolvida após transplantes de qualquer natureza. São fatores clínicos relevantes para o seu surgimento: soronegatividade para EBV e, de maneira menos significativa, para CMV no momento do transplante, idade na realização do procedimento (receptores de órgãos com menos de 18 anos apresentam 2-4 vezes maior chance de desenvolvimento de DLPT em comparação aos adultos, havendo algumas evidências de maior predisposição nas crianças de menor idade), tipo de órgão transplantado (ver Tabela 89), período pós-transplante (em crianças há distribuição bimodal, com picos no primeiro, segundo e terceiro anos pós-transplante. Virtualmente todas as ocorrências precoces são EBV-dependentes, e as tardias mais propensas à apresentação como linfomas clássicos, com frequência associadas às mutações oncogênicas verificadas nas ocorrências de novo356, e o tipo de imunossupressão, não havendo concordância sobre o impacto específico de cada agente (a ciclosporina, provavelmente, é mais deletéria em comparação ao tacrolimo357; o acréscimo de micofenolato mofetil não parece aumentar o risco de DLPT)358.

Apesar do melhor prognóstico das DLPTs pós-TOS em pacientes pediátricos, quando comparados a adultos, a morbimortalidade associada é elevada: exemplificando com transplantes cardíacos pediátricos, os índices de sobrevida livre de eventos (morte ou recidiva da DLPT) podem atingir, com um, três e cinco anos, respectivamente, pós-diagnóstico inicial de DLPT, valores iguais a 72%, 58% e 50%358.

As DLPTs são de difícil caracterização histopatológica, em função da inespecificidade dos achados. A classificação de 2008 da OMS as divide em quatro categorias, especificadas na Tabela 90.

Tabela 90 Classificação das DLPTs conforme a OMS (2008)359  

Categoria Especificidades
Lesões precoces Proliferações oligo/policlonais de células B positivas para EBV, com arquitetura tecidual preservada; fenótipo predominantemente imunoblástico ou plasmocítico
Pleomórfica Proliferações similares às anteriores, mas com arquitetura tecidual destruída; caracterização difícil em lesões extranodais
Monomórfica Preenche os critérios de diagnóstico de LNH clássico, sendo a variedade B derivada de grandes células a mais frequentemente encontrada; translocações cromossômicas específicas, como rearranjo no locus c-myc, podem estar presentes; as formas monomórficas correspondem, em séries pediátricas, a 35-83% dos casos, o que pode ser explicado em função do sub-registro potencial da categoria "lesões precoces"
Tipo Hodgkin (H)/H like Igualmente monomórfica, mas caracterizada histológica e clinicamente de modo separado

A identificação e a terapêutica das DLPTs depende da relação entre estado imunitário e replicação de EBV. O diagnóstico precoce em bases clínicas é prejudicado pela habitual inespecificidade dos sinais e sintomas, obrigando à diferenciação com infecções de apresentação atípica e rejeição de enxerto.

Dessa forma, o tratamento das DLPTs repousa na tríade recomposição imunitária/controle da viremia EBV-dependente/tratamento antineoplásico. Nas formas neoplásicas, não associadas à replicação de EBV, implica, fundamentalmente, tratamento oncológico convencional.

Por recomposição imunitária entenda-se redução da oferta de drogas imunossupressoras, em estratégias de difícil comparação, totalmente dependente da preservação do enxerto. Se realmente a mera redução pode determinar remissões completas, a amplitude dessa possibilidade é desconhecida, especialmente em idade pediátrica.

A consequência imediata da recomposição imunitária é a redução da viremia EBV-dependente. Estudos envolvendo TCT mostram que a contagem de células CD4+ > 50/mm3 no 30.º dia pós-TCT prediz independentemente menor risco de viremia EBV-dependente elevada360. Dos outros recursos potencialmente utilizáveis para essa finalidade356, uma vez que não existem drogas antivirais de utilidade incontestável361, destacamos a depleção de células B in vivo, incluindo as infectadas com EBV, induzida pelo rituximab, anticorpo monoclonal quimérico anti-CD20360,362. Do acompanhamento periódico dos índices de replicação de EBV depende a atuação antecipada, potencialmente preventiva do desenvolvimento de DLPT. O método de avaliação mais empregado com tal finalidade é o da mensuração de DNA de EBV em sangue por técnica de PCR em tempo real. Já os níveis de replicação indicativos de intervenção são objeto de considerável discussão, aceitando-se geralmente valores ≥ 10.000 cópias/ml, havendo estudos que recomendam a intervenção em níveis tão baixos quanto 1.000360. A periodicidade dessa avaliação pode ser adaptada das recomendações do ECIL (European Conference on Infections in Leukaemia)363.

O tratamento antineoplásico a ser empregado inclui quimioterapia convencional nas DLPTs instaladas e uso associado ou isolado de terapia dirigida com rituximab. Embora inconspícua, a comparação entre os recursos de quimioterapia convencional e rituximab, no que tange à eficiência e toxicidade, tende a favorecer o emprego do anticorpo364. As principais complicações relacionadas são recorrências CD20-negativas de DLPT e hipogamaglobulinemia, podendo requerer suplementação periódica365.

Dessa forma, e levando em consideração os dados advindos de estudo em desenvolvimento junto ao Departamento de Pediatria da FMUSP desde 2002366, é proposta a estratégia de manuseio da Tabela 91.

Tabela 91 Estratégia proposta de manuseio das DLPTs, necessariamente CD20+ associadas a viremia elevada EBV-dependente 

DLPT instalada (biópsia inicial obrigatória) Atitude terapêutica
I: DLPT lesões precoces e monomórficas com ausência de repercussões clínicas Diminuição de imunossupressão
Se impossível ou desacompanhada de resposta clínica e negativação de viremia:
Uso de rituximab, até 4 doses semanais
II: Outras Rituximab, 4 doses semanais
Havendo toxicidade proibitiva ou ausência de resposta clínica e negativação de viremia:
"I" irresponsivo ao rituximab Quimioterapia convencional
III: Acompanhamento de viremia Nível de intervenção, na ausência de sinais e sintomas: 1.000 cópias/ml (qualquer nível, havendo sinais e sintomas)
TOS de alto risco para DLPT (pulmões e intestino delgado):
Semanal nos primeiros 3 meses após TOS
Subsequentemente a cada 2 semanas até 6 meses após TOS
Outros TOS:
Mensalmente até 6 meses após TOS
Após 6º mês:
Trimestralmente até 3.º ano após TOS
A qualquer momento após TOS:
Na presença de sinais e sintomas
Sendo documentada viremia:
Caso seja um nível inferior a 1.000 cópias/ml:
Semanalmente, até progressão ou negativação
Em qualquer nível que requeira intervenção:
Semanalmente, até 4 consecutivamente negativos
IV: Uso de rituximab Administração protocolada
Medicação prévia obrigatória: difenidramina, 30 mg/m2, EV, em 20' de infusão
Preparo para atendimento de emergência associada à infusão, especialmente de natureza alérgica
Dose individual: 375 mg/m2
Acompanhamento de níveis séricos de IgG a cada 4-8 semanas
Manter níveis de IgG ≥ 400 mg/dl

12. ARRITMIAS CARDÍACAS APÓS O TRANSPLANTE DE CORAÇÃO

12.1. Introdução

O transplante de coração ortotópico (TCO) é um procedimento bem estabelecido para o tratamento de crianças na fase avançada da insuficiência cardíaca ou de adultos com cardiopatias congênitas em fase terminal367.

As arritmias cardíacas frequentemente complicam a evolução clínica desses pacientes, em particular no período pós-operatório precoce, e são relacionadas às características do enxerto, à técnica cirúrgica aplicada, ao comportamento do coração desnervado e à possível reação de rejeição ao enxerto. Essas características distinguem a apresentação das arritmias no pós-operatório do TCO quando comparadas com outras cirurgias cardíacas.

A rejeição crônica e as consequências da aterosclerose acelerada são as principais responsáveis pelo substrato das arritmias cardíacas na fase crônica. Extrassístoles ventriculares são comuns e sem implicação prognóstica na fase precoce. Sua ocorrência na fase tardia pode significar agressão ao enxerto ou remodelamento ventricular secundário à cardiopatia isquêmica crônica. Entretanto, as bradicardias acentuadas, as taquicardias atriais e a taquicardia ventricular sustentada podem implicar evolução desfavorável na fase precoce e tardia368,369.

12.2. Fisiopatologia

Técnica cirúrgica: Ambas as técnicas cirúrgicas utilizadas para realização dos transplantes cardíacos, seja a anastomose atrial, seja a anastomose bicaval, promovem denervação completa do coração. Entretanto, o método de anastomose atrial promove maior risco de disfunção do nó sinusal, por trauma direto ou por lesão da artéria do nó sinusal; as linhas de sutura criam cicatrizes atriais com potencial para disfunção mecânica, dilatação das cavidades e formação de circuitos de taquicardias atriais. O método de anastomose bicaval diminui o trauma atrial e o risco de arritmias no período pós-operatório precoce e tardio370.

Denervação cardíaca: O coração transplantado perde a modulação do sistema nervoso autônomo e das suas propriedades para ajuste da atividade eletrofisiológica e da reatividade das artérias coronárias às necessidades metabólicas do organismo. A frequência cardíaca de repouso é usualmente mais elevada que o habitual, e particularmente evidente em pacientes jovens e crianças. A perda da ação cronotrópica negativa vagal leva também à perda dos efeitos da digoxina e da atropina no automatismo do nó sinusal. Paralelamente, a denervação simpática deprime a resposta do nó sinusal ao estresse físico. Há também aumento de sensibilidade às aminas simpáticas, adenosina e acetilcolina, que podem contribuir para a ocorrência de taquiarritmias e bradiarritmias no período perioperatório371.

12.3. Rejeição

Algum grau de rejeição dos enxertos ocorre em até 50% dos pacientes no primeiro ano após o TCO. A agressão ao enxerto promove alterações nas propriedades mecânicas e eletrofisiológicas, que podem se expressar por bradi/taquiarritmias. A agressão vascular na rejeição crônica promove doença isquêmica do coração, que pode se manifestar com todas as formas de bradi/taquiarritmias372.

12.4. Arritmias mais comuns

Disfunção sinusal

A bradicardia sinusal é muito comum após o TCO, ocorrendo em até 40% dos pacientes. Em geral, é bem tolerada e de bom prognóstico. Entretanto, pode ser sintomática, e alguns pacientes necessitam implantar marca-passo definitivo.

A disfunção do nó sinusal que ocorre nas duas primeiras semanas do TCO está relacionada, principalmente, com o tempo prolongado de isquemia do enxerto, com o trauma pela anastomose biatrial e/ou com o uso prévio de amiodarona.

A função sinusal recupera-se na maior parte dos pacientes nos primeiros três meses de pós-operatório; assim, o MP definitivo deve ser evitado em pacientes assintomáticos e sem comprometimento hemodinâmico.

A teofilina e a terbutalina têm ação modesta no automatismo sinusal, mas podem ser úteis nessa fase inicial. A atropina não é efetiva devido à denervação vagal, de modo que, se for necessária intervenção farmacológica aguda, o isoproterenol é o agente mais indicado.

O implante de marca-passo definitivo deve ser considerado quando a bradicardia acentuada persiste após duas semanas do transplante (Figura 9). A disfunção sinusal é a causa mais frequente de indicação de MP na fase precoce, enquanto o bloqueio atrioventricular é a causa mais comum na fase tardia. O implante de marca-passo atrial com resposta de frequência tem sido recomendado quando a condução pelo nó atrioventricular mantém-se preservada. A rejeição do enxerto deve ser considerada quando a bradicardia sinusal surge após a segunda semana do transplante373.

Figura 9 Manuseio agudo da bradicardia sinusal no pós-operatório do transplante cardíaco. 

12.5. Distúrbios da condução atrioventricular e intraventricular

Acredita-se que os distúrbios da condução AV na fase aguda do TCO tenham as mesmas causas da disfunção do nó sinusal. São menos frequentes, ocorrendo em menos 10% dos pacientes, a maioria do primeiro grau. Por outro lado, o bloqueio do ramo direito é o distúrbio de condução mais frequente após o TCO, ocorrendo em até 70% dos pacientes. Tem sido relacionado com tempo de isquemia e pressão elevada nas artérias pulmonares. Pode ocorrer também após biópsia endomiocárdica por trauma direto do ramo direito. Tem sido sugerido que a ocorrência de bloqueio AV total tardio relaciona-se com rejeição do enxerto, tendo alta taxa de mortalidade. Entretanto, dados recentes revelam que a necessidade de implante de MP na fase tardia do transplante não se associou com rejeição do enxerto ou com vasculopatia373. Quando indicado, o MP definitivo atrioventricular em modo DDD é o mais recomendável.

