I Posicionamento Brasileiro sobre Pre-Hipertensao, Hipertensao do Avental Branco e Hipertensao Mascarada: Diagnostico e Conduta
I Posicionamento Brasileiro sobre Pre-Hipertensao, Hipertensao do Avental Branco e Hipertensao Mascarada: Diagnostico e Conduta
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Arquivos Brasileiros de Cardiologia
versão impressa ISSN 0066-782X
Arq. Bras. Cardiol. vol.102 no.2 São Paulo fev. 2014
https://doi.org/10.5935/abc.20140011
Introdução
A Pressão Arterial (PA) é uma variável de grande utilidade na prática clínica. A sua medida é um procedimento simples, de baixo custo e de fácil realização, ressaltando-se a necessidade da sua obtenção tecnicamente correta, seguindo-se as recomendações das VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (DBH VI)1.
A medida de consultório representa o parâmetro central para diagnóstico, tratamento e acompanhamento da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e se relaciona de forma direta, contínua e independente com o risco de eventos Cardiovasculares (CV) fatais e não fatais1 - 3.
Assim, a valorização e a intervenção sobre valores de PA mais próximos aos limites máximos de normalidade, a chamada Pré-hipertensão (PH)2, têm sido destacadas na última década, pois representam uma oportunidade importante para a prevenção da HAS estabelecida e contribuem para a redução do risco CV associado.
A medida repetida da PA no consultório permite o diagnóstico de hipertensão e normotensão. Para a melhor avaliação do comportamento da PA existem métodos que analisam a PA por meio de maior número de medidas, minimizando as interferências do meio, da situação e do observador. Essas alternativas são: Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) de 24 horas ou as medidas domiciliares da PA (monitorização residencial da PA (MRPA) e a automedida da PA (AMPA)). A partir desses métodos, duas outras formas de classificação da PA foram incorporadas ao conhecimento: Hipertensão do Avental Branco (HAB) e Hipertensão Mascarada (HM)1 , 3 - 5 (Figura 1).
Figura 1 Classificação do comportamento da pressão arterial, considerando-se a PA de consultório, a MAPA e as medidas domiciliares da PA1. MAPA: Monitorização ambulatorial da pressão arterial; PA: Pressão arterial.
Os estudos epidemiológicos e clínicos acerca dessas condições são ainda limitados; entretanto, elas merecem atenção pelo maior risco CV a elas relacionado, quando comparadas à normotensão6 , 7.
Por essas razões, este documento apresenta o posicionamento do Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DHA/SBC) sobre o diagnóstico e a abordagem terapêutica não medicamentosa e medicamentosa de PH, HAB e HM, com o objetivo de contribuir para uma melhor prática clínica ante essas condições.
Pré-hipertensão
Epidemiologia
O termo PH foi descrito em 2003 na Diretriz Americana de Hipertensão Arterial1 que enfatizou a importância de medidas preventivas rigorosas ante esse comportamento de PA, considerando que pessoas com essas características apresentam maior incidência de HAS nos anos subsequentes e têm maior risco CV que aqueles com PA ótima (menor que 120/80 mmHg)2 , 3. Estudo demonstrou que nos pré-hipertensos, na faixa etária de 40-49 anos, a incidência de hipertensão nos próximos dez anos é de 80%8.
No estudo epidemiológico PURE, que avaliou 153.996 indivíduos em 17 países, a prevalência de PH foi de 36,8%, maior inclusive que a taxa de HAS, que foi de 34,3%. Dados da população adulta americana apontam para uma prevalência de 40%9.
Sabe-se ainda que a pré-hipertensão está frequentemente associada a outros fatores de risco CV, tais como obesidade, resistência a insulina, diabete melito, dislipidemia e outros fenótipos da síndrome metabólica, resultando em anormalidades vasculares precoces e progressão para a aterosclerose10.
