Introdução

A amamentação é considerada o método ideal de alimentação no início da vida. Inúmeros benefícios dessa prática justificam sua importância para a saúde e bem-estar da criança, da mãe e sua família¹. É bem conhecido que a amamentação, mesmo em países desenvolvidos, protege as crianças contra infecções gastrointestinais e respiratórias, síndrome da morte súbita do lactente, diabetes, alergias gastrointestinais, respiratórias e cutâneas, incluindo asma e rinite. E, em prematuros, enterocolite necrosante^2,3. Essa proteção é maximizada com a maior duração e exclusividade do aleitamento materno nos primeiros meses^2-4. Dessa forma, as crianças amamentadas adoecem menos, necessitando de menos atendimento médico, hospitalizações e medicamentos, além de ocorrerem menos faltas dos pais ao trabalho⁵. Victora et al.⁶, demostraram benefícios da amamentação em longo prazo. O estudo sugere que crianças que foram amamentadas por pelo menos um ano, aos trinta anos de idade apresentaram quatro pontos a mais de quociente de inteligência e acréscimo de R$ 349,00 em sua renda. Além dos benefícios que a amamentação proporciona às crianças, também é de grande importância a sua contribuição para a saúde da mulher. Rea⁷ realizou ampla revisão na literatura, confirmando menor risco de câncer de mama, maior espaçamento entre gestações e perda mais rápida de peso. Sendo assim, o aleitamento materno (AM) pode beneficiar não somente as crianças e suas famílias, mas toda a sociedade, sendo difícil quantificar o seu real impacto social⁵.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que o aleitamento materno seja exclusivo nos primeiros seis meses de vida, e complementado por outros alimentos por dois anos ou mais⁸. O aleitamento materno exclusivo (AME) ocorre quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos. Já o AM é assim definido quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de receber ou não outros alimentos⁹. Um relatório sobre a situação mundial da amamentação publicado em 2012 pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), com dados de mais de 120 países, revelou que a prevalência de AME em menores de seis meses foi de 37% e a prevalência de AM em crianças com idade entre 20 e 23 meses foi de 55%¹⁰. A II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal, divulgada em 2009 pelo Ministério da Saúde (MS), revelou que a prevalência do AME em menores de seis meses foi de 41% no conjunto das capitais brasileiras¹¹, sendo considerada situação “ruim” pela OMS. Quanto à duração do aleitamento materno, a estimativa de duração mediana foi de 341,6 dias (11,2 meses) no conjunto das capitais brasileiras, sendo considerada situação “muito ruim”⁹. Para que os índices de AM aumentem, é preciso que as mulheres sejam incentivadas e apoiadas na decisão de iniciar e de manter a amamentação por sua rede social, por profissionais da saúde e, para aquelas que trabalham fora de casa, pelos seus empregadores/instituições.

Amamentar é um direito das mulheres e existem políticas sociais que protegem esse direito^12-16. A Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) garante à mulher trabalhadora direito à licença-maternidade de 120 dias, sem prejuízo do emprego e do salário, e durante a jornada de trabalho, a dois descansos especiais, de meia hora cada um, até que seu filho complete seis meses de idade. Além disso, os estabelecimentos com mais de 30 mulheres acima de 16 anos de idade devem ter local apropriado onde seja permitido às empregadas guardar, sob vigilância e assistência, os seus filhos, durante o período de amamentação^12-14. A Portaria nº 3.296/1986 complementa a CLT ao estabelecer que as empresas que não puderem implementar suas próprias creches devem firmar convênios com creches próximas ao local de trabalho da mulher ou pagar à trabalhadora o auxílio-creche¹⁵. Em 2008, a Lei nº 11.770 criou o Programa Empresa Cidadã, destinado à prorrogação da licença-maternidade por 60 dias, mediante concessão de incentivo fiscal¹⁶.

Entretanto, apesar dos investimentos em políticas públicas de incentivo ao AM, pesquisa realizada no Brasil em 2008 revelou que 34% das mães brasileiras que trabalhavam fora de casa e que tinham um bebê menor de um ano não amamentavam mais a criança, enquanto que para as mães que não trabalhavam fora, esse índice era de 19%. A dificuldade das mães em manter a amamentação após a licença maternidade é um dos motivos para essa diferença de resultado¹¹. Pesquisas internacionais afirmam que o trabalho materno é um obstáculo para a continuidade da amamentação^17-21. Estudos brasileiros também mostram o trabalho feminino como um dos fatores associados ao desmame precoce^22-28.

