Introdução

Com os avanços no tratamento do câncer, houve um aumento significativo na sobrevida dos pacientes portadores de neoplasias. Segundo a Organização Mundial de Saúde, na maior parte do mundo, a maioria destes pacientes já estará em estágio avançado da doença quando forem vistos pela primeira vez pelo profissional de saúde. Para eles a única opção realista de tratamento será o alívio da dor e os cuidados paliativos.⁽¹⁾

De 5% a 10% dos pacientes com câncer avançado irão desenvolver feridas tumorais malignas durante os seis últimos meses de vida, em decorrência do tumor primário ou metastático.^(2-4) As feridas tumorais malignas são formadas pela infiltração das células malignas do tumor nas estruturas da pele, com quebra da integridade do tegumento em decorrência da proliferação celular descontrolada que o processo da oncogênese induz.⁽⁵⁾

Apesar da inexistência de estatísticas exatas sobre sua incidência reconhece-se a quantidade de tempo despendido pelos enfermeiros cuidando desses pacientes, em termos de avaliação e manejo da ferida, como também no suporte psicossocial.^(3,4,6)

A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) apresenta-se como uma ferramenta de organização do trabalho da enfermagem e a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE^®) emerge como um marco unificador da linguagem dessa área, proporcionando uma terminologia padronizada dos cuidados prestados, que facilita a comunicação dos enfermeiros entre si e com outros profissionais de saúde responsáveis pelas decisões políticas, podendo os dados e informações resultantes ser utilizados para planejamento e gestão dos cuidados de enfermagem e desenvolvimento de políticas.^(7-9)

Com base na demanda identificada junto aos pacientes atendidos em uma Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON),⁽¹⁰⁾ o estudo buscou responder a seguinte questão: “Quais diagnósticos e intervenções de enfermagem, com evidências científicas, podem ser atribuídos a pacientes em cuidados paliativos, que apresentam feridas tumorais malignas?” Assim, O objetivo deste estudo foi desenvolver e validar um subconjunto terminológico, utilizando a Classificação Internacional para Prática de Enfermagem para pacientes em cuidados paliativos com feridas tumorais malignas. Busca assim contribuir para a tomada de decisão pelo enfermeiro, baseada em evidências, que subsidiem intervenções de enfermagem efetivas e eficazes, para o manejo dos sintomas. Provendo assim, uma base consistente para documentação da prática da enfermagem e contribuindo para a segurança do paciente.

Métodos

Trata-se de um estudo metodológico, descritivo, com abordagem quantitativa, desenvolvido em um Hospital Geral cadastrado como UNACON, e desenvolvido em quatro etapas.

Na primeira etapa foi realizada uma revisão integrativa da literatura nas bases de dados MEDLINE, CINAHL, LILACS e COCHRANE, para responder a seguinte questão: “Quais diagnósticos e intervenções de enfermagem, com evidências científicas, podem ser atribuídos a pacientes em cuidados paliativos, que apresentam feridas tumorais malignas?”. Como critérios de inclusão, empregamos o recorte temporal a partir de 2002 até 2015, as publicações nos idiomas inglês, espanhol e português, textos online na íntegra e aderência à temática. Como critérios de exclusão, consideramos as publicações com a temática envolvendo crianças e adolescentes. Desta forma 43 artigos passaram a fazer parte do estudo, conforme descrito na figura 1.

Figura 1 Estratégia para seleção dos artigos 

Para a construção do subconjunto foi utilizado o referencial conceitual da Teoria das Necessidades Humanas Básicas, seguindo recomendação do Conselho Internacional de Enfermeiros, que orienta o uso de modelos teóricos ou conceituais para uma melhor organização dos enunciados no catálogo.⁽⁷⁾ A partir da leitura dos artigos, na etapa histórico de enfermagem, foram identificadas 30 evidências empíricas relacionadas às feridas tumorais malignas. As mesmas foram organizadas em um quadro para uma melhor identificação. Na etapa de diagnóstico de enfermagem, as evidencias sofreram mapeamento cruzado com a CIPE® versão 2013,⁽¹¹⁾ seguindo o Modelo 7-Eixos, gerando 51 afirmativas de diagnósticos que foram agrupadas por necessidades humanas básicas.

Na etapa do plano assistencial, as intervenções de enfermagem indicadas para cada diagnóstico já construído, foram agrupadas em um quadro, de acordo com seu objetivo no cuidado à ferida tumoral maligna e, posteriormente, foi realizado o mapeamento cruzado com os termos da CIPE®, sendo desta forma elaboradas 134 intervenções de enfermagem.

