Identification of cumulative post-traumatic disorders in port workers for clinical reasoning

Identification of cumulative post-traumatic disorders in port workers for clinical reasoning

Autores:

Marlise Capa Verde de Almeida,
Marta Regina Cezar-Vaz,
Clarice Alves Bonow,
Mara Regina Santos da Silva,
Edison Luis Devos Barlem

ARTIGO ORIGINAL

Acta Paulista de Enfermagem

On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.29 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201600022

Introdução

O processo de adoecimento relacionado ao trabalho exige do enfermeiro uma atuação contínua e sistemática, a fim de operacionalizar os elementos condicionantes da saúde do trabalhador de forma a eliminá-los ou controlá-los. Para isso, utiliza-se o raciocínio clínico, caracterizado pelo processo cognitivo de pensar sobre as informações em saúde, organizando ideias e explorando experiências que proporcionam o planejamento da assistência. Ele permite a assimilação e a análise de evidências em saúde, diferenciando-as conforme sua utilidade, eficácia e aplicação aos indivíduos assistidos, o que, no trabalho, ocorre a partir da interação do trabalhador em seu ambiente ocupacional.(1,2)

No âmbito das doenças osteomusculares, o raciocínio clínico da enfermagem tem sido promovido a partir da análise de características socioambientais, sociodemográficas e na autorreferência do trabalhador, de forma que a identificação e o reconhecimento das doenças e do ambiente em que elas se desenvolvem possa contribuir para sua recuperação. Além disso, deve ser possível regular as respostas emocionais e corporais, para modificar comportamentos de saúde, ao mesmo tempo em que se produzem habilidades profissionais para controle dessas doenças e fortalecimento do raciocínio clínico ocupacional.(3,4)

Entende-se que a saúde muscular de trabalhadores portuários é condicionada pelas operações de movimentação de mercadorias nos portos organizados, cujas atividades de capatazia, estiva, conferência de carga, conserto de carga, trabalho em bloco e vigilância de embarcação constituem processos mistos de trabalho, integrando atividades manuais, automatizadas e informatizadas. Essas características propiciam o desencadeamento patológico muscular, conforme já identificado em estudos, e as doenças mais prevalentes, segundo diagnóstico médico, foram a tendinite e as artroses.(5-7)

Dessa forma, o processamento do raciocínio clínico de enfermagem pode ser incitado a partir das características anatomofisiológicas dessas doenças, bem como pela autopercepção do adoecimento pelo trabalhador, e os condicionantes pessoais e relacionados ao trabalho, que podem estar envolvidos, desencadeando, assim, tanto intervenções pontuais como normativas e clínicas, que atenuem o acometimento. Concretiza-se, assim, um processo específico de raciocínio clínico que contribuirá para aprofundar a relação saúde-ambiente-trabalho-doença do trabalhador portuário, mediando-se a comunicação de riscos ocupacionais para a manutenção saudável do processo de trabalho portuário e de outras realidades ocupacionais.(8,9) Assim, este artigo objetivou relacionar os transtornos traumáticos cumulativos autorreferidos por trabalhadores portuários aos condicionantes socioambientais desse trabalho.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, de caráter quantitativo, realizado com trabalhadores portuários do Porto do Rio Grande (RS), na Região Sul do Brasil. O período de coleta de dados foi de janeiro a outubro de 2014. A seleção dos trabalhadores atendeu a critérios de inclusão único, estar realizando às atividades de trabalho portuário. A coleta dos dados ocorreu por meio de entrevista, com aplicação de questionário semiestruturado, validado por especialistas na área de saúde do trabalhador e aplicado em pesquisas prévias realizadas pelo grupo de pesquisa que integra este estudo, o Laboratório de Estudos de Processos Socioambientais e Produção Coletiva de Saúde – LAMSA. Este instrumento abordou variáveis de caracterização dos participantes tais como: idade, escolaridade, estado civil e renda, bem como envolveu a caracterização do trabalho a partir de características como tempo, categoria e jornada de trabalho.(7) Foram abordados também o conhecimento da condição de saúde, os recursos, instrumentos e tecnologias de trabalho, os serviços de vigilância em saúde e as estratégias de prevenção e promoção da saúde socioambiental.(7)