Diagnóstico e estratégias clínicas de identificação
Define-se PH quando a PA de consultório encontra-se entre 120 e 139 mmHg para a PAS e/ou entre 80 e 89 mmHg para a PAD2.A sua identificação depende da realização regular de medidas da PA, o que é recomendado pelo menos uma vez ao ano.
O diagnóstico da PH tem como base a medida de consultório da PA, mas, certamente, tal diagnóstico pode ser aprimorado com as medidas da MAPA 24h e/ou MRPA. Essas formas de avaliação da PA fora do consultório têm a vantagem de prover um número muito maior de medidas, fora dos ambientes em que a PA é usualmente medida, o que representa um registro mais fiel do comportamento da pressão arterial4 , 5. É importante identificar a presença de HM entre os pré-hipertensos.
Existem evidências de que o aumento da Massa Ventricular Esquerda (MVE) em pré-hipertensos seja um forte preditor de HAS em quatro anos, independentemente de outros fatores metabólicos e antropométricos associados. O aumento da MVE está possivelmente associado com uma maior carga hemodinâmica diária que poderia não ser detectada pelas medidas da PA no consultório. Variabilidade aumentada da pressão, ausência de queda durante o sono ou exposição sustentada e prolongada a pressões arteriais mais elevadas durante as atividades na vigília poderiam explicar os valores maiores da MVE nos indivíduos com PH. Além disso, a progressão de PH para a hipertensão tem sido associada com rigidez arterial aumentada11 , 12.
Valor prognóstico
A PH é uma condição precursora da HAS, associa-se a outros fatores de risco CV e apresenta maior morbidade e mortalidade por causas CV6 , 13.
Na população avaliada no estudo de Framingham, o desenvolvimento de HAS em indivíduos abaixo dos 65 anos, em quatro anos de seguimento, ocorreu em percentuais diferentes nos três estratos de PA considerados normais: 5,3% dos indivíduos com pressão ótima; 17,6% naqueles com pressão normal; e 37,3% nos considerados com pressão normal alta à época. Nos indivíduos com mais de 65 anos essas taxas corresponderam a 16%, 25,5% e 49,5%, respectivamente14.Dados obtidos de dois estudos British Health and Lifestyle Surveys conduzidos com sete anos de diferença entre si utilizaram um subgrupo de 2.048 pacientes normotensos, demonstrando também um maior risco de desenvolvimento de HAS entre aqueles com PA mais elevada, especialmente nos mais jovens15. Outros estudos encontraram uma taxa de progressão para hipertensão arterial, em três anos, nos indivíduos acima dos 45 anos de 56,4%, (56,9% para homens e 55,9% para mulheres)16.
No Brasil, em um estudo de base populacional, quatro em cinco indivíduos pré-hipertensos com idade entre 40-49 anos desenvolveram HAS em 10 anos8.
Em relação ao risco aumentado de eventos CV em pacientes com PH, vale a pena mencionar dados de estudos longitudinais do Framingham Heart Study indicando que valores de PAS entre 130-139 e PAD de 85-89 mmHg estão associados com um aumento cerca de duas vezes maior de risco de doenças CV (DCV) quando comparados com valores de 120/80 mmHg14. Essa associação mostrou-se mais significativa nos indivíduos diabéticos e naqueles com índice de massa corporal (IMC) mais elevado17. Indivíduos com PH são mais propensos a sofrer um Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) ou terem Doença Arterial Coronariana (DAC) do que aqueles considerados normotensos18. Um estudo japonês encontrou uma elevação de 45% no risco de eventos CV no grupo de pacientes pré-hipertensos quando comparados aos indivíduos normotensos, após ajuste de todos os outros fatores de risco tradicionais19.
Hipertensão do avental branco
Epidemiologia
A prevalência da HAB é muito variável em razão de os critérios para o diagnóstico serem diversos, envolvendo não só os aspectos relacionados à medida da PA, como também às populações estudadas. A prevalência global da HAB, baseada em quatro estudos populacionais é, em média, 13%, e atingiu cerca de 32% entre hipertensos nessas pesquisas20. De maneira geral, os valores na população giram em torno de 10% a 20%, sendo mais comum em crianças e idosos, no sexo feminino e em não fumantes21 , 22.
