Introdução

O diabetes é considerado um dos principais problemas mundiais de saúde pública, destacando-se por suas altas taxas de morbimortalidade¹. Ele atinge as pessoas em plena vida produtiva, podendo causar transtornos físicos e psíquicos que levam a incapacidades, onerando a previdência social e contribuindo para o aumento da pobreza e exclusão social. No Brasil, estudos indicam um aumento de sua prevalência, e estima-se que a doença se associe a um custo direto de, aproximadamente, 3,9 bilhões de dólares ao ano aos cofres públicos^{2 , 3}.

Cerca de 90% dos portadores do diabetes mellitus são do tipo II que, geralmente, é pouco sintomático e pode passar despercebido, dificultando muitas vezes seu diagnóstico e o tratamento nos estágios iniciais, favorecendo a ocorrência de complicações crônicas irreversíveis, como neuropatias, nefropatias, retinopatias, infarto agudo do miocárdio, acidentes vasculares e infecções recorrentes⁴.

Para a prevenção e controle do diabetes, são necessárias intervenções sobre o comportamento e estilo de vida, principalmente com a inclusão da prática regular da atividade física e de uma alimentação equilibrada⁵.

A prática regular da atividade física tem se demonstrado eficaz no controle glicêmico, na melhora da sensibilidade à insulina e na tolerância à glicose, tanto em homens quanto em mulheres⁶. Este aumento da sensibilidade à insulina ocorre de 12 a 48 h após a sessão de exercícios, porém, a volta à inatividade física conduz aos níveis iniciais, em três a cinco dias. Desta forma, recomenda-se que a prática de atividade física seja realizada regularmente^{7 , 8}.

Segundo a American College of Sports Medicine e American Diabetes Association ⁹, a atividade física recomendada para os portadores do diabetes, tipo II, é o treino aeróbio, 150 min por semana, em intensidade moderada com duração de, no mínimo, três dias da semana. Nesta mesma linha, a Sociedade Brasileira de Diabetes¹⁰recomenda a atividade física, por pelo menos 150 min por semana, de intensidade moderada e, se possível, todos os dias da semana, com vistas a prevenir as complicações advindas da doença.

Mesmo sabendo que a atividade física é essencial para o controle e qualidade de vida do paciente diabético, estudos indicam que há baixa adesão a essa prática¹¹, sinalizando para a necessidade do desenvolvimento de estratégias e intervenções que levem o indivíduo a motivar-se e assumir uma atitude mais ativa para o controle de sua doença, gerando mudanças comportamentais eficazes com consequentes melhoras nas características clínicas^{11 , 12}.

A fim de obter maior adesão à prática da atividade física, como também outras mudanças comportamentais positivas na área da saúde, pesquisadores vêm utilizando, desde a década de 1980, diversas teorias sociocognitivas na elaboração de intervenções e programas voltados a este objetivo¹³.

Dentre os diversos modelos teóricos sociocognitivos, existem os modelos motivacionais, que são direcionados para a formação de uma intenção positiva para agir por parte do indivíduo. Um dos modelos motivacionais, amplamente utilizado na modificação dos comportamentos em saúde, é denominado Teoria do Comportamento Planejado - TCP. Nele, bem como em todos os modelos motivacionais, o constructo "intenção" é um dos principais fatores que influenciam na adesão de um comportamento e serve como indicador do quanto o sujeito está desejando mudar¹⁴. Além desta, é também muito utilizada a Teoria da Autoeficácia que, segundo Bandura¹⁵, é interpretada como a confiança do sujeito em sua capacidade de realizar determinado comportamento. Estas teorias baseiam-se na crença de que uma intenção positiva é o principal fator que leva o indivíduo a agir segundo um comportamento desejado. Porém, estudos evidenciaram que apesar de muitos indivíduos apresentarem uma intenção positiva para agir, eles falhavam na implementação desta intenção em um real comportamento, que foi descrito como gap ou "lacuna" da relação intenção-comportamento¹⁶. Esta lacuna levou alguns pesquisadores a formular teorias sobre a existência de dois processos diferentes na execução de um comportamento, um que formula a intenção e outro que implementa esta intenção, transformando-a em ação (comportamento). Assim, Gollwitzer¹⁷ argumenta que há duas fases para que o comportamento seja atingido: a fase motivacional e a fase volitiva ou de implementação. Na fase volitiva ou de implementação, o sujeito ativa a intenção positiva, por meio da elaboração de planos específicos de quando, como e onde poderá dar início à execução do comportamento, processo denominado ativação da intenção.

