INTRODUÇÃO

O tornozelo é considerado umas das regiões do corpo mais suscetível a lesões durante a atividade esportiva. Cerca de 30% das lesões esportivas que envolvem contato, salto e corrida são lesões no tornozelo, e a entorse de tornozelo representa 77% das lesões no tornozelo¹. As repetições do episódio de entorse de tornozelo provocam um prejuízo crônico na função proprioceptiva e sensório-motora, por gerar um déficit no tempo de resposta reflexa neuromuscular ² . Em 20% dos casos, os repetidos eventos de entorse de tornozelo podem acarretar em instabilidade articular do tornozelo ^{3), (4} . Isso pode levar a perturbações e reduções das informações nervosas que atuam para resistir a deslocamentos inesperados e manter a estabilidade funcional da articulação.

Estudos têm investigado métodos que sejam mais efetivos no tratamento das entorses de tornozelo. Entre os possíveis tratamentos já investigados, é possível citar o fortalecimento muscular e os exercícios proprioceptivos como técnicas efetivas para o tratamento das entorses de tornozelo ^{5), (6} . Recentemente, a imagética motora (IM) vem sendo investigada como uma alternativa de tratamento para lesões relacionadas às articulações periféricas ^7)-(9 . Trata-se de um exercício de origem mental que possivelmente estimula a reorganização da função motora perdida devido a um déficit na integração de processos motores no córtex após lesões, de maneira que haja uma ação inconsciente dos membros envolvidos ^10)-(12 . Existem evidências que suportam o uso da IM na reabilitação da função motora de membros superiores de indivíduos após acidente vascular encefálico ^{13), (14} . Assim, pode-se esperar que a IM possa trazer algum benefício na reabilitação de lesões musculoesqueléticas, como nas entorses de tornozelo, uma vez que essas lesões também têm relação com alterações do controle motor ¹⁵ .

Alguns estudos investigaram os efeitos da IM no tratamento de lesões musculoesqueléticas. No estudo de Stenekes et al. ⁽⁹ , a IM foi utilizada como forma de reabilitação de indivíduos que foram submetidos a reparo cirúrgico de lesão no tendão flexor do punho no período de imobilização, e influenciou positivamente o tempo de recuperação após a cirurgia do tendão flexor. Outros estudos tentaram verificar a efetividade da IM sobre o tratamento das entorses de tornozelo ^{7), (8} . Nesses estudos, a IM foi aplicada pedindo para os participantes revisarem mentalmente todo o tratamento fisioterapêutico realizado ao final de cada atendimento. Foram incluídos atletas de diferentes modalidades esportivas, e obtidos resultados positivos na reabilitação quanto ao aumento da resistência muscular ⁷ . Entretanto, a qualidade desses estudos é questionável, pois apresentam algumas falhas metodológicas, como a falta de cegamento dos avaliadores e adequada alocação dos participantes. Dessa forma, não é possível realizar conclusões a respeito do uso da IM na reabilitação de entorses de tornozelo de atletas, o que ainda deixa dúvidas sobre sua confiabilidade. Assim, o objetivo deste estudo piloto foi verificar resultados preliminares da efetividade da IM na reabilitação de atletas de futebol com entorse aguda de tornozelo. Nossa hipótese foi que a associação da IM à reabilitação de atletas de futebol de campo com entorses agudas de tornozelo poderia contribuir para uma reabilitação mais efetiva.

METODOLOGIA

Este foi um estudo clínico randomizado e controlado com o registro brasileiro de ensaios clínicos número RBR-2tthrr. Os participantes foram randomicamente alocados no grupo intervenção (GI) ou grupo controle (GC). Ambos os grupos receberam o tratamento convencional para reabilitação de entorses de tornozelo, porém o GI recebeu o acréscimo do estímulo IM. A randomização foi feita por um pesquisador, não envolvido no recrutamento ou nas avaliações dos participantes, por meio de envelopes selados e opacos ( Figura 1 ).

Figura 1 Fluxograma do estudo 

Intervenção

Após a avaliação inicial, os grupos receberam o mesmo tratamento fisioterapêutico, seguindo as práticas convencionais da fisioterapia para o tratamento de entorse lateral de tornozelo ^{5), (6} . Todos os participantes receberam o mesmo protocolo de tratamento, sendo adaptado para cada indivíduo em termos de intensidade: (1) crioterapia: 20 minutos nos dois primeiros atendimentos e repetido ao final do atendimento em caso de exacerbação dos sinais flogísticos; (2) eletroterapia: TENS, ultrassom, ou laser utilizados nos primeiros atendimentos conforme incapacidade apresentada pelos pacientes; (3) cinesioterapia iniciada conforme a capacidade dos pacientes, na qual a intensidade e volume foram sendo aumentados com a evolução do quadro: (a) alongamento das musculaturas de membros inferiores para manutenção do comprimento muscular; (b) mobilização articular de tornozelo, primeiramente passiva limitada pela dor dos participantes e evoluindo para mobilização ativa com movimentos circulares do tornozelo e exercícios de afundo; (c) treinamento sensório-motor iniciando-se com exercícios de transferência da sustentação corporal, evoluindo para exercícios de equilíbrio, primeiramente com apoio bipodal avançando para apoio unipodal de olhos fechados; (d) fortalecimento da musculatura de tornozelo realizado com faixas elásticas em uma intensidade moderada; (e) atividades de retorno ao esporte na fase final da reabilitação. Os atendimentos ocorreram cinco vezes por semana, com duração média de duas horas por atendimento.

