INTRODUÇÃO

Obesidade e sobrepeso têm sido considerados um problema mundial crescente nas últimas três décadas. A Organização Mundial de Saúde estima um total de 700 milhões de obesos e 2,3 bilhões de adultos com sobrepeso até 2015. Além de diretamente associada a várias doenças, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doenças cardiovasculares^{8, 36}, custos de saúde elevados também contribuem para o aumento da consciência política visando tomar medidas contra tal situação¹⁴.

O índice de massa corpórea (IMC), que é calculado dividindo o peso em quilogramas pela altura em metros quadrados, é a medida mais aceita para cálculo da obesidade. IMC inferior a 18,5 kg/m² é considerado baixo peso; entre 18,5 e 24,99 kg/m² é o intervalo normal; superior a 30 kg/m² é definido como obeso. Vários estudos têm demonstrado os efeitos do IMC elevado sobre procedimentos cirúrgicos, complicações pós-operatórias e riscos anestésicos^2,16,24,32. Uma metanálise de Liu et al. revelou altos riscos de infecção do sítio cirúrgico e infecções pulmonares após procedimentos gastrointestinais¹⁷. Desai et al. descreveram altas taxas de necrose cutânea, recorrência de hérnia e necessidade de reoperação⁶. Takiguchi et al. correlacionaram obesidade com maior mortalidade³². Em termos de hernioplastia inguinal, autores já apresentaram risco aumentado de complicações pós-operatórias e recorrência^{3,18,23,25,28}.

A abordagem endoscópica é técnica amplamente aceita para hernioplastias nos obesos¹². Entre a técnica laparoscópica totalmente extraperitoneal (TEP) e a transabdominal preperitoneal (TAPP), a primeira é a de escolha, pois evita a abordagem intraperitoneal^13,21 e proporciona menos dor pós-operatória e rápida recuperação. Estudos recentes sugeriram variantes da abordagem TEP usando dois portais, minimizando as complicações pós-operatórias¹⁹. Poucos estudos avaliaram a influência do IMC elevado no tempo operatório das hernioplastias. Akagi et al. apresentaram correlação estatisticamente significativa entre IMC e dificuldade técnica durante a ressecção laparoscópica anterior¹. No entanto, Park et. al. demonstraram que o IMC foi um fator significativo que influenciou a dificuldade cirúrgica apenas no período de aprendizagem²⁶. Além da habilidade do cirurgião, várias características clínicas podem influenciar o tempo cirúrgico.

O objetivo do presente estudo foi analisar o efeito do sobrepeso e da obesidade sobre a dificuldade técnica da TEP realizada por um único cirurgião.

MÉTODOS

Após aprovação do Comitê de Ética, foi realizado estudo prospectivo em pacientes submetidos à hernioplastia inguinal sintomática por meio da técnica TEP entre maio de 2009 e maio de 2014. Os prontuários dos pacientes operados por um único cirurgião experiente foram analisados em termos de operação prévia, IMC, tipo de hérnia, tempo operatório e complicações. A dificuldade técnica foi definida pelo tempo cirúrgico prolongado e presença de complicações maiores. Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Os pacientes foram classificados em quatro grupos: 1) baixo peso, se IMC menor que 18,5 kg/m²; 2) peso normal, se IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m²; 3) sobrepeso, se IMC entre 25 e 29,9 kg/m²; e 4) obesos, se IMC≥30 kg/m².

RESULTADOS

Do total de 238 pacientes identificados no período de estudo, dados suficientes foram obtidos de 190.

Foram identificados 185 homens (97,4%) e cinco mulheres (2,6%). A idade média foi de 52 anos, o IMC médio foi de 26 e o tempo médio operatório foi de 44 min (Tabela 1). Tipos de hérnia e porcentagens estão demonstrados na Tabela 2.

O tempo operatório médio foi de 55,4 min para hérnia bilateral (15-150) e 37,8 min para unilateral (13-150).

Entre pacientes com IMC<24,9 kg/m², 36 tinham hérnia bilateral; 25 pelo menos uma operação prévia; e houve quatro complicações pós-operatórias, incluindo duas conversões para operação aberta, um hematoma, um edema de cordão e uma recidiva de hérnia. O tempo operatório médio neste grupo foi de 41,6 min (16-120). Os pacientes com sobrepeso apresentaram 35 hérnias bilaterais; 32 tinham operação prévia; e seis tiveram complicações: três conversões, um hematoma, uma hematúria e um seroma. O tempo operatório médio foi de 43,8 min (13-150). Entre 22 obesos, nove tinham hérnia bilateral; 10 haviam sido submetidos a operação prévia; neles não foram observadas complicações. O tempo médio operatório foi de 51,9 min (20-130).

