Introdução

O Brasil tem hoje seu maior enfrentamento na área de saúde: o cenário pandêmico da morbimortalidade cardiovascular. Dados do Ministério da Saúde verificaram a ocorrência, em 2010, de 326 mil mortes por Doenças Cardiovasculares (DCV), ou seja, cerca de 1.000 mortes/dia, das quais 200 mil deveram-se exclusivamente à doença isquêmica do coração e a doenças cerebrovasculares, refletindo um cenário dramático e longe de um controle minimamente aceitável.

Muitas são as razões para chegarmos à presente situação. Entre elas, estão políticas públicas de saúde na prevenção de DCV aquém das necessidades da população, levando à conhecida falta de infraestrutura na atenção primária e permitindo que afecções preveníveis percam seu momento ideal de combate, particularmente nas regiões mais carentes.

Acrescente-se ao presente cenário os conhecidos fatores socioculturais, como o consumo excessivo de alimentos ricos em calorias pela população, associado à inatividade física e, como consequência, o desenvolvimento de obesidade e de diabetes, associado ao excesso de sal na dieta. Esses fatores contribuem para a ocorrência de hipertensão arterial e são decisivos para a elevada prevalência das DCV, sem que esta tenha oportunidade de orientação de mudanças de estilo de vida.

Em que pesem os esforços das sociedades médicas, em parcerias com governo e universidade, de elaborarem valiosos documentos contendo planos estratégicos de prevenção e combate às DCV, diretrizes simples e objetivas, que sejam de fácil acesso e manejo às equipes de saúde do país, fazem-se necessárias, a fim de que seja possível colocar em prática aquilo que há muito vem sendo discutido por técnicos e cientistas, entretanto com resultados modestos.

Pela primeira vez, foi reunido, em documento único, um compilado de diretrizes e consensos, a maioria já publicada em várias outras diretrizes de especialidades, que propiciará ao clínico acesso fácil às recomendações para a prevenção primária e secundária das DCV. Para tanto, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) reuniu médicos especialistas com vasta experiência em ações de prevenção para a elaboração do presente documento^*.

O Capítulo 1 apresenta a estratificação de risco cardiovascular para prevenção e tratamento da aterosclerose. Nele, os autores trazem à discussão questões como, por exemplo, o evento coronário agudo ser a primeira manifestação da doença aterosclerótica em pelo menos metade dos indivíduos que apresentam essa complicação. Dessa forma, a identificação dos indivíduos assintomáticos com maior predisposição é crucial para a prevenção efetiva com a correta definição das metas terapêuticas, especialmente os critérios para identificação dos pacientes de alto risco (Tabela 1). Para tanto, os autores discutem os chamados escores de risco por meio dos quais o risco global é calculado, possibilitando ao clínico quantificar e qualificar o risco individual de seus pacientes, tanto mulheres (Tabela 2 e 3) quanto homens (Tabela 4 e 5). A combinação desses diversos escores permite ao clínico uma melhor estimativa de risco, estratificando o risco por etapas: presença de doença aterosclerótica significativa ou de seus equivalentes, cálculo do escore de risco, fatores agravantes (Quadro 1) e estratificação do risco pelo tempo de vida. Os autores propõem um algoritmo simplificado para a estratificação do risco cardiovascular, que está exemplificado na Figura 1. Poucas são as recomendações listadas como grau I e nível de evidência A, dado que as demais recomendações ainda carecem de estudos mais abrangentes e com seguimento de longo prazo (Tabela 6).

O Capítulo 2 aborda o tabagismo, maior fator de risco evitável. Sabe-se que 50% das mortes dos indivíduos fumantes poderiam ser evitadas com a abolição do hábito de fumar, sendo a maioria dessas mortes por DCV. Nesse capítulo, os autores discutem as medidas de prevenção do tabagismo. Dados da Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL) divulgados em abril de 2012 revelaram avanços no controle do tabagismo no Brasil, com 14,8% de fumantes acima de 18 anos de idade. Eles tratam também da prevenção primordial do tabagismo, enumerando os fatores que contribuem para a iniciação de fumar e propondo estratégias práticas para seu combate. Os autores seguem discutindo técnicas de como tratar a dependência psicológica do fumante com formas de abordagem comportamental geral e específica. Trazem, ainda, instrumentos que ajudam na avaliação e na compreensão do perfil do paciente por meio de escalas universalmente consagradas, entre elas a de Prochaska e Di Clemente e a de Fagerström. Finalmente, abordam, de maneira prática, as estratégias de tratamento farmacológico do tabagismo, entre elas os repositores de nicotina, bupropiona e vareniclina, além dos medicamentos de segunda linha (nortriptilina), com suas possíveis associações. O grau de recomendação e o nível de evidência dessas estratégias encontram-se sumarizadas na Tabela 7.

