INTRODUÇÃO

A Fonoaudiologia compreende ações individuais e coletivas que visam à promoção, proteção e recuperação da saúde da população nos aspectos da linguagem, voz, audição e motricidade oral. As ações preventivas fornecem suporte, sobretudo, para a gerência de projetos e programas e para a sua inserção na gestão de serviços de saúde^{( 1 )}.

O conhecimento da prevalência, da incidência e dos fatores de risco em crianças com menos de seis anos de idade com alterações na aquisição e desenvolvimento de linguagem diminuirá o impacto na sua vida acadêmica e também nas relações sociais^{( 2 )}.

Vários estudos descrevem a prevalência e incidência das alterações de linguagem em crianças^{( 3 , 4 )}. Contudo, poucos são os que indicam os fatores de risco para estas alterações. Fatores de risco são aspectos do comportamento individual ou do estilo de vida, exposição ambiental, características hereditárias ou congênitas associados a uma condição relacionada à saúde^{( 5 , 6 )}.

Estudos evidenciam que variáveis raciais e socioeconômicas são predisponentes às desordens da comunicação^{( 7 - 9 )}.

Não foram localizadas referências nacionais sobre os fatores de risco para as diversas alterações fonoaudiológicas. Neste contexto, fica evidente a necessidade de estudos que os identifiquem em crianças com diferentes tipos de alteração fonoaudiológica, para que a elaboração de ações vinculadas a políticas públicas de saúde possam ser baseadas em evidências.

O objetivo deste estudo é identificar os principais fatores de risco relacionados à criança e seus pais associados às alterações fonoaudiológicas.

MÉTODOS

Trata-se de uma pesquisa do tipo descritivo e prospectivo, desenvolvida com todas as crianças atendidas na Clínica de Fonoaudiologia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) no período de março de 2010 a julho de 2012.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FMUSP, processo nº 057/11, e todos os pais/responsáveis pelas crianças assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Material e procedimentos

Na triagem fonoaudiológica, utilizou-se o Protocolo para identificação de fatores de risco para a alteração de linguagem e fala (PIFRAL). O protocolo foi desenvolvido pelos autores do presente artigo para esta pesquisa especificamente, com base em estudos anteriores sobre os fatores de risco para a comunicação^{( 2 , 10 , 11 )}.

O PIFRAL é um formulário com 29 itens direcionados aos pais/responsáveis (Quadro 1) e compreende questões sociodemográficas (idade, gênero, raça declarada e escolaridade da criança; idade, escolaridade e profissão dos pais; local da residência), sobre a família (número de irmãos, ordem de nascimento, gemelaridade, tempo que passam com os filhos, língua utilizada em casa), informações sobre os períodos pré, peri e pós-natal e temperamento da criança.

Quadro 1 Protocolo de fatores de risco para alteração fonoaudiológica 

Na rotina do atendimento clínico do Laboratório de Investigação Fonoaudiológica em Atenção Primária à Saúde, solicitou-se que os pais/responsáveis das crianças atendidas na triagem respondessem ao formulário PIFRAL individualmente.

RESULTADOS

O tempo médio entre a percepção do problema e a realização da triagem fonoaudiológica foi 16 meses, sendo que o aparecimento da queixa ocorreu em média aos 33 meses de vida.

DISCUSSÃO

O estudo teve por objetivo identificar os principais fatores de risco relacionados à criança e seus pais associados às alterações fonoaudiológicas.

Noventa por cento dos informantes era a mãe da criança (Tabela 1), das quais grande parte (38,8%) é trabalhadora do lar (Tabela 2), convivendo com a criança mais que 4 horas por dia, tendo assim maior disponibilidade para acompanhar a criança nas consultas. Entretanto, este fato não garante a qualidade do tempo gasto em situações de interação mãe-criança. A maioria das mulheres não relatou momentos de brincadeiras com os filhos ou contação de histórias, por exemplo. O tempo é gasto com cuidados físicos: alimentação, higiene e transporte.

Realizou-se levantamento das informações referentes aos pais das participantes, visto que estudos apontam a relevância dos fatores relacionados a eles para o desenvolvimento^{( 4 , 15 )}. Sabe-se que quanto maior a participação comunicativa dos pais nas fases de desenvolvimento e aprendizado da criança, maiores as chances dela se desenvolver de acordo com o esperado para a sua idade^{( 16 )}.

Observou-se que a média da idade das mães ao nascimento das crianças era de 29 anos, indicando que as mulheres estão adiando a maternidade. Estudos relatam que a idade da mãe no período gestacional pode ser considerada um fator de risco para alterações fonoaudiológicas, tais como as síndromes^{( 4 )}.

A faixa etária das participantes variou de um a cinco anos, sendo predominante entre quatro e cinco (49,4%). Estudos realizados anteriormente também ressaltam a prevalência de sujeitos em idade pré-escolar na identificação das alterações de linguagem^{( 17 - 20 )}.