O grupo IM, ao final de cada tratamento, o participante foi conduzido a uma sala anexa ao departamento de fisioterapia onde permanecia sentado em frente a um computador, em um ambiente calmo, sem perturbação externa ou auxílio de terceiros. Na tela do computador eram projetadas 40 diferentes imagens do tornozelo-pé (20 do esquerdo e 20 do direito) de forma aleatória e em diferentes angulações e posições ( Figura 2 ). Com isso, foi solicitado que apertasse a seta direita ou esquerda do teclado do computador quando fosse capaz de identificar se a imagem do pé projetado era direita ou esquerda. A seta direita deveria ser apertada para o participante discriminar um pé direito, e a seta esquerda apertada para discriminar um pé esquerdo. O tempo máximo que a imagem permanecia na tela era de 4 segundos, mudando de imagem nesse período caso o participante não a identificasse. Antes do início do exercício de IM, o participante recebeu explicações sobre a utilização do programa, sendo mostradas algumas imagens do tornozelo-pé esquerdo e direito. Ao final das 40 imagens, o software forneceu o tempo decorrente para identificar o pé e o número de acertos ¹² .

Figura 2 Exemplo de imagem projetada para identificação 

Foi utilizada estatística descritiva para cálculo das médias, desvios-padrão e intervalos de confiança das diferenças dos dados coletados. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para comparar o efeito da IM sobre as variáveis mensuradas entre os grupos. As análises foram feitas pelo software SPSS versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Também foi mensurado o tamanho do efeito das diferenças entre os grupos, e foi considerado para classificação do tamanho do efeito: 0,2=pequeno; 0,5=moderado; 0,8=grande ^{26), (27} . Para as análises utilizou-se o princípio de intenção de tratar. Os participantes foram convidados a realizar a reavaliação mesmo sem completar o tratamento; entretanto, nenhum aceitou retornar ( Figura 1 ).

RESULTADOS

Dos 20 participantes, dois abandonaram o tratamento e um foi transferido de clube durante o período ( Figura 1 ). Os dados de caracterização são apresentados na Tabela 1 . Quanto às medidas pré-intervenção, os grupos foram semelhantes e não apresentaram diferenças significativas. Os grupos não apresentaram diferenças significativas após os tratamentos quanto à ADM de flexão dorsal, ADM de flexão plantar, SEBT Ant, SEBT PL, SEBT PM, perimetria e CAIT-P ( Tabela 2 ). O maior efeito foi observado nas medidas de ADM (tamanho de efeito=0,5 - Tabela 2 ). Dos participantes que completaram o estudo e também o período de acompanhamento das recidivas, um participante do GI teve recidiva da entorse de tornozelo.

DISCUSSÃO

Os resultados preliminares deste estudo piloto indicam que a IM pode não ter efeito sobre o aumento da ADM de tornozelo, controle postural, edema e estabilidade funcional no tratamento de entorses de tornozelo em atletas.

O foco da reabilitação pós-entorse de tornozelo deve ser restabelecer a função articular e também prevenir possíveis déficits causados pela entorse que possam gerar a reincidência e levar a instabilidades crônicas ^{5), (6} . Entre os principais fatores da reabilitação está o restabelecimento da ADM, pois a restrição da ADM de flexão dorsal é um dos principais déficits após entorses de tornozelo ²⁸ , e também restrições permanentes desta ADM podem ser um fator preditivo para ocorrência de novos eventos de entorse ²⁹ . Outro ponto é a integridade do sistema sensório-motor que pode ser afetado pelo desuso durante a reabilitação ou também por alterações centrais ^{2), (3} . Com isso, o exercício de IM poderia ser uma ferramenta auxiliar no processo de recuperação após entorse de tornozelo.

Durante o processo mental de imaginar a posição do tornozelo e pé para identificação das imagens, pode haver uma constante mobilização articular e assim uma melhora na ADM de tornozelo. Além disso, os movimentos causados pela IM poderiam aumentar a ativação muscular (como mostrou o estudo de Christakou et al. ⁽⁷ , e assim auxiliar no restabelecimento da ADM. Os resultados preliminares de nosso estudo não suportam tal suposição. No estudo de Christakou e Zervas ⁸ , que assim como nosso estudo tratou atletas com entorse de tornozelo, também não houve diferenças entre os grupos tratados com IM e controle sobre a ADM de tornozelo. Talvez os micromovimentos causados no tornozelo pelo processo imaginário não sejam tão efetivos a ponto de acrescentarem ou se sobressaírem aos estímulos já realizados durante o tratamento convencional, como alongamentos e fortalecimentos da musculatura envolvida nos movimentos e estabilização dinâmica do tornozelo. Outro ponto é que o processo mental pode não ter efeito sobre aspectos físicos, como a ADM do tornozelo. Entretanto, os valores moderados do tamanho de efeito para as amplitudes de movimento podem indicar que, com a continuidade do estudo, a IM pode ter uma influência significativa nos movimentos do tornozelo.

