Introdução

Basicamente, a voz é produto de três processos fisiológicos, a saber: fluxo aéreo expiratório constante, controlado pela musculatura torácica; produção do som glótico pela vibração das pregas vocais; e a modificação desse som com amplificação e abafamento das frequências sonoras decorrentes da ação das estruturas ressonantais faríngeas, orais e nasais (trato vocal).¹

Adenotonsilectomia é o procedimento cirúrgico mais realizado pelos otorrinolaringologistas, principalmente na população pediátrica. Dentre as perguntas mais frequentes acerca desse procedimento, existem dúvidas sobre as alterações no padrão vocal após a cirurgia e se as mesmas são temporárias ou definitivas.

De acordo com Mora et al., as tonsilas palatinas hipertróficas reduziriam o espaço aéreo da orofaringe, além de empurrar a língua para uma posição anteriorizada, ocasionando respiração oral, alteração da nasalidade e voz abafada.² Também é referido que a hipertrofia adenoamigdaliana causaria obstrução da região nasofaríngea e diminuição da mobilidade da musculatura velofaríngea.²

A questão da nasalidade não é a única evidência de alteração vocal após adenotonsilectomia, embora seja a mais estudada. Com a modificação do trato vocal, poderia haver alterações da qualidade vocal em decorrência de instabilidade fonatória, e essa instabilidade seria consequência de uma mudança no padrão vibratório das pregas vocais.^2,3

No entanto, até o momento, poucos estudos avaliaram a emissão vocal após a adenotonsilectomia, sendo que a maior parte destes o fizeram utilizando somente medidas subjetivas (análise perceptiva-auditiva da voz).

O objetivo deste estudo foi verificar o impacto da adenotonsilectomia no padrão de emissão vocal de crianças com hipertrofia de tonsilas palatinas e faríngeas.

Método

Trata-se de um estudo prospectivo com intervenção cirúrgica e acompanhamento pós-operatório iniciado em janeiro de 2009 e finalizado em dezembro de 2009. Foram acompanhadas 26 crianças com idades entre 5 e 10 anos de idade, portadoras de hipertrofia de tonsilas palatinas e faríngea e com indicação prévia de adenotonsilectomia.

Este trabalho foi aprovado pelo CEP, de acordo com a Resolução 196/96, da Comissão Nacional de Ética e Pesquisa - CONEP, que versa sobre as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos.

As crianças foram submetidas a avaliação otorrinolaringológica com o emprego de anamnese detalhada, exame físico minucioso e nasofibrolaringoscopia.

Os critérios de inclusão para a pesquisa foram: hipertrofia de tonsilas palatinas graus III ou IV, de acordo com a escala proposta por Brodsky⁴; hipertrofia da tonsila faríngea com obstrução da região nasofaríngea superior a 70%, mediante visibilização direta com o emprego da nasofibroscopia e anuência dos representantes legais dos pacientes em participar da pesquisa, concordando com o método proposto, após a explicação detalhada do estudo e a assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).

Foram excluídos da pesquisa os pacientes com disfonia ou alterações da emissão vocal, crianças na vigência de infecções das vias aéreas superiores ou inferiores, pacientes submetidos anteriormente a terapia fonoaudiológica, malformações craniofaciais ou síndromes neurológicas.

Todas as crianças foram submetidas a adenotonsilectomia pela mesma equipe médica, e sempre sob supervisão do presente pesquisador. A técnica cirúrgica empregada consistiu em adenotonsilectomia a frio, e a hemostasia foi realizada com pontos simples de fio cirúrgico absorvível (categute 2.0).

As gravações das emissões vocais foram realizadas em ambiente silencioso com o uso de microfone profissional Samson C03 (Samson Technologies, Estados Unidos), a uma distância de aproximadamente 5 cm da boca da criança, e o material adquirido foi editado no programa Sound Forge 8.0 (Sony, Japão), do qual foram extraídos os trechos de emissão das vogais sustentadas /a/, /i/ e /u/ e de fala encadeada (sequência automática e fala espontânea).