Os transtornos traumáticos cumulativos foram identificados a partir do grupo de doenças relacionadas em levantamento prévio dos diagnósticos de adoecimentos osteomusculares do serviço médico de saúde ocupacional do órgão gestor de mão-de-obra do Rio Grande (RS), no período entre 2000 e 2009. E, esses trabalhadores cadastrados no serviço médico foram questionados e referiram os diagnósticos de: lombocitalgias, artroses, artrites, tendinites, epicondilites, bursites, sinovites e tenossinovites e dedo em gatilho. Após, os trabalhadores foram questionados se consideravam os transtornos apontados como relacionados ao trabalho e, por meio de uma escala psicométrica, atribuíram a intensidade do transtorno como leve (nota 1), moderada (nota 2), grave (nota 3) e completa (nota 4).

Para evitar vieses, realizou-se um estudo piloto, aplicando-se o questionário a 13 trabalhadores portuários avulsos selecionados conforme sua disposição para responder ao instrumento. Além disso, os entrevistadores receberam um treinamento e um manual de apoio, com vistas à uniformização na aplicação do questionário. No ano de coleta de dados, dispunha-se de um total de 579 trabalhadores portuários aptos a participarem da pesquisa. Destes, optou-se por uma amostra não aleatória, estratificada, calculada com a ferramenta StatCalc do programa Epi-Info, versão 3.5.2, selecionando-se 232 trabalhadores, os quais foram subdivididos em trabalhadores que atuavam em terra, ou seja, nas áreas do cais portuário e dos armazéns (trabalhadores de capatazia, n=136) e naqueles que exerciam suas atividades a bordo dos navios (estivadores, consertadores, trabalhadores em bloco, conferentes e vigias de embarcações, n=96). O nível de confiança utilizado foi de 95%.

Os dados quantitativos foram digitalizados e organizados no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 21.0; foram aplicadas as estatísticas descritivas e inferenciais utilizando-se a análise do coeficiente de Spearman, que permitiu analisar a correlação existente entre os dois grupos de trabalhadores, e as variáveis de caracterização pessoais e do trabalho, além da aplicação do teste qui quadrado de Pearson, que verificou a significância da relação entre os grupos de trabalhadores e a autorreferência dos transtornos.

O manuscrito foi extraído da tese intitulada “Adoecimento osteomuscular de trabalhadores portuários avulsos e o processamento do raciocínio clínico da enfermagem”, orientada pela Profa. Dra. Marta Regina Cezar-Vaz e defendida em 27 de maio de 2015 no Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande.

O estudo foi registrado no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), da Universidade Federal do Rio Grande sob o número - 68/2013.

Resultados

Dos 232 trabalhadores entrevistados, 58,6% (n=136) atuavam em terra e 41,4% (n=96) exerciam suas atividades a bordo dos navios. A média de idade foi de 48,7 anos (desvio padrão − DP=7,64) e a média de tempo de trabalho portuário de 24,2 anos (DP=8,2), com tempo médio de jornada de trabalho de 7,2 horas (DP=1,9). Com relação aos turnos de trabalho, 76,7% dos trabalhadores (n=178) trabalhavam tanto nos turnos diurnos como noturnos, conforme variava a escala de trabalho. Com relação à cor da pele, 56% (n=130) dos trabalhadores se consideravam brancos, 60,8% (n=141) eram casados, 37,1% (n=86) possuíam Ensino Médio e 28,9% (n=67) Ensino Fundamental incompleto.