12.6. Arritmias supraventriculares

A taquicardia sinusal está presente na maioria dos pacientes após o TCO devido à remoção da atividade vagal. Quando a técnica biatrial é utilizada, é possível identificar duas morfologias de onda P, uma delas dissociada da atividade ventricular (complexo QRS) e correspondente à atividade elétrica do átrio do receptor.

Extrassístoles atriais (EA) e taquicárdicas atriais não sustentadas (TANS) são comuns no pós-operatório precoce (até 50%) e diminuem durante o primeiro ano de seguimento (30%). Os dados são conflitantes em relação ao aumento do número de EA com a presença de rejeição.

Fibrilação atrial ocorre em torno de 10% dos pacientes adultos e em menos de 5% na população pediátrica submetida a TCO nas primeiras duas semanas do transplante. Essa baixa incidência em relação às outras cirurgias cardíacas, em que a FA relaciona-se com pericardite inflamatória, é explicada pelo isolamento elétrico das veias pulmonares e pela denervação autonômica dos átrios. Dez por cento dos pacientes desenvolvem FA na fase tardia, em geral relacionada com rejeição e perda de função do enxerto374.

Flutter atrial é descrito em 10-15% dos pacientes adultos e em 6% de crianças submetidas a TCO. Ocorre mais frequentemente na fase tardia, e seu mecanismo relaciona-se frequentemente com o circuito macrorreentrante comum, que envolve o istmo cavo-tricuspídeo, mas pode ser secundário à cicatriz de isolamento das veias pulmonares. Há sugestão de alta incidência de rejeição do enxerto entre os pacientes com flutter atrial374,375.

O tratamento do flutter e da FA inclui a investigação de possíveis fatores deflagradores, incluindo a rejeição do órgão (Figura 10). Nos pacientes sem rejeição, o controle de FC, a manutenção do ritmo e a prevenção de eventos embólicos respeitam as recomendações dos pacientes sem transplante. Entretanto, a digoxina é ineficaz para o controle de frequência cardíaca, devendo-se usar os betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio. Estes últimos podem ter sua ação sensibilizada e, portanto, devem ser utilizados com cautela.

Para o controle do ritmo, a propafenona e o sotalol podem ser úteis nos pacientes com função ventricular normal, e a amiodarona sempre que houver disfunção ventricular.

Figura 10 Manuseio agudo da fibrilação atrial no pós-operatório do transplante cardíaco. 

O risco de embolia sistêmica e cerebral não é bem conhecido em pacientes submetidos a transplante cardíaco, mas o cenário da ocorrência de FA na evolução do transplante cardíaco parece implicar risco aumentado de eventos tromboembólicos. Na fase aguda existe experiência suficiente com heparina fracionada e não fracionada, que devem ser usadas.

Quando necessária a anticoagulação prolongada, os antagonistas da vitamina K são os anticoagulantes orais tradicionalmente utilizados em pacientes submetidos a transplante cardíaco. Entretanto, o seu benefício deve ser balanceado frente às características desfavoráveis para o seu uso devido às múltiplas associações medicamentosas no período pós-transplante com risco de anticoagulação excessiva e sangramento. Os novos anticoagulantes com ação direta na trombina (dabigatrana) ou no fator Xa (rivaroxabana e apixabana) apresentam farmacocinética superior, entretanto não há dados disponíveis sobre a sua utilização após transplante cardíaco, em adultos ou em crianças.

Taquicardias supraventriculares, como a taquicardia por reentrada nodal e a taquicardia atrioventricular envolvendo vias anômalas (síndrome de WPW), podem ocorrer nos corações transplantados. O tratamento, em particular a ablação com radiofrequência, segue as recomendações dos pacientes sem transplante cardíaco.

12.7. Arritmias ventriculares

Extrassístoles ventriculares (EV) ocorrem em praticamente todos os pacientes na fase precoce do TCO. Sua incidência diminui com o tempo e não parece ter relacionamento com a rejeição do enxerto. Não existe recomendação específica para tratamento antiarrítmico dos pacientes assintomáticos e com função ventricular preservada. Entretanto, surgindo durante a fase tardia, deve ser investigada rejeição ou vasculopatia coronária.

A taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) refere-se a condição muito ampla, pois para a mesma definição temos apresentações eletrocardiográficas muito distintas, que variam de uma sequência de três batimentos consecutivos até uma taquicardia que pode durar até 30 segundos, com frequência de 100-250 bpm. Portanto, a forma de apresentação e as manifestações clínicas são importantes para a decisão terapêutica. A condição mais comum refere-se a episódios de 3-6 batimentos com ocorrência esporádica ao longo das 24 h. Sua relação com a rejeição não é bem conhecida, mas em pacientes não submetidos a transplante cardíaco duas condições são bem conhecidas: EV e TVNS idiopáticas, que ocorrem em indivíduos com o coração estruturalmente normal, e TVNS secundárias a cicatrizes no miocárdio. Nesta última condição, a TVNS pode ser um marcador de risco de morte súbita em pacientes com disfunção ventricular importante.

Taquicardia ventricular sustentada é incomum nos pacientes após transplante cardíaco. Surge nas mesmas condições que a TVNS, e sua ocorrência é secundária a cicatrizes ventriculares secundárias a infarto do miocárdio e cardiopatia isquêmica. Quando rápidas, podem provocar síncope ou morte súbita; quando muito frequentes ou incessantes, agravam a disfunção ventricular preexistente. Nos pacientes não transplantados, o tratamento consiste no uso de amiodarona, implante de CDI e ablação por cateter. A informação é limitada para pacientes submetidos a transplante cardíaco com essa condição376.

PARTE III: ABORDAGEM DE TÓPICOS DA IC E DO TRANSPLANTE

1. IMUNIZAÇOES NA IC

A imunização é uma das mais efetivas medidas na prevenção de doenças infecciosas. A revisão do calendário de vacinação deve fazer parte da avaliação geral dos pacientes com insuficiência cardíaca, tanto crianças quanto adultos.

As crianças com insuficiência cardíaca podem receber todas as vacinas preconizadas pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI) e disponíveis gratuitamente em unidades básicas de saúde. Fazem parte do PNI as seguintes vacinas: BCG (protege contra formas graves de tuberculose); hepatite B; pólio; rotavírus; difteria, tétano e coqueluche (DTP); Haemophilus influenzae b (Hib); pneumococo conjugada 10 V; meningococo conjugada C; influenza; sarampo, caxumba e rubéola; varicela; para meninas de 11-13 anos de idade, HPV (papilomavírus humano). Em muitas regiões do Brasil consideradas de risco, também a vacina da febre amarela (Tabela 92).

Tabela 92 Vacinas disponíveis nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIEs), para crianças cardiopatas, além das vacinas preconizadas pelo PNI 

Indicações Vacinas
Cardiopatias crônicas Influenza, pneumo c10/pneumo 23*, Hib**
Cardiopatia ou pneumopatia crônica em crianças com risco de descompensação precipitada por febre DTP acelular***
Uso crônico de ácido acetilsalicílico Influenza, varicela (suspender aspirina por 6 semanas após vacina varicela)

*Conforme faixa etária.

**Se <19 anos e não vacinado.

***Se <7 anos.

Ainda não disponíveis no PNI: vacina de hepatite A (também recomendada para crianças suscetíveis com insuficiência cardíaca) e vacina de difteria, tétano e coqueluche acelular tipo adulto (dTpa), com componentes da Bordetella pertussis, menos teratogênica que as vacinas de células inteiras (DTP), recomendada para crianças > 7 anos de idade.

No caso de candidatos a transplante de órgãos sólidos, devido à possibilidade de o transplante ocorrer a qualquer momento, propõe-se um esquema acelerado de vacinação contra hepatite B: zero, um, dois e seis meses, e avaliação da necessidade de uso de dose dobrada de acordo com a situação clínica de base.

As crianças > 7 anos de idade e os adultos com insuficiência cardíaca devem estar vacinados para tétano e difteria, hepatite B, sarampo, caxumba e rubéola, varicela, se suscetíveis, influenza e doença pneumocócica. Estas duas últimas, de particular importância para os cardiopatas, estão disponíveis gratuitamente no PNI através dos Centros de Referência em Imunobiológicos Especiais (CRIEs)377 (Tabela 93).

Tabela 93 Vacinas indicadas para crianças < 7 anos de idade com cardiopatia 

DISPONIBILIDADE
Vacina Esquemas Postos públicos de vacinação Clínicas Particulares de Vacinação
BCG id Dose única ao nascimento SIM SIM
Hepatite B Três doses, no esquema 0-1-6 meses SIM SIM
OU
4 doses: ao nascimento, aos 2, 4 e 6 meses de idade
Tríplice bacteriana Acelular (DTPa) Aos 2, 4 e 6 meses de idade DT Pa SIM
OU Pentavalente SIM
Pentavalente: tríplice bacteriana de células inteiras (DTP) + hepatite B + hemófilos tipo b (Hib) DTPa só disponível nos CRIEs
Hemófilos tipo b (Hib) Aos 2, 4 e 6 meses de idade SIM SIM
Rotavírus Duas (2 e 4 meses de idade) ou três doses (2, 4 e 6 meses de idade), de acordo com o fabricante SIM SIM
Vacina monovalente Vacina monovalente e vacina pentavalente
Poliomielite (VIP) (vírus inativados) Três doses: aos 2, 4 e 6 meses de idade SIM, para as doses dos 2 e 4 meses de idade SIM
1º reforço: aos 15 meses de idade
2º reforço: entre 4-6 anos de idade
Poliomielite oral (VOP) (vírus vivo atenuado) Usada no esquema seqencial de vacinaçãoda pólio: 1ª e 2ª doses: VIP SIM Não
3a dose, 1º e 2º reforços: VOP
Pneumocócica conjugada Aos 2, 4, 6 e 15 meses de idade SIM SIM
Pneumocócica conjugada 10 V
Pneumocócica conjugada 10 V E Pneumocócica conjugada 13 V
Meningocócica conjugada C Aos 3, 5 e 12 meses de idade SIM SIM
Influenza Dose única anual, preferencialmente no início do outono, a partir de 6 meses de idade SIM SIM
Na primovacinação, 2 doses, com intervalo de 1 mês
Hepatite A Duas doses com intervalo de 6 meses, a partir de 1 ano de idade NÃO SIM
Tríplice viral (sarampo, caxumba, rubéola) Uma dose aos 12 meses de idade SIM SIM
Tetraviral (sarampo, caxumba, rubéola, varicela) Uma dose aos 15 meses de idade SIM SIM
Febre amarela Uma dose aos 9 meses de idade. SIM SIM
Um reforço a cada 10 anos
Indicada para quem reside ou viaja para região endêmica

A vacina de pneumococo disponível nos CRIEs para pessoas > 5 anos de idade é a vacina polissacarídea 23 V (VPP23). Por se constituir de antígenos polissacarídeos purificados, essa vacina induz resposta imune independente de células T e, portanto, não induz memória imunológica. Confere proteção moderada contra doença invasiva em adultos jovens de alto risco e idosos saudáveis378. É administrada em dose única, sendo recomendado um único reforço, cinco anos após a primeira dose.

Nas clínicas particulares, está disponível para crianças e adultos a vacina de pneumococo conjugada 13 V (VPC13). Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos recomendam o uso da vacina de pneumococo conjugada 13 V para idosos e adultos imunodeprimidos. Para adultos imunocompetentes, com doença cardíaca crônica, continuam recomendando a VPP23379,380.

A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIM) orienta que o esquema de vacinação para a doença pneumocócica, em adultos idosos, deve ser iniciado com uma dose da VPC13, seguida de uma dose de VPP23, dois meses depois, e uma segunda dose de VPP23, cinco anos após381.

A vacina de tétano, difteria e coqueluche acelular do adulto (dTpa) também só está disponível em clínicas particulares e pode ser usada no lugar da vacina de difteria e tétano (dT), uma vez que confere proteção para a infecção por Bordetella pertussis, cuja incidência vem aumentando em adolescentes e adultos.