Apesar da estratégia de ativação da intenção ter sido formulada desde o final da década de 1990 por Gollwitzer¹⁷, este estudo é pioneiro, no contexto da saúde brasileira, em associar a estratégia de ativação da intenção (planejamento da ação e planejamento de enfrentamento de obstáculos) com a estratégia motivacional tradicional, para promoção do comportamento saudável, por meio da prática de atividade física, junto a pacientes portadores do diabetes mellitus,tipo II.

Outra característica singular do presente estudo foi a realização da estratégia de ativação da intenção por meio do uso da visita domiciliar, sinalizando para o grande potencial das famílias como aliadas na manutenção e restauração da saúde de seus membros e isso só foi possível por meio das intervenções realizadas nas visitas domiciliares, sendo esta uma ferramenta comprovadamente indispensável, da estratégia de saúde da família, sendo utilizada como proposta inovadora de educação em saúde, na população usuária do Sistema Único de Saúde.

Procedimento de coleta de dados e tempos da intervenção

A pesquisa envolveu seis momentos de coleta de dados (T0 a T5) para os indivíduos do GI e quatro momentos (T0, T1, T4 e T5) para os indivíduos do GC. No baseline (T0), todos os sujeitos da pesquisa foram orientados e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE. Realizou-se então a coleta de sangue para o exame de hemoglobina glicada e foram coletadas as informações sociodemográficas e clínicas; mensuradas as variáveis psicossociais (intenção e autoeficácia) e do comportamento sobre a realização da prática da caminhada (por meio do questionário internacional de atividade física - IPAQ e do autorrelato do comportamento). Em T1, no mesmo dia que T0, foram desenvolvidas as atividades da fase motivacional, com o objetivo de aumentar os níveis das variáveis psicossociais intenção e autoeficácia, com relação à prática da caminhada, entre os participantes do estudo. Esta fase, de conhecimento e motivação, foi realizada por meio de atividades educativas e em grupo com todos os participantes da pesquisa. Na sequência, foi realizada novamente a mensuração das variáveis psicossociais intenção e autoeficácia, em todos os participantes da pesquisa. As etapas T2 e T3 foram realizadas somente no GI. Em T2, os indivíduos do GI receberam, dentro do intervalo de uma semana após T1, a visita domiciliar do pesquisador, que realizou a estratégia de ativação da intenção. Os sujeitos realizaram, com a ajuda do pesquisador, a estratégia de planejamento da ação e planejamento de enfrentamento de obstáculos, visando à efetivação do comportamento de atividade física, modalidade caminhada, por 30 min, cinco vezes na semana. Em T3, após 30 dias da aplicação da intervenção em T2, os participantes do GI receberam contato telefônico para reforço das estratégias de planejamento. Após dois meses de seguimento, contados de T0, os pacientes do GC e do GI, foram convidados a participar do último encontro presencial (T4), para novamente serem mensuradas as variáveis psicossociais (intenção e autoeficácia) e medidas do comportamento da prática da caminhada, como também, a avaliação das variáveis clínicas (peso, índice de massa corporal e avaliação do perímetro abdominal em centímetros). Na sequência, após três meses de seguimento, iniciados em T0, os pacientes do GC e do GI, foram novamente realizar o exame de hemoglobina glicada (T5).

Na Figura 1 é demonstrada cada etapa do estudo.

Figura 1. Descrição da seleção dos estudos. 

Resultados

Na Tabela 1 são apresentadas as características dos grupos quanto à distribuição do sexo, idade e vinculação à USF ou ao PACS, para os grupos controle e intervenção.

Verificou-se que o número de mulheres foi o dobro em relação aos homens nos dois grupos, e que a idade média dos indivíduos do grupo controle foi de 59,87 e, no grupo experimental, de 61,27. Não houve diferença estatística em relação ao número de indivíduos das unidades de saúde, sexo e idade para os grupos (p > 0,05), demonstrando homogeneidade destas características entre os grupos.

Na Tabela 2 são apresentadas as comparações entre as variáveis comportamentais nos tempos T0 e T4, obtidos por meio do teste da soma de postos sinalizados de Wilcoxon, para as análises intragrupos, e o teste de Mann-Withney, para as análises intergrupos. Observou-se nos indivíduos do GI, entre os tempos T0 e T4, um aumento estatisticamente significativo nos dias caminhados por semana (p = 0,0076), nos minutos caminhados por semana (p = 0,0015), nos minutos caminhados por dia (p = 0,0050) e no autorrelato do comportamento de caminhada (p = 0,0050), fato não observado no GC. No tempo T4, entretanto, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas em relação a estas variáveis entre o GI e GC.