Programas de apoio à amamentação no local de trabalho aumentam a chance de as mães estenderem o período de amamentação^29-31, indicando que a presença de intervenções no local de trabalho pode impactar nas práticas de AM das mulheres trabalhadoras³². Esse efeito é mais relevante durante o período inicial após o retorno ao trabalho, por ser um momento crítico para a continuidade dessa prática³³. O empregador desempenha um papel fundamental na promoção e apoio à amamentação³⁴. Esse apoio pode ter efeitos positivos na saúde das mães trabalhadoras e na sua satisfação e compromisso com o trabalho³⁵. As mães que continuam a amamentação após o retorno ao trabalho precisam também do apoio de seus colegas e supervisores no local de trabalho³⁶.

Devido à relevância do tema no cenário nacional e internacional e às evidências da influência do trabalho materno na amamentação, o objetivo deste trabalho é revisar sistematicamente estudos que avaliaram a associação entre aspectos institucionais e AM e/ou AME em mulheres trabalhadoras.

Métodos

Foi realizada uma revisão sistemática da literatura sobre o efeito dos aspectos institucionais no aleitamento materno e/ou aleitamento materno exclusivo em mulheres trabalhadoras. Esta revisão sistemática foi conduzida de acordo com protocolo desenvolvido previamente pelos autores respeitando as recomendações da Colaboração Cochrane, referência para a elaboração e publicação de revisões sistemáticas e metanálises³⁷.

Os resultados estão apresentados conforme proposto pelo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), diretriz desenvolvida para auxiliar os autores a melhorarem a qualidade do relato dos dados da revisão sistemática e metanálise³⁸.

Resultados

Dezoito estudos foram incluídos na presente revisão sistemática por avaliarem a associação entre aspectos institucionais e AM e/ou AME em mulheres trabalhadoras (Figura 1). A qualidade dos estudos foi determinada conforme a ACROBAT-NRSI (Quadro 1). As medidas de risco das variáveis “regime de trabalho”, “tempo de retorno ao trabalho após o parto” e “sala de apoio à amamentação” foram apresentadas para os desfechos “continuidade do AM e AME” (Tabela 2) e “interrupção do AM e AME” (Tabela 3). A seguir serão descritos os resultados por variável de estudo.

Figura 1 Fluxograma de identificação e seleção dos estudos. 

Discussão

Sobre o regime de trabalho, os resultados encontrados por Hawkins et al.⁴⁴, Ryan et al.⁴⁵ e Skafida⁴⁶, estudos incluídos nesta revisão sistemática, vão ao encontro dos resultados de Mandal et al.⁵⁹, que demonstraram em uma amostra de 1.470 mulheres americanas que o trabalho em tempo parcial aumentou a duração do AM em comparação ao trabalho em tempo integral, tanto para as mulheres que retornaram ao trabalho antes ou após 12 semanas. Adicionalmente, Johnston e Esposito⁶⁰, em uma revisão da literatura, sinalizam o trabalho em tempo parcial como um facilitador da amamentação. Os achados de Ogbuanuet al.⁴¹, Cooklin et al.⁴², e Mirkovic et al.⁴³, estudos incluídos nesta revisão sistemática, vão ao encontro de estudos anteriores como o de Fein e Roe⁶¹ que demonstraram em uma amostra de 1.488 mulheres americanas que o trabalho em tempo integral nos três meses pós-parto teve um forte efeito negativo na duração do AM, em comparação às mulheres que não estavam trabalhando.

Quanto ao tempo de retorno ao trabalho, a menor duração do AM ou AME entre mulheres que regressaram ao trabalho, quando comparadas às que não retornaram ou retornaram mais tardiamente, está de acordo com o descrito na literatura^17-21,62. Também em concordância com esses achados, Roe et al.⁶³ demonstraram em uma amostra nacional de 712 mulheres americanas trabalhadoras que cada semana de licença maternidade aumentou o AM por quase meia semana, e Visness e Kennedy⁶⁴ demonstraram em uma amostra de 9.087 mulheres americanas trabalhadoras que a duração da amamentação foi maior para aquelas que gozaram de um período maior de licença maternidade.