Esquemas interrompidos não precisam ser reiniciados, apenas completados a partir da dose em que foram interrompidos.

Eventos adversos graves vacinais são raros. Reações anafiláticas, embora raras, têm início imediato (nos primeiros minutos após a administração), sendo necessários rápido reconhecimento e tratamento.

A vacinação de familiares e cuidadores, incluindo os profissionais de saúde, também faz parte das estratégias anti-infecciosas adotadas no cuidado aos pacientes com insuficiência cardíaca. Ver vacinas indicadas para crianças > 7 anos e adultos com cardiopatia na Tabela 94.

Tabela 94 Vacinas indicadas para crianças > 7 anos e adultos com cardiopatia 

DISPONIBILIDADE
Vacina Esquemas Postos Públicos de Vacinação Clínicas Particulares de Vacinação
Influenza Dose única anual, preferencialmente no início do outono SIM SIM
Pneumocócica conjugada 13 valente (VPC13) Uma dose de VPP23 e uma segunda dose cinco anos após. SIM VPP23 SIM VPC13
OU
e Uma dose da VPC13 seguida de uma dose de VPP23 dois meses depois e uma segunda dose de VPP23 cinco anos após SIM VPP23
pneumocócica 23 valente (VPP23)
Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa) Para indivíduos com esquema de vacinação básico completo (pelo menos três doses de dT): fazer reforço com dTpa (tríplice bacteriana acelular do tipo adulto) OU dT (dupla bacteriana do tipo adulto) a cada 10 anos dT SIM dT SIM
OU dTpa NÃO dTpa SIM
dupla bacteriana do tipo adulto (dT)
Hepatite B Três doses, no esquema 0-1-6 meses SIM, para pessoas até 59 anos de idade SIM
Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) Uma dose SIM SIM
Varicela Duas doses, com intervalo de 4 a 8 semanas, se suscetível NÃO SIM
Hepatite A Duas doses, 0 e 6 meses, se suscetível NÃO SIM
HPV 3 doses SIM para meninas de 11 a 13 anos de idade SIM
0, 1 e 6 meses OU
0, 2 e 6 meses
Febre amarela Uma dose SIM SIM
Um reforço a cada 10 anos
Indicada para quem reside ou viaja para região endêmica

2. RECOMENDAÇÃO PARA IMUNIZAÇÃO EM CRIANÇAS CANDIDATAS E RECEPTORES DE TRANSPLANTE DE CORAÇÃO

As doenças infecciosas estão entre as principais complicações apresentadas pelos pacientes transplantados. Devido à terapia imunossupressora utilizada, tais infecções podem evoluir de forma mais agressiva, podendo também colaborar na rejeição do órgão transplantado382,383.

Algumas dessas infecções podem ser minimizadas ou até evitadas pela imunização. Por esse motivo, recomenda-se que a situação vacinal seja revisada e completada na primeira avaliação do candidato a transplante.

As vacinas de vírus vivo (varicela e MMR sarampo, rubéola e caxumba) não podem ser administradas após o transplante, porém vacinas inativadas são geralmente seguras (grau IC).

Recomenda-se um intervalo de pelo menos quatro semanas entre a vacinação com vírus vivo e o transplante (grau IC). Imunoglobulinas por via venosa podem interferir na resposta imune às vacinas de vírus vivo, que só devem ser administradas, pelo menos, três meses após a sua administração384.

A imunização deve ser evitada nos primeiros 3-6 meses após o transplante, pois durante esse período as altas doses da terapia imunossupressora podem inibir a adequada resposta imune aos antígenos vacinais. Recomenda-se que a resposta sorológica do transplantado seja avaliada após quatro semanas da administração da vacina. Entretanto, a sorologia pode não ser a melhor medida da imunidade após o transplante, sendo necessários mais estudos sobre a resposta imune celular nesses pacientes.

Os familiares e outras pessoas que convivem com o paciente, incluindo os profissionais da saúde, devem ter esquema de vacinação completo. Todos devem receber vacinação anual contra influenza. A vacina contra varíola e a vacina oral contra poliomielite não devem ser administradas para os contatos próximos dos transplantados. Vacinas contra varicela (grau IIC) e MMR podem ser administradas aos contatantes desses pacientes.

Familiares em contato com pacientes transplantados devem ser imunes ou vacinados para: influenza, varicela, hepatite A, sarampo-caxumba-rubéola (MMR), poliomielite IPV-SALK (crianças NÃO devem receber Sabin).

Profissionais da área de saúde em contato com pacientes transplantados devem ser imunes ou vacinados para:

  • Influenza.

  • Varicela.

  • Hepatite B.

  • Sarampo-caxumba-rubeola (MMR).

Pacientes em seguimento ambulatorial candidatos a transplante de coração devem ser encaminhados ao centro de imunizações para atualização do esquema vacinal. Quando isso não for possível, as vacinas deverão ser atualizadas após o transplante, seguindo as recomendações da Tabela 95.

Tabela 95 Vacinas especialmente recomendadas para transplantados ou crianças submetidas a transplante de órgãos sólidos 

Vacina Faixa etária de início Esquema de doses Disponibilidade nos CRIE S*
Poliomielite inativada (VIP) Vacina indicada a partir dos 2 meses de idade 3 doses com intervalo de 2 meses Sim
Reforço de 12-15 meses e entre 4-6 anos.
Hepatite A Vacina indicada a partir dos 12 meses de idade Duas doses: 0 - 6 meses. Sim
Hepatite B Vacina indicada a partir do nascimento 4 doses: 0-1-2 e 6 meses (dose dobrada) Sim
* É necessário fazer a sorologia para hepatite B, 1-2 meses após a última dose. Considera-se imunizado se anti-HBs >10 UI/mL. Se sorologia negativa, repetir o esquema vacinal de três doses.
DTPw ou DTPa Vacina indicada a partir dos 2 meses de idade até os 6 anos Para menores de 1 ano: 3 doses com intervalo de 2 meses, dose aos 18 meses e entre 4-6 anos Sim
Reforço a cada 10 anos (DTPa)
Tríplice bacteriana do tipo adulto (dTpa) Vacina indicada a partir dos 7 anos de idade 3 doses de esquema básico e 1 reforço a cada 10 anos Não
Haemophilus influenzae b Vacina indicada a partir dos 2 meses de idade Para menores de 1 ano: 2, 4 e 6 meses de idade Sim até 18 anos
Para maiores de 1 ano e adultos: dose única ou duas doses com intervalo de dois meses para os imunodeprimidos
Pneumocócica conjugada (VPC10 ou VPC13) Vacina indicada a partir dos 2 meses de idade Para menores de 2 anos: 2, 4, 6 meses de idade. Reforço entre 12-15 meses
Para crianças entre 24-59 meses, não vacinadas anteriormente: duas doses com intervalo de dois meses entre elas (indicação VPC10) VPC10, sim até 59 meses
Para crianças de 59-71 meses, não vacinadas anteriormente: duas doses de VPC13 com intervalo de dois meses entre elas VPC13, nãO
Para maiores de 71 meses, adolescentes e adultos: dose única de VPC13
Pneumocócica 23V Vacina indicada a partir dos 2 anos de idade Duas doses com intervalo de cinco anos entre elas Sim
1. O esquema de doses deve iniciar com vacinas conjugadas e ser seguido da aplicação da vacina pneumocócica 23 valente. Respeitar o intervalo mínimo de dois meses entre as duas vacinas.
2. Para indivíduos que já receberam a VPP23, não vacinados com VPC13, recomenda-se o intervalo mínimo de um ano para a aplicação de VPC13 e de cinco anos para a aplicação da segunda dose da VPP23, com intervalo mínimo de dois meses entre a vacina conjugada e a polissacarídica.
Meningocócica conjugada (Men C ou Men ACWY) Vacina indicada a partir dos 3 meses de idade Para menores de 1 ano (Men C): 3 e 5 meses, com reforços aos 12-15 meses e entre 4-6 anos
Men C, sim
Para maiores de 1 ano e menores de 5 anos (Men C): dose única ACWY, não
Para adolescentes e adultos (Men C ou Men ACWY): dose única
Tríplice viral Contraindicada Contraindicada Sim
Varicela Contraindicada Contraindicada no pós-transplante Sim
Crianças transplantadas suscetíveis quando expostas a varicela devem receber imunoglobulina específica para varicela (VZIG)
Influenza Vacina indicada a partir dos 6 meses de idade Na primovacinacão de crianças <9 anos são necessárias duas doses com intervalo de um mês, seguidas de dose anual Sim
Para > 9 anos: dose única anual
Febre amarela Contraindicada em transplantados Contraindicada no pós-transplante Sim
PREFERENCIALMENTE, VACINAR ANTES DO TRANSPLANTE PARA GARANTIR MELHORES RESPOSTAS IMUNOLÓGICAS.
NO PÓS-TRANSPLANTE, CONTRAINDICAR VACINAS ATENUADAS ATÉ QUE O PACIENTE ESTEJA IMUNOCOMPETENTE.
Todo indivíduo deve estar em dia com as vacinas do calendário básico de sua faixa etária.

CRIE (Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais). As vacinas não disponíveis no CRIE podem ser administradas em clínicas particulares.

3. PROFILAXIA DO VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO

3.1. Recomendações atuais

O vírus sincicial respiratório (VSR) humano é o principal causador de infecção em crianças abaixo de um ano de idade, sendo responsável por cerca de 3,4 milhões de hospitalizações por ano em crianças menores de cinco anos. Aproximadamente metade das crianças infecta-se até o primeiro ano de vida e 100% das crianças até três anos de idade já apresentaram pelo menos uma infecção pelo VSR. As reinfecções ocorrem durante toda a vida, porém os lactentes jovens constituem o grupo de maior risco de desenvolvimento de formas graves da doença385-388.

O grupo de crianças com maior risco de morbidade e mortalidade são as portadoras de prematuridade, doença pulmonar crônica e cardiopatia com repercussão hemodinâmica385-388.

A infecção em vias aéreas baixas dificulta a retirada de oxigênio e aumenta o trabalho respiratório nessas crianças com baixa reserva cardíaca, predispondo a falência cardíaca e respiratória, aumentando a necessidade de cuidados em unidade de terapia intensiva (UTI)386,389.

Estudos recentes sugerem que, entre crianças cardiopatas com infecção pelo VSR que necessitam de hospitalização, 33% necessitarão de UTI e 2,5-3,4% morrerão em decorrência de complicações da infecção pelo VSR, principalmente as crianças com hipertensão pulmonar. As crianças com infecção sintomática pelo VSR submetidas a cirurgia cardíaca também apresentam maior risco de complicações no pós-operatório.

Apesar de ocorrerem durante todo o ano, as infecções pelo VSR predominam, em nosso país, nos meses de março a setembro, em temporadas que costumam preceder as da influenza390.

A transmissão do VSR ocorre primariamente através de contato direto com o vírus e pela inoculação viral no nariz e nos olhos. A transmissão respiratória não é tão frequente389.

A incidência de infecção por VSR adquirida em hospital ainda não é bem estabelecida, mas tem evolução mais grave que a adquirida na comunidade, visto que 50% dos infectados necessitarão de tratamento em UTI. Assim, a transmissão no ambiente hospitalar deve ser controlada com isolamento de contato, uso de óculos, máscara e luvas, além de lavagem adequada das mãos (Figura 11).

Figura 11 Tempo de permanência do VSR. 

O palivizumabe, anticorpo monoclonal humanizado direcionado contra a glicoproteína de fusão (proteína F) da superfície do VSR, vem sendo recomendado em diversos países na prevenção dessas infecções386,387,389,391. Age através da neutralização e inibição da fusão do VSR, fornecendo imunização passiva390,392.

Nos Estados Unidos, a profilaxia nos grupos de alto risco reduziu as taxas de hospitalização em até 78% nos últimos anos387.

Um estudo randomizado, duplo-cego e placebo-controlado, envolvendo 1.287 crianças com cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica, mostrou que o palivizumabe é seguro, bem tolerado e efetivo na profilaxia de infecção grave pelo VSR nessas crianças com cardiopatia385. O grau de segurança foi semelhante ao observado na população pediátrica. Os efeitos adversos observados foram febre mais elevada e maior reação no local da injeção quando comparado ao grupo placebo. Esse estudo também mostrou que crianças recebendo palivizumabe podem ser submetidas a cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea, porém há redução de 50% no nível circulante de palivizumabe, sendo indicada administração de nova dose após a cirurgia385. A profilaxia mensal reduziu em 45% a necessidade de hospitalização de pacientes com cardiopatia congênita com repercussão.