Na Tabela 3 são apresentadas as diferenças das variáveis clínicas nos tempos T0 e T4, como também da hemoglobina glicada nos tempos T0 e T5. Observou-se nos indivíduos do GI, entre T1 e T4, uma redução significativa da circunferência abdominal (p = 0,0048), fato não observado no GC. Entretanto, esta mesma tendência não foi observada nos indivíduos do GI para as variáveis clínicas índice de massa corporal, peso e hemoglobina glicada. Ainda, no tempo T4, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos GI e GC (p > 0,0125).

Na Tabela 4 são apresentados os resultados da análise do efeito isolado da fase motivacional, nos tempos T0 e T1, com relação às variáveis intenção e autoeficácia. Não foram observadas diferenças significativas em ambos os grupos (GI e GC).

Na Tabela 5 são apresentadas as comparações intra e intergrupos, para a variável intenção e autoeficácia, nos tempos T0 e T4. Observou-se aumento significativo entre os tempos T0 e T4 em relação à variável intenção para atividade física para o GI (p = 0,0107). Ao final dos dois meses do estudo (T4), a intenção para a realização de atividade física manteve-se estatisticamente maior para o GI do que para o GC (p = 0,0048). Entretanto, as mesmas associações intra e intergrupos não foram verificadas para a variável autoeficácia.

Discussão

O presente estudo traz importantes contribuições no campo do cuidado em relação às doenças crônicas em saúde coletiva, pois se constatou que a intervenção baseada na combinação da estratégia motivacional tradicional associada à de ativação da intenção foi efetiva no incremento dos níveis de atividade física, modalidade caminhada, em usuários do SUS, portadores do diabetes mellitus, tipo II (Tabela 2). Além disso, ao nosso conhecimento, este é o primeiro estudo realizado no país que aplicou a estratégia de ativação da intenção associada à estratégia motivacional em portadores do diabetes mellitus,tipo II. Os mesmos resultados também foram observados no estudo de Milne et al.²⁹, porém, a pesquisa foi realizada com universitários do Reino Unido, portanto, numa realidade e população distintas das do presente estudo. Assim, observou-se que o uso de estratégias relativamente simples promoveu importante impacto no comportamento relacionado à atividade física nesta população SUS-dependente, que se manteve adequado após dois meses da intervenção inicial.

Por sua vez, o aumento da frequência da caminhada promoveu diminuição média de 2 cm da circunferência abdominal no GI, dados que se encontram em consonância aos encontrados no estudo de metanálise de Fagard e Cornelissen³⁰, sobre o efeito do exercício na pressão arterial e controle de peso de hipertensos. A evidência constatada em nove artigos demonstrou a redução média de 2,8 cm abdominais a partir de uma frequência de exercícios de três dias por semana e, em média, de 40 min por sessão. Estas evidências nos faz refletir sobre a importância de processos motivacionais que extrapolem a simples divulgação de informações para tornar os indivíduos mais proativos em busca de sua saúde.

A estratégia de ativação da intenção também esteve associada à maior diminuição do peso, pois, no GI, houve diminuição média de 2,24 kg, após dois meses de seguimento, enquanto que, para o GC, a redução foi de apenas 0,36 kg (Tabela 3). Apesar de não terem sido encontradas diferenças estatísticas entre os grupos, a relevância destas diferenças é notavelmente importante do ponto de vista clínico, como constatado por Xavier e Sunyer³¹ em estudo com indivíduos portadores do diabetes, tipo II. Nele, os autores verificaram que uma redução de 11% no peso corporal esteve associado à diminuição de 28% do risco de morte causada pelo diabetes e, também, que a redução de 5 a 10% no peso melhorou a intolerância à glicose, após 12 meses de acompanhamento. Assim, mesmo não havendo diferença estatística, a intervenção pode ter tido um impacto clínico importante em médio prazo que não foi mensurável.

Na análise dos resultados da hemoglobina glicada, não foram encontradas diferenças significativas intra e intergrupos para o GI e para o GC. Porém, na mesma tendência que para a diminuição de peso a diminuição média foi o dobro para o GI (0,72%) em relação ao GC (0,36%). Estudo de metanálise de Norrys et al. ³² demonstrou que reduções acima de 0,3% da hemoglobina glicada são clinicamente benéficas para o controle do diabetes. Portanto, mais uma vez, mesmo não havendo diferença significativa nos resultados, estes achados podem ser clinicamente benéficos aos pacientes em médio e longo prazo.

