IMPACTO DA OBESIDADE E HABILIDADES CIRÚRGICAS NA HERNIOPLASTIA LAPAROSCÓPICA TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL

IMPACTO DA OBESIDADE E HABILIDADES CIRÚRGICAS NA HERNIOPLASTIA LAPAROSCÓPICA TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL

Autores:

Juliana Mika KATO,
Leandro Ryuchi IUAMOTO,
Fábio Yuji SUGUITA,
Felipe Futema ESSU,
Alberto MEYER,
Wellington ANDRAUS

ARTIGO ORIGINAL

ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

Print version ISSN 0102-6720On-line version ISSN 2317-6326

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.30 no.3 São Paulo July/Sept. 2017

https://doi.org/10.1590/0102-6720201700030002

RESUMO

Racional:

A hernioplastia laparoscópica totalmente extraperitoneal (TEP) é procedimento tecnicamente exigente. Estudos recentes identificaram o IMC como um fator independente para a dificuldade técnica durante o período de aprendizagem.

Objetivo:

Analisar o efeito do sobrepeso e da obesidade sobre as dificuldades técnicas na TEP.

Método:

Estudo prospectivo em pacientes submetidos à hernioplastia inguinal sintomática por meio da TEP. Foram analisados gênero, IMC, operação prévia, tipo de hérnia, tempo operatório e presença de complicações. A dificuldade técnica foi definida pelo tempo operatório, complicações maiores e recorrência. Os pacientes foram classificados em quatro grupos: 1) baixo peso, se menor que 18,5 kg/m²; 2) peso normal se IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m²; 3) sobrepeso se IMC entre 25 e 29,9 kg/m²; e 4) obesos se IMC≥30 kg/m².

Resultados:

A coorte incluiu 190 pacientes, 185 homens e cinco mulheres. Os valores de IMC variaram de 16-36 kg/m² (média de 26 kg/m²). O tempo médio de operação foi de 55,4 min nas hérnias bilaterais (15-150) e 37,8 min nas unilaterais (13-150). O tempo cirúrgico foi estatisticamente correlacionado com o aumento do IMC nos primeiros 93 pacientes (p=0,049).

Conclusão:

IMC elevado e tempo operatório prolongado estão indubitavelmente correlacionados. No entanto, esta relação pode ser estatisticamente significativa apenas no período de aprendizagem. Embora várias características clínicas possam influenciar o tempo cirúrgico, ao chegar a um nível experiente, os cirurgiões parecem lidar facilmente com os desafios.

DESCRITORES Hérnia; Índice de massa corpórea; Herniorrafia; Cirurgia laparoscópica

ABSTRACT

Background:

Laparoscopic totally extraperitoneal (TEP) hernia repair is a technically demanding procedure. Recent studies have identified BMI as an independent factor for technical difficulty in the learning period.

Aim:

To analyze the effect of overweight and obesity on the technical difficulties of TEP.

Method:

Prospective study on patients who underwent a symptomatic inguinal hernia by means of the TEP technique. Were analyzed gender, BMI, previous surgery, hernia type, operative time and complications. Technical difficulty was defined by operative time, major complications and recurrence. Patients were classified into four groups: 1) underweight, if less than 18,5 kg/m²; 2) normal range if BMI between 18,5 and 24,9 kg/m²; 3) overweight if BMI between 25-29,9 kg/m²; and 4) obese if BMI≥30 kg/m².

Results:

The cohort had a total of 190 patients, 185 men and 5 women. BMI values ranged from 16-36 kg/m² (average 26 kg/m²). Average operating time was 55.4 min in bilateral hernia (15-150) and 37.8 min in unilateral (13-150). Time of surgery was statistically correlated with increased BMI in the first 93 patients (p=0.049).

Conclusion:

High BMI and prolonged operative time are undoubtedly correlated. However, this relationship may be statistically significant only in the learning period. Although several clinical features can influence surgical time, upon reaching an experienced level, surgeons appear to easily handle the challenges.

HEADINGS Hernia; Body mass index; Herniorraphy; Laparoscopic surgery

INTRODUÇÃO

Obesidade e sobrepeso têm sido considerados um problema mundial crescente nas últimas três décadas. A Organização Mundial de Saúde estima um total de 700 milhões de obesos e 2,3 bilhões de adultos com sobrepeso até 2015. Além de diretamente associada a várias doenças, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doenças cardiovasculares8, 36, custos de saúde elevados também contribuem para o aumento da consciência política visando tomar medidas contra tal situação14.