Medrano Lopez e cols.386, em estudo prospectivo, multicêntrico e epidemiológico, realizado em 57 centros da Espanha, em crianças cardiopatas abaixo de dois anos, observaram que o VSR é o agente causador mais encontrado nas crianças que necessitaram de hospitalização. Crianças recebendo imunoprofilaxia adequada tiveram redução de 58,2% na hospitalização.

3.2. Recomendações de profilaxia do VSR

A Sociedade Brasileira de Pediatria publicou, em 2011, uma diretriz sobre o manejo adequado das infecções pelo VSR, e a Sociedade Brasileira de Imunologia também reforçou as mesmas indicações profiláticas393. Essas recomendações diferem das recomendações do Ministério da Saúde por incluírem prematuros de 29-32 semamas até o sexto mês de vida. A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec), do Ministério da Saúde do Brasil, publicou em 2012, e posteriormente em maio de 2013, uma resolução que define a utilização de palivizumabe em crianças brasileiras, incluindo os prematuros de até 28 semanas de idade gestacional, no primeiro ano de vida, os cardiopatas e os portadores de doenças pulmonares crônicas da prematuridade até o segundo ano de vida, desde que em tratamento dessas condições nos últimos seis meses a partir do início da estação do vírus39. Cardiopatias que não necessitam de imunoprofilaxia têm comunicações interatrial e interventricular sem repercussão hemodinâmica, cardiomiopatia moderada e, nas totalmente corrigidas por cirurgia, sem insuficiência cardíaca residual. O protocolo publicado inclui os bebês hospitalizados.

A dose recomendada é de 15 mg/kg, uso intramuscular na face lateral da coxa, doses mensais durante a estação de risco para infecção por VSR. A primeira dose deve ser administrada antes do início da estação392,394 (Tabela 96).

Tabela 96 Recomendações de profilaxia do VSR 

Prematuridade IG < 28 semanas e 6 dias, sem DPC, com < 12 meses de idade no início da sazonalidade (IA)
Doença pulmonar < 2 anos com DPC em uso de oxigênio, diurético, broncodilatador ou corticoide inalatório (IA)
Doença cardíaca < 2 anos com cardiopatia crônica em tratamento de IC ou HP moderada a grave ou cardiopatia cianótica (IA)
Repetir na segunda estação se ainda estiver em tratamento
Cirurgia com by-pass: realizar dose pós-operatória

4. TUBERCULOSE

A incidência de tuberculose entre receptores de transplantes de órgãos sólidos é maior em comparação à população geral, apesar de não estar bem estabelecida. Sabe-se que varia de acordo com a localização geográfica395,396.

É mais comum em receptores de transplante pulmonar, como resultado de reativação de infecção latente no receptor, mas também surge através de infecção não reconhecida no aloenxerto ou nova infecção pós-transplante.

Entre um terço e a metade dos casos de tuberculose após transplante são disseminados ou extrapulmonares. Uma minoria de pacientes transplantados tem as cavitações clássicas na radiografia de tórax (4%). Os achados mais comuns são infiltrados focais (40%), padrão miliar (22%), nódulos (15%), derrame pleural (13%), infiltrado intersticial difuso (5%)397,398.

O diagnóstico requer alto índice de suspeita e, frequentemente, necessita de procedimento invasivo, como broncoscopia com lavado broncoalveolar ou biópsia pulmonar.

O manejo da tuberculose ativa segue as recomendações de 2009 da Sociedade Americana de Transplante (AST) e do Grupo de Estudo de Infecção em Receptores de Transplante da Sociedade Espanhola de Doenças Infecciosas e Microbiologia Clínica (Gesitra). Elas são amplamente baseadas em ensaios randomizados em hospedeiros imunocompetentes. Ambas recomendam tratamento similar à dos imunocompetentes com algumas especificações: a AST prefere tratamento com rifampicina, tanto para casos graves quanto nos menos graves (grau II C); em contraste, a Gesitra recomenda evitar o uso em casos localizados ou menos graves quando não há suspeita ou evidência de resistência à isoniazida (rifamicinas, principalmente a rifampicina, pela redução nos níveis séricos de tacrolimo, sirolimo, everolimo e ciclosporina devido à indução do citocromo P-450 através da enzima CYP3A4 associado ao desenvolvimento de rejeição). As opções são:

  1. Tratamento por 12-18 meses:

    1. Isoniazida + etambutol.

    2. Isoniazida + pirazinamida.

  2. Tratamento por 12 meses:

    1. Isoniazida + etambutol + pirazinamida.

    2. Isoniazida + etambutol + levofloxacina.

A mortalidade é maior entre os receptores de órgãos sólidos comparados com indivíduos imunocompetentes. Os preditores de mortalidade incluem: doença disseminada, rejeição prévia ou rejeição através da interação entre rifamicinas e os inibidores da calcineurina, uso de OKT3 ou anticorpos anticélulas T.

Teste tuberculínico (TST - Tuberculin Skin Testing) ou Mantoux é sugerido para todos os pacientes candidatos ao transplante e repetido após duas semanas naqueles cujo resultado foi negativo tentando-se identificar o "efeito booster". Outra alternativa é o IGRA (Interferon GammaRelease Assays), útil para detectar tuberculose latente em alguns candidatos ou receptores de órgãos sólidos com teste tuberculínico negativo, principalmente em pacientes com doença renal em estágio final ou doença hepática avançada e naqueles que receberam BCG prévia. Nos pacientes com evidência de tuberculose latente está indicada avaliação de tuberculose ativa (TST e/ou IGRA). Se o escarro for positivo pela coloração ou cultura, o transplante estará contraindicado até que o paciente tenha sido tratado.

Recomenda-se tratamento para tuberculose latente em candidatos ou receptores de transplante de órgãos sólidos com os seguintes achados (grau I B):

  • TST (inicial ou boosted) com enduração ≥ 5 mm ou IGRA positivo. No Brasil, onde a vacinação com BCG é feita de rotina nas crianças, induração entre 5-10 mm pode significar apenas vacinação prévia.

  • História de tuberculose latente não tratada.

  • Contato com indivíduos com tuberculose ativa.

  • Recepção de órgão de doador desconhecido para TST positivo ou doador sem história de tratamento para tuberculose latente.

Nos candidatos a transplante de órgão sólido com alto risco de tuberculose primária, sugere-se o tratamento para tuberculose latente (profilaxia) mesmo que o rastreamento seja negativo (grau IIb C).

Tratamento de escolha para tuberculose latente (profilaxia):

  • Isoniazida (INH): 5 mg/kg/dia (máximo 300 mg) para adultos e 10-15 mg/kg/dia (máximo 300 mg) para crianças - duração de nove meses.

  • Piridoxina (25-50 mg/dia) também pode ser usada.

Candidatos a transplante ou receptores de órgãos sólidos que recebem INH devem monitorar os níveis de TGO/TGP e bilirrubinas basais mensalmente devido à hepatotoxicidade.

5. INFECÇÃO PELO HIV

Atualmente, o tratamento de escolha para a falência de órgãos é o transplante. A infecção pelo HIV já foi considerada contraindicação absoluta ao transplante devido ao conceito de que a imunossupressão poderia acelerar o HIV/AIDS, resultando em alta mortalidade e perda do órgão.

Desde 1996, quando a terapia antirretroviral (HAART) tornou-se amplamente disponível, diminuindo a morbidade e a mortalidade, a replicação viral controlada tornou os indivíduos com HIV/AIDS portadores de uma doença crônica tratável.

A melhora do prognóstico a longo prazo da infecção pelo HIV tem levado muitos programas de transplante à reavaliação de suas políticas de exclusão desses pacientes.

Transplante de órgão sólido antes da HAART: Todas as experiências anteriores combinadas ao conceito de que HIV/AIDS era uma doença fatalmente progressiva fizeram muitos programas de transplante rejeitar pacientes com indicação para tal e infecção pelo HIV. Durante anos de seguimento, transplantados com HIV tornaram-se raridade, e o desenvolvimento de testes para rastreamento do HIV evitou o transplante de órgãos399,400.

Transplante de órgão sólido na era HAART: Múltiplos estudos retrospectivos e alguns prospectivos mostram que os resultados clínicos diferem entre receptores de transplante infectados pelo HIV e pacientes soronegativos.

A terapia complexa da imunossupressão combinada à terapia antirretroviral representa um grande desafio após o transplante de órgãos sólidos. O tratamento para infecção pelo HIV envolve pelos menos a combinação de três drogas, como nucleosídeos análogos inibidores da transcriptase reversa (NRTI), nucleosídeos não análogos inibidores da transcriptase reversa (NNRTI), inibidores da HIV protease (PIs), inibidores de entrada e inibidores integrase. O padrão inclui a combinação de dois nucleosídeos análogos e inibidor da HIV protease. Os inibidores da HIV protease, especialmente o ritonavir, têm grande efeito inibidor no citocromo P-450, principalmente o CYP3A4 (metabolismo dos inibidores da calcineurina), reduzindo significativamente esse metabolismo e, como consequência, aumentando os níveis sanguíneos desses imunossupressores. Por isso, a monitoração dos níveis de imunossupressores deve ser a intervalos próximos.

É difícil separar as complicações pelas infecções oportunistas associadas ao HIV das associadas à imunossupressão. Embora a experiência ainda seja limitada, é mais provável que a infecção oportunista seja relacionada à imunossupressão após o transplante, uma vez que se tenha total controle da replicação viral e contagem das células CD4 acima de 200 céls./microl. para todos os transplantes, exceto para o transplante hepático, que deve ter contagem > 100 céls/microl. devido ao sequestro esplênico pela doença hepática avançada e hipertensão portal401,402.

Há controvérsia na indicação de transplante nos portadores da doença. Em estudos atuais são exigidos os valores da contagem das células CD4. Outro critério dado pela Cooperative Clinical Trials in Adult Transplantation (CCTAT) exige que o paciente esteja em regime de antirretrovirais estável por pelo menos três meses e que tenha carga viral indetectável.

Critérios para exclusão incluem história de infecção oportunista, exceto se ocorrer recuperação da imunidade, e neoplasias que possam exigir o uso de quimioterapia sistêmica.

A decisão de transplante em pacientes específicos deve ser individualizada.

6. GINECOLOGIA NA IC E TRANSPLANTE

6.1. Introdução

A adolescência é o período estabelecido dos 10 aos 19 anos e 11 meses, caracterizada por transformações físicas, psíquicas, sexuais e sociais, representando a transição da infância à vida adulta. Tem como marcos a primeira menstruação, ou menarca, e o aparecimento dos caracteres sexuais secundários403,404. No Brasil, os adolescentes correspondem a 34 milhões, sendo de 17 milhões a população do sexo feminino, em ascensão em relação à masculina. Essa faixa etária corresponde a 30% da população geral, sendo 35,4% na faixa de 10-14 anos e 27,3% de 15-19 anos. Isso se deve a ações públicas na assistência à primeira infância, vacinação, mortalidade infantil e melhores índices de desenvolvimento humano405,406.

As adolescentes brasileiras têm direito à saúde como cidadãs, e é dever do Estado possibilitar acesso universal, hierarquizado e regionalizado, dentro dos preceitos do Sistema Único de Saúde (SUS)406.

A análise do perfil de morbidade dessa faixa da população tem revelado a presença de doenças crônicas (anemia, hipertensão arterial, obesidade e síndrome metabólica), transtornos psicossociais, fármaco-dependência, doenças sexualmente transmissíveis e problemas relacionados à gravidez, parto e puerpério. Diante dessa realidade, a importância demográfica desse grupo e sua vulnerabilidade aos agravos de saúde, bem como as questões econômicas e sociais, nas suas vertentes de educação, cultura, trabalho, justiça, esporte, lazer e outros, determinam a necessidade de atenção mais específica e abrangente a essa faixa etária407,408. Medidas de prevenção podem modificar para sempre a exposição ou não dessas jovens às situações de vulnerabilidade marcadas pelos determinantes sociais da saúde404,406.