Na amostra, observou-se maioria de meninos (69,4%), corroborando a literatura nacional e internacional^{( 2 - 4 , 18 )}. O fato de a criança ser do gênero masculino foi considerado um fator de risco importante para alterações de linguagem, justificado pela lentidão na maturação do sistema nervoso de meninos, a qual permite maior vulnerabilidade a alterações em geral, e também na influência do hormônio testosterona, que impede a morte celular e dificulta a realização de conexões adequadas, podendo prejudicar o bom desenvolvimento das áreas voltadas para as habilidades linguísticas destes sujeitos^{( 21 )}.

No que diz respeito à raça ou cor da pele autodeclarada, observou-se prevalência da branca (63,5%). Não foram encontrados artigos relacionando esta característica às alterações fonoaudiológicas. No Brasil, encontramos diversas miscigenações de raças e etnias e, neste contexto, observou-se que alguns pais tiveram dúvidas no momento de realizar a classificação e se apoiavam na cor das crianças para fazê-lo.

A maioria dos sujeitos apresentou temperamento tímido (69,4%) e afetivo (27,6%). Segundo pesquisas realizadas, comportamentos mais afetivos podem influenciar positivamente nos aspectos relacionados ao desenvolvimento, sendo ainda necessários estudos mais aprofundados sobre as relações entre variáveis individuas e ambientais^{( 14 )}. Em relação à timidez, pode-se inferir ser reflexo da alteração fonoaudiológica ou uma barreira para novas experiências, aspecto de extrema importância para o bom desenvolvimento infantil.

Observou-se maior ocorrência de filhos únicos (51,2%), seguidos por filhos mais novos (31,8%), o que indica que a ordem de nascimento pode influenciar no desenvolvimento da fala e linguagem^{( 19 )}. Algumas pesquisas indicaram limitações em habilidades sociais, maior incidência de comportamentos problemáticos e intervenções terapêuticas na infância de filhos únicos. Por outro lado, estes aspectos já foram atribuídos à monitoração excessiva e à superproteção parental. O filho único é tanto o alvo das elevadas expectativas parentais, geralmente reservadas para os primogênitos, quanto recebe favores e cuidados típicos para um filho caçula^{( 6 )}.

Em relação aos caçulas, uma hipótese a ser considerada é a divisão do tempo de atenção que a mãe dispensa entre os filhos após o nascimento de uma nova criança: ela não conta com a mesma disposição e tempo considerando o momento em que tinha um número menor de filhos. Outro fato a ser levantado é que os pais têm tendência a infantilizar o caçula por um período de tempo maior, o que faz com que o "manhês" acabe se mantendo por um período mais extenso que o esperado. Com isso, o sujeito não recebe reconhecimento suficiente por suas realizações^{( 22 )}, como falar uma palavra corretamente, por exemplo, e pode desistir de tentar a pronúncia correta por falta de reforço positivo.

Houve maior frequência de indivíduos das classes B1 e B2 (48,2%), cuja renda mensal varia de R$ 2.327,00 a 8.098,00. Entretanto, as classes C2 e C1 (40%) seguem muito próximas. O nível socioeconômico é um fator capaz de aumentar o risco para alterações fonoaudiológicas. Contudo, a sua real influência para o desenvolvimento da fala e linguagem ainda não é conclusiva, sendo necessárias pesquisas mais aprofundadas neste aspecto^{( 19 )}. Vale ressaltar que a desvantagem socioeconômica tem sido apontada como fator de risco ao desenvolvimento, pois a criança que vive em um ambiente de pobreza está mais suscetível a conviver com a violência, vizinhança de risco, instabilidade familiar e privação de estímulos que podem resultar em problemas de comportamento e socialização, prejudicando a aprendizagem e o desenvolvimento da linguagem.

Observou-se que a maioria das crianças participantes do estudo reside na cidade de São Paulo, mais especificamente na Zona Oeste, onde está localizada a clínica de Fonoaudiologia da FMUSP. Na região existe apenas uma fonoaudióloga contratada para atender à população de seis Unidades Básicas de Saúde, além de duas fonoaudiólogas do Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Fica evidente a necessidade de contratação de um número maior de profissionais desta especialidade devido à grande demanda pelos serviços fonoaudiológicos.

As variáveis bilinguismo e gemelaridade não serão considerados fatores de risco para a alteração da linguagem neste estudo, pois apenas três sujeitos falavam outra língua além do português e sete crianças tinham irmão gêmeo. Desta forma, o baixo número de sujeitos não permite generalizações. Entretanto, sabe-se que a aquisição da linguagem em gêmeos acontece de forma atípica^{( 23 )} e que crianças bilíngues apresentam menor variação lexical e maior tempo para acesso lexical em relação às monolíngues^{( 24 )}.

Considerando a amostra estudada, foram levantados os fatores de risco dos períodos pré, peri e pós-natal, conforme a Tabela 3, sendo as intercorrências durante o período gestacional expressivas, concordando com outros pesquisadores^{( 20 )}. Segundo o Ministério da Saúde^{( 25 )}, o principal objetivo da atenção pré-natal é "acolher a mulher desde o início da gravidez, assegurando no fim da gestação o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal".

