Introdução

Alterações do estado nutricional são frequentes em pacientes com doença renal crônica (DRC), em consequência dos inúmeros distúrbios metabólicos e hormonais decorrentes da doença e do seu tratamento.¹ Portanto, a avaliação nutricional é parte fundamental do cuidado desses pacientes, particularmente daqueles submetidos à terapia dialítica. A combinação de vários parâmetros e métodos, objetivos e subjetivos, tem sido recomendada para o diagnóstico e acompanhamento do estado nutricional.² Atualmente, a força de preensão manual (FPM) vem sendo incorporada na prática clínica, inclusive na DRC, por ser um método simples e confiável que avalia a função muscular e se associa com a massa muscular, com o estado nutricional e inflamatório, além de ser um marcador de prognóstico.^3-8

Diferentes protocolos e técnicas para a aferição da medida são propostos em termos da escolha e posição do braço, postura, número de repetições, intervalo entre as medidas, além do tipo e marca do dinamômetro empregado.⁹ Estudos mostram que, dependendo do protocolo empregado, os valores obtidos podem variar consideravelmente, inclusive quando aplicados no mesmo indivíduo.^10,11 Quando se trata do emprego da FPM em pacientes submetidos à hemodiálise, somam-se outros fatores que podem afetar os resultados, entre eles a presença do acesso vascular e principalmente o momento de obtenção da medida, pré, pós-diálise ou no período interdialítico. A falta de padronização da técnica para a obtenção da medida foi apontada em uma revisão sistemática que incluiu 11 estudos que empregaram a FPM em pacientes em hemodiálise.¹² Em seis estudos, o momento em que a medida foi obtida não foi especificado, em dois deles foi obtida após a sessão de HD e em outros dois no momento pré-diálise. Os autores concluem que, apesar da utilidade da FPM para a avaliação do estado nutricional relativo à massa muscular, há ainda necessidade de padronização de um protocolo para a tomada da medida nesses pacientes.

Na população de pacientes em HD é possível especular que tanto o acúmulo de compostos tóxicos e de líquidos que acontece no período interdialítico quanto as variações hidroeletrolíticas e da pressão arterial que ocorrem durante a sessão de HD poderiam influenciar o desempenho da FPM se aferida pré ou pós-diálise. Embora haja um número expressivo de trabalhos que demonstram claramente a associação entre a FPM com marcadores nutricionais, encontramos apenas um estudo que analisou o papel da sessão de HD sobre o desempenho da FPM. Em uma amostra de 43 pacientes em programa crônico de HD, os investigadores não encontraram diferença na FPM medida antes e após a sessão de HD e essa medida não sofreu influência de variáveis relacionadas ao procedimento dialítico.⁵ É importante considerar, no entanto, que esses achados são limitados a uma amostra pequena de pacientes selecionados e, portanto, pouco representativa da população de pacientes em hemodiálise. Assim, o presente estudo tem como objetivo ampliar a investigação sobre o impacto da sessão de diálise sobre a FPM em pacientes submetidos à hemodiálise.

Pacientes e métodos

Trata-se de um estudo transversal com uma amostra de conveniência de pacientes de um único centro de hemodiálise. Os critérios de elegibilidade foram pacientes com idade superior a 18 anos, em tratamento de HD há pelo menos três meses e que não possuíam limitação física ou cognitiva para a realização da medida da força de preensão manual. Os pacientes eram submetidos à sessão de hemodiálise padrão três vezes por semana, com duração de quatro horas. Os dados clínicos, demográficos e laboratoriais foram coletados do prontuário médico. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos da Universidade Federal de São Paulo e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

A força de preensão manual (FPM) foi avaliada em 156 pacientes antes e após a sessão de hemodiálise (HD). Destes 57,7% eram do sexo masculino, 44,2% foram classificados como idosos (idade ≥ 60 anos) e 28,8% apresentavam diabetes mellitus. Em relação ao índice de massa corporal (IMC), 42,3% apresentavam valores indicativos de excesso de peso (IMC ≥ 25 kg/m²). As principais etiologias da doença renal crônica encontradas foram diabetes mellitus (23,1%), hipertensão arterial sistêmica (20,5%), glomerulonefrite (12%) e rins policísticos (10,9%). Causas indeterminadas e outras etiologias somaram 33,3%. As demais características demográficas, clínicas e laboratoriais dos pacientes estão apresentadas na Tabela 1.