A distribuição de acordo com o IMC é mostrada na Figura 1.

FIGURA 1 Grupos de acordo com o IMC  

De acordo com a classificação ASA, 40% foram classificados como ASA 1, 55,8% como ASA 2 e 4,2% como ASA 3. Quatro (2,1%) estiveram internados por mais de 12 h no hospital.

No grupo A (geral) o tempo operatório foi estatisticamente relacionado ao IMC elevado nos primeiros 93 pacientes (p=0,049). Entre pacientes do grupo B (hernioplastia unilateral) o valor de p foi 0,42 e o melhor valor de p foi obtido nos primeiros 14 pacientes (p=0,083). Pacientes do grupo C (hernioplastia bilateral) tiveram o melhor valor de p nos primeiros 42 pacientes (p<0,001, Tabela 3).

DISCUSSÃO

Entre a coorte de 190 pacientes, os valores de IMC variaram entre 16-36 kg/m² (média de 25,8 kg/m²) com prevalência de homens (97%), semelhante a outros estudos sobre hérnia^{28, 29}. O tempo médio da operação (44 min) também está de acordo com outros autores.

Essa série de casos demonstra correlação significativa entre IMC e tempo operatório, sugerindo que maior IMC está relacionado a maior dificuldade técnica. Não só fatores anatômicos, mas também a maior prevalência de comorbidades relacionada à obesidade (hipertensão, diabete, dislipidemia) podem dificultar os procedimentos cirúrgicos em pacientes obesos. Akagi et al. apresentaram correlação estatisticamente significativa entre IMC e dificuldade técnica durante a ressecção laparoscópica anterior¹. Isso ocorre principalmente devido a: 1) sangramento descontrolado, uma vez que há liberação de fatores de crescimento relacionados à angiogênese por células-tronco derivadas do tecido adiposo, que expande a rede capilar^7,33; 2) abundante tecido adiposo, exigindo mais tempo para dissecar; 3) o diagnóstico de hérnia inguinal em obesos pode ser adiado, pois a gordura abdominal circundante esconde o problema e assim pode haver irritação do saco herniário produzindo hérnia inguinal mais complicada³⁵. Na série de casos operados por TEP, o sobrepeso foi associado com maior tempo operatório, sendo estatisticamente significante³⁰.

Entretanto, a correlação foi significativa apenas nos primeiros 14 pacientes submetidos a hernioplastia unilateral (p=0,083) e nos 42 primeiros submetidos à bilateral (p<0,001). Isso sugere a influência de uma curva de aprendizagem no procedimento técnico. Devido à anatomia pélvica desconhecida e a um espaço de trabalho limitado, a hernioplastia por TEP exige tempo para alcançar a excelência. Essa lacuna é ainda mais afetada pelas características clínicas e anatômicas dos pacientes. Estudos anteriores afirmaram que o IMC pode ser fator significativo para a dificuldade cirúrgica apenas no período de aprendizagem^15,26. O número estimado de operações varia de 30-60 na literatura^{4, 15, 26}. Chegando a um nível de experiência, os cirurgiões parecem lidar com desafios proficientemente.

Comparando hérnias bilaterais e unilaterais, as primeiras obviamente exigem maior tempo operatório e apresentam piores complicações pós-operatórias de acordo com Jacob et. al¹¹. Isso provavelmente explica a correlação positiva com o tempo operatório. Estudos têm demonstrado preferência dos métodos laparoscópicos em detrimento das técnicas abertas, principalmente devido à possibilidade de atingir o lado contralateral através da mesma incisão^5,20,22,34. Entre a abordagem laparoscópica, o estudo prospectivo randomizado de 60 pacientes de Sharma et. al. apresentou resultados semelhantes entre TEP e TAPP para hérnias inguinais bilaterais³¹.

A dificuldade associada com IMC no período de aprendizagem pode ajudar jovens cirurgiões a selecionar pacientes a fim de superar o período de aprendizagem com maior facilidade. Uma vez que este estudo incluiu uma série de casos de um único cirurgião, estudos adicionais reunindo jovens cirurgiões poderiam ser úteis para melhor avaliar a correlação entre alto IMC e tempo operatório.

CONCLUSÃO

IMC elevado e tempo operatório prolongado estão indubitavelmente correlacionados. No entanto, esta relação pode ser estatisticamente significativa apenas no período de aprendizagem. Embora várias características clínicas possam influenciar o tempo cirúrgico, ao chegar a um nível experiente, os cirurgiões parecem lidar facilmente com os desafios.