A prevalência também está relacionada com a PA do consultório, sendo o percentual de HAB equivalente a 55% em hipertensos estágio 1, e apenas 10% na hipertensão estágio 321. Entretanto, em indivíduos onde a PAD de consultório for superior a 105 mmHg, a HAB é um achado improvável23. Esse fenômeno ocorre também em hipertensos tratados e é chamado de efeito do avental branco. Muxfeldt e cols.24 avaliaram pacientes hipertensos não controlados em tratamento anti-hipertensivo, onde mais de 60% estavam com três ou mais fármacos e 37% apresentavam o efeito do avental branco. No estudo PAMELA (Pressione Arteriose Monitorate E Lara Associazioni), em seguimento de dez anos, nos pacientes com síndrome metabólica que apresentavam HAB à primeira consulta, verificou-se que 42,6% deles desenvolveram hipertensão arterial sustentada25.
A HAB é mais prevalente quanto maior o IMC. Helvaci e cols.26, estudando o comportamento da pressão arterial em indivíduos avaliados em clínicas de check-up, encontraram a prevalência de HAB de 19,6% nos indivíduos com IMC inferior a 18,5 kg/m2, no grupo com IMC entre 18,5 a 24,9 kg/m2, os valores foram de 35,6% e naqueles com sobrepeso (IMC entre 25 e 29,9 kg/m2), a prevalência foi de 68,4%26.
A HAB aumenta com a idade e, de uma forma geral, em indivíduos maiores de 65 anos, a prevalência gira entre 43% e 45%27.
Em um período de até 6,5 anos de seguimento, Verdecchia e cols.28 observaram que o risco de desenvolver hipertensão arterial foi de 37% nos indivíduos com HAB. Essa probabilidade se relacionou com os valores basais da MAPA e não com a pressão de consultório.
Diagnóstico e estratégias clínicas de identificação
Para o diagnóstico da HAB se faz necessária a realização de medidas da PA no consultório e fora dele, seja por MAPA, seja por medidas domiciliares4. Recomenda-se que sejam seguidos os limites adotados nas diretrizes mais recentes do NICE29, da ESH/ESC 20133 e do ESH Position Paper on Ambulatory Blood Pressure Monitoring5 que mantêm os valores do JNC 72 e ESH/ESC 2003 e 200730 , 31, e foram baseados em estudos como IDACO32 e Ohasama33 (Tabela 1).
Tabela 1 Limites de anormalidade para diagnóstico de hipertensão por MAPA 24h e medidas domiciliares da PA
| Medidas fora do consultório | PAS e/ou PAD (mmHg) |
|---|---|
| MAPA | |
| Média de 24h | ≥ 130/80 |
| Média de Vigília | ≥ 135/85 |
| Média de Sono | ≥ 120/70 |
| Medida Domiciliar | ≥ 135/85 |
MAPA: Monitorização ambulatorial da pressão arterial; PAS: Pressão arterial sistólica; PAD: Pressão arterial diastólica.
Caracteriza-se a HAB quando os valores da medida da PA no consultório ≥ 140 mmHg para a PAS e/ou ≥ 90 mmHg para a PAD, e valores considerados normais de pressão arterial fora do consultório, < 135/85 mmHg, nas medidas realizadas na MAPA durante o período de vigília ou nas medidas domiciliares (MRPA ou AMPA), conforme demonstrado na tabela 1 e nas figuras 1 e 2. O posicionamento da Sociedade Europeia de Hipertensão para MAPA recomenda que as médias da PA nas 24h e da PA noturna também devem ser normais para o diagnóstico de HAB5.
Figura 2 Representação esquemática do comportamento da PA no consultório e na MAPA ou medidas domiciliares da PA para o diagnóstico de hipertensão do avental branco. PAS: Pressão arterial sistólica; PAD: Pressão arterial diastólica; MAPA: Monitorização ambulatorial da pressão arterial; MRPA: Monitorização residencial da PA; AMPA: Automedida da PA.