No Capítulo 3, foram discutidos, de forma crítica, os reais benefícios das prevenções primária e secundária das DCV, com evidência de comprovação da dieta, da suplementos e das vitaminas, buscando informar o clínico de como orientar sua comunidade a escolher e consumir tais produtos. Além dos suplementos, foram avaliados ácidos graxos ômega-3, vitaminas B, C, D e E, folatos, ácidos alfa-linolênico e carotenoides (Tabela 8).

O Capítulo 4 aborda a obesidade, o sobrepeso e a transição nutricional, bem como as consequências para a morbimortalidade cardiovascular de sua associação com a hipertensão arterial, as dislipidemias, o diabetes tipo 2, as osteoartrites e o câncer. Os graus de recomendação e os níveis de evidência, para a prevenção primária e a secundária, estão descritos nas Tabelas 9 e 10.

O Capítulo 5 sumariza as recomendações para a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) ressaltando sua importância para o desenvolvimento de diversas patologias, como a doença arterial coronária, a insuficiência cardíaca, a doença cerebrovascular e a renal crônica, entre outras. A Tabela 11 apresenta a avaliação inicial de rotina dos pacientes hipertensos, enquanto a Tabela 12, sua avaliação complementar. A decisão terapêutica deve considerar o risco adicional apresentado pelo paciente. As medidas não farmacológicas são apresentadas na Tabela 13, sendo listadas por seu grau de recomendação e nível de evidência. Na Figura 2, está representado o algoritmo de tratamento farmacológico baseado nos estágios da hipertensão apresentados pelo paciente. A monoterapia pode ser iniciada com qualquer classe de medicamento, porém só se consegue obter o controle da HAS em um terço dos casos com essa estratégia. O Quadro 2 demonstra as metas a serem atingidas em conformidade com as características dos pacientes.

O Capítulo 6 teve por objetivo discutir as dislipidemias, buscando, após a estratificação de risco do indivíduo, o estabelecimento das metas terapêuticas, de acordo com o nível de risco global (baixo, intermediário ou alto). Metas específicas são listadas para os pacientes de risco alto e intermediário. Pacientes de baixo risco cardiovascular devem ter as metas individualizadas, de acordo com o julgamento clínico e com os valores referenciais do perfil lipídico. A Tabela 14 aborda as estratégias envolvendo mudança de estilo de vida. A Tabela 15 lista as alternativas farmacológicas baseadas em seu grau de recomendação e nível de evidência.

O Capítulo 7 discute o diabetes destacando sua elevada prevalência na população adulta, na qual atinge até 13,5% em alguns municípios, o que poderia representar uma população atual de cerca 17 milhões de indivíduos com diabetes. Esses números estão em elevação, em razão de fatores como o crescimento e o envelhecimento da população, a urbanização, o sedentarismo e a obesidade crescentes. Nesse importante capítulo, os autores discutem medidas essenciais para a prevenção, incluindo mudanças no estilo de vida, que podem ser vistas na Tabela 16.

A síndrome metabólica foi revista no Capítulo 8. Embora com várias versões de definição da síndrome metabólica, o critério adotado nessa diretriz foi o do posicionamento conjunto de várias organizações internacionais acerca do tema. Os autores discutem os aspectos epidemiológicos acerca de sua prevalência, abordando diferentes grupos populacionais, e aspectos relacionados ao risco cardiovascular e metabólico, além dos fatores de risco para a síndrome metabólica. A Tabela 17 descreve o grau de recomendação e o nível de evidência das intervenções na síndrome metabólica.