A mesma hipótese de efetividade poderia ser levantada para a redução de edema. Os micromovimentos poderiam causar contrações musculares contínuas, aumentar o metabolismo e mimetizar exercícios metabólicos realizados para redução de edema. A posição na qual os participantes realizaram o exercício de IM pode ter sido um empecilho para a condução do fluído intersticial pelas vias linfáticas. Como os participantes realizaram o exercício sentados, a ação da gravidade pode ter dificultado o retorno linfático para vasos linfáticos mais espessos, linfonodos e dutos linfáticos, para posterior reabsorção do líquido linfático. No estudo de Christakou e Zervas ⁸ , que avaliou o edema de tornozelo por meio de volumetria, a IM também não proporcionou uma redução do edema.

O principal objetivo para utilizar a IM em processos de reabilitação é seu estímulo ao sistema nervoso central a fim de se obter um estímulo à reorganização da função motora perdida, seja por lesões centrais ou periféricas ^9)-(12 . No caso deste estudo, a tarefa de identificar a lateralidade do pé e tornozelo faz com que o participante imagine a posição do próprio pé. Esse processo de imaginação do próprio corpo poderia melhorar o esquema corporal e assim facilitar o controle dos movimentos e perturbações ocorridas ao redor do tornozelo, além de melhorar o controle postural como um todo. Todavia, não foi observado nenhum efeito da IM sobre o equilíbrio em nosso estudo. O estímulo causado pela IM pode não ter sido suficiente para causar uma melhora no controle postural, principalmente pelo fato dos participantes do GI necessitarem de poucos atendimentos até a alta fisioterapêutica, uma média de cerca de seis atendimentos ( Tabela 1 ). Um tempo maior de estímulo à IM talvez seja necessário para melhorar o controle postural. Entretanto, no estudo de Christakou et al. ⁽⁷ , que teve um número maior de intervenções com IM (12 atendimentos), também não foi observado nenhuma diferença entre os grupos quanto ao controle postural avaliado pelo Biodex Stability System.

Dessa forma, o acréscimo da IM ao tratamento parece não acrescentar nenhum benefício a mais que o tratamento convencional sobre aspectos estruturais e nem funcionais, avaliados pelo questionário CAIT-P. Talvez o método de IM utilizado na presente pesquisa tenha relação com a falta de resultados positivos. Como os participantes deveriam identificar apenas imagens estáticas de pé e tornozelo, pode ter ocorrido uma acomodação mental durante o tratamento e seus benefícios ficarem limitados. No entanto, a falta de resultados positivos nesta pesquisa deve ser considerada com cautela por se tratar de um estudo piloto e apresentar resultados preliminares. Alguns pontos podem ser determinantes nestes resultados preliminares, como o baixo número de atendimentos realizados. Isto se deve ao fato de a população ser constituída de atletas e jovens, o que torna o processo de reabilitação mais rápido. Outro ponto é a quantidade de entorses de tornozelo grau I. Esse grau de lesão causa menores alterações estruturais e funcionais e, assim, os efeitos da IM poderiam ser limitados a esse grau de lesão. Outro item foi o não controle da condição de imaginação motora dos pacientes previamente ao início do tratamento. Os participantes podem ter iniciado o tratamento em condições diferentes, já que quase metade dos participantes tinha histórico de entorse de tornozelo, e seus esquemas corporais e mentais estavam com alterações em níveis diferentes daqueles da primeira entorse.

Entretanto, com a continuidade da pesquisa e a coleta do tamanho amostral sugerido pelos resultados preliminares, será possível fornecer dados mais consistentes quanto às evidências do uso da IM no tratamento das entorses de tornozelo. A continuidade da pesquisa também permitirá dados mais concretos quanto ao acompanhamento das recidivas das entorses de tornozelo após o tratamento. Outros estudos utilizando a IM por um maior período podem verificar seus efeitos sobre a propriocepção, controle postural, dor e força de indivíduos em reabilitação pós-entorse de tornozelo, ou verificar seus efeitos como um método de prevenção.

CONCLUSÃO

A partir dos resultados deste estudo, conclui-se que a IM não foi um método eficaz no tratamento de entorse de tornozelo em atletas de futebol de campo para melhora de ADM, equilíbrio dinâmico, edema e estabilidade funcional. O modelo experimental proposto em nosso estudo piloto mostrou-se viável e pode trazer evidências concretas quanto à utilização da IM como ferramenta terapêutica na reabilitação de atletas após entorses de tornozelo.