Nos textos consultados, as evidências empíricas mais citadas foram: odor (100%), exsudato (90%), impacto psicossocial (93%), sangramento (83%), dor (76%), infecção (74%) e necrose (62%). Foram construídas intervenções de enfermagem a partir dos diagnósticos de enfermagem baseados nas evidências empíricas mais citadas.

Na terceira etapa, foi realizada a validação das declarações de diagnósticos e intervenções de enfermagem CIPE®, baseada na opinião de enfermeiros peritos. A coleta de dados ocorreu de novembro de 2014 a janeiro de 2015.

O estudo contou com nove enfermeiros peritos, com uma prática cotidiana frente a pacientes oncológicos portadores de feridas tumorais malignas em cuidados paliativos, com áreas de atuação em Enfermagem Dermatológica (1), Clínica Cirúrgica (2), Clínica Médica (3), Hematologia (1) e Serviço de Emergência (2). Foi solicitado aos peritos que opinassem quanto ao seu grau de concordância em relação aos enunciados, de acordo com os seguintes critérios: adequação, pertinência, clareza, precisão e objetividade. Esses critérios foram selecionados buscando abranger aspectos representativos dos fenômenos avaliados, sua compreensão e aplicabilidade. O grau de concordância do perito em cada critério foi avaliado através de uma escala do tipo Likert, com pontuações de 1 a 5, onde 1- Nada, 2 - Pouco, 3 - De alguma forma, 4- Muito, 5 - Excelente.

Na quarta etapa foi elaborado o instrumento contendo os enunciados validados de diagnósticos e intervenções de enfermagem, com os termos da CIPE® versão 2013,^(7,11) agrupados segundo os postulados do referencial conceitual de Wanda Horta.⁽⁹⁾

Para a análise dos dados, foi calculado o índice de concordância (IC) dos participantes por meio de análise estatística simples. Para cada grau de concordância, foi definida uma classificação, como a seguir: 1 = 0; 2 = 0,25; 3 = 0,50, 4 = 0,75; e 5 = 1. Foram consideradas válidas as declarações que obtiveram IC ≥ 0, 8 na média geral.

O desenvolvimento do estudo atendeu a Resolução 466/2012⁽¹²⁾ do Conselho Nacional em Pesquisa, que normatiza a pesquisa com seres humanos. Foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição em 11/10/2013, com número do parecer: 422.494. Os participantes assinaram o TCLE.

Resultados

A partir do cruzamento das evidências empíricas com os termos da CIPE® versão 2013, seguindo o Modelo 7-Eixos, foram elaborados 51 diagnósticos de enfermagem.

Seguindo recomendação do Conselho Internacional de Enfermeiros, que orienta o uso de modelos teóricos ou conceituais para uma melhor organização dos enunciados no catálogo, usamos como referencial conceitual a Teoria das Necessidades Humanas Básicas, de Wanda de Aguiar Horta. Desta forma, após a composição dos diagnósticos de enfermagem, estes foram distribuídos de acordo com as necessidades Psicobiológicas, Psicossociais e Psicoespirituais. Dentre as necessidades psicobiológicas não foram identificados diagnósticos de enfermagem para os subgrupos regulação neurológica, regulação térmica e eliminação (Quadro 1).

Das intervenções de enfermagem indicadas para as evidências empíricas mais citadas nos textos, foram elaboradas 134 intervenções de enfermagem, sendo que destas, 122 foram validadas pelos peritos (91,04%), sendo apresentadas no quadro 2.

Discussão

Dos 51 diagnósticos de enfermagem elaborados, 43 alcançaram um IC ≥ 0,8 (84,31%) entre os peritos, sendo, portanto, validados.

Os seguintes diagnósticos não receberam pontuação necessária para sua validação: risco de stress do cuidador, angústia espiritual, relacionamento de família prejudicado, estigma, falta de apoio social, raiva, condição psicológica prejudicada e vergonha.

Note-se que das oito declarações de diagnóstico não validadas, seis estão relacionadas ao domínio psicossocial, uma ao domínio psicobiológico e uma ao domínio psicoespiritual. As naturezas psicosocial e espiritual do paciente são áreas que podem ser pouco abordadas pelos profissionais de saúde, e mesmo profissionais treinados em cuidados paliativos percebem a dificuldade de analisar, abordar e integrar as diferentes dimensões do ser humano, principalmente diante de situações que remetem à finitude.