Nessa condição, ocorre mudança de diagnóstico de hipertensão arterial no consultório para HAB. Recomenda-se que em indivíduos com hipertensão de consultório nos estágios 1 e 2, sem outras comorbidades ou lesão em órgãos-alvo, deve-se complementar a avaliação com a obtenção de medidas fora do consultório (figura 3).
Figura 3 Fluxograma para identificação da hipertensão do avental branco. MAPA: Monitorização ambulatorial da pressão arterial; MRPA: Monitorização residencial da PA; AMPA: Automedida da PA.
O efeito do avental branco é definido como o valor ≥ 20 e 10 mmHg, respectivamente, nas PAS e PAD34 entre a medida da PA no consultório e a média da MAPA na vigília ou das medidas domiciliares, sem que haja mudança no diagnóstico de normotensão ou hipertensão.
O emprego do termo medidas domiciliares deve prosperar em substituição aos termos para denominar os métodos MRPA e AMPA. Assim, a realização da AMPA deve ser estimulada com o emprego de equipamentos também validados, com manguitos aplicáveis ao braço e cuja calibração seja testada periodicamente. A principal diferença para a MRPA é o uso de um protocolo determinado neste último, caracterizando que ambos os métodos possuem mais semelhanças que diferenças e podem ser tratados em conjunto35.
Valor prognóstico
Desfechos CV relacionados à HAB ainda despertam inúmeras controvérsias. Estudos sugerem que a HAB apresenta risco mais baixo, semelhante ao de normotensos, com tendência de aumento do risco em longo prazo.Meta-análise realizada com 7.030 indivíduos evidencia a existência de risco cardiovascular crescente a partir da normotensão, seguindo-se HAB, HM e, por fim, hipertensão20 , 36 - 39.
Com relação ao risco de desenvolvimento de hipertensão, o estudo PAMELA demonstrou que, após dez anos, os indivíduos previamente diagnosticados com HAB ou com HM se tornaram portadores de hipertensão sustentada numa proporção significativamente maior do que normotensos25.
Hipertensão mascarada
Epidemiologia
Denomina-se hipertensão mascarada a situação em que há normotensão nas medidas de PA realizadas no consultório com valores anormais nas medidas fora dele, por medidas ambulatoriais ou domiciliares da PA (MAPA, MRPA ou AMPA)40.
A HM tem uma prevalência estimada entre 8% e 20%, em adultos sem tratamento, e de 50% ou mais nos indivíduos em uso de medicamentos41. Uma meta-análise, envolvendo 28 estudos, estimou a prevalência de HM em 16,8% na população geral. Entre crianças, a prevalência estimada é de 7%42. Maior prevalência de HM foi observada quando a PA de consultório está na faixa normal alta41. A PA dentro de faixas normais no consultório em comparação a valores ambulatoriais anormais tem sido atribuída, entre outros fatores, ao fenômeno de "regressão à média"40. Outros fatores também têm se correlacionado com a HM30 , 40 , 43 - 48, conforme demonstrado no quadro 1. Em um estudo envolvendo 3.400 pacientes hipertensos tratados, os principais fatores associados à HM foram sobrepeso (1,38, IC 95%, 1,09-1,75) e consumo regular de álcool (OR, 1,37; IC 95%, 1,09-1,72)42. Em um outro estudo, o risco de HM foi maior nos homens do que nas mulheres (RR, 1,14, IC 95%, 1,01-1,28) e em fumantes (RR, 1,16; IC 95%, 1,04-1,30)49. Outra publicação demonstrou que as mulheres eram menos propensas que os homens a ter HM (OR, 0,39, IC 95%, 0,22- 0,68)47
Quadro 1 Fatores relacionados à presença de hipertensão mascarada2 , 4 - 11
| Sexo masculino |
| Idade jovem |
| História familiar para hipertensão arterial |
| Tabagismo |
| Consumo de álcool |
| Atividade física aumentada |
| Hipertensão induzida pelo esforço |
| Medidas de PA ocasionalmente elevadas |
| Obesidade |
| Diabetes |
| Doença renal crônica |
| Hipertrofia ventricular esquerda |
| Múltiplos fatores de risco associados |
| Apneia do sono |
| Fatores psicossociais: ansiedade, conflitos interpessoais, estresse no trabalho |
Classicamente, caracteriza-se a presença de HM em indivíduos não tratados. Recentemente, a literatura tem chamado a atenção para a ocorrência de PA normal no consultório e elevada fora dele em indivíduos tratados. Níveis mais baixos de ansiedade e a utilização de medicação anti-hipertensiva apenas antes da consulta médica, com o pico de ação do fármaco no momento do exame, também têm sido listados como fatores causais nessa situação44 , 46 , 50.