Dentre as doenças crônicas, as cardiopatias e as doenças do aparelho circulatório estão presentes em menos de 10% da população jovem, e houve aumento da incidência de cardiopatia nos nascidos vivos com dados de 9,5 para cada 1.000 nascidos vivos409-411. As adolescentes com essa afecção podem ter piora do quadro clínico, principalmente durante gestação não programada e sem pré-natal. Em alguns casos, a gestação está formalmente contraindicada, para preservar a vida e a saúde da adolescente, como nas cardiopatias restritivas, hipertensão pulmonar primária e outras que precisam de estrito acompanhamento pré-concepcional de especialistas e com risco muito elevado durante gestação, parto e puerpério.

Ainda considerando os problemas de saúde pública, a prevenção de gestação na adolescência e sua reincidência é tema prioritário na saúde da adolescente, englobando aspectos reprodutivos, sociais, econômicos e de curso de vida406,412.

O risco de gravidez na adolescência tem repercussões individuais e para a sociedade. Tem origem nos determinantes sociais da saúde e reforça os efeitos negativos nos âmbitos educacional, profissional e pessoal, incluindo o abandono escolar, que acentua a exclusão social e a pobreza. Em algumas situações são de extrema vulnerabilidade, como população de rua, famílias desestruturadas, abandono que coloca as adolescentes em maior suscetibilidade à violência física, psicológica e sexual, além de baixa autoestima, uso de drogas e álcool413-415. Resultados perinatais na adolescência estão relacionados a baixo peso ao nascimento, prematuridade e complicações na gestação e parto416-418.

Para adolescentes com doenças crônicas, evitar a gravidez indesejada é imperativo pelas comorbidades que podem ocorrer, como descrito anteriormente. Independentemente do risco, deve estar disponível orientação para ajudar as adolescentes a tomarem as melhores decisões informadas e acessarem os melhores métodos anticoncepcionais419,420.

Assim, o uso de contraceptivos de maior eficácia, em um conjunto de outras intervenções multissetoriais, reduz as gestações não planejadas durante a adolescência e a sua reincidência421,422. Salienta-se que a maioria das gestações dessas adolescentes não é intencional.

Para avaliar os riscos dessas adolescentes, as recomendações sobre os métodos anticoncepcionais na adolescência não diferem das da mulher adulta e seguem os mesmos critérios de elegibilidade da Organização Mundial de Saúde (OMS)423,424, que apresentam classificação de 1 a 4. Nas categorias 1 e 2, não há restrição ao uso, e as vantagens superam os riscos do uso do método escolhido. Na categoria 3, o risco do uso do método é considerado maior que as vantagens. Na categoria 4, não há benefício ao uso do método escolhido423,425,426. Além disso, mencione-se que a boa prática clínica deve associar os riscos individuais, a presença de doença preexistente, a efetividade do método e a aceitação do método pela usuária425-429.

Outro conceito a ser considerado dentro da anticoncepção é o que chamamos de uso típico de um método e uso correto. O uso típico refere-se ao uso habitual, quando o indivíduo é orientado sobre o mesmo, porém faz uso irregular. O correto consiste no uso consistente e sem restrição de falhas427. Por exemplo, o uso ideal da camisinha masculina tem taxa de gestações não desejadas de duas por 100 mulheres, e o uso típico tem 15 gestações em 100 usuárias429. O ideal, para usuárias com doenças cardiovasculares que contraindiquem a gestação, é terem em conta o uso típico do método quando tomam as decisões reprodutivas. Contudo, isso nem sempre ocorre, visto que a cada consulta há necessidade de reforçar o uso correto do método. Além disso, o profissional da saúde deve saber bem os riscos pelo critério de elegibilidade da OMS423,428,429.

As cardiopatias arterial, isquêmica e valvular apresentam categorias 3 e 4 para uso de anticoncepcional combinado, independentemente da via de administração420,427,429. O uso de progestagênio isoladamente via oral, injetável, de sistema liberador intrauterino e de implantes subdérmicos apresenta categorias 1 e 2. A exceção se faz com o uso de acetato de medroxiprogesterona injetável, na doença arterial aguda e isquêmica aguda, apresentando categoria 3 420,423,426,427,429. Deve-se salientar que o uso de progestagênio isolado pode ter como inconveniência o sangramento uterino irregular ou anormal, o que pode ser um fator de não aderência das adolescentes. Contudo, o sistema liberador intrauterino e o implante podem ser exceções, pois diminuem o fluxo e, em alguns casos, podem levar a amenorreia.

Há na literatura um novo conceito de anticoncepção na adolescência430-432. Dentre os vários métodos de anticoncepção disponíveis e recomendados para uso na adolescência, estão os chamados LARCs (long action reversible action), ou métodos de contracepção reversível de longa duração, dos quais fazem parte tanto o implante subdérmico quanto o dispositivo intrauterino (progestagênio ou cobre)427,432. Talvez sejam uma opção mais segura na prevenção da gestação indesejada ou não, na sua recorrência e em doenças crônicas, como nas cardiopatias, pois não há o risco do esquecimento, como ocorre com outros métodos, como os contraceptivos oral e injetável420,430,431.

Outro aspecto positivo do uso desse método de contracepção reversível de longa duração é que a fertilidade retorna após a interrupção do método, não tendo sequelas no sistema reprodutivo426,427,430,432. Outra vantagem é que a taxa de gestação não programada com os LARCs é menor que nos métodos hormonais ou de barreira, pois não depende de a usuária lembrar do seu uso 432.

O Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia e outras entidades recomendam o uso de LARCs como primeira escolha para nulíparas, adolescentes e no pós-parto426,427,431. Assim, os contraceptivos de longa duração reversíveis para adolescentes da menarca até os 20 anos podem ser considerados, dentro dos critérios de elegibilidade: categoria 1, os implantes; categoria 2, DIU e SIU com levonorgestrel427-431. Deve-se ainda salientar que o aconselhamento, as técnicas de amenização de dor e as orientações sobre as possíveis mudanças no padrão menstrual podem promover sucesso na boa prática clínica da contracepção reversível de longa duração433,434.

Finalmente, recomenda-se o método de contracepção reversível de longa duração à adolescente, principalmente a cardiopata, para evitar gravidez não programada e as consequências negativas para a sua saúde integral. Esse método tem mostrado maior taxa de aderência e de continuação após um e dois anos de acompanhamento.

7. GESTAÇÃO NA IC E TRANSPLANTE CARDÍACO

A melhora da assistência à cardiopatia congênita (CC) possibilitou que mais mulheres chegassem à idade reprodutiva. A maioria das gestações em mulheres cardiopatas tem desfechos materno e fetal favoráveis. Não obstante, a cardiopatia persiste como uma das principais causas de mortalidade materna, em especial nas pacientes que apresentam insuficiência cardíaca antes ou durante o ciclo gravídico-puerperal435,436.

O aumento do número de mulheres com CC submetidas a transplante cardíaco (TC) vem aumentando e, embora a gravidez seja desencorajada nas receptoras, algumas dezenas de casos têm sido descritos437,438. Grande parte das recomendações referentes à condução da gestação em mulheres com IC e pós-TC baseia-se em relatos de casos e estudos retrospectivos, não atingindo nível de evidência significativo435,436,439.

A gravidez exerce grande repercussão sobre a hemodinâmica da mulher. Ocorre aumento do débito cardíaco, volemia e frequência cardíaca, variações da pressão arterial, alterações da mecânica ventilatória e da coagulação440. As repercussões mútuas entre a doença cardíaca e o ciclo gravídico-puerperal elevam os riscos de deterioração clínica (IC, tromboembolismo, arritmias) e de eventos perinatais (abortamentos, restrição de crescimento fetal, prematuridade, sofrimento fetal antes e intraparto, mortalidade perinatal, altas taxas de partos operatórios)435,436,439,441-443. Restrições à realização de alguns exames e à utilização de alguns medicamentos também contribuem para o maior risco materno. Os períodos de maior risco de descompensação cardíaca são o final do segundo trimestre, o parto e o pós-parto imediato435,439. A ocorrência de IC e eventos cardíacos durante o ciclo gravídico-puerperal implicam não somente risco no período perinatal, mas também nos anos subsequentes ao término da gestação443.

A gravidez deve ser planejada e precedida de cuidadosa avaliação clínica, visando estratificar e minimizar os riscos435,439,441. São preditores de complicações maternas e fetais: histórico de eventos cardíacos prévios à gestação (IC, arritmia ou tromboembolismo), cianose ou sintomas de IC prévios à gestação (ou no início do pré-natal), uso de medicação cardiovascular previamente à gestação, hipertensão arteriolar pulmonar, obstrução de coração esquerdo (ou fluxo sistêmico), presença de próteses valvares mecânicas, gestação múltipla, obesidade, tabagismo436,442.

A gravidez está contraindicada em pacientes com hipertensão arteriolar pulmonar, em situações com risco de dissecção aórtica (diâmetro de aorta superior a 50 mm, ou 40 mm em pacientes com síndrome de Marfan) e na insuficiência cardíaca grave (fração de ejeção < 30% e CF III ou IV). Nessas situações, em caso de gestação não planejada, recomenda-se abortamento terapêutico, preferencialmente até a 14.ª semana435,439.

A assistência pré-natal deve ser multidisciplinar e frequente (mensal ou quinzenal)435,439. Recomenda-se internação de pacientes com piora funcional (CF ≥ III), para otimização terapêutica e vigilância materno-fetal439. A avaliação do crescimento e do bem-estar fetal é feita pela ultrassonografia seriada (desde o início da gravidez), dopplerfluxometria e perfil biofísico fetal, iniciadas na 26.ª semana435,439.

A terapêutica medicamentosa deve ser revisada, mantendo os medicamentos necessários na menor dose capaz de produzir efeitos terapêuticos, para reduzir a exposição fetal. Estão contraindicados na gravidez os inibidores da enzima de conversão da angiotensina, os bloqueadores dos receptores da angiotensina e a espironolactona (mas podem ser utilizados no puerpério, não contraindicando a lactação). A amiodarona só deve ser utilizada em arritmias graves que não respondam a outros medicamentos (risco de hipotireoidismo congênito). A varfarina e outros antagonistas da vitamina K devem ser evitados (risco de teratogênese no primeiro trimestre e de sangramentos fetais e neonatais), mas estão recomendados nas pacientes com próteses valvares mecânicas (com substituição por heparina regular ou de baixo peso molecular no primeiro trimestre e período anteparto)435,439.

No caso das gestantes com transplante cardíaco, o aconselhamento pré-concepcional deve começar antes mesmo do transplante437,438,444. A AST (American Society of Transplantation) recomenda evitar gestação no primeiro ano após o transplante, quando o risco de rejeição é maior e a terapêutica imunossupressora é mais agressiva444. A gestação pode ser liberada após, pelo menos, um ano sem sinais de rejeição e com sinais de estabilidade e adequação funcional do enxerto. A gravidez não aumenta as taxas de rejeição aguda ou crônica. A ocorrência de hiperêmese pode reduzir a absorção da medicação imunossupressora. O aumento da volemia pode reduzir os níveis séricos dos imunossupressores, que devem ser monitorados. As modificações hemodinâmicas da gravidez geralmente são bem toleradas pelas pacientes com TC437,438,444.

Deve-se atentar, ainda, para a existência de infecções que possam afetar o concepto, em especial CMV. Recomenda-se cuidado com as situações obstétricas que envolvam maior risco de infecção, como rotura precoce das membranas ovulares, infecção puerperal, bem como infecções que possam ser mais prevalentes na gravidez (infeção urinária e infecções respiratórias)437,438.

As repercussões fetais são teratogenicidade (aumentada com o uso de MFM/micofenolato de mofetil), restrição de crescimento fetal e prematuridade (geralmente relacionadas à ocorrência de hipertensão arterial e pré-eclâmpsia, mais prevalentes nessa população). A terapêutica imunossupressora pode ser feita com corticoesteroides, azatioprina, ciclosporina e tacrolimo437,438.

Na suspeita de rejeição, recomenda-se biópsia cardíaca guiada por ecocardiografia (para evitar a exposição fetal à radiação na fluoroscopia)437.

