Identificação das Regiões de Saúde do Rio Grande do Sul, Brasil, prioritárias para ações de Vigilância em Saúde
Identificação das Regiões de Saúde do Rio Grande do Sul, Brasil, prioritárias para ações de Vigilância em Saúde
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Ciência & Saúde Coletiva
versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561
Ciênc. saúde coletiva vol.22 no.10 Rio de Janeiro out. 2017
http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320172210.18212017
Introdução
No Rio Grande do Sul, o processo de regionalização do Sistema Único de Saúde (SUS) instituiu 30 (trinta) Regiões de Saúde em 2012 com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução das ações e dos serviços de saúde1. A partir disso, o planejamento da gestão no Rio Grande do Sul é baseado na organização do território por Regiões de Saúde1-3.
O Caderno de Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores 2016 do Ministério da Saúde (MS) é um dos instrumentos de gestão do SUS utilizados para planejamento em saúde, tendo como objetivo orientar o processo nacional de pactuação interfederativa. O documento apresenta as fichas de qualificação de 29 indicadores de saúde estabelecidos para o ano de 2016, divididos em universais de pactuação comum e obrigatória, e específicos, de pactuação obrigatória conforme especificidades no território4.
O Ministério da Saúde para cada um dos 29 indicadores recomenda parâmetros nacionais de referência para a pactuação das metas. Entre estes, no ano de 2016, a Comissão Intergestora Bipartite do Rio Grande do Sul (CIB/RS) pactuou 11 (onze) indicadores da Vigilância em Saúde5. Assim, os técnicos do Centro Estadual de Vigilância em Saúde (CEVS), para subsidiar a pactuação, disponibilizaram a série histórica dos 11 indicadores, sendo que 5 (cinco) tiveram suas metas pactuadas com valores abaixo da referência recomendada pelo MS e 1 (um), com valor acima5,6.
Os indicadores de saúde vistos em conjunto e regularmente num sistema dinâmico proporcionam fundamentos para avaliação epidemiológica da situação da saúde e, consequentemente, para as intervenções prioritárias na realidade sanitária dos territórios7.
Tendo como base o cálculo do Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), Silva Junior8 construiu um Indicador Composto para Avaliação do Desempenho da Vigilância em Saúde (ICAVES), o qual sintetiza em um único valor um dado rol de indicadores.
No contexto da heterogeneidade da organização do sistema de saúde entre as regiões, o presente estudo tem como objetivo avaliar o desempenho da Vigilância em Saúde no Rio Grande do Sul e em suas Regiões de Saúde, a partir dos 11 (onze) indicadores da Vigilância em Saúde pactuados na CIB/RS para o ano de 2016. Com isso, busca identificar as Regiões de Saúde mais vulneráveis que requerem maior apoio institucional, visando promover equidade em saúde3,9-11.
Métodos
Estudo de natureza aplicada, descritivo e de abordagem quantitativa, realizado com dados secundários disponibilizados no site da Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul6,12.
O trabalho foi construído com a série histórica, por Região de Saúde, de 11 (onze) indicadores da Vigilância em Saúde constantes no Caderno de Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores/MS/2016 pactuados pela Comissão Intergestores Bipartite/RS para o ano de 20164,5. Estão compreendidos nesse rol indicadores de vigilância: ambiental, epidemiológica, sanitária e de saúde do trabalhador4.
O período da série histórica compreende 7 anos (2009-2015), contudo 4 indicadores possuem uma série histórica menor. Para seleção dos indicadores foram utilizados três critérios: constarem no Caderno de Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores/MS/2016; serem pactuados pela Comissão Intergestores Bipartite/RS para o ano de 2016; e serem de Vigilância em Saúde.
No Quadro 1 são apresentados os indicadores selecionados, a vigilância a que pertencem, as fontes de dados e os períodos utilizados para o cálculo da série histórica.