As emissões vocais dessas crianças foram gravadas em três situações, a saber:

A avaliação perceptiva-auditiva da qualidade vocal (fala espontânea e sequência automática) foi realizada por três fonoaudiólogos experientes (estudo cego), sendo utilizada como parâmetro avaliador a escala analógico-visual (EAV) validada por Yamasaki et al.⁵

A escala analógico-visual (EAV) corresponde a uma linha de 100 mm, na qual o avaliador é orientado a marcar um ponto que represente a sensação experimentada no momento em relação à voz apresentada. Cada milímetro da escala corresponde a um grau de desvio, onde o extremo à esquerda representa ausência de alteração vocal e o extremo à direita o grau máximo de alteração. O valor de corte para discernir entre voz normal e voz alterada é 35,5 mm.⁵

A análise acústica computadorizada da voz foi utilizada na avaliação das vogais /a/, /i/ e /u/, com o emprego do programa Praat (Phonetic Sciences, University of Amsterdã, Holanda).⁶

Os parâmetros acústicos analisados foram:

Realizou-se a análise estatística comparando os dados pré-operatórios e pós-operatórios, sendo definido o valor de significância de 5% (p < 0,05), com o emprego dos seguintes testes:

• Teste de Friedman para cada variável, com o intuito de verificar possíveis diferenças entre os três momentos de observação;

• Teste de Wilcoxon ajustado pela correção de Bonferroni, para observar em quais momentos de observação diferem-se dos demais, quando comparados aos pares.

Resultados

Foram avaliadas 26 crianças com idades entre 5 e 10 anos (média = 7,15 anos), sendo 16 do gênero masculino e 10 do gênero feminino.

Discussão

Define-se como trato vocal o conjunto de estruturas anatômicas localizadas acima da região glótica, que modificam o som produzido pelas vibrações das pregas vocais com o emprego do efeito físico de ressonância sonora.⁷

Esta ressonância é produto da configuração tridimensional do trato vocal, da tonicidade das suas paredes, das características do revestimento mucoso e suas propriedades viscoelásticas.⁸

Quaisquer mudanças nessas características terão impacto na propagação sonora e na definição dos formantes vocais. Por exemplo, as frequências que definem o primeiro formante podem variar de acordo com mudanças no posicionamento da mandíbula, enquanto que o segundo formante é influenciado pela posição da língua.⁷ O terceiro formante está relacionado à ressonância da região acima das pregas vocais, formada pelos ventrículos laríngeos, pregas ariepiglóticas e pregas vestibulares; já o quarto e o quinto formantes são mais dependentes do comprimento do trato vocal do que da posição dos articuladores.⁷

Supõe-se que as alterações na anatomia do trato vocal oriundas de procedimentos cirúrgicos podem modificar as características vocais do indivíduo.

Mora et al. descreveram que tonsilas palatinas hipertróficas reduzem o espaço da orofaringe, anteriorizam a língua e causam hipernasalidade, respiração oral e voz abafada. Em seu estudo, foram avaliadas 40 crianças, com faixa etária variando de 4-14 anos, através de análise acústica antes e 30 dias após tratamento cirúrgico (adenotonsilectomia). Observou-se, no período pós-operatório, uma melhora estatisticamente significante de todos os parâmetros analisados: frequência fundamental, Jitter, Shimmer, relação harmônico-ruído, entre outros.²

Para Salami et al., a remoção de tecido adenoidiano, por se tratar da retirada de uma estrutura que ocupa espaço, resultaria em alteração da anatomia nasofaríngea. De modo similar, tonsilas palatinas e faríngeas aumentadas podem obstruir o fluxo aéreo nasofaríngeo e influenciar a mobilidade do palato mole. Após analisarem acusticamente crianças no período pré-operatório e no primeiro mês após a adenotonsilectomia, encontraram melhora na qualidade vocal e em todos os parâmetros acústicos analisados.³