A FPM obtida pré-diálise foi de 28,6 ± 11,4 kg, com adequação de 90,1 ± 30,0% em relação ao percentil 50 da população saudável, sendo que 44,9% e 29,5% dos pacientes apresentaram valores de FPM menor que o percentil 30 e percentil 10, respectivamente. A FPM foi maior nos homens do que nas mulheres (33,4 ± 10,7 kg e 22,2 ± 9,0 kg, respectivamente; p < 0,01), nos adultos do que nos idosos (32,0 ± 11,5 kg e 24,4 ± 9,7 kg, respectivamente; p < 0,01) e nos pacientes não diabéticos do que nos diabéticos (30,2 ± 11,7 kg e 24,7 ± 9,6 kg, respectivamente; p < 0,01).

A Tabela 2 mostra as correlações entre a FPM pré-diálise e os parâmetros demográficos, clínicos e laboratoriais. Observou-se uma correlação negativa da FPM com o Kt/V (r = -0,42; p < 0,01), a idade (r = -0,35; p < 0,01) e o tempo em hemodiálise (r= -0,17; p < 0,01); e positiva com o ganho de peso interdialítico (r = 0,26; p < 0,01), a estatura (r = 0,573; p < 0,01), a ureia pré-diálise (r = 0,308; p < 0,01) e a pressão arterial média pré-diálise (r = 0,194; p = 0,02). No modelo de regressão linear múltipla, ajustado para sexo, faixa etária e diabetes, somente a estatura, a ureia e o tempo em hemodiálise associaram-se independentemente à FPM pré-diálise (Tabela 3). Esses mesmos resultados foram encontrados quando a FPM pós-diálise foi empregada nas análises.

Após a sessão de diálise, observou-se redução significante na FPM de 28,6 ± 11,4 kg para 27,7 ± 11,7 kg (p < 0,01). A adequação da FPM reduziu de 90,1 ± 30,0% para 86,9 ± 31,1% (p < 0,01). Além disso, observou-se um aumento significante na frequência de pacientes com FPM menor que o percentil 30 (pré-diálise: 44,9%, pós-diálise: 55,1%; p < 0,01). Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes na variação da FPM entre homens e mulheres (-0,76 ± 2,73 kg e -1,16 ± 2,97 kg, respectivamente; p = 0,38), adultos e idosos (-1,24 ± 2,97 kg e -0,55 ± 2,62 kg, respectivamente; p = 0,05), entre pacientes diabéticos e não diabéticos (-0,51 ± 2,55 kg e -1,10 ± 2,93 kg, respectivamente; p = 0,052) e entre os pacientes com função renal residual e sem função renal residual (-0,56 ± 2,37 kg e -1,13 ± 3,06 kg, respectivamente; p = 0,20). A variação da pressão arterial média foi de -38,66 ± 13,02 mmHg. Como pode ser observado na Tabela 4, a variação da FPM correlacionou-se apenas com a variação da pressão arterial média. Apenas oito pacientes (5%) apresentaram intercorrências durante a sessão de hemodiálise, sendo cinco episódios de hipotensão e três episódios de câimbras.

Discussão

No presente estudo observou-se uma elevada frequência de pacientes com FPM reduzida quando comparados uma população saudável de referência. Quase metade dos pacientes apresentava FPM abaixo do percentil 30 e cerca de um terço deles a FPM estava abaixo do percentil 10. São escassos os estudos que avaliaram a adequação da FPM de pacientes em diálise.^5,14 Numa análise que incluiu 43 pacientes em programa de hemodiálise na cidade do Rio de Janeiro, observou-se que 55,8% dos pacientes apresentavam FPM abaixo do percentil 10 usando o mesmo padrão de referência empregado no nosso estudo.⁵ A prevalência de inadequação da FPM foi ainda mais elevada (85%) quando idosos em HD foram investigados.¹⁴ As razões que contribuem para essa elevada frequência não podem ser identificadas no presente estudo, mas muito provavelmente estão relacionadas à redução de massa e da força muscular decorrentes dos vários distúrbios metabólicos, hormonais e nutricionais característicos da DRC e do seu tratamento. Além disso, sintomas como a fadiga e as alterações no suprimento e/ou utilização de oxigênio nos tecidos musculares também podem contribuir para a diminuição da FPM.^15,16

Assim como na população geral, no nosso estudo a FPM apresentou-se menor nas mulheres que nos homens e nos idosos que nos adultos. Apesar de vários fatores contribuírem para a FPM, a diferença entre homens e mulheres é principalmente devido à menor quantidade de massa muscular no sexo feminino, já que, em geral, a FPM se associa com a massa corporal magra mesmo em pacientes com DRC.^3,5,6 Já nos idosos, a menor FPM está associada não somente com o declínio de massa muscular, mas também com redução de força muscular, condição comumente encontrada na sarcopenia.^14,17

Independentemente do sexo e da idade, observamos que a FPM foi menor nos pacientes diabéticos quando comparados aos não diabéticos. Diversos fatores podem contribuir para uma menor FPM nesse grupo de pacientes, entre eles diminuição mais significativa da massa muscular, complicações musculoesqueléticas, além da presença de neuropatia diabética, que é caracterizada por distúrbios sensoriais e motores com consequente fraqueza muscular.¹⁸