Não se recomenda a antecipação rotineira do parto. Porém, em caso de IC que não responde ao tratamento, indica-se a resolução da gravidez435,439. Não há evidência de qual tipo de parto seria mais adequado nos casos de IC, mas observa-se taxa de cesáreas elevadas, em geral por sofrimento fetal ou instabilidade cardiocirculatória materna435,436,442. A cesárea é mandatória nos casos de aortopatia com risco de dissecção, e recomendada na hipertensão arteriolar pulmonar e estenose aórtica graves435,439. Nos partos vaginais recomenda-se evitar trabalhos de parto prolongados, abreviação do período expulsivo com o uso de fórceps ou vácuo-extrator e analgesia locorregional precoce (para minimizar as alterações hemodinâmicas relacionadas à dor e ao estresse)435,439. A monitoração cardíaca intraparto deve ser feita de rotina, com a utilização de eletrocardiografia para monitoração de sinais de isquemia nas pacientes com TC437,438. Nas pacientes com IC pode ser indicada a utilização de monitoração da pressão arterial invasiva. Atualmente, a monitoração da pressão venocapilar pulmonar não tem sido indicada435.

Na cesárea, em pacientes com IC e hipertensão pulmonar, deve-se ter extremo cuidado com o sangramento (hemostasia cuidadosa e cuidado com uterotônicos, que podem provocar importantes efeitos hemodinâmicos; estão contraindicados a ocitocina em bolus e os alcaloides do ergot)435,439.

A antibioticoterapia profilática para endocardite infecciosa é objeto de controvérsia. Consensos e diretrizes não a recomendam rotineiramente em partos não complicados. Entretanto, como nem sempre há possibilidade de excluir de antemão a ocorrência de complicações ou contaminações intraoperatórias, sugere-se fazer a profilaxia nas pacientes de alto risco para endocardite (próteses valvares, shunts sistêmico-pulmonares, antecedente de endocardite infecciosa), empregando ampicilina (2 g) e gentamicina (1,5 mg/kg) antes do início do procedimento435,437,439.

A analgesia intraparto é recomendada, podendo ser feita com opiáceos (intravenosos ou intramusculares) ou bloqueios locorregionais (peridural ou analgesia combinada). Na hipertensão arteriolar pulmonar grave e baixo débito (IC com instabilidade clínica, estenoses mitral ou aórtica graves), a anestesia geral pode ser indicada para a cesárea435,439. Nas pacientes com TC clinicamente compensadas, a cesariana pode ser feita com anestesia locorregional437,438.

A paciente deve permanecer em unidade de terapia intensiva no pós-parto até a estabilização clínica439. Recomenda-se profilaxia antitrombótica no puerpério, preferencialmente com heparina de baixo peso molecular435.

O aleitamento materno não está contraindicado nas pacientes com IC. Nas pacientes com TC, entretanto, deve-se considerar os riscos e benefícios da lactação, pela passagem de imunossupressores no leite materno437,438,444. O emprego de medicamentos para bloquear a lactação (bromoergocriptina e cabergolina, derivados de alcaloides do ergot) está contraindicado nas pacientes com TC, pelo aumento de risco de espasmo coronariano.

O atendimento a gestantes com cardiopatia congênita e IC, bem como a pacientes após transplante cardíaco, deve identificar os fatores de risco e conduzir adequadamente as complicações clínicas e obstétricas que possam ocorrer. A assistência pré-natal e o parto devem ser realizados por especialistas e em centros de referência435-439. Tabela 97 descreve as recomendações gerais.

Tabela 97 Recomendações gerais 

Recomendações Classe de recomendação Nível de evidência
Deve-se fazer aconselhamento pré-concepcional e estratificação de risco em todas as pacientes com IC e pós-TC I C
A gravidez está contraindicada nas pacientes com IC grave (FE < 30% e CF > II antes ou no início da gravidez) e também nos casos de hipertensão arteriolar grave e nas pacientes com risco de dissecção de aorta (Marfan com diâmetro de aorta > 40 mm ou dilatação de aorta ascendente > 50 mm) I C
Nas pacientes com IC secundária a lesões valvares graves, a correção está recomendada antes da gravidez I C
A gravidez está contraindicada no TC: no primeiro ano após o transplante ou com histórico recente de rejeição I C
Mulheres com IC na gravidez devem ser tratadas seguindo as diretrizes para o tratamento de IC em mulheres não grávidas, respeitando a contraindicação de algumas drogas (IECAs, ARAs e espironolactona) I B
Recomenda-se monitoração dos níveis séricos dos imunossupressores durante a gravidez I C
O seguimento pré-natal de mulheres com IC e TC deve ser feito em equipe multidisciplinar, com consultas frequentes e com possibilidade de internação prolongada, se necessário I C
Quanto à época do parto, o objetivo é chegar ao termo; entretanto, a resolução da gravidez estará indicada sempre que a paciente estiver em IC descompensada e não responder à terapêutica I C
O parto por cesárea está recomendado nas pacientes com risco de dissecção de aorta e deve ser considerado nas pacientes com hipertensão arteriolar pulmonar, estenose aórtica e IC graves IIa C
Nos partos vaginais está indicada analgesia precoce e abreviação do período expulsivo com fórceps ou vácuo-extrator I C
A profilaxia antibiótica no parto é sugerida nos casos de alto risco para endocardite infecciosa quando não se pode excluir a possibilidade de contaminação intraoperatória I C
Recomenda-se profilaxia antitrombótica nas gestantes com IC e disfunção ventricular na gravidez e em todos os casos no puerpério II C
Todas as pacientes com IC e TC no puerpério devem permanecer em unidade de terapia intensiva até que estejam clinicamente estabilizadas I C

8. REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR NA IC

8.1. Introdução

A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é o conjunto de medidas que tem como objetivo evitar ou reverter a morte prematura de pacientes com ausência ou grave comprometimento das funções respiratória e circulatória, ou seja, parada cardiorrespiratória (PCR) ou bradicardia (frequência cardíaca <60 bpm) com hipoperfusão (sinais de choque) e sem melhora com oxigenação adequada445-448.

A RCP compreende o suporte básico e o suporte avançado de vida.

8.2. Diagnóstico

O diagnóstico de PCR é feito com três sinais clínicos:

  • Inconsciência.

  • Ausência de respiração efetiva (apneia ou respiração agônica - gasping).

  • Pulsos fracos (FC < 60/min) ou ausentes em grandes artérias (carotídeo em crianças > 1 ano, braquial ou femoral em bebês até um ano).

A observação ao eletrocardiograma de bradicardia, assistolia, atividade elétrica sem pulso, fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular corrobora o diagnóstico.

8.3. Causas

As causas mais frequentes de PCR em pacientes com IC são:

  • Arritmias ventriculares (fibrilação ventricular, taquicardia ventricular).

  • Acidose metabólica refratária devida ao baixo débito sistêmico.

  • Hipoxemia secundária a insuficiência respiratória.

  • Hipocalemia secundária à necessidade de altas doses de diuréticos.

  • Hipercalemia por hemotransfusões ou insuficiência renal.

  • Hipoglicemia pela baixa ingesta ou baixa oferta.

  • Tamponamento cardíaco.

  • Tromboembolismo pulmonar (TEP).

8.4. Suporte básico de vida

O suporte básico de vida inclui o reconhecimento da parada cardíaca e o início de manobras de RCP utilizando o método mnemônico C-A-B-D (compressões - abertura da via aérea - boa respiração - desfibrilação)449,450. Se não houver responsividade e ausência de pulso, deverá ser iniciada a RCP pelas compressões (Tabela 98).

Tabela 98 Nível de recomendação do atendimento de PCR em crianças448  

Indicação Classe de Recomendação/Nível de Evidência
Avaliação da responsividade e repiração da vítima I/C
Acionamento de ajuda I/C
Realização de RCP antes de acionar ajuda se o socorrista estiver sozinho IIA/C
Checagem de pulso e início da RCP se pulso ausente ou se estiver em dúvida IIA/C
Realização de 30 compressões e 2 ventilações em crianças com suspeita de PCR IIA/B

8.5. Compressão

As compressões devem ser aplicadas com frequência mínima de 100/min e máxima de 120/min, profundidade de ½ do diâmetro anteroposterior do tórax, permitindo o retorno completo do tórax à posição inicial451(Tabela 99).

Tabela 99 Recomendação para compressão 

Idade Menores de 1 ano Entre 1 ano e início da puberdade Adolescentes
Local de compressão Abaixo da linha intermamilar No meio do esterno, entre os dois mamilos No meio do esterno, entre os dois mamilos
Técnica Técnica dos dois dedos ou dos dois polegares envolvendo o tórax Calcanhar da mão sobre o esterno Como o anterior, mas com uma mão sobre a outra

8.6. Abertura das vias aéreas

Deve-se realizar a abertura das vias aéreas inclinando a cabeça e elevando o queixo.

8.7. Boa respiração (Tabela 100).

Tabela 100 Recomendação para boa respiração 

Relação compressão/ventilação 1 socorrista 2 socorristas
Lactente 30:2 15:2
Criança maior 30:2 15:2
Adolescente 30:2 30:2

Após obtenção de uma via aérea avançada, não se deve realizar ciclos de compressão com pausas para ventilação. Um socorrista deve realizar compressões ininterruptas de 100/min, enquanto o outro socorrista aplica ventilações de resgate com frequência de 8-10 ventilações por minuto (uma ventilação a cada 6-8 segundos).

As ventilações devem durar um segundo e promover discreta elevação do tórax, evitando barotrauma, distensão abdominal e dificuldade de retorno venoso.

8.8. Desfibrilação

Os desfibriladores externos automáticos (DEA) devem ser utilizados em crianças de qualquer faixa etária até oito anos de idade ou sinais de puberdade, com um sistema atenuador de carga pediátrica, caso esteja disponível.

As pás de adulto podem ser utilizadas no bebê ou na criança com menos de oito anos de idade, pois é melhor aplicar um choque, mesmo com carga muito superior que o recomendado para o peso, do que não chocar um bebê em ritmo chocável e perder a chance, com posterior deterioração para um ritmo não chocável, ou seja, assistolia. O inverso não é verdadeiro, pois não é recomendado utilizar pá pediátrica no adulto452.

As manobras de suporte básico de vida devem ser efetivas, pois são fundamentais para o sucesso do suporte avançado de vida.

8.9. Suporte avançado de vida

O suporte avançado de vida implica o aperfeiçoamento das técnicas utilizadas no suporte básico, avaliação do ritmo (chocável versus não chocável), aplicação de choques (desfibrilação), caso necessário, estabelecimento de via de acesso vascular, inserção de via aérea avançada e fornecimento de terapia farmacológica.

8.10. Avaliação do ritmo e aplicação de choques

Na parada cardíaca sem pulso, têm-se os ritmos chocáveis - fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso (TV sem pulso) - ou os não chocáveis - assistolia e atividade elétrica sem pulso (AESP).

Caso o ritmo seja chocável (FV ou TV sem pulso), está indicada a aplicação de choque não sincronizado. Os dispositivos de desfibrilação para crianças incluem:

  • DEA: capaz de reconhecer ritmos chocáveis em pacientes pediátricos, equipado com atenuador de carga. Indicado em pacientes até oito anos de idade. Para pacientes acima de oito anos, utiliza-se o DEA-padrão, igual ao de adultos450.

  • Desfibrilador manual (Tabela 101).

Tabela 101 Recomendações para desfibrilador manual 

Dose de Energia Classe/Nível de Evidência
Dose inicial: 2-4J/kg IIA/C
FV refratária: >4J/kg IIA/C
FV persistente: 4-10J/kg IIB/C

Em pediatria, não há diferença na carga se o monitor é monofásico ou bifásico, só havendo diferença na carga máxima (200 Joules no bifásico e 360 Joules no monofásico). As pás pediátricas (4,5 cm) são recomendadas para pacientes < 10 kg ou < 1 ano; acima desse peso ou idade, recomenda-se a utilização de pás de adultos (8-13 cm). Uma das pás deve ser posicionada no lado superior direito do tórax, abaixo da clavícula, e a outra à esquerda do mamilo esquerdo, na linha axilar anterior, devendo-se manter distância de pelo menos 3 cm entre elas453.

São situações especiais que exigem mudanças no uso do desfibrilador:

  • Se não houver pás pediátricas no atendimento de um lactente, alternativamente pode-se colocar as pás em posição anteroposterior, com uma delas posicionada imediatamente à esquerda do esterno e a outra nas costas.

  • Se a vítima estiver dentro da água, deve-se retirá-la da água e secar o tórax antes de aplicar o choque.

  • Desfibrilador ou marca-passo: colocar a pá do desfibrilador a uma distância de pelo menos 2,5 cm do dispositivo implantado.