Estudos reforçam que a complexidade da ferida significa um desafio tanto para o cuidador leigo quanto para o paciente durante o cuidado. O tempo gasto na tentativa de manejo de sinais e sintomas, a lembrança constante e perceptível da progressão do câncer e da terminalidade, suscitada pela ferida, trazem repercussões importantes em vários aspectos de sua vida (físico, psicológico, social, espiritual e econômico).^(4,5,13)

Estigma, raiva, angústia e vergonha são aspectos citados pelos autores que permeiam a experiência de ser portador de uma ferida tumoral maligna, resultando em impacto no bem-estar mental e emocional e na perda da dignidade do paciente.^(3,13,14) Isto aponta para a necessidade de uma maior reflexão acerca destes aspectos por parte dos enfermeiros envolvidos no cuidado a estes pacientes.

No contexto hospitalar, ambiente de aplicação do instrumento, o paciente e sua família estão sendo cuidados por toda uma equipe, o que pode também ter influenciado na não validação destes diagnósticos propostos, já que neste contexto algumas questões não emergem como sendo prioritárias.

Das 134 intervenções de enfermagem elaboradas, 122 alcançaram um IC ≥ 0,8 (91,04%), enquanto 12 alcançaram um IC < 0,8 (8,96%). Entre as que não alcançaram o IC ≤ 0,8, encontram-se 16,67% das intervenções para “Odor Fétido”, 22,27% das intervenções para “Ferida com Secreção”, 22,22% das intervenções para “Dor Oncológica” e 12,50% das intervenções para “Infecção”.

A meta principal da conduta terapêutica no cuidado com a ferida tumoral maligna deixa de ser a cicatrização e passa a focar o conforto do paciente com relação à ferida e a prevenção e alívio dos sintomas locais, que incluem: redução do odor, manejo do exsudato, alívio da dor, manutenção da integridade da pele ao redor da ferida, prevenção e controle do sangramento, debridamento se indicado, redução da flora bacteriana e uso de produtos e insumos apropriados.^(2-5,13-15)

É um desafio para o enfermeiro usar intervenções adequadas para o manejo da ferida tumoral maligna, proporcionando curativos funcionais, com conforto e alívio para o paciente.^(2-5,13-15)

Conhecer as opções de tratamento aumenta a segurança do enfermeiro no momento de sua avaliação e elaboração do plano de cuidados. Cabe ressaltar que a evolução dessas feridas é muito rápida, o que implica em avaliações constantes e possíveis mudanças nas intervenções a cada curativo.^(2-5,13-15) Através do subconjunto construído por meio do estudo, o enfermeiro poderá dispor de uma ferramenta para a tomada de decisões clínicas e gerenciais no ponto de cuidado o que viabiliza uma maior organização do trabalho e maior efetividade nas ações de enfermagem.

Dos nove enfermeiros que participaram da pesquisa, seis são lotados em unidades de internação e dois enfermeiros em serviço de emergência. As características peculiares a estes ambientes, além das condições de trabalho inerentes a eles, são fatores que podem ter influenciado na não validação de determinados enunciados de intervenção.

A não validação de alguns enunciados tanto de diagnósticos quanto de intervenções, aponta para a necessidade de estudos complementares, tendo em vista a complexidade do cuidado prestado à clientela em cuidados paliativos, com feridas tumorais malignas, e a diversidade de ambientes de trabalho nos quais estes pacientes poderão estar inseridos, em diferentes momentos da evolução clínica de sua doença.

Conclusão

O objetivo deste estudo foi alcançado a partir da elaboração do subconjunto de declarações de diagnósticos e intervenções de enfermagem, que poderá servir como uma referência de fácil acesso, para os enfermeiros, em seu ponto de cuidado. Estes poderão elaborar planos de cuidado individualizados e assim oferecer uma prática mais reflexiva, baseada em evidências, ao paciente portador de feridas tumorais malignas. Os subconjuntos CIPE® oferecem uma oportunidade ao enfermeiro de organizar o seu processo de trabalho, podendo assim otimizar o tempo disponível junto ao paciente durante o cuidado. Da mesma forma, a CIPE® possibilita a existência de uma linguagem comum para todos os profissionais de enfermagem, facilitando a comunicação entre eles e o registro de suas ações. Uma linguagem comum, adequada e compartilhada pode contribuir para a consolidação do processo de trabalho do enfermeiro, enquanto membro de uma equipe multiprofissional, com sua competência bem definida e com consciência de sua importância e de sua contribuição para a integralidade e resolutividade do cuidado. A complexidade e singularidade do cuidado ao paciente com uma ferida tumoral maligna justifica o quantitativo de diagnósticos e intervenções validados pelos enfermeiros peritos, que visa abranger os diferentes modelos de assistência em cuidados paliativos, quais sejam hospitalar, domiciliar e ambulatorial. O pouco conhecimento referido pelos participantes em relação à CIPE® e aos cuidados paliativos foi inicialmente identificado como possível limitador do estudo, porém o alto índice de validação demonstrou a relevância da proposta e a importância dos resultados alcançados.