Com relação à variável psicossocial intenção, pesquisas evidenciaram que a estratégia de ativação da intenção, aplicada de modo isolado, não influencia diretamente a variável intenção e sim o comportamento, atuando na lacuna entre a intenção e a ação propriamente dita³³. Assim, a fim de comprovar que a variável intenção é fortalecida por atividades motivacionais e não sofre qualquer influência da estratégia de ativação da intenção, por este ser um processo pós-intenção, realizou-se a análise isolada do efeito da estratégia motivacional na variável intenção em T1 (Tabela 4), antes da realização da estratégia de ativação da intenção e imediatamente após a intervenção motivacional, como também foi feita a análise da variável intenção, a seguir da aplicação da estratégia de ativação da intenção, após dois meses de seguimento, em T4 (Tabela 5). Como resultado destas duas análises não se verificou um aumento significativo para a variável intenção, após a fase motivacional isolada, porém, constatou-se diferença significativa intragupo nesta variável, para o GI, após a aplicação da estratégia de ativação da intenção. Estes dados não corroboraram com os achados de Milne et al.²⁹, pois no estudo desses autores a variável intenção teve uma diferença significativa após a fase motivacional isolada. Porém, nossos achados corroboraram com os achados de Rodrigues et al.²¹, que trabalharam com a estratégia para a efetivação do comportamento de realização da caminhada entre sujeitos coronariopatas e verificaram, também, mudança significativa na variável intenção, após a aplicação da estratégia de ativação da intenção. A hipótese para estes dois resultados encontrados para a variável intenção em T1 (sem alteração significativa) e aumento significativo em T4, pode ter sido pelo fato de que no momento da visita domiciliar, para a aplicação da estratégia de ativação da intenção, a família ter assistido e participado do encontro, e, provavelmente, este fato propiciou um ambiente de apoio para mudanças de comportamento do diabético, contribuindo para seu aumento da intenção em realizar a prática da atividade física entre os outros participantes do grupo. Com relação à variável autoeficácia, não houve aumento significativo em qualquer tempo, pois, como já foi demonstrado nos resultados encontrados, seus valores já estavam elevados desde o início do estudo em T0 (Tabela 5).

Sabe-se que os profissionais da área de saúde, principalmente os vinculados ao Sistema Único de Saúde, têm importante função na identificação dos usuários diabéticos a fim de estimulá-los à prática da atividade física. No entanto, sabe-se que este engajamento representa um grande desafio para os profissionais de saúde que, cada vez mais, têm buscado por intervenções simples e efetivas que auxiliem esses indivíduos na adoção de estilos de vida mais ativos e saudáveis, com o apoio das equipes de saúde. Este estudo demonstrou que a combinação de estratégias que abordam competências de autorregulação foi efetiva na promoção de atividade física entre diabéticos, tipo II, evidenciando o importante papel dos processos motivacionais e volitivos na adoção e manutenção de mudanças em comportamentos de risco. As intervenções testadas no presente estudo se mostraram práticas, simples, breves, de fácil aplicação e baixo custo, podendo ser incorporadas à rotina de qualquer equipe multidisciplinar no cuidado ao paciente diabético em seguimento na rede básica.

Apesar das importantes contribuições, este estudo apresentou algumas limitações como o número reduzido de sujeitos em comparação a outros estudos nacionais que aplicaram a estratégia de ativação da intenção visando à efetivação de comportamentos em saúde^{21 , 25 , 34}. Além disso, o seguimento dos indivíduos foi em curto-prazo, fazendo-se necessários outros estudos que acompanhem os indivíduos diabéticos por um período maior, a fim de verificar o impacto em médio e longo prazo nos comportamentos e características clínicas dos indivíduos.

Conclusão

Conclui-se que a associação entre uma atividade motivacional tradicional com a estratégia de ativação da intenção, realizada por meio da visita domiciliar e reforço telefônico, foram efetivas na promoção da atividade física e em mudanças clínicas, em determinado grupo de portadores do diabetes mellitus, tipo II, atendidos na atenção básica de saúde, na estratégia do programa de saúde da família.

Observou-se que o uso de estratégias simples, baratas e de rápida aplicação foi capaz de promover impacto no comportamento relacionado à atividade física, modalidade caminhada, dentro desta população.