O índice de massa corpórea (IMC), que é calculado dividindo o peso em quilogramas pela altura em metros quadrados, é a medida mais aceita para cálculo da obesidade. IMC inferior a 18,5 kg/m² é considerado baixo peso; entre 18,5 e 24,99 kg/m² é o intervalo normal; superior a 30 kg/m² é definido como obeso. Vários estudos têm demonstrado os efeitos do IMC elevado sobre procedimentos cirúrgicos, complicações pós-operatórias e riscos anestésicos2,16,24,32. Uma metanálise de Liu et al. revelou altos riscos de infecção do sítio cirúrgico e infecções pulmonares após procedimentos gastrointestinais17. Desai et al. descreveram altas taxas de necrose cutânea, recorrência de hérnia e necessidade de reoperação6. Takiguchi et al. correlacionaram obesidade com maior mortalidade32. Em termos de hernioplastia inguinal, autores já apresentaram risco aumentado de complicações pós-operatórias e recorrência3,18,23,25,28.

A abordagem endoscópica é técnica amplamente aceita para hernioplastias nos obesos12. Entre a técnica laparoscópica totalmente extraperitoneal (TEP) e a transabdominal preperitoneal (TAPP), a primeira é a de escolha, pois evita a abordagem intraperitoneal13,21 e proporciona menos dor pós-operatória e rápida recuperação. Estudos recentes sugeriram variantes da abordagem TEP usando dois portais, minimizando as complicações pós-operatórias19. Poucos estudos avaliaram a influência do IMC elevado no tempo operatório das hernioplastias. Akagi et al. apresentaram correlação estatisticamente significativa entre IMC e dificuldade técnica durante a ressecção laparoscópica anterior1. No entanto, Park et. al. demonstraram que o IMC foi um fator significativo que influenciou a dificuldade cirúrgica apenas no período de aprendizagem26. Além da habilidade do cirurgião, várias características clínicas podem influenciar o tempo cirúrgico.

O objetivo do presente estudo foi analisar o efeito do sobrepeso e da obesidade sobre a dificuldade técnica da TEP realizada por um único cirurgião.

MÉTODOS

Após aprovação do Comitê de Ética, foi realizado estudo prospectivo em pacientes submetidos à hernioplastia inguinal sintomática por meio da técnica TEP entre maio de 2009 e maio de 2014. Os prontuários dos pacientes operados por um único cirurgião experiente foram analisados em termos de operação prévia, IMC, tipo de hérnia, tempo operatório e complicações. A dificuldade técnica foi definida pelo tempo cirúrgico prolongado e presença de complicações maiores. Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Os pacientes foram classificados em quatro grupos: 1) baixo peso, se IMC menor que 18,5 kg/m²; 2) peso normal, se IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m²; 3) sobrepeso, se IMC entre 25 e 29,9 kg/m²; e 4) obesos, se IMC≥30 kg/m².

Análise estatística

As variáveis foram analisadas pela correlação de Sperman. Valores estatisticamente significantes foram definidos como p<0.059,27. Para fins estatísticos, os pacientes foram divididos em três grupos: A - geral, B - operação unilateral, e C - operação bilateral. Casos complicados foram excluídos para a análise de correlação, uma vez que poderiam produzir viés no tempo operatório.

RESULTADOS

Do total de 238 pacientes identificados no período de estudo, dados suficientes foram obtidos de 190.

Foram identificados 185 homens (97,4%) e cinco mulheres (2,6%). A idade média foi de 52 anos, o IMC médio foi de 26 e o tempo médio operatório foi de 44 min (Tabela 1). Tipos de hérnia e porcentagens estão demonstrados na Tabela 2.

TABELA 1 Análise descritiva de idade, IMC e tempo operatório  

n Valor médio Valor mediano Desvio-padrão Variação 1º quartil 3º quartil
Idade 190 52,31 52,00 14,85 10-85 42,00 62,25
IMC* 190 25,83 25,00 3,34 16-36 23,00 28,00
Tempo operatório 190 44,02 40,00 21,54 13-150 30,00 54,00

* IMC=índice de massa corpórea

O tempo operatório médio foi de 55,4 min para hérnia bilateral (15-150) e 37,8 min para unilateral (13-150).

Entre pacientes com IMC<24,9 kg/m², 36 tinham hérnia bilateral; 25 pelo menos uma operação prévia; e houve quatro complicações pós-operatórias, incluindo duas conversões para operação aberta, um hematoma, um edema de cordão e uma recidiva de hérnia. O tempo operatório médio neste grupo foi de 41,6 min (16-120). Os pacientes com sobrepeso apresentaram 35 hérnias bilaterais; 32 tinham operação prévia; e seis tiveram complicações: três conversões, um hematoma, uma hematúria e um seroma. O tempo operatório médio foi de 43,8 min (13-150). Entre 22 obesos, nove tinham hérnia bilateral; 10 haviam sido submetidos a operação prévia; neles não foram observadas complicações. O tempo médio operatório foi de 51,9 min (20-130).

A distribuição de acordo com o IMC é mostrada na Figura 1.