Diagnóstico e estratégias clínicas de identificação
Hipertensão Mascarada refere-se a pacientes não tratados, nos quais as medidas de consultório estão sistematicamente normais, PA < 140/90 mmHg, com elevação na MAPA ou medidas domiciliares - média PA vigília ou média de PA domiciliar ≥ 135/85 mmHg51 , 52 (tabela 1 e figuras 1 e 4). Destaca-se que o posicionamento da Sociedade Europeia de Hipertensão para MAPA considerou também as médias da PA de 24h e da PA noturna elevadas como critérios para o diagnóstico de HM, mesmo que a média da PA de vigília seja normal5.
Figura 4 Representação esquemática do comportamento da PA no consultório e na MAPA ou medidas domiciliares da PA para o diagnóstico de hipertensão mascarada. PAS: Pressão arterial sistólica; PAD: Pressão arterial diastólica; MAPA: Monitorização ambulatorial da pressão arterial; MRPA: Monitorização residencial da PA; AMPA: Automedida da PA.
As condições expostas no quadro 1 estão relacionadas à HM, e quando presentes, o diagnóstico pode ser suspeitado e a MAPA deverá ser considerada para se obter mais adequada análise do real comportamento da PA. Especialmente, a presença de lesões em órgãos-alvo e o relato de repetidas medidas elevadas da PA fora do consultório devem fazer suspeitar de HM1 , 3 - 5 , 48 , 53 , 54.
A identificação da HM também poderá ser feita com base em repetidas medidas da PA durante os períodos da manhã e tarde com adequadas sensibilidade e especificidade7. Entretanto, a reprodutibilidade em longo prazo das medidas dessa forma realizadas tem sido questionada por vários autores55.
Valor prognóstico
O valor prognóstico da HM é controverso, havendo trabalhos comprovando o maior risco CV, enquanto outros não demonstram tal relação. Vários autores observaram que, em hipertensos, a MAPA e a medida domiciliar são superiores à medida da PA no consultório como preditores independentes, tanto de lesões em órgãos-alvo56 , 57 como do risco cardiovascular58.Por outro lado, Cuspidi e cols.59 realizaram uma análise de 13 estudos buscando relacionar a HM com a Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE). Os autores concluíram que a relação entre HM e o desenvolvimento de HVE foi limitada59.
Por outro lado, o remodelamento concêntrico e a HVE, o espessamento de camada íntima média e a presença de placas ateroscleróticas de carótidas e a microalbuminúria foram achados mais prevalentes na HM do que na população de normotenso56.
Hanninen e cols.60 investigaram o valor prognóstico da HM em uma amostra da população geral na Finlândia. Foram incluídos 2.046 indivíduos normotensos e hipertensos com diferentes fatores de risco CV associados. Os autores concluíram que, avaliando-se o risco CV pela medida da PA domiciliar, pacientes com HM apresentam risco CV ajustado para a idade maior que normotensos. Entretanto, a HM não foi um preditor de risco CV independente quando a medida basal domiciliar da PA foi ajustada para outros fatores de risco tradicionais. Eles concluíram, então, que valores de pressão domiciliar associados a outros fatores de risco tradicionais são suficientes para estratificação do risco CV.