Parâmetros antropométricos e de composição corporal, como circunferência do braço, peso corporal, estatura, massa corporal magra e IMC têm sido associados à FPM tanto na população geral,^19,20 como na com DRC.^5-7 No presente estudo, entre os parâmetros antropométricos avaliados a estatura foi a que melhor se correlacionou com a FPM, possivelmente pela estreita relação que essa medida tem com a massa magra corporal. Esse resultado está de acordo com o encontrado em estudos com população saudável¹⁸ e com pacientes com DRC.⁵ Por outro lado, a FPM não se associou com o IMC provavelmente porque nesse índice a influência da estatura é minimizada, o que o torna um marcador de melhor acurácia para gordura corporal do que para massa magra. Esses achados são corroborados com estudos semelhantes, que encontraram fraca correlação da FPM com IMC em indivíduos saudáveis^13,19 ou que também não observaram associação entre esses dois parâmetros em pacientes em programa de hemodiálise.^5,6

Entre os parâmetros laboratoriais estudados, apenas a ureia se associou positivamente e independentemente com a FPM. Esse achado pode de certa forma parecer contraditório, já que o excesso de compostos nitrogenados poderia levar a distúrbios no sistema muscular afetando negativamente a FPM. Entretanto, é possível especular que ureia sérica mais elevada reflete também maior ingestão proteica e, consequentemente, melhor estado nutricional.

O principal objetivo desse estudo foi avaliar o impacto da sessão de diálise na FPM, já que mudanças no equilíbrio hidroeletrolítico e suas consequências poderiam influenciar o desempenho da força. Entre as complicações reportadas na prática clínica durante a sessão de hemodiálise, destacam-se a hipotensão, que acomete de 5 a 30% dos pacientes, e câimbras, cuja ocorrência varia de 5 a 20%.^21,22 Apesar de termos demonstrado uma redução na FPM pós-diálise, essas intercorrências foram pouco frequentes no presente estudo, provavelmente pela baixa magnitude do ganho de peso interdialítico e da ultrafiltração, o que reduziu o risco de episódios mais graves. Porém, a diminuição da pressão arterial média, ainda que de pequena magnitude após a diálise, se associou com a diminuição da FPM, indicando que mesmo pequenas reduções da pressão parecem afetar negativamente a função muscular.

Embora não tenha sido investigado no presente estudo, uma complicação que poderia influenciar negativamente a FPM é a fadiga. A fadiga é um sintoma comum em pacientes em HD, principalmente após a sessão, caracterizando-se por falta de energia, inatividade e sono. As causas, extensão e gravidade dessa condição ainda não estão claramente definidas.^23,24 Um estudo sugere que a fadiga pós-diálise está mais fortemente associada com a rápida remoção de água e de solutos durante o procedimento do que com a interação com a membrana do dialisador ou com estresse psicológico.²⁵

Embora a diminuição da FPM após a diálise no presente estudo tenha sido de pequena magnitude, em média um quilograma, a adequação média em relação ao P50 reduziu de forma significante (90,1 ± 30,0% para 86,9 ± 31,1%, p < 0,01). Além disso, houve um aumento na frequência de pacientes com FPM menor que o P30 (44,9% pré-diálise para 55,1% pós-diálise, p < 0,01), indicando que o momento em que a medida é realizada pode sub ou superestimar a adequação na força. Portanto, tanto para comparação entre estudos sobre prevalência de inadequação da FPM como para o estabelecimento de pontos de corte associados com desfechos clínicos, a padronização do método, especialmente em relação ao momento de aferição da FPM, é de fundamental importância para a avaliação de pacientes em HD.

Algumas limitações do presente estudo devem ser apontadas. A aferição da FPM nos momentos iniciais da sessão da diálise pode não representar exatamente a medida pré-diálise, porém, como as intercorrências costumam ocorrer mais tardiamente, é pouco provável que isso tenha influenciado na medida da FPM. Essa possibilidade, no entanto, precisa ser testada. Outra limitação diz respeito à obtenção da medida da FPM em uma única sessão de hemodiálise por diferentes avaliadores. No entanto, consideramos que variabilidade interindividual foi minimizada em virtude do treinamento e da padronização da técnica de aferição da FPM.

Em conclusão, os achados do presente estudo mostram que o processo de hemodiálise influencia negativamente a FPM. Considerando que o teste visa avaliar o desempenho máximo e que este foi obtido no momento pré-diálise, é provável que o melhor momento para a tomada da FPM seja antes ou nos minutos iniciais da sessão de HD. Porém, estudos que incluam um maior número de sessões de diálise e que avaliem desfechos clínicos ainda são necessários.