A respeito das doenças autorreferidas pelos portuários, os que atuam em terra referenciaram mais frequentemente a ocorrência de todos os tipos investigados. Para ambas as categorias, os mais referidos foram a lombocitalgia (36,8% dos trabalhadores em terra e 28,1% dos trabalhadores a bordo), e a tendinite (27,9% dos trabalhadores em terra e 31,3% dos trabalhadores a bordo). No intuito de verificar associações entre as categorias profissionais e os adoecimentos osteomusculares, foi aplicado o teste do qui-quadrado, cujo p value bem como a frequência dos adoecimentos são apresentados na tabela 1.

Tabela 1 Frequência dos adoecimentos osteomusculares autorreferidos pelos trabalhadores portuários 

Doença A bordo n(%) Em terra n(%) p-value
Artrite 19(8,2) 11(4,7) 0,574
Artrose 22(9,5) 10(4,3) 0,210
Bursite 22(9,5) 16(6,9) 0,921
Dedo em gatilho 10(4,3) 5(2,2) 0,513
Epicondilite 11(4,7) 10(4,3) 0,543
Lombocitalgia 50(21,6) 27(11,6) 0,169
Sinovite e Tenossinovite 6(2,6) 3(1,3) 0,617
Tendinite 38(16,4) 30(12,9) 0,586

Quando questionados sobre a intensidade das doenças musculares, 42,3% (n=33) dos trabalhadores a bordo e 57,7% (n=45) dos trabalhadores em terra as consideraram moderadas. A identificação de nexo causal do trabalho com as doenças investigadas foi reconhecida por 76% (n=73) dos trabalhadores a bordo e 79% (n=108) dos trabalhadores em terra.

Entre as duas categorias de trabalhadores, os adoecimentos afetaram mais membros superiores do que inferiores. Diferentemente de outros adoecimentos localizados nos membros inferiores, a bursite foi mais referida por trabalhadores a bordo do que em terra (Figura 1).

Figura 1 Frequência da ocorrência dos distúrbios conforme localização e categoria profissional afetada – Sinovite e Tenossinovite 

Ao analisar possibilidades de correlação entre a intensidade dos adoecimentos osteomusculares e variáveis de caracterização pessoal (idade) e do trabalho (tempo e jornada), realizou-se o coeficiente de Spearman. Ocorreram correlações significativas entre a intensidade dos adoecimentos e a idade, ou seja, quanto maior a idade, maior a percepção da intensidade (p=0,130; p<0,048); e também uma correlação positiva entre a intensidade e o tempo de atuação do trabalhador no porto, indicando que quanto maior o tempo de trabalho, maior a percepção da intensidade do adoecimento (p=0,158; p<0,016). Na relação com a jornada de trabalho, não houve correlação significativa (p =0,203; p<0,955).

Discussão

As limitações do estudo estão relacionadas ao próprio desenho de um estudo transversal que não permite estabelecimento de nexos causais, porém um estudo desta natureza contribui para rastrear e elucidar aspectos relevantes para futuros estudos de intervenção, por exemplo. Tais características reforçam outras limitações especificas, como à apresentação do instrumento de coleta, pois a baixa escolaridade dos trabalhadores pode ter interferido no entendimento e reconhecimento do acometimento pelos adoecimentos questionados. Inclui-se ainda a questão da masculinidade culturalmente atribuída ao trabalhador portuário, que pode mascarar a presença e a intensidade das doenças.

A identificação dos adoecimentos confere subsídios para que a enfermagem, a partir de seu raciocínio clínico, problematize os condicionantes do trabalho que produzem o adoecimento e tornam as atividades laborais tão dolorosas e difíceis de serem desenvolvidas, considerando, a partir disso, as medidas que podem reduzir o efeito das doenças. Os resultados do estudo apontaram que, entre os trabalhadores portuários pesquisados, os adoecimentos mais autorreferidos foram a lombocitalgia e a tendinite, que se desenvolveu predominantemente em membros superiores. A lombocitalgia refere-se à dor lombar, que se irradia para os membros inferiores, podendo chegar até os dedos dos pés. É um tipo de lombalgia mais específico e de difícil diagnóstico. Está associada à presença de compressão nervosa como em hérnias de disco, estenoses de canais medulares, entre outras, e, quando relacionada à hérnia discal, este adoecimento piora ao esforço físico, como na manobra de Valsalva, ao espirrar e ao tossir.(10)