  • Adesivo transdérmico medicamentoso: não colocar as pás do desfibrilador diretamente sobre o adesivo medicamentoso; se este estiver atrapalhando o posicionamento das pás, deve ser removido, e a pele secada antes da aplicação das pás.

Após dois minutos de RCP, orienta-se para analisar o ritmo. Nessa análise de ritmo, o líder da equipe de ressuscitação não deve exceder 10 segundos, e o paciente pode persistir com ritmo chocável ou reverter da FV/TV para um ritmo não chocável, que pode ser assistolia, AESP ou um ritmo com pulso organizado.

8.11. Obtenção de acesso vascular para a infusão de drogas

O melhor acesso vascular na PCR é aquele mais acessível, que não atrapalhe as manobras de ressuscitação e apresente o maior calibre (Tabela 102).

Tabela 102 Recomendações para acesso vascular 

Via de acesso Particularidades
Veia periférica Rápido, útil, não é necessário interromper as manobras de ressuscitação Deve-se administrar a medicação durante as compressões e infundir bolus de 5 mL de solução salina logo a seguir para a medicação se movimentar da circulação periférica para a circulação central
Acesso intraósseo (classe I, nível C) Pela via intraóssea podem ser administrados medicamentos, fluidos, cristaloides, coloides, derivados de sangue e, ainda, realizar coleta de material para análises laboratoriais A punção é realizada preferencialmente na porção proximal da tíbia ou distal do fêmur com agulha apropriada ou agulha de punção de medula óssea
Via endotraqueal Podem ser administradas drogas lipossolúveis (epinefrina, lidocaína, atropina e naloxone), embora as doses ideais ainda não tenham sido determinadas e as doses preconizadas sejam diferentes daquelas preconizadas pela via intravenosa ou intraóssea
Acesso venoso central Não é recomendado, pois pode implicar a interrupção das compressões torácicas e levar a complicações durante a tentativa de obtenção do acesso central, como laceração vascular, hematomas, hemotórax e pneumotórax

8.12. Inserção de via aérea avançada (Tabela 103).

Tabela 103 Recomendações para inserção de via aérea avançada 

Frequência das ventilações artificiais
Parada respiratória apenas 12-20/min (1 ventilação a cada 3-5 s)
PCR sem via aérea definitiva (ventilação com BVM) 30 comp: 2 vent (1 socorrista)
15 comp: 2 vent (2 socorristas)
PCR com via aérea definitiva (intubação traqueal ou máscara laríngea) 8-10/min com compressões torácicas contínuas de 100/min

No suporte avançado, as ventilações podem ser fornecidas às vítimas nas formas apresentadas na Tabela 104.

Tabela 104 Recomendações para ventilação no suporte avançado 

Forma de fornecimento de O2 Características
Bolsa-valva-máscara (BVM) Máscara de tamanho adequado adaptada à face da criança, envolvendo a boca e o nariz, sendo a ventilação realizada por uma bolsa-valva
Máscara laríngea (ML) Via aérea invasiva e não definitiva obtida na presença de via aérea sabidamente difícil ou naqueles com malformações craniofaciais ou síndromes genéticas
Intubação orotraqueal (IOT) É a forma mais segura de garantir adequada oxigenação quando realizada por profissional experiente. Deve ser realizada precocemente se não houver retorno da respiração espontânea efetiva com a BVM

O número da cânula orotraqueal (COT) é equivalente ao diâmetro interno dela e pode variar de 2-8, com intervalos de 0,5 mm entre um número e outro. A escolha do número da COT depende da idade da vítima (Tabela 105).

Tabela 105 Escolha do número da cânula orotraqueal 

Idade da criança Diâmetro interno da cânula de intubação orotraqueal (mm)
Recém-nascido 3,0 (sem cuff)
Lactente até 6 meses 3,0-3,5 (sem cuff)
De 6 meses a 1 ano 4,0-4,5 ( com ou sem cuff)
De 1-8 anos [(Idade em anos/4) + 4] (sem cuff)
[(Idade em anos/4) + 3,5] (com cuff)
Adolescente 7,0-8,0 (com cuff)

A profundidade de inserção do tubo também pode ser estimada por meio de fórmulas:

Número de inserção (cm) = diâmetro interno da COT × 3

A confirmação da intubação traqueal é feita pela visualização do tubo passando entre as cordas vocais, saída de vapor d'água pelo tubo durante a sua introdução, observação de expansibilidade torácica bilateral, ausculta simétrica em ambos os campos pulmonares, ausência de sons no epigástrio e detecção de CO2 expirado no capnógrafo.

No paciente em parada cardíaca, o CO2 expirado confirma a localização traqueal do tubo, mas a sua ausência não confirma nem exclui a adequada localização do tubo, pois nesses pacientes o fluxo sanguíneo pulmonar é limitado e, assim, o CO2 expirado pode não estar detectável apesar da intubação adequada. Deve ser realizada laringoscopia direta para confirmar o posicionamento do tubo se o CO2 exalado não for detectado e houver outras evidências de que o tubo esteja na traqueia (p. ex., elevação do tórax e sons respiratórios bilaterais).

As evidências atuais454 nos estudos em paradas cardíacas extra-hospitalares não demonstram nenhuma vantagem em relação à intubação endotraqueal sobre a ventilação eficaz com bolsa-valva-máscara quando o tempo de transporte para o serviço de emergência for curto. Esse estudo sugere que a intubação imediata talvez não seja necessária454; dessa forma, cabe ao líder da equipe de ressuscitação determinar o momento ideal para a intubação orotraqueal, de forma que não prejudique as manobras de RCP.

8.13. Farmacoterapia (Tabela 106)

Tabela 106 Farmacoterapia 

Drogas Dose Característica
Adrenalina IV 0,01 mg/kg ou 0,1 ml/kg da solução de 1:10.000 ET 0,1 mg/kg Catecolamina endógena com ação estimulante nos receptores alfa e beta, causa vasoconstrição e restaura a pressão diastólica na aorta, propiciando assim melhor perfusão miocárdica e cerebral, que é determinante no sucesso da ressuscitação
Atropina IV 0,02 mg/kg, sendo o mínimo de 0,1 mg e o máximo de 0,5 mg para crianças e 1,0 mg para adolescentes Altas doses de atropina endovenosa podem ser necessárias em intoxicação por organofosforados Droga parassimpaticolítica que acelera a condução no nó sinoatrial e atrioventricular, recomendada no tratamento de bradicardia sintomática causada por bloqueio AV ou aumento da atividade vagal, como durante a intubação
Amiodarona IV 5 mg/kg Possui efeitos vasodilatador e inotrópico negativo, é efetiva no tratamento de fibrilação e taquicardia ventricular
Magnésio IV 25-50 mg/kg (máx. 2 g) Hipomagnesemia e torsades de pointes
Bicarbonato de sódio IV 1 mEq/kg (crianças) ou 0,5 mEq/kg (RN) Indicada na PCR prolongada (mais de 10 min) ou nas crianças que já apresentavam acidose metabólica previamente. Indicações: hiper-K, hiper-Mg e intoxicações por antidepressivos tricíclicos e outros bloqueadores de canais de sódio
Glicose Glicose 25% - 2-4 mL/kg Deve ser administrada na presença de sinais clínicos de hipoglicemia (taquicardia, palidez, perfusão periférica ruim, hipotermia, irritabilidade, letargia e hipotensão) ou por meio de comprovação laboratorial
ou
Glicose 10% - 5-10 mL/kg

Não se recomenda o uso rotineiro de cálcio na PCR, exceto na hipocalcemia documentada, overdose de bloqueador de canal de cálcio, hipomagnesemia e hipercalemia (classe III, nível B).

8.14. Cuidados pós-ressuscitação (Tabela 107)

Tabela 107 Cuidados pós-ressuscitação 

• Evitar hipertermia (classe IIA, nível C).
• Considerar hipotermia terapêutica nos pacientes que retornam para RCE comatosos (classe IIB, nível B).
• ECMO (classe IIA, nível C em pacientes com PCR refratária e de causa potencialmente reversível).
• Coração univentricular: considerar ECMO (classe IIA, nível B).

Os cuidados pós-ressuscitação envolvem a continuidade dos cuidados do suporte avançado de vida: manter a oxigenação e a ventilação adequadas lançando mão de métodos auxiliares, como raios X de tórax e gasometria arterial, manter pressão arterial e perfusão periférica adequadas, tratar as arritmias cardíacas, monitorar a perfusão periférica com a coleta de lactato arterial, saturação venosa de oxigênio, excesso de bases. Dessa forma, é possível identificar e tratar causas reversíveis ou que contribuíram para a parada cardiorrespiratória.

Os objetivos da estabilização pós-parada são otimizar e estabilizar a função cardiorrespiratória, com ênfase na restauração e manutenção da perfusão dos órgãos vitais (especialmente a função cerebral), prevenir trauma orgânico secundário, avaliar e tratar a causa da enfermidade, minimizar o risco de deterioração do paciente durante o transporte para a unidade de cuidados terciários, de modo que ele seja recebido em condição ótima.

Enfatizamos a importância de evitar a hipertermia e os possíveis benefícios da hipotermia induzida (32-34°C) por 12-24 h, em pacientes que permanecem em estado comatoso pós-ressuscitação de uma parada cardíaca449. A febre deve ser tratada de maneira agressiva. Embora não haja estudos com hipotermia induzida pós-parada cardíaca em crianças, o suporte para essa recomendação é extrapolado de dois estudos em adultos pós-PCR por FV5 e dois estudos em recém-nascidos com asfixia neonatal449.

A ECMO (Extracorporeal Membrane Oxigenation), nos pacientes com IC que apresentaram PCR, teria indicação na parada cardiorrespiratória e como ponte para um dispositivo de assistência circulatória prolongada ou transplante cardíaco. Devemos considerar essa possibilidade, principalmente nas PCRs de pacientes portadores de coração univentricular porque, durante as manobras de RCP, a pressão intratorácica aumentada limita o fluxo pulmonar e aumenta a pressão venosa central, levando a uma redução da perfusão cerebral e aumentando o risco de lesão neurológica pós-PCR449.

9. REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR PÓS‑TRANSPLANTE

A parada cardiorrespiratória (PCR) na faixa etária pediátrica está relacionada a hipóxia, sendo a via final de hipóxia tecidual e acidose progressivas. As causas mais frequentes são insuficiência respiratória e choque.

O rápido reconhecimento da PCR e o pronto início das manobras de reanimação cardiopulmonar (RCP) estão diretamente relacionados à obtenção de bons resultados. A RCP consiste em um conjunto de medidas que têm como objetivo evitar ou reverter a PCR. Outro fator fundamental para que o desfecho seja positivo é o reconhecimento e a reversão das causas da PCR.

No pós-operatório de transplante cardíaco, as causas de instabilidade hemodinâmica e PCR são diferentes das causas pediátricas habituais. Disfunção primária do enxerto, disfunção do enxerto secundária a rejeição, problemas técnicos com o transplante, infecção, disfunção ventricular secundária a hipertensão pulmonar, arritmias e tamponamento cardíaco são causas frequentes de mortalidade no período pós-operatório.

Algumas características no paciente submetido a transplante devem ser lembradas, pois afetam diretamente o reconhecimento da PCR e da RCP como a denervação do coração.

A RCP pode ser dividida em suporte básico e suporte avançado.

O suporte básico consiste no reconhecimento rápido da PCR, com avaliação de responsividade (I C), chamada de ajuda (I C), checagem de pulso e início de compressões torácicas, no caso de ausência ou dúvida, com frequência de 100-120/min (IIa C), realização de ventilações alternadas com compressões torácicas (30 compressões para duas ventilações) ou, no caso de via aérea avançada, ventilações com frequência de 8-10/min, sem necessidade de sincronismo. Fora de ambientes hospitalares, a utilização do desfibrilador automático é recomendada, tão logo esteja disponível, desde o reconhecimento da PCR.

A RCP de alta qualidade é fundamental para bons resultados, tanto na reversão da PCR como para preservar órgãos-alvo durante os esforços de reanimação. A RCP de alta qualidade se baseia no rápido início das manobras e em compressões de qualidade (compressão com energia, rapidez, permitindo retorno completo do tórax à situação inicial após cada compressão, evitando ao máximo interrupções durante as compressões e ventilação excessiva).