Jarboe et al. estudaram o impacto da adenotonsilectomia em cantores profissionais. Retrospectivamente, os autores avaliaram, através de questionários respondidos por telefone, 23 pacientes no período pós-operatório tardio. Constataram que a maioria apresentou melhora da qualidade vocal após a cirurgia, e em apenas cinco pacientes houve um prejuízo da qualidade vocal no pós-operatório recente (1-4 meses), com recuperação posterior em todos os casos. Destacam que, apesar dos resultados encontrados neste estudo, a melhora na qualidade vocal não justifica a indicação de adenotonsilectomia.⁹

Em contrapartida, Chuma et al., em seu estudo prospectivo com 23 crianças que foram submetidas a análise acústica antes e três meses após o procedimento cirúrgico (adenotonsilectomia), chegaram à conclusão de que a remoção de tecido da orofaringe tem um mínimo impacto quantitativo e qualitativo (perceptivo) em diversos aspectos da função vocal.¹⁰

Subramanian et al. avaliaram os efeitos da tonsilectomia com ou sem adenoidectomia por meio da análise acústica de 20 pacientes. Realizaram o registro vocal no dia anterior ao procedimento e no primeiro mês de pós-operatório, verificando uma redução do Shimmer. Entretanto, os pacientes não foram submetidos a análise acústica em longo prazo, podendo tal achado corresponder à alteração transitória pós-cirúrgica. Diferentemente do presente estudo, os autores avaliaram, também, a nasalidade, e observaram sua redução após a intervenção cirúrgica.¹¹

Kara et al. realizaram análise dos efeitos da cirurgia para remoção de tonsila faríngea na voz e na fala. Avaliaram 36 crianças com hipertrofia de tonsila faríngea antes e três meses após o procedimento cirúrgico. Observaram mudança significante na nasalidade e nos terceiro e quarto formantes. Similarmente ao presente estudo, não houve mudança de frequência fundamental, Shimmer e proporção harmônico-ruído. Os autores afirmam que a adenoidectomia pode afetar a ressonância vocal e a nasalidade, modificando a forma e o tamanho da nasofaringe e do trato respiratório superior.¹²

Para Lundeborg et al., a qualidade vocal é afetada pela hipertrofia adenotonsilar, tanto na avaliação perceptiva quanto na análise acústica. Os autores estudaram o desfecho vocal de 67 crianças após adenotonsilectomia, e concluíram que pacientes com hipertrofia adenotonsilar têm hiponasalidade, pitch mais grave e medidas de perturbação mais elevadas quando comparados ao grupo controle e à avaliação pós-operatória. Entretanto, não houve mudança significante na frequência fundamental antes e após o procedimento cirúrgico, demonstrando a interferência do trato vocal na sensação psicoacústica da frequência.¹³

Em nosso estudo, o grupo dos pacientes estudados foi composto por crianças portadoras de hipertrofia de tonsilas palatinas e faríngeas, com idades entre 5 e 10 anos de idade. Optou-se por excluir as crianças com idade inferior a 5 anos, pois elas poderiam ter dificuldades em cumprir as tarefas solicitadas, uma vez que o código oral ainda não está plenamente estabelecido. As crianças com idade superior a 10 anos não foram incluídas no estudo pela proximidade com a muda vocal, fato este que poderia interferir na análise dos resultados coletados.

Para adequada investigação do padrão vocal dessas crianças, optou-se por duas análises, a saber: análise perceptiva-auditiva e acústica da voz.