Quadro 1 Seleção de indicadores da Vigilância em Saúde pactuados em CIB/RS, fonte de dados utilizada para cálculo da série histórica.
| Vigilância | Indicador | Fonte | Série Histórica | |
|---|---|---|---|---|
| Período | Anos | |||
| Epidemiológica | Taxa de mortalidade prematura (de 30 a 69 anos) pelo conjunto das quatro principais doenças crônicas não transmissíveis (DCNT – doenças do aparelho circulatório, câncer, diabetes e doenças respiratórias crônicas) | SIM | 2010-2015 | 6 |
| Epidemiológica | Proporção de vacinas do Calendário Básico de Vacinação da Criança com coberturas vacinais alcançadas | SIPNI | 2009-2015 | 7 |
| Epidemiológica | Proporção de cura de casos novos de tuberculose pulmonar com confirmação laboratorial | SINAN | 2009-2015 | 7 |
| Epidemiológica | Proporção de exame anti-HIV realizados entre os casos novos de tuberculose | SINAN | 2009-2015 | 7 |
| Saúde do Trabalhador | Proporção de municípios com casos de doenças ou agravos relacionados ao trabalho notificados | SINAN | 2011-2015 | 5 |
| Epidemiológia | Proporção de cura dos casos novos de hanseníase diagnosticados nos anos das coortes | SINAN | 2009-2015 | 7 |
| Epidemiológica | Proporção de contatos examinados de casos novos de hanseníase | SINAN | 2009-2015 | 7 |
| Epidemiológica | Número absoluto de óbitos por dengue | SINAN | 2009-2015 | 7 |
| Ambiental | Proporção de imóveis visitados em, pelo menos, quatro ciclos de visitas domiciliares para controle da dengue | SISPNCD | 2014-2015 | 2 |
| Ambiental | Proporção de análises realizadas em amostras de água para consumo humano quanto aos parâmetros coliformes totais, cloro residual livre e turbidez | SISAGUA/MS | 2009-2015 | 7 |
| Sanitária | Percentual de municípios que realizam no mínimo seis grupos de ações de Vigilância Sanitária, consideradas necessárias a todos os municípios | SIA/SUS | 2012-2015 | 4 |
Siglas: SIM - Sistema de Informação de Mortalidade; SIPNI - Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações; SINAM - Sistema de Informação de Agravos de Notificação; SISPNCD - Sistema do Programa Nacional de Controle da Dengue; SIA/SUS - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS.
A partir da seleção dos indicadores se construiu um Indicador Composto de Avaliação da Vigilância em Saúde (ICAVES) que sintetiza em um único valor – Índice Parcial – o desempenho da Vigilância em Saúde para o estado do Rio Grande de Sul e para suas 30 Regiões de Saúde6.
A metodologia para construção do ICAVES, descrita na literatura, é baseada no cálculo do Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), visto que é um indicador composto amplamente utilizado que sintetiza os índices parciais de longevidade, educação e renda, que variam entre os valores 0 (pior) e 1 (melhor), em um único6.
Inicialmente, para construir o ICAVES foi necessário estabelecer parâmetros, conforme a realidade estadual, para os valores das variáveis utilizadas na fórmula de cálculo do Índice Parcial, a saber: valor observado, valor mínimo e valor máximo. O índice Parcial é a razão entre o valor observado menos o valor mínimo e valor máximo menos o valor mínimo.
Na variável valor observado foi utilizada a média da série histórica de cada indicador para cada uma das 30 Regiões de Saúde. Logo, cada Região de Saúde possui 11 médias – perfazendo um total de 330 (30 Regiões de Saúde x 11 Indicadores).
O valor atribuído para a variável valor mínimo é a média da série histórica da Região de Saúde com menor desempenho em cada um dos indicadores.
Quando à variável valor máximo, foram adotados três parâmetros: (1) Meta recomendada pelo Ministério da Saúde para pactuação do indicador no ano de 2016, (2) Meta pactuada na CIB/RS para o indicador no ano de 2016 e (3) média da Região de Saúde com maior desempenho no indicador. Na Tabela 1 estão descritos os valores utilizados para as variáveis valor mínimo e valor máximo nos 3 parâmetros.