O suporte avançado é composto por avaliação fina do ritmo cardíaco, com avaliação da necessidade de desfibrilação/cardioversão, obtenção de acesso vascular seguro (sempre priorizando o acesso intravenoso e o acesso mais rápido de ser obtido, que não interfira nas manobras de reanimação, mas se não for possível podendo ser utilizado acesso intraósseo ou endotraqueal, para administração de medicamentos e fluidos) e obtenção/manejo de via aérea avançada295,449,453.

As medicações utilizadas na reanimação são: epinefrina (catecolamina com ação em receptores alfa e beta, com função na RCP de vasoconstrição, melhorando a perfusão miocárdica por aumento da pressão diastólica na aorta), antiarrítmicos (amiodarona, lidocaína e sulfato de magnésio, dependendo da arritmia em questão e da resposta à desfibrilação/cardioversão) e reposição de eletrólitos no caso de distúrbios comprovados (cálcio, no caso de hipocalcemia ou hipercalemia, overdose de bloqueadores de cálcio e hipermagnesemia, bicarbonato de sódio, no caso de hipercalemia e acidose metabólica, glicose, se hipoglicemia). A resposta do paciente transplantado pode ser um pouco mais lenta por causa da denervação cardíaca. A utilização de vasopressina como adjuvante vasopressor pode ser cogitada em casos refratários, mas ainda com evidências insuficientes na faixa etária pediátrica219,455,456.

Nos casos de RCP não efetiva, devemos pensar precocemente em assistência circulatória (ECMO), já que as causas da parada, muitas vezes, necessitam de suporte mais efetivo e prolongado, não sendo responsivas às medidas habituais. A assistência circulatória serve como ponte para recuperação ou retransplante.

10. MEDICINA NUCLEAR

10.1 Insuficiência cardíaca

Os exames de imagem têm papel complementar, tanto na investigação da etiologia da insuficiência cardíaca (IC) como no controle/seguimento clínico da doença. A escolha do método de imagem é influenciada, entre outros fatores, pelas características próprias de cada serviço, como acesso, custo, expertise local etc. A crescente preocupação com a exposição à radiação tornou os exames de medicina nuclear subutilizados na prática clínica. Contudo, os mesmos fornecem informações de grande importância funcional, principalmente quando os outros métodos de imagem forem indeterminados.(ver considerações sobre exposição à radiação adiante).

Os principais estudos nucleares utilizados na avaliação da função cardíaca, tanto em adultos como em cardiopatas congênitos, são (Tabela 108):

Tabela 108 Recomendações para uso de exames radionuclídicos em pacientes com IC — avaliação fundamental462  

Classe Indicação Estudo Nível de evidência
I Avaliação inicial da função de VE e VD ao repouso AR B
I Avaliação da viabilidade miocárdica para possível revascularização em pacientes com DAC e disfunção sistólica VE, sem angina CPM, PET B
IIA Avaliação de copresença de DAC em pacientes sem angina CPM B
IIB Avaliação seriada da função de VE e VD ao repouso AR B
IIB Avaliação inicial ou seriada da função ventricular ao exercício AR ao esforço B
IIB Investigação de miocardite em crianças com quadro de IC com até 3 meses do seu início Cintilografia cardíaca com Ga-67 B

PET: tomografia por emissão de pósitrons.

  • Angiografia radioisotópica (AR) ou radiocardiografia ou estudo de primeira passagem.

  • Ventriculografia radioisotópica ou cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas (CSCC) ou gated blood pool ou MUGA (multiple gated acquisition).

  • Cintilografia tomográfica (SPECT) de perfusão miocárdica sincronizada com ECG (CPM), que, além da função global, permite avaliar a função regional.

Apresentam como principal vantagem a elevada reprodutibilidade e, por isso, a CSCC é o método mais adequado para a avaliação seriada do ventrículo esquerdo457, principalmente em ventrículos com geometria e motilidade bastante alteradas. Diretrizes recentes recomendam a CSCC para avaliar a função cardíaca também nos casos em que o ecocardiograma é inadequado (IIa, C)20. Sua principal limitação é a baixa resolução espacial, não sendo possível a caracterização anatômica.

A angiografia radioisotópica (AR) é o método radionuclídico com maior acurácia para avaliação da função do VD, sendo superior à CSCC457. Já a CPM tem papel importante para descartar a doença arterial coronariana (DAC) como causa da IC, com sensibilidade de até 94% e especificidade de 45%458.

Os exames com emissão de pósitrons (PET), como o FDG-F18, são utilizados para a avaliação da viabilidade miocárdica em portadores de DAC e IC.

Além disso, a cintilografia cardíaca com gálio 67 pode ser utilizada para a detecção de miocardite, em crianças com cardiomiopatia dilatada, apresentando alta sensibilidade (87%) e especificidade (81%) quando comparada à BEM e permitindo a introdução de tratamento com corticoides nos casos positivos, com melhora funcional subsequente. A diretriz brasileira de IC crônica classifica o exame como classe IIB para investigação de miocardite em pacientes com quadro de IC com até três meses do seu início459-461.

10.2. Cardiopatia congênita

Os métodos nucleares são complementares ao ecocardiograma. A preocupação com a exposição à radiação ionizante dificulta a realização de grandes estudos de validação, principalmente na faixa pediátrica. O seu uso ocasional também acaba por reduzir a acurácia458.

Alguns usos específicos bem estabelecidos (Tabela 109):

Tabela 109 Recomendações para o uso de exames radionuclídicos em adultos com cardiopatia congênita 

Classe Indicação Exame Nível de evidência
I Avaliação inicial e seriada da função de VE e VD CSCC em repouso B
IIA Detecção e quantificação de shunt AR B
IIB Detecção e quantificação de shunt E-D Cintilografia de corpo inteiro com MAA-99mTc C
  • Avaliação de shunts intracardíacos com a AR463.

  • Identificação não invasiva de artéria coronária esquerda anômala (ALCAPA), com a CPM. Pode auxiliar também na avaliação pré-cirúrgica de viabilidade ou isquemia.

  • Avaliação e follow-up de pacientes pós-correção de transposição de grandes vasos464.

  • Detecção e quantificação de shunt esquerda-direita com macroagregado de albumina marcado com 99mTc (MAA-99mTc).

Embora sem citações em diretrizes nacionais e internacionais, a quantificação de shunt direita-esquerda em pacientes com cardiopatia congênita com hipofluxo pulmonar, pela injeção venosa de macroagregado de albumina humana (MAA) marcado com 99mTc, constitui um método simples, elegante e não invasivo para a quantificação da porcentagem do débito cardíaco que vai para os pulmões versus a porcentagem do débito que vai para a circulação sistêmica, permitindo avaliação inicial e após intervenções cirúrgicas com o objetivo de aumentar o fluxo sanguíneo pulmonar465.

10.3. Transplante cardíaco

Embora inúmeras publicações atestem a importância das técnicas nucleares na avaliação da rejeição após transplante cardíaco, não existem citações específicas na maioria das diretrizes nacionais e internacionais para o seu uso em crianças e adultos com cardiopatias congênitas. Os métodos nucleares para avaliar rejeição baseiam-se na detecção de processo inflamatório em atividade e, entre eles, destacam-se a cintilografia com anticorpo monoclonal antimiosina marcado com In-111, que apresenta valores de sensibilidade e especificidade de 90% quando comparado à BEM466-470, e a cintilografia cardíaca com gálio 67, que também apresenta alta sensibilidade e especificidade quando comparada à BEM. Esses métodos permitem acompanhar os pacientes pós-transplante e indicar a biópsia apenas nos casos considerados positivos, reduzindo o número de biópsias com impacto positivo na morbidade e custo. A I Diretriz da SBC para Transplante Cardíaco classifica a cintilografia com gálio 67 como classe IIA, indicada como triagem em pacientes de baixo risco, sem disfunção ventricular ou sintomas99,471-474. Mais recentemente, estudos com marcadores de apoptose (Annexin V) estão sendo avaliados na detecção de rejeição475.

Na detecção da vasculopatia pós-transplante cardíaco, também não há citações específicas dos métodos nucleares nas diretrizes nacionais e internacionais. A cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso com MIBI-99mTc, embora tenha baixa sensibilidade, apresenta alto valor preditivo negativo, e o exame normal é excelente preditor de bom prognóstico.

Recentemente, a introdução da quantificação do fluxo sanguíneo miocárdico regional e da reserva coronariana, utilizando traçadores PET como amônia N13 e rubídio 82, constituem exemplos promissores da detecção de alterações precoces na vasculopatia pós-transplante cardíaco. A reinervação simpática cardíaca após transplante pode ser avaliada através da cintilografia com MIBG-I123 e com traçadores PET, como a hidroxiepinefrina marcada com C11 476-487. Tabela 110 mostra recomendações do uso de exames de medicina nuclear.

Tabela 110 Recomendação para o uso de exames de medicina nuclear em crianças e adultos transplantados, portadores de cardiopatia congênita 

Classe *Não disponível em nosso meio. Exame Nível de evidência
IIA Diagnóstico de rejeição aguda Anticorpo monoclonal com índio 111* B
IIA Diagnóstico de rejeição aguda Cintilografia cardíaca com Ga-67 B
IIB Diagnóstico de rejeição aguda Annexin-V-99mTc* C
IIB Diagnóstico de rejeição crônica (doença vascular do enxerto) CPM estresse e repouso C
IIB Diagnóstico de rejeição crônica (doença vascular do enxerto) Perfusão miocárdica com PET - quantificação do fluxo sanguíneo miocárdico e reserva coronariana * C

*Não disponível em nosso meio.

10.4. Medicina nuclear e exposição à radiação

Devido à grande preocupação com os efeitos da exposição à radiação, os exames de medicina nuclear têm sido menos utilizados no grupo pediátrico. Contudo, muitas vezes, as informações funcionais obtidas através dos mesmos podem ser decisivas para diagnóstico e/ou tomada de decisão médica, sobretudo face a resultados de outros exames de imagem inconclusivos. Há uma preocupação atual de padronizar as doses dos radiofármacos utilizados no grupo pediátrico e desenvolver novos sistemas de aquisição das imagens, hardwares e softwares para reduzir a exposição à radiação, tornando os métodos nucleares mais favoráveis ao uso pediátrico.

A literatura atual mostra que há uma relação linear entre o risco de câncer e a dose absorvida (de 1-100 Gy) sem um threshold ou quantificação definida. Esse risco aumenta cerca de 4-5 vezes em crianças463, pois são inerentemente mais radiossensíveis e apresentam maior tempo de vida restante, aumentando a chance de se desenvolver o câncer.

A preocupação com a dose cumulativa em pacientes com cardiopatias congênitas também vem aumentando, visto que estão atingindo cada vez mais a fase adulta e são frequentemente submetidos a exames de imagem.

A Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) estabelece limite de dose efetiva de 1 mSv/ano para indivíduos do público488. Uma dose de 1 mSv/ano (radiação de fundo) apresenta chance de 4-5 × 10-5, ou seja, 4-5 novos casos de câncer fatal na vida a cada 100.000 pacientes expostos489 (Tabela 111).

Tabela 111 Coeficientes nominais de risco corrigidos para detrimento (expresso em 10-2/Sv após exposição à radiação em baixa taxa de dose) - International Comission on Radiological Protection (ICRP) 489  

População exposta Câncer Efeitos hereditários Total
Todos 5,5 0,2 5,7
Adulto 4,1 0,1 4,2

Detrimento: dano total esperado, devido a efeito estocástico, em um grupo de indivíduos e seus descendentes, como resultado da exposição desse grupo à radiação ionizante. É determinado pela combinação das probabilidades condicionais de indução de câncer letal, câncer não letal, danos hereditários e redução da expectativa de vida. Efeitos estocásticos: efeitos para os quais não existe um limiar de dose para a sua ocorrência e cuja probabilidade de ocorrência é uma função da dose. A gravidade desses efeitos é independente da dose.

Simplificadamente, existe um risco de 0,005% por mSv, ou 0,05 por Sv.

A Tabela 112 compara essa taxa de risco com outros associados a diversas atividades humanas.

Tabela 112 Riscos associados às atividades humanas490  

Risco de morte de um em um milhão (risco estimado na exposição a 0,1 mSv)
650 km em avião
100 km em carro motorizado
Fumar um cigarro
2 h de fumo passivo 1,5 min escalando uma rocha
1 h de pesca no mar
2,5 semanas usando anticoncepcional
Meia garrafa de vinho

A Figura 12 ilustra comparativamente a dosimetria entre estudos com raios X e na medicina nuclear490.