A análise perceptiva-auditiva da voz permite uma avaliação da percepção vocal sobre dois aspectos vocais: fonte glótica e filtro ressonantal.⁷ Quando essa análise ocorre ao se observar a fala encadeada (contagem de números, narrar os meses do ano ou leitura de um texto pré-definido), ela é mais ampla e inclui, também, aspectos vocais ligados à articulação e à ressonância, sendo considerada por muitos autores o padrão ouro da avaliação vocal.⁷ Essa forma de análise permite a caracterização da qualidade vocal e a quantificação do desvio fonatório a um dado estímulo. Por ser um fenômeno essencialmente auditivo e de caráter subjetivo, sua realização requer treinamento prévio e experiência dos avaliadores.⁷

Detectou-se que houve uma diferença estatisticamente significante entre a avaliação do primeiro mês de pós-operatório e aquela realizada no terceiro mês de pós-operatório, podendo-se afirmar, também, que existe uma tendência de os momentos pré-operatórios e o primeiro mês de pós-operatório serem diferentes. Esses achados suportam a hipótese de que a adenotonsilectomia seja responsável por modificações transitórias do padrão de emissão vocal, gerando uma instabilidade fonatória temporária, a qual se torna inexistente ao longo do período pós-operatório.

A análise acústica da voz desperta maior interesse, por apresentar medidas objetivas e independentes do observador-avaliador. De acordo com Vieira et al., essas medidas podem auxiliar no monitoramento terapêutico, colaborando diretamente ao verificar a efetividade de uma estratégia ou de uma abordagem terapêutica proposta. Ainda segundos os autores, os registros e medidas acústicas podem amparar a defesa do médico ou do fonoaudiólogo em disputas judiciais, onde há o questionamento da eficácia do resultado de tratamentos vocais.⁸

No presente estudo, utilizamos as vogais /a/, /i/ e /u/ para a realização da análise acústica computadorizada, e os dados coletados foram a frequência fundamental, o Jitter, o Shimmer e a proporção harmônico-ruído (PHR).

A opção por essas três vogais decorreu do fato de as mesmas formarem os vértices do polígono definido por Behlau et al.⁷, que representa as médias das frequências dos dois primeiros formantes das vogais orais do português brasileiro.

A vogal /a/ é oral, central, baixa e aberta. A vogal /i/ é oral, anterior, alta, fechada e não arredondada, e a vogal /u/ tem como características ser oral, posterior, alta, fechada e arredondada.

Ao analisar os dados obtidos, encontrou-se apenas diferença estatística do Shimmer e da proporção harmônico-ruído da vogal /u/ entre a avaliação pré-operatória e o primeiro mês de pós-operatório. Contudo, esta modificação demonstrou-se aparentemente transitória, já que não houve diferença estatística entre a avaliação pré-operatória e aquela realizada no terceiro mês de pós-operatório.

Por se tratar de uma vogal posterior, a emissão do /u/ demonstrou ser mais afetada pela modificação da anatomia decorrente da remoção do tecido adenotonsilar no período pós-operatório de um mês, fato esse compensado posteriormente, no período pós-operatório mais prolongado.

Da mesma maneira, a única diferença estatisticamente significante detectada na emissão sustentada da vogal /i/ decorreu da observação da frequência fundamental entre o período pré-operatório e o terceiro mês de pós-operatório.

Os resultados aqui apresentados demonstram concordância parcial com os resultados citados nos estudos que avaliaram os efeitos da adenotonsilectomia no primeiro mês de pós-operatório, os quais encontraram diferenças significantes em todos os parâmetros (frequência fundamental, Jitter, Shimmer e proporção harmônico-ruído).^2,3 Talvez variações metodológicas e da padronização da amostra a ser estudada possam justificar essa variação nos dados. No entanto, esses estudos não fizeram uma avaliação em médio prazo dessas crianças (tempo = 3 meses).

Os resultados do presente estudo fornecem subsídios para concluirmos que crianças com hipertrofia de tonsilas palatinas e faríngeas submetidas a adenotonsilectomia cursam com alterações transitórias da qualidade vocal e dos parâmetros acústicos, evoluindo com o retorno aos padrões pré-operatórios 90 dias após o procedimento cirúrgico.

Conclusão

Crianças com hipertrofia adenotonsilar submetidas a adenotonsilectomia cursam com alterações transitórias dos parâmetros acústicos, evoluindo com a normalização dos mesmos no terceiro mês de pós-operatório.