Tabela 1 Valores estabelecidos para as variáveis: valor mínimo e valor.
| Indicador | Valor Mínimo | Valor Máximo | ||
|---|---|---|---|---|
|
| ||||
| Menor Desempenho | Maior Desempenho | Meta Ministério da Saúde | Meta Pactuada CIB/RS | |
| Taxa de mortalidade prematura (de 30 a 69 anos) pelo conjunto das quatro principais doenças crônicas não transmissíveis (DCNT – doenças do aparelho circulatório, câncer, diabetes e doenças respiratórias crônicas) | 499,55 | 270,44 | 296,51 | 374,16 |
| Proporção de vacinas do Calendário Básico de Vacinação da Criança com coberturas vacinais alcançadas | 22,15 | 60,54 | 75,00 | 50,00 |
| Proporção de cura de casos novos de tuberculose pulmonar com confirmação laboratorial | 35,86 | 79,25 | 85,00 | 65,00 |
| Proporção de exame anti-HIV realizados entre os casos novos de tuberculose | 47,63 | 89,93 | 100,00 | 86,90 |
| Proporção de municípios com casos de doenças ou agravos relacionados ao trabalho* notificados | 11,85 | 93,33 | 83,00 | 70,00 |
| Proporção de cura dos casos novos de hanseníase diagnosticados nos anos das coortes | 45,83 | 100,00 | 88,00 | 88,00 |
| Proporção de contatos examinados de casos novos de hanseníase | 23,77 | 100,00 | 80,00 | 84,00 |
| Número absoluto de óbitos por dengue | 0,14 | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
| Proporção de imóveis visitados em, pelo menos, quatro ciclos de visitas domiciliares para controle da dengue | 0,00 | 59,00 | 80,00 | 45,00 |
| Proporção de análises realizadas em amostras de água para consumo humano quanto aos parâmetros coliformes totais, cloro residual livre e turbidez | 29,99 | 110,47 | 100,00 | 80,00 |
| Percentual de municípios que realizam no mínimo seis grupos de ações de Vigilância Sanitária, consideradas necessárias a todos os municípios | 7,69 | 62,50 | 45,00 | 45,00 |
Nota: Algumas questões observadas ao longo do desenvolvimento do estudo merecem ser descritas:
1. O parâmetro nacional de referência para pactuação das meta do indicador: Taxa de mortalidade prematura (de 30 a 69 anos) pelo conjunto das quatro principais doenças crônicas não transmissíveis (DCNT – doenças do aparelho circulatório, câncer, diabetes e doenças respiratórias crônicas) é a redução de 2% em relação ao ano anterior. Por essa razão, foi utilizado como valor máximo, no Parâmetro (1), a taxa recomendada para as Américas pela Organização Mundial da Saúde para o ano de 2019 (280/100.000 hab.), com a aplicação da redução de 2% ao ano para estimar o valor para o ano de 2016 (296,51/100.000 hab)13.
2. Para calcular a média da série histórica do indicador - Proporção de imóveis visitados em, pelo menos, quatro ciclos de visitas domiciliares para controle da dengue - foram utilizados somente os anos em que a Região de Saúde foi considerada infestada. Três Regiões de Saúde - R 24 - Campos de Cima da Serra, R 29 - Vales e Montanhas e R 30 - Vale da Luz - não foram consideradas áreas infestadas em nenhum ano. Para essas Regiões de Saúde tal indicador não foi considerado no cálculo do ICAVES, o qual foi calculado utilizando a média de 10 indicadores3.
O intuito de utilizar três parâmetros é verificar as diferenças e semelhanças entre os resultados e evitar o viés do parâmetro.
A próxima etapa é o cálculo do índice do Indicador Composto de Avaliação da Vigilância em Saúde (ICAVES), que consiste na média dos 11 índices parciais de cada Região de Saúde. Desta forma, cada uma das 30 Regiões de Saúde possui um único índice.
O cálculo dos índices parciais e do ICAVES foi realizado para os três parâmetros definidos para a variável valor máximo: (1) Meta recomendada pelo Ministério da Saúde para pactuação do indicador no ano de 2016, (2) Meta pactuada na CIB/RS para o indicador no ano de 2016 e (3) média da Região de Saúde com maior desempenho no indicador. Assim, o cálculo do ICAVES estadual foi realizado através da média dos índices das 30 Regiões de Saúde.
