Identificando a disfunção de pequenas vias aéreas em asma na prática clínica

Identificando a disfunção de pequenas vias aéreas em asma na prática clínica

Autores:

Natalie Jackson,
Jethin Rafique,
Dave Singh

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Brasileiro de Pneumologia

versão impressa ISSN 1806-3713versão On-line ISSN 1806-3756

J. bras. pneumol. vol.46 no.2 São Paulo 2020 Epub 22-Abr-2020

http://dx.doi.org/10.36416/1806-3756/e20200046

CONTEXTO

As pequenas vias aéreas são definidas como aquelas com diâmetro ≤ 2 mm.1 Atualmente, há um enfoque na disfunção das pequenas vias aéreas (DPVA) na asma e nas técnicas utilizadas para medi-la.1-3 Postma et al. relataram que a DPVA está presente em todos os níveis de gravidade da asma e pode ser medida usando diferentes técnicas, incluindo volumes pulmonares e oscilometria.1,3 Os casos clínicos descritos aqui ilustram como esses métodos podem ser aplicados em um ambiente clínico para identificar DPVA na asma.

RELATOS DOS CASOS

A Tabela 1 mostra dados de duas pacientes com asma moderada a grave (sistema de classificação da Global Initiative for Asthma = 4) que compareceram ao nosso centro de pesquisa para avaliação da função pulmonar. Ambas eram não fumantes, com idades semelhantes e asma não controlada; ambas apresentaram um escore no Questionário de Controle da Asma = 2,3. Houve níveis semelhantes de fração de óxido nítrico exalado (21 e 12 ppb), VEF1 (68% e 72% do valor previsto) e relação VEF1/CVF (0,61 e 0,70). A paciente 1 demonstrou maior reversibilidade que a paciente 2 (420 mL e 22% vs. 240 mL e 12%).

Tabela 1 Dados demográficos e clínicos. 

Variável Paciente 1 Paciente 2
Sexo Feminino Feminino
Idade, anos 45 41
Status tabágico Não fumante Não fumante
IMC, kg/m2 31 26
GINA 4 4
ACQ-7 2.3 2.3
FeNO, ppb 21 12
VEF1, L 1.87 2.03
VEF1, % previsto 68 72
VEF1/CVF 0.61 0.70
Reversibilidade, mL 420 240
Reversibilidade, % 22 12
VR, % 153 100
R5 − R20, kPa/L/s 0.23 0.01

IMC: índice de massa corpórea; GINA: Global Initiative for Asthma; ACQ-7: Asthma Control Questionnaire 7; FeNO: fração de óxido nítrico exalado; VR: volume residual; R5: resistência a 5 Hz; e R20: resistência a 20 Hz.

A pletismografia corporal foi utilizada para avaliar os volumes pulmonares (Autobox 6200 DL; Sensormedics Corporation, CA, EUA). O volume residual (VR) estava alto (153% do previsto) na paciente 1, indicando aprisionamento aéreo devido à DPVA. Não houve evidências de aprisionamento aéreo na paciente 2. A oscilometria de impulso foi utilizada para medir a resistência das vias aéreas (Masterscreen IOS; Erich Jaeger, Hoechenberg, Alemanha), com a resistência das vias aéreas periféricas medida pela resistência a 5 Hz menos a resistência a 20 Hz (R5 − R20).3 A paciente 1 demonstrou um valor de 0,23 kPa/L/s, enquanto a paciente 2 apresentou um valor muito menor de 0,01 kPa/L/s, indicando resistência mínima das vias aéreas periféricas. Essas diferenças em R5 − R20 podem ser causadas por inflamação das pequenas vias aéreas, remodelação ou broncoconstrição.

MENSAGEM CLÍNICA

A evidência de que a DPVA está presente na asma leve a grave3 levanta a questão prática de como diagnosticá-la e monitorá-la na prática clínica. Antes, pensava-se que a DPVA era difícil de ser medida devido à natureza inacessível da periferia pulmonar.1 No entanto, esses estudos de caso mostram o valor potencial das medidas de VR e oscilometria na prática clínica; os dois casos aqui apresentados apresentavam características clínicas muito semelhantes com base na espirometria e no controle da asma, mas apenas um apresentava evidências significativas de DPVA.

Embora os intervalos normais para medições de oscilometria ainda não tenham sido firmemente estabelecidos,4 o valor R5 − R20 da paciente 1 está além do limiar para DPVA usado em publicações anteriores.4,5) O estabelecimento de intervalos normais para oscilometria é uma importante consideração futura para essa técnica na prática clínica.

O manejo clínico da DPVA pode incluir o uso de tratamentos inalatórios com partículas de menor tamanho direcionadas às pequenas vias aéreas. O diagnóstico de DPVA pode, portanto, levar a um manejo clínico diferente. Os casos aqui apresentados mostram que o uso de medidas de VR e R5 − R20 pode facilitar o diagnóstico de DPVA. Acreditamos que o diagnóstico de DPVA na asma não deve ser esquecido, pois a oportunidade para o tratamento direcionado pode ser perdida.

REFERÊNCIAS

1. van der Wiel E, ten Hacken NH, Postma DS, van den Berge M. Small-airways dysfunction associates with respiratory symptoms and clinical features of asthma: a systematic review. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(3):646-657.
2. Postma DS, Brighling C, Fabbri L, van der Molen T, Nicolini G, Papi A, et al. Unmet needs for the assessment of small airways dysfunction in asthma: introduction to the ATLANTIS study. Eur Respir J. 2015;45(6):1534-1538.
3. Postma DS, Brighling C, Baldi S, Van den Berge M, Fabbri LM, Gagnatelli A, et al. Exploring the relevance and extent of small airways dysfunction in asthma (ATLANTIS): baseline data from a prospective cohort study [published correction appears in Lancet Respir Med. 2019 Sep;7(9):e28]. Lancet Respir Med. 2019;7(5):402-416.
4. Galant SP, Komarow HD, Shin HW, Siddiqui S, Lipworth BJ. The case for impulse oscillometry in the management of asthma in children and adults. Ann Allergy Asthma Immunol. 2017;118(6):664-671.
5. Usmani OS, Singh D, Spinola M, Bizzi A, Barnes PJ. The prevalence of small airways disease in adult asthma: A systematic literature review. Respir Med. 2016;116:19-27.
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