No Brasil, as mulheres trabalhadoras formais têm direito a somente 120 dias de licença maternidade (quatro meses), enquanto a OMS recomenda o AME por 6 meses e AM complementado por dois anos ou mais. Os órgãos governamentais e as empresas participantes do Programa Empresa-Cidadã promovem a licença maternidade por um período de 180 dias (seis meses), não sendo ainda o ideal para o seguimento das recomendações citadas anteriormente, devido ao tempo necessário para transição na alimentação da criança após completos os seis meses de vida. Muitas mulheres optam por gozar o período de férias logo após findado o período de licença maternidade, com o intuito de realizar a transição da alimentação dos filhos. Essa possibilidade pode ser incentivada pelos empregadores, retardando o retorno da mulher ao trabalho e, como consequência, apoiando a amamentação. Cabe ressaltar que foi identificado apenas um estudo brasileiro⁶⁵ que aborda o tema – tempo de retorno ao trabalho e amamentação – entretanto, nesse estudo a associação entre a variável e o desfecho não foi significativa. Este estudo não foi incluído nesta revisão devido os autores não terem apresentado os dados de estimativa de efeito.

Em relação à sala de apoio à amamentação, os resultados encontrados nos cinco estudos são consistentes com a literatura. Stewart-Glenn⁶⁶ demonstrou por meio de uma revisão bibliográfica de estudos realizados 10 anos antes de sua publicação que um espaço privado para a expressão do leite materno foi identificado como elemento favorável à amamentação. Mills⁶⁷ demonstrou em uma revisão bibliográfica de estudos americanos publicados entre 1997 e 2008 que a falta de um espaço privado para a expressão do leite materno é uma barreira para a amamentação. Weber et al.³³ encontraram em uma amostra de 998 mulheres australianas que o acesso a uma sala privada para expressão do leite materno foi identificado como um dos principais fatores que facilitam a amamentação. Em uma pesquisa com 29 advogadas, Alvarez et al.⁶⁸ encontraram que as participantes com acesso a um espaço apropriado para a expressão de leite materno no trabalho amamentaram por mais tempo. Foram encontrados dois estudos brasileiros que abordam sobre posto de coleta de leite materno no local de trabalho, sem realizar a descrição desse espaço^69,70. Brasileiro et al.⁶⁹ não encontraram associação significativa entre a presença de posto de coleta de leite materno e a época do desmame, porém Rea et al.⁷⁰, em estudo exploratório, observaram que houve uma maior duração da amamentação entre as mulheres que sabiam ter essa facilidade na empresa. Ambos estudos brasileiros foram excluídos desta revisão sistemática por não disponibilizarem dados de estimativa de risco. De acordo com o MS⁷¹, as mulheres trabalhadoras que amamentam, por estarem afastadas de seus filhos, têm a necessidade de esvaziar as mamas durante a sua jornada diária, para o alívio do desconforto e para manter a produção de leite. Em 2010, no Brasil, o MS e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) estabeleceram normas para a implementação de salas de apoio à amamentação em empresas públicas e privadas⁷². Na maioria das vezes, não estão disponíveis nos ambientes de trabalho, espaços apropriados para esta finalidade, dificultando a oferta do leite retirado para seu filho posteriormente. A disponibilidade desses espaços por parte dos empregadores nas empresas é um excelente incentivo à amamentação, sendo a sua implantação e manutenção de baixo custo.

Sobre os outros aspectos institucionais avaliados, os achados desta revisão sistemática sobre a flexibilidade de horário no trabalho^44,47,53 contrastam com os dados de uma revisão da literatura publicada na década de 1990, em que a flexibilização de horário havia sido apontada como uma das estratégias mais utilizadas pelas mulheres para manter a amamentação⁷⁰. Mesmo sendo uma forma de apoio à amamentação, a oportunização da flexibilidade do horário de trabalho pelo empregador pode não ser suficiente para a continuidade da amamentação após o retorno ao trabalho caso a mulher não tenha acesso a outros aspectos institucionais de proteção e apoio ao AM. Em relação à disponibilidade de tempo para a expressão do leite materno, os achados desta revisão sistemática também foram descritos em outros estudos, como o de Tsai⁷³, que demonstrou em uma amostra de 715 mulheres trabalhadoras em Taiwan que uma política de intervalos para a expressão do leite materno no local de trabalho aumentou significativamente a continuidade da amamentação após o retorno ao trabalho. O autor também mostra que o incentivo dos colegas e supervisores ao uso desses intervalos pode afetar significativamente a intenção das mães em continuar a amamentação após o retorno ao trabalho. Em uma pesquisa com 587 mulheres australianas, Win et al.⁷⁴ demonstraram que as mães que realizam expressão do leite materno são mais propensas a amamentar até os seis meses. Atualmente, no Brasil, as trabalhadoras formais podem realizar dois descansos especiais para amamentar, de meia hora cada um, entretanto elas têm esse direito somente até seu filho completar seis meses de idade.