Meta-análises de estudos prospectivos indicaram um risco de eventos CV duas vezes maior na HM que na normotensão verdadeira, incidência semelhante à observada na HAS verdadeira. Possivelmente, a não detecção da HM e a consequente ausência de tratamento devam ter contribuído para esse resultado20 , 37 , 41.
Tratamento não medicamentoso da pré-hipertensão, hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada: eficácia e dificuldades para a sua implementação
Não há dúvidas quanto aos benefícios obtidos com Mudanças no Estilo de Vida (MEV) nos portadores de HAS, nos pré-hipertensos, e há boas indicações de que esses se estendem aos com HAB e aqueles com HM1 , 3.
As principais MEV com essa finalidade são: controle do peso, mudança alimentar com adoção da dieta DASH (rica em frutas, hortaliças, fibras, minerais e laticínios com baixos teores de gorduras), diminuição no consumo de sal, redução no consumo de álcool, cessação do tabagismo, incentivo à prática de atividade física, além do controle do estresse psicossocial1 , 3.
Inúmeros estudos clínicos que avaliaram essas medidas mostraram redução significativa na PA entre os hipertensos e pré-hipertensos e postergaram o aparecimento da HAS neste último grupo61 - 68.
Com relação à HAB, o incentivo às MEV está embasado em algumas razões: a HAB não é inócua, visto que seus portadores podem apresentar alterações em órgãos-alvo; as MEV devem ser a estratégia inicial para redução da PA, em qualquer tipo de alteração do comportamento da PA; são recomendadas como importante estratégia para prevenir ou retardar o surgimento de HAS na população geral; portadores de HAB têm maior probabilidade de desenvolver HAS sustentada; apresentam benefícios claros para os outros fatores de risco CV; o tratamento medicamentoso da HAB ainda é controverso1 , 3 , 20.
Na hipertensão mascarada, as recomendações poderão ser mais específicas de acordo com o período do dia em que ocorre a elevação da pressão arterial, tais como hipertensão matutina, diurna e noturna69.
Para a hipertensão matutina é recomendada redução da ingestão de álcool e do estresse físico e mental70. Na hipertensão na vigília o abandono do tabagismo é imprescindível, assim como o controle do estresse físico e mental71. Para os que apresentam hipertensão durante o sono recomenda-se a restrição de sal, já que é observada com maior frequência nos indivíduos sal-sensíveis72, e redução do peso, especialmente para os obesos com síndrome da apneia obstrutiva do sono73.
Além do acompanhamento de perto pelo profissional médico, a equipe multiprofissional desempenha um papel fundamental nessa abordagem, motivando a adesão e buscando garantir que as mudanças sejam permanentes1 , 3 , 74 - 76.
Apesar das evidências, a grande limitação e motivo de desconfiança é a efetividade dessas medidas que envolvem MEV fora do contexto dos ensaios clínicos. Na vida real, mesmo os mais motivados encontram dificuldades em sustentar MEV, pressionados pelas forças culturais, hábitos arraigados em anos de vida, normas da sociedade e interesses comerciais que incentivam o sedentarismo, a dieta inadequada e o consumo exagerado de calorias77. Esse fato acaba por criar expectativas pelas possibilidades de alternativas medicamentosas para o enfrentamento dessas situações78 , 79.
Tratamento medicamentoso
Pré-hipertensão
A PH representa estágio intermediário para a HAS estabelecida e a sua conversão em hipertensão arterial sustentada é mais acelerada em negros8 , 80. O Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) está frequentemente ativado em indivíduos pré-hipertensos81. Essas evidências sugerem que a intervenção precoce com medicamentos pode reduzir a incidência de hipertensão sustentada e evitar a progressão da DCV.