No desenvolvimento do trabalho portuário, a lombocitalgia pode estar relacionada a condicionantes que submetem o trabalhador por longo período de tempo à contratura estática ou à imobilização da região da cabeça, pescoço ou ombros. Exemplo disso são as operações portuárias com guindastes e guinchos, que exigem concentração para movimentação e posicionamento de grandes estruturas, mantendo com firmeza a postura corporal exposta à vibração dos maquinários. Outras atividades envolvem também tensão crônica, esforços excessivos, elevação e abdução dos braços acima da altura dos ombros como, por exemplo, na movimentação de cargas a granel e de cargas soltas, realizadas cotidianamente pelos trabalhadores.

Além dos condicionantes do ambiente de trabalho, importante relacionar os pessoais. Trabalhadores portuários apresentam uma média elevada de idade, o que provoca desidratação dos discos intervertebrais, conduzindo à degeneração, instabilidade e dor na região lombar.(10,11) Destaca-se também o acometimento do trabalhador por condições sistêmicas, como a obesidade, que pode contribuir para aumento da lordose lombar, favorecendo a ocorrência de lombalgia mecânica,(12,13) condição esta de etiologia diferente da lombocitalgia. Dessa forma, esses acometimentos exigem que o raciocínio clínico seja pautado em um exame físico acurado e uma avaliação neurológica completa, que compreenda diferentes técnicas clínicas, como, por exemplo, a palpação, em que se pode identificar a hipertonia dolorosa muscular paravertebral, bem como identificar o comprometimento mecânico, compressivo, de raiz ou do nervo espinhal junto à coluna lombar, a partir da manobra de Lasègue,(10) detectando a possibilidade de uma lombocitalgia. Já a identificação de atividades cotidianas de risco, como carregamento de peso e má postura corporal, bem como a existência de condicionantes pessoais relevantes, pode ajudar na detecção da lombalgia mecânica.

A tendinite caracteriza-se por inflamações do tecido próprio dos tendões, com ou sem degeneração de suas fibras.(14) Trata-se de uma doença de alta incidência no Brasil e é considerada uma das principais causadoras de afastamento dos trabalhadores de suas atividades diárias. O nexo com o trabalho advém de achados epidemiológicos, dados de história ocupacional e de análises ergonômicas do trabalho.(14) A doença pode afetar qualquer parte do corpo, mas, caso os músculos acometidos possuam uma cobertura ou bainha sinovial, o processo é denominado de tenossinovite. A localização da tendinite entre os trabalhadores portuários mostrou-se mais frequentemente em membros superiores, assim como identificado com trabalhadores mineiros de carvão, em que a doença manifestou-se por meio de epicondilite lateral, doença De Quervain, e neuropatia ulnar,(15) e também entre trabalhadores de produção, por meio de tendinoses que aconteceram principalmente em trabalhadores expostos continuamente em atividades que exijam posturas de flexão e extensão dos braços e pulsos.(16)

Trabalhadores portuários efetuam operações com esses tipos de posicionamentos, como na utilização de maquinários como pás carregadeiras, retroescavadeiras, guinchos, empilhadeiras, veículos e no trabalho manual com vassouras, pás, espias e cabos, no tombamento ou deslizamento manual de cargas, entre outros. Expõem-se também no trabalho de vigilância de embarcações, sinalização de operações, amarração/atracação e na movimentação de contêineres, visto que, quando estão suspensos por guinchos e guindastes e sofrem desvios de direção devido ao vento, os próprios trabalhadores tentam movimentá-los, colocando-os na posição necessária.