Em relação às variáveis “consulta com enfermeiro após o retorno ao trabalho a respeito da continuidade do AM” e “participação em programa de apoio à amamentação”, achados semelhantes foram observados em outra revisão da literatura³², demonstrando que a orientação às mães sobre a combinação amamentação e trabalho e políticas favoráveis à amamentação no local de trabalho foram intervenções eficazes na promoção da prática do AM. Além disso, os autores mostram que a presença de programas de apoio à amamentação no local de trabalho aumenta a capacidade das mães trabalhadoras em continuar a amamentação. Yimyam e Hanpa⁷⁵ demonstraram em uma pesquisa com mulheres trabalhadoras na Tailândia que as taxas de AM e AME aos seis meses aumentaram após a implementação de um programa de apoio à amamentação no local de trabalho. O programa consistiu em educação sobre amamentação e apoio por enfermeiras obstétricas e/ou consultores de lactação com a cooperação dos enfermeiros no local de trabalho, assim como em campanhas sobre amamentação no local de trabalho. Cohen et al.⁷⁶ encontraram em uma amostra de 101 mulheres americanas trabalhadoras que o apoio à amamentação no local de trabalho gera consequências como diminuição do absenteísmo, aumento da produtividade, redução dos custos relativos à saúde e maior motivação e satisfação com o trabalho por parte das mães. Mills⁶⁷ confirma esses achados através de uma revisão bibliográfica de estudos americanos publicados entre 1997 e 2008. Além disso, uma pesquisa americana mostra que os empregadores podem ter um retorno de US$ 3 a cada US$ 1 investido em apoio à amamentação⁷⁷.

Considerações finais

Essa revisão sistemática nos permitiu compreender que intervenções simples no local de trabalho e algumas mudanças na política da empresa direcionadas ao incentivo da amamentação podem influenciar positivamente a continuidade dessa prática após as mães retornarem ao trabalho. A implementação da sala de apoio à amamentação é uma dessas medidas simples e de baixo custo que demonstrou impacto positivo na amamentação. Conforme demonstrado neste estudo, o retorno ao trabalho em tempo parcial teve impacto positivo no aleitamento materno e, portanto, poderia ser uma possibilidade às mães trabalhadoras que amamentam, como forma de incentivo e apoio dos empregadores ao aleitamento materno. Sabe-se que a redução do tempo de afastamento entre mãe e filho, favorece o vínculo e a produção do leite materno. A licença maternidade impacta diretamente no tempo de retorno ao trabalho da mulher após o parto, sendo esse, para muitas mães, o fator determinante para o desmame, devido à necessidade de oferta de outros alimentos como forma de substituição.

Como já bem descrito na literatura, a combinação trabalho e amamentação apresenta muitos obstáculos, causando o desmame precoce. Os empregadores têm um papel fundamental em apoiar as mulheres trabalhadoras no enfrentamento dessas dificuldades ao promover as mudanças necessárias no ambiente de trabalho, possibilitando, dessa forma, que os filhos de suas funcionárias continuem beneficiando-se do aleitamento materno, assim como elas mesmas e a sociedade como um todo.

No Brasil, os poucos estudos sobre a temática ainda são incipientes, sendo de extrema importância e urgência a pesquisa e publicidade das informações no país, com o intuito de aumentar as taxas de aleitamento materno exclusivo até os seis meses e complementado até dois anos ou mais, de acordo com as recomendações da OMS. Recentemente o Ministério da Saúde vem promovendo ações de incentivo à amamentação para mulheres trabalhadoras, como a Campanha de Apoio à Amamentação nas Empresas, em 2010, e a iniciativa Mulheres Trabalhadoras que amamentam (MTA), entretanto podemos observar que a adesão das empresas a essas ações ainda é baixa.

O apoio no local de trabalho é de grande relevância para a continuidade da amamentação, entretanto a realidade nos mostra que muitas mulheres, mesmo recebendo alguma forma de apoio institucional, interrompem o aleitamento materno precocemente. Uma das explicações para esse fato é que a amamentação envolve aspectos biológicos, psicológicos, familiares e socioculturais, podendo todos esses influenciar na duração dessa prática. Sendo assim, as mulheres precisam ser apoiadas também pela sua família, pelos profissionais de saúde e pela sociedade de forma geral para manter a amamentação após o retorno ao trabalho.