Resultados
O Rio Grande do Sul está dividido em 30 Regiões de Saúde compreendidas em 7 Macrorregiões de Saúde.
As Regiões de Saúde 19 (Região do Botucaraí) e 20 (Rota da Produção) apresentaram os menores ICAVES nos três Parâmetros utilizados no cálculo: (1) Parâmetro Nacional, (2) Pactuação na CIB/RS e (3) melhor média das 30 séries históricas calculadas para cada indicador. Estas duas Regiões de Saúde estão localizadas na Macroregião Norte. A Rota da Produção possui os menores ICAVES: (1) 0,42, (2) 0,51 (3) 0,36. A Região do Botucaraí apresenta os seguintes resultados: (1) 0,44, (2) 0,55 (3) 0,39.
O ICAVES do Rio Grande do Sul para os Parâmetros 1, 2 e 3 é, respectivamente , 0,57, 0,72 e 0,52.
A Figura 1 apresenta o mapa do estado e os resultados do ICAVES.
Figura 1 Mapa das Macroregiões de Sáude e Regiões de Saúde do Rio Grande do Sul e os valores Indicador Composto da Vigilância em Saúde nos parâmetros (1), (2) e (3).
No Gráfico 1 são apresentados os resultados na forma de gráfico de barras com os valores em ordem crescente de ICAVES sinalizando onde se encontram os primeiro, segundo e terceiro quartis (Q1, Q2 e Q3). As Regiões de Saúde 19 e 20 estão abaixo do primeiro quartil nos três parâmetros, sugerindo que estas devem ser priorizadas para o fortalecimento das ações de Vigilância em Saúde.
Siglas. Q1 - quartil 1; Q2 - quartil 2; Q3 - quartil 3.
Gráfico 1 Indicador Composto da Vigilância em Saúde por desempenho considerando os parâmetros (1), (2) e (3).
Discussão
O Sistema de Planejamento do SUS considera o Plano de Saúde, em cada esfera, o principal instrumento de gestão, sendo a base para a definição e a implementação de ações e serviços em saúde14,15. Desta forma, o presente estudo buscou ser compatível com o Plano Estadual de Saúde (PES) 2016-2019 do Rio Grande do Sul, em razão de que sua primeira diretriz (Qualificação da Rede de Atenção à Saúde consolidando a regionalização da saúde) aborda o tema da regionalização e inclui o seguinte objetivo: “Fortalecer as ações de âmbito coletivo da Vigilância em Saúde e o gerenciamento de riscos e agravos à saúde”2.
Para fortalecer as ações de Vigilância em Saúde é necessário identificar os territórios prioritários, a fim de garantir a equidade. Neste sentido, a avaliação de um conjunto de indicadores produz evidências sobre a situação de saúde e suas tendências, possibilitando identificar as populações e os territórios com maiores necessidades de saúde, estratificar o risco epidemiológico e identificar áreas críticas.
A avaliação dos indicadores da Vigilância em Saúde do Caderno de Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores 2016 norteou o presente estudo e se mostrou consistente por conter informações apoiadas em dados válidos e confiáveis, assim como indicadores das quatro vigilâncias: ambiental, epidemiológica, sanitária e saúde do Trabalhador (Gráfico 2)4.
Gráfico 2 Desempenho da Vigilância em Saúde no Rio Grande do Sul nos parâmetros (1), (2) e (3).
A Vigilância em Saúde se propõe a trabalhar na lógica de um conjunto articulado e integrado de ações. No entanto, estas ainda se encontram fragmentadas em divisões de vigilância ambiental, epidemiológica, sanitária e saúde do trabalhador, sendo que cada qual atua para seu objetivo de atenção16. O Indicador Composto de Avaliação da Vigilância em Saúde proposto permite um diálogo entre as vigilâncias, proporcionando um olhar mais integrado para a gestão16.