TABELA 2 Tipo de hérnia 

Tipo de hérnia n %
Direta 60 31,6
Indireta 112 58,9
Femoral 3 1,6
Spiegel 1 0,5
Recorrente 29 15,3
Bilateral 80 42,1
Unilateral 110 57,9

FIGURA 1 Grupos de acordo com o IMC  

De acordo com a classificação ASA, 40% foram classificados como ASA 1, 55,8% como ASA 2 e 4,2% como ASA 3. Quatro (2,1%) estiveram internados por mais de 12 h no hospital.

No grupo A (geral) o tempo operatório foi estatisticamente relacionado ao IMC elevado nos primeiros 93 pacientes (p=0,049). Entre pacientes do grupo B (hernioplastia unilateral) o valor de p foi 0,42 e o melhor valor de p foi obtido nos primeiros 14 pacientes (p=0,083). Pacientes do grupo C (hernioplastia bilateral) tiveram o melhor valor de p nos primeiros 42 pacientes (p<0,001, Tabela 3).

TABELA 3 Correlação entre tempo operatório e hernioplastia 

n p Melhor valor de p n primeiros pacientes para melhor valor de p
Geral (A) 190 0,14 0,049 93
Unilateral (B) 103 0,42 0,083 14
Bilateral (C) 77 0,07 <0,001 42

DISCUSSÃO

Entre a coorte de 190 pacientes, os valores de IMC variaram entre 16-36 kg/m² (média de 25,8 kg/m²) com prevalência de homens (97%), semelhante a outros estudos sobre hérnia28, 29. O tempo médio da operação (44 min) também está de acordo com outros autores.

Essa série de casos demonstra correlação significativa entre IMC e tempo operatório, sugerindo que maior IMC está relacionado a maior dificuldade técnica. Não só fatores anatômicos, mas também a maior prevalência de comorbidades relacionada à obesidade (hipertensão, diabete, dislipidemia) podem dificultar os procedimentos cirúrgicos em pacientes obesos. Akagi et al. apresentaram correlação estatisticamente significativa entre IMC e dificuldade técnica durante a ressecção laparoscópica anterior1. Isso ocorre principalmente devido a: 1) sangramento descontrolado, uma vez que há liberação de fatores de crescimento relacionados à angiogênese por células-tronco derivadas do tecido adiposo, que expande a rede capilar7,33; 2) abundante tecido adiposo, exigindo mais tempo para dissecar; 3) o diagnóstico de hérnia inguinal em obesos pode ser adiado, pois a gordura abdominal circundante esconde o problema e assim pode haver irritação do saco herniário produzindo hérnia inguinal mais complicada35. Na série de casos operados por TEP, o sobrepeso foi associado com maior tempo operatório, sendo estatisticamente significante30.

Entretanto, a correlação foi significativa apenas nos primeiros 14 pacientes submetidos a hernioplastia unilateral (p=0,083) e nos 42 primeiros submetidos à bilateral (p<0,001). Isso sugere a influência de uma curva de aprendizagem no procedimento técnico. Devido à anatomia pélvica desconhecida e a um espaço de trabalho limitado, a hernioplastia por TEP exige tempo para alcançar a excelência. Essa lacuna é ainda mais afetada pelas características clínicas e anatômicas dos pacientes. Estudos anteriores afirmaram que o IMC pode ser fator significativo para a dificuldade cirúrgica apenas no período de aprendizagem15,26. O número estimado de operações varia de 30-60 na literatura4, 15, 26. Chegando a um nível de experiência, os cirurgiões parecem lidar com desafios proficientemente.

Comparando hérnias bilaterais e unilaterais, as primeiras obviamente exigem maior tempo operatório e apresentam piores complicações pós-operatórias de acordo com Jacob et. al11. Isso provavelmente explica a correlação positiva com o tempo operatório. Estudos têm demonstrado preferência dos métodos laparoscópicos em detrimento das técnicas abertas, principalmente devido à possibilidade de atingir o lado contralateral através da mesma incisão5,20,22,34. Entre a abordagem laparoscópica, o estudo prospectivo randomizado de 60 pacientes de Sharma et. al. apresentou resultados semelhantes entre TEP e TAPP para hérnias inguinais bilaterais31.

A dificuldade associada com IMC no período de aprendizagem pode ajudar jovens cirurgiões a selecionar pacientes a fim de superar o período de aprendizagem com maior facilidade. Uma vez que este estudo incluiu uma série de casos de um único cirurgião, estudos adicionais reunindo jovens cirurgiões poderiam ser úteis para melhor avaliar a correlação entre alto IMC e tempo operatório.

CONCLUSÃO

IMC elevado e tempo operatório prolongado estão indubitavelmente correlacionados. No entanto, esta relação pode ser estatisticamente significativa apenas no período de aprendizagem. Embora várias características clínicas possam influenciar o tempo cirúrgico, ao chegar a um nível experiente, os cirurgiões parecem lidar facilmente com os desafios.

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