Essas atividades ocupacionais dos trabalhadores podem justificar também a frequência significativa da referência de artroses, que se caracterizam por alterações bioquímicas e anatômicas progressivas nas articulações, comprometendo estrutura e função. Essa doença é multifatorial e está relacionada tanto à idade como a elementos do trabalho, sendo verificada entre estivadores na região da coluna vertebral, dado o carregamento de peso realizado durante as operações portuárias.(17) A doença articular também já foi relacionada a atividades de elevação do braço e ao trabalho em pé, que provocaram sobrecarga das articulações do quadril e do joelho entre professores, dificultando a irrigação sanguínea e gerando dor e o adoecimento.(18)

Outro fator importante, neste estudo, foi a correlação entre a idade e tempo de trabalho com a intensidade das doenças autorreferidas. Infere-se que trabalhadores de maior faixa etária apresentam um tempo maior de exposição aos condicionantes socioambientais, o que produziria maior chance de ocorrência de adoecimentos e, consequentemente, maior percepção da intensidade desses. Da mesma forma, atua o maior tempo de trabalho, que influencia no conhecimento do ambiente ocupacional e da consequente exposição característica.

Os resultados apresentados conferem subsídios para que a enfermagem utilize o raciocínio clínico para identificar o porquê das atividades produzirem o adoecimento e tornarem-se tão dolorosas e difíceis de serem desenvolvidas, considerando, a partir disso, as medidas que podem reduzir o efeito das doenças. Por mais que os resultados obtidos tenham sido fundamentados em diagnósticos médicos, o processamento do raciocínio clínico da enfermagem à saúde do trabalhador ultrapassa esse âmbito, podendo se utilizar tanto de dados biológicos quanto dos elementos socioambientais pessoais e do trabalho, que viabilizam um olhar sobre as interações existentes entre os processos de saúde e adoecimento ocupacional.

Assim, visualiza-se a possibilidade de organizar a experiência do trabalhador como fator de proteção a sua saúde, uma vez que disporá de maior identificação/conhecimento sobre as doenças provocadas pelo trabalho, permitindo perceber, com maior nitidez, a intensidade destas e promovendo, assim, a prevenção, por meio de estratégias de autocuidado e orientação conjunta (entre colegas). Perceber como o corpo adoece é uma medida que pode ser fortalecida pela comunicação dos riscos ocupacionais, aqui representados pelos elementos pessoais (idade) e organizacionais (tipo de trabalho, tempo e jornada de trabalho), os quais mostraram-se relacionados à produção do adoecimento, instrumentalizando, assim, o raciocínio clínico da enfermagem para intervenção em saúde. Podem ser também organizadas estratégias de autogestão, as quais permitem gerir o ambiente e os instrumentos de trabalho de forma a evitar que as atividades ocupacionais produzam ou intensifiquem as doenças.(19) Além dessas, a enfermagem pode utilizar instrumentos de avaliação em saúde, como a eletromiografia, como forma de ponderar as respostas biomecânicas corporais, identificando a atividade muscular, os músculos fadigados, a tensão e a carga osteomuscular dos indivíduos.(20)

Além dessas medidas, utilizando-se de seu raciocínio clínico, a enfermagem pode complementar as avaliações ergonômicas do ambiente em que o trabalho se desenvolve,(21) considerando não só as áreas internas, mas também as externas ao cais portuário, como os sindicatos, onde são realizadas as chamadas para o trabalho, e onde os trabalhadores dispõem de local mais apropriado a sua organização e descanso, antes ou entre as atividades de trabalho. Com um olhar mais abrangente, o raciocínio colabora com o processo ergonômico para promover um aproveitamento ambiental e funcional do trabalho, favorecendo, consequentemente, a adaptação do trabalhador e a prevenção das doenças musculares.

Conclusão

A lombocitalgia e a tendinite foram as doenças mais frequentes entre os trabalhadores portuários, cuja intensidade mostrou correlação significativa com condicionantes socioambientais pessoais e relacionados ao trabalho, influenciando, assim, no delineamento do raciocínio clínico da enfermagem, que neste âmbito, deve considerar a cronicidade dos adoecimentos, organizando medidas preventivas à longo prazo, e constantemente, instrumentalizando a implementação da assistência socioambiental de enfermagem ao trabalhador.

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