No Capítulo 9, são discutidos os papéis da atividade física, do exercício físico e do esporte na prevenção da DCV. Sabe-se que o indivíduo fisicamente ativo tende a ser mais saudável, com maior qualidade e expectativa de vida. Assim, os níveis recomendados de exercício físico estão listados na Tabela 18. São também abordados os riscos da prática da atividade física, além de princípios básicos para a prescrição de exercícios e as estratégias para incentivar o encaminhamento, a implementação e a adesão.

O Capítulo 10 discute os fatores psicosociais na prevenção das DCV. Iniciando com a definição do conceito, o capítulo discute as condições psicossocias frequentemente associadas ao risco cardiovascular, como baixa condição socioeconômica, falta de apoio social, estresse no trabalho e na vida familiar, depressão, ansiedade, hostilidade e personalidade tipo D. Discute também o grau de recomendação e o nível de evidência da abordagem dos fatores psicossociais na prevenção primária (Tabela 19), e para a adesão (Tabela 20), abordando os métodos cognitivo-comportamentais e apontando os "Dez passos estratégicos" para melhorar o aconselhamento para mudanças comportamentais, além de propor intervenções sobre depressão, ansiedade e angústia como armas potenciais para a aderência às estratégias de prevenção (Quadro 3), que, por sua vez, também podem ser melhoradas com simples medidas.

O Capítulo 11 discute a dislipidemia, a obesidade e a HAS na infância e na adolescência. Estudos brasileiros populacionais vêm demonstrando prevalência de 10 a 35% de dislipidemia em crianças e adolescentes. A Tabela 21 aponta os valores de referência para lipídios e lipoproteínas nas crianças e adolescentes.

A classificação de HAS em crianças e adolescentes pode ser vista na Tabela 22. As mudanças no estilo de vida constituem a recomendação terapêutica inicial da HAS primária em crianças e adolescentes. O tratamento medicamentoso está indicado para indivíduos com hipertensão sintomática, hipertensão secundária, lesão em órgãos-alvo da HAS, diabetes tipos 1 e 2, e HAS persistente a despeito da adoção das medidas não farmacológicas, situação na qual tais medidas são coadjuvantes do tratamento medicamentoso.

O diagnóstico de obesidade ou de excesso de peso na criança é clínico, devendo ser estabelecido por meio da história e do exame físico, seguidos da comparação dos dados antropométricos com parâmetros populacionais, por meio de curvas de Índice de Massa Corporal (IMC) para idade. A prevenção inclui nutrição adequada durante a gestação, estímulo ao aleitamento materno, identificação de fatores de risco familiares, acompanhamento cuidadoso do crescimento e desenvolvimento da criança, mudança de hábitos, especialmente na adoção de uma alimentação saudável e do aumento global daatividade física. É importante envolver toda a família da criança, pais, professores e profissionais de saúde, além de contar com uma equipe multidisciplinar.

A análise sistemática dos estudos de efetividade das intervenções para promoção de atividade físca na faixa etária pediátrica (mais particularmente em adolescentes) demonstrou melhores resultados, quando há associação de ações na escola que envolvem a família ou a comunidade e ações educacionais que envolvem políticas ambientais e de saúde.

As recomendações e seus níveis de evidência para a prevenção das DCV em crianças e adolescentes estão listados na Tabela 23.

No Capítulo 12, são discutidos tópicos relacionados à legislação e à prevenção dos fatores de risco para DCV. Os autores abordam as leis sanitárias específicas, discutindo qual é o papel efetivo na promoção da saúde e na prevenção, por meio da criação de ambientes saudáveis, além de abordar a importância da vigilância, da prevenção, da assistência, da reabilitação e da promoção da saúde.

O Capítulo 13 traz à discussão tópicos específicos da abordagem da prevenção da DCV associada com doenças autoimunes, influenza, doença renal crônica, doença arterial obstrutiva, fatores socioeconômicos, apneia obstrutiva do sono, disfunção erétil e periodontite (Tabela 24).

Portanto, disponibilizamos, para a classe médica, uma diretriz que reúne, numa única publicação, de forma compilada e atualizada, o somatório de tópicos de prevenção essenciais, que possa ser utilizada como guia de referência nas ações de prevenção da DCV para benefício dos pacientes.