Os estudos TROPHY13 e PHARAO82 foram os primeiros a demonstrar que inibidores do SRAA reduzem a incidência de hipertensão. O TROPHY avaliou 772 indivíduos com PA de 130-139/85-89 mmHg, randomizados para receberem placebo ou candesartana (16 mg/dia - grupo intervenção). Todos receberam orientações quanto a MEV. Após quatro anos, observou-se menor incidência de HAS (9,8%) no grupo intervenção, com redução do Risco Relativo (RR) de 16% e Número Necessário para Tratar (NNT) de 1113. Esse estudo foi questionado em alguns aspectos metodológicos, que podem ter sobrevalorizado os seus resultados. O PHARAO avaliou 1.008 pré-hipertensos com PA de 130-139/85-89 mmHg, durante três anos, que foram aleatoriamente alocados para receber ramipril 5 mg/dia ou placebo. No grupo ramipril observou-se redução do RR de 34% na incidência de HAS avaliada pela PA de consultório (NNT = 9) e MAPA (32,5% vs. 53,0), com aumento da incidência de tosse (4,8 vs. 0,4%)82. No entanto, se esses benefícios permanecem em longo prazo, se previnem eventos CV e se são custo-efetivos, são informações que permanecem ainda não esclarecidas.
As diretrizes atuais recomendam MEV a todos pré-hipertensos, e intervenção com medicamentos somente nos indivíduos com PA na faixa normal alta de alto risco, com DCV ou doença renal estabelecida, síndrome metabólica ou diabetes1, a critério da decisão médica individualizada. Destaca-se que até o momento só há evidências para o uso de bloqueadores do SRAA. Vale ressaltar que as recentes diretrizes europeias de hipertensão destacaram a ausência de evidências científicas suficientes que suportem a recomendação de início de tratamento medicamentoso na faixa de PA normal alta.
Em face das evidências comentadas e da baixa efetividade da MEV em longo prazo, propõe-se que a decisão de utilizar doses baixas de anti-hipertensivos em indivíduos com pré-hipertensão e sem DCV, mas sob alto risco de desenvolver hipertensão arterial sustentada, possa ser considerada83 - 85.
Hipertensão do Avental Branco (HAB)
O benefício do tratamento medicamentoso para a HAB permanece indefinido, porque a questão nunca foi avaliada em um ensaio clínico especificamente desenhado para testar essa hipótese. Além disso, grandes estudos clínicos desenhados para mostrar proteção em órgãos-alvo com tratamento anti-hipertensivo nunca usaram MAPA ou medidas domiciliares da PA, exceto em pequenos subgrupos, com pequeno número de eventos CV, que não permitiram conclusões definitivas.
Na ausência de evidências diretas, recomenda-se que na presença de alto ou muito alto risco CV (concomitância de DCV ou doença renal, lesões em órgãos-alvo, síndrome metabólica ou diabetes), o tratamento anti-hipertensivo na HAB pode ser considerado. Portanto, a avaliação dos fatores de risco CV e determinação do risco em indivíduos com HAB são essenciais para a tomada de decisão individualizada sobre o tratamento anti-hipertensivo86.
Recomenda-se que o seguimento desses pacientes seja feito com MAPA ou medidas domiciliares da PA
Hipertensão Mascarada (HM)
Há significativa base científica do impacto negativo da HM na morbidade e na mortalidade CV que justificam identificar e tratar esses pacientes de forma similar aos pacientes hipertensos de consultório42.
Até o momento não foram realizados estudos clínicos em pacientes com HM, que demonstrem a relação entre a queda da PA e a redução do risco CV. A consideração de início de tratamento medicamentoso para pacientes com HM baseia-se no fato de que esses indivíduos são reais hipertensos fora do consultório, com risco CV semelhante aos hipertensos não tratados50 , 87.
Os pacientes com HM devem ser estratificados e tratados da mesma forma que os hipertensos convencionais50. Sugere-se que a eficácia do tratamento anti-hipertensivo seja avaliada por medidas de PA obtidas fora do consultório.