Analisar o desempenho da Vigilância em Saúde em 30 Regiões de Saúde através da avaliação individual da série histórica de 11 indicadores é uma tarefa que envolve grande número de valores. Neste sentido, o indicador composto é uma alternativa que busca facilitar a avaliação e a comparação entre as 30 Regiões de Saúde. Entretanto, não tem o objetivo de substituir a avaliação individual dos indicadores e sim complementá-la6.
Os melhores desempenhos na Vigilância em Saúde são os que apresentam o ICAVES mais próximo do ideal (1,0). A média estadual do ICAVES apresenta valores diferentes nos três parâmetros: (1) Meta recomendada pelo Ministério da Saúde para pactuação do indicador no ano de 2016; (2) Meta pactuada na CIB/RS para o indicador no ano de 2016 e (3) média da Região de Saúde com maior desempenho no indicador; como pode ser visto no Gráfico 2.
Algumas metas pactuadas na CIB/RS são mais baixas que as preconizadas pelo Ministério da Saúde e, por isso, o ICAVES do Parâmetro (2) possui um índice com valor mais alto que o Parâmetro (1). No entanto, o ICAVES do parâmetro (1) e (3) são semelhantes, o que demonstra que a avaliação feita a partir da meta recomendada pelo Ministério da Saúde está coerente com o desempenho real das Regiões de Saúde.
O resultado é um indicativo de que os dados da série histórica dos indicadores em Vigilância em Saúde calculados pelos técnicos Centro Estadual de Vigilância em Saúde do Rio Grande do Sul (CEVS/RS) subsidiaram a pactuação da CIB/RS. Desta forma, se observa o papel do planejamento no setor saúde, nele compreendido o monitoramente e a avaliação de indicadores, que se configura como um relevante mecanismo de gestão conferindo direcionalidade ao processo de tomada de decisão15-17.
No Parâmetro (3) as 30 Regiões de Saúde do estado são comparadas a partir do seu desempenho real, nos levando a concluir, sem que haja análise individual dos 11 indicadores, que a amplitude é grande entre a maior e a menor média das séries históricas. Esse resultado aponta que há desigualdade no desempenho da Vigilância em Saúde entre as 30 Regiões de Saúde.
O resultado do cálculo do Indicador Composto de Avaliação da Vigilância em Saúde (ICAVES), nos três Parâmetros utilizados, aponta a Região de Saúde 20 – Rota da Produção como prioritária para o fortalecimento da ações de Vigilância em Saúde, seguida da Região de Saúde 19 – Botucaraí, ambas localizadas na Macrorregião Norte. Fazendo fronteira com esta, temos a Macrorregião Serra que engloba as Regiões com os melhores resultados: Região de Saúde 25 - Vinhedos e Basalto, seguida da Região de Saúde 23 - Caxias e Hortências (Gráfico 1).
No contexto dos resultados apresentados acima, o apoio matricial pode ser uma estratégia de ação na busca de equidade. As Regiões de Saúde que se destacam por seu desempenho na área de Vigilância em Saúde podem compartilhar seus saberes, competências, responsabilidades e ações com as Regiões de Saúde que apresentam maior dificuldade11,18. E de forma complementar, a proximidade geográfica entre as Macrorregiões e/ou Regiões de Saúde pode ser considerada na construção da metodologia do apoio.
O presente trabalho considera que um Indicador Composto da Vigilância em Saúde (ICAVES) possibilita, através de uma metodologia acessível, a síntese de um rol de indicadores, facilitando a análise de um grande quantitativo de dados. Sendo um instrumento robusto, com potencial para contribuir na construção de políticas públicas de saúde com prioridades melhor ajustadas às necessidades da população.
A transversalidade das ações de Vigilância em Saúde na Rede de Atenção à Saúde integra-a com todos os níveis de atenção, tendo como foco principal evitar o adoecimento por meio da detecção, da prevenção e do controle dos fatores determinantes e condicionantes da saúde3.
A identificação de áreas prioritárias apoia ações oportunas e induz equidade10.
Portanto, é importante destacar a relevância da avaliação dos indicadores de saúde na vigilância das condições de saúde, de forma regionalizada. Visto que propicia intervir em momentos nos quais o risco sanitário pode ser evitado ou minimizado, impactando diretamente na Rede de Atenção à Saúde19.