Neste período, também observou-se grande ocorrência dos antecedentes familiares em crianças com alteração fonoaudiológicas. Assim como relatado em outros estudos, o histórico familiar apresenta grande influência no aparecimento de alterações fonoaudiológicas nas gerações seguintes^{( 2 , 9 , 11 , 19 )}. O impacto do histórico familiar pode estar relacionado a influências genéticas ou ambientais, ou a uma combinação de ambos.

Ainda no periodo pré-natal encontra-se o fator de risco relacionado ao uso de bebidas, drogas, álcool ou fumo durante a gestação. Diversos estudos citam os malefícios causados pela utilização de substâncias agressivas ao feto como tabaco, drogas e álcool^{( 26 - 27 )}, que podem interferir no desenvolvimento do feto, ocasionando futuras alterações prejudiciais também ao desenvolvimento da linguagem da criança.

O fator de risco significativo no período peri-natal foi a prematuridade, corroborando estudos anteriores que afirmam que o atraso na maturação fisiológica neurobiológica causado pela prematuridade prejudica aspectos da plasticidade neuronal (muito ativa neste período), alterando o desenvolvimento de diversos aspectos, incluindo o da linguagem^{( 2 , 10 , 28 , 29 )}.

No período pós-natal, o fator de estatisticamente significativo foi a existência de hábitos orais deletérios, seguido por internações. Os hábitos orais deletérios prejudicam a formação e funcionalidade dos órgãos fono-articulatórios^{( 30 )}; enquanto as internações abalam o quadro emocional da criança. Ambos os aspectos (físico e emocional) se interrelacionam com o desenvolvimento de fala e linguagem, e a associação de fatores de risco pós-natais pode influenciar seriamente no desenvolvimento de linguagem^{( 4 )}.

Nota-se que a queixa fonoaudiológica tem início aproximadamente aos 33 meses de vida. O tempo médio entre a percepção do problema e a realização da triagem fonoaudiológica foi de 16 meses, ou seja, quando a criança comparece à triagem fonoaudiológica já está com quatro anos de idade. Este fato indica que o período considerado ideal para a aquisição e desenvolvimento da linguagem oral (receptiva e expressiva), devido a maior plasticidade neuronal, passou, e as consequências na qualidade de vida serão maiores quanto maior for o atraso para o início da intervenção fonoaudiológica^{( 4 )}.

Não foi objetivo do presente estudo analisar as diferentes hipóteses diagnósticas encontradas ou estabelecer um perfil epidemiológico da população estudada, mas uma análise de causalidade e risco. Contudo, vale ressaltar que houve uma distribuição irregular das mesmas o que não permite uma análise estatística relacionando cada hipótese diagnóstica com um determinado fator de risco, com exceção do gênero, confirmando que o gênero masculino apresenta maior risco de alterações fonoaudiológicas (p=0,037) independente da patologia, corroborando estudos internacionais^(2,4,17) (Tabela 4).

CONCLUSÃO

O perfil sociodemográfico dos participantes que procuraram atendimento na clínica-escola pública é de famílias de crianças residentes na região Oeste da capital paulsita e da cidade de Osasco, do gênero masculino, entre quatro e cinco anos de idade, que frequentam escola e são declaradas de raça branca. Os pais encontram-se no nível sócioeconômico B1 e B2, com escolaridade no nível de ensino médio, tendo ocupação relacionada à categoria técnico de nível médio, trabalhadores de serviços administrativos e vendedores do comércio; e, com mães cuja média de idade materna na gestação era de 29 anos.

O PIFRAL mostrou-se uma ferramenta de facil aplicação, que auxilia na identificação dos fatores de risco para alterações fonoaudiológicas de forma irrestrita das diferentes áreas de audição e linguagem.

Observou-se que o intervalo entre a suspeita da alteração e a realização da triagem ainda é relativamente alto, sendo necessária maior atenção para este fato com o objetivo de diagnóstico e intervenção precoces.

Os fatores de risco identificados em crianças com alterações fonoaudiológicas, que participaram do presente estudo e tiveram significância estatística são: ser do gênero masculino, ser filho único, ter histórico de alteração fonoaudiológica na família, intercorrências durante a gestação, prematuridade, hábitos orais deletérios e longas internações pós-natal.

Sugere-se que as crianças que apresentam um ou mais fatores de risco citados acima, devam ser acompanhadas periodicamente quanto ao desenvolvimento da comunicação (fala, voz, linguagem, audição e motricidade orofacial) e se necessário, encaminhadas para intervenção precoce.

Faz-se necessário o aumento da amostra de crianças com alterações fonoaudiológicas e a relação delas com o grupo controle para que haja maior compreensão sobre os fatores de risco e a relação destes com os diferentes diagnósticos fonoaudiológicos.

*GMDS foi responsável pela coleta e tabulação dos dados; MIVC acompanhou a coleta e colaborou com a análise dos dados; DRMA foi responsável pelo projeto e delineamento do estudo e orientação geral das etapas de execução e elaboração do manuscrito.