Impacto dos aspectos institucionais no aleitamento materno em mulheres trabalhadoras: uma revisão sistemática

Impacto dos aspectos institucionais no aleitamento materno em mulheres trabalhadoras: uma revisão sistemática

Autores:

Adriana Lüdke Nardi,
Anize Delfino von Frankenberg,
Oellen Stuani Franzosi,
Lilian Córdova do Espírito Santo

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.25 no.4 Rio de Janeiro abr. 2020 Epub 06-Abr-2020

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232020254.20382018

Abstract

Breastfeeding is considered the ideal feeding method early in life. Despite the scientific evidence, the worldwide prevalence of breastfeeding is low. Maternal work is pointed out as one of the obstacles to maintain this practice. To systematically review studies that evaluated the association between institutional aspects and breastfeeding and exclusive breastfeeding among working women. A literature search until June 2016 was carried out using PubMed, LILACS, and SciELO (MeSH terms: breastfeeding, workplace and observational study). Eighteen observational studies were included. A positive association with breastfeeding were found for later or not return to work, part-time work, availability or the use of lactation room, breast pumping breaks, professional advice on maintaining breastfeeding after returning to work, and attendance at breastfeeding support program. A negative association with breastfeeding was shown for full-time work. Simple interventions in the workplace and some changes in company policy to encourage breastfeeding can positively influence its maintenance after women return to work.

Key words Breastfeeding; Workplace; Working women

Introdução

A amamentação é considerada o método ideal de alimentação no início da vida. Inúmeros benefícios dessa prática justificam sua importância para a saúde e bem-estar da criança, da mãe e sua família1. É bem conhecido que a amamentação, mesmo em países desenvolvidos, protege as crianças contra infecções gastrointestinais e respiratórias, síndrome da morte súbita do lactente, diabetes, alergias gastrointestinais, respiratórias e cutâneas, incluindo asma e rinite. E, em prematuros, enterocolite necrosante2,3. Essa proteção é maximizada com a maior duração e exclusividade do aleitamento materno nos primeiros meses2-4. Dessa forma, as crianças amamentadas adoecem menos, necessitando de menos atendimento médico, hospitalizações e medicamentos, além de ocorrerem menos faltas dos pais ao trabalho5. Victora et al.6, demostraram benefícios da amamentação em longo prazo. O estudo sugere que crianças que foram amamentadas por pelo menos um ano, aos trinta anos de idade apresentaram quatro pontos a mais de quociente de inteligência e acréscimo de R$ 349,00 em sua renda. Além dos benefícios que a amamentação proporciona às crianças, também é de grande importância a sua contribuição para a saúde da mulher. Rea7 realizou ampla revisão na literatura, confirmando menor risco de câncer de mama, maior espaçamento entre gestações e perda mais rápida de peso. Sendo assim, o aleitamento materno (AM) pode beneficiar não somente as crianças e suas famílias, mas toda a sociedade, sendo difícil quantificar o seu real impacto social5.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que o aleitamento materno seja exclusivo nos primeiros seis meses de vida, e complementado por outros alimentos por dois anos ou mais8. O aleitamento materno exclusivo (AME) ocorre quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos. Já o AM é assim definido quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de receber ou não outros alimentos9. Um relatório sobre a situação mundial da amamentação publicado em 2012 pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), com dados de mais de 120 países, revelou que a prevalência de AME em menores de seis meses foi de 37% e a prevalência de AM em crianças com idade entre 20 e 23 meses foi de 55%10. A II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal, divulgada em 2009 pelo Ministério da Saúde (MS), revelou que a prevalência do AME em menores de seis meses foi de 41% no conjunto das capitais brasileiras11, sendo considerada situação “ruim” pela OMS. Quanto à duração do aleitamento materno, a estimativa de duração mediana foi de 341,6 dias (11,2 meses) no conjunto das capitais brasileiras, sendo considerada situação “muito ruim”9. Para que os índices de AM aumentem, é preciso que as mulheres sejam incentivadas e apoiadas na decisão de iniciar e de manter a amamentação por sua rede social, por profissionais da saúde e, para aquelas que trabalham fora de casa, pelos seus empregadores/instituições.

Amamentar é um direito das mulheres e existem políticas sociais que protegem esse direito12-16. A Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) garante à mulher trabalhadora direito à licença-maternidade de 120 dias, sem prejuízo do emprego e do salário, e durante a jornada de trabalho, a dois descansos especiais, de meia hora cada um, até que seu filho complete seis meses de idade. Além disso, os estabelecimentos com mais de 30 mulheres acima de 16 anos de idade devem ter local apropriado onde seja permitido às empregadas guardar, sob vigilância e assistência, os seus filhos, durante o período de amamentação12-14. A Portaria nº 3.296/1986 complementa a CLT ao estabelecer que as empresas que não puderem implementar suas próprias creches devem firmar convênios com creches próximas ao local de trabalho da mulher ou pagar à trabalhadora o auxílio-creche15. Em 2008, a Lei nº 11.770 criou o Programa Empresa Cidadã, destinado à prorrogação da licença-maternidade por 60 dias, mediante concessão de incentivo fiscal16.

Entretanto, apesar dos investimentos em políticas públicas de incentivo ao AM, pesquisa realizada no Brasil em 2008 revelou que 34% das mães brasileiras que trabalhavam fora de casa e que tinham um bebê menor de um ano não amamentavam mais a criança, enquanto que para as mães que não trabalhavam fora, esse índice era de 19%. A dificuldade das mães em manter a amamentação após a licença maternidade é um dos motivos para essa diferença de resultado11. Pesquisas internacionais afirmam que o trabalho materno é um obstáculo para a continuidade da amamentação17-21. Estudos brasileiros também mostram o trabalho feminino como um dos fatores associados ao desmame precoce22-28.

Programas de apoio à amamentação no local de trabalho aumentam a chance de as mães estenderem o período de amamentação29-31, indicando que a presença de intervenções no local de trabalho pode impactar nas práticas de AM das mulheres trabalhadoras32. Esse efeito é mais relevante durante o período inicial após o retorno ao trabalho, por ser um momento crítico para a continuidade dessa prática33. O empregador desempenha um papel fundamental na promoção e apoio à amamentação34. Esse apoio pode ter efeitos positivos na saúde das mães trabalhadoras e na sua satisfação e compromisso com o trabalho35. As mães que continuam a amamentação após o retorno ao trabalho precisam também do apoio de seus colegas e supervisores no local de trabalho36.

Devido à relevância do tema no cenário nacional e internacional e às evidências da influência do trabalho materno na amamentação, o objetivo deste trabalho é revisar sistematicamente estudos que avaliaram a associação entre aspectos institucionais e AM e/ou AME em mulheres trabalhadoras.

Métodos

Foi realizada uma revisão sistemática da literatura sobre o efeito dos aspectos institucionais no aleitamento materno e/ou aleitamento materno exclusivo em mulheres trabalhadoras. Esta revisão sistemática foi conduzida de acordo com protocolo desenvolvido previamente pelos autores respeitando as recomendações da Colaboração Cochrane, referência para a elaboração e publicação de revisões sistemáticas e metanálises37.

Os resultados estão apresentados conforme proposto pelo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), diretriz desenvolvida para auxiliar os autores a melhorarem a qualidade do relato dos dados da revisão sistemática e metanálise38.

Estratégia de busca

Foram pesquisadas as bases de dados PubMed, LILACS e SciELO até junho de 2016 para identificar estudos observacionais que avaliaram a associação entre aspectos institucionais e continuidade ou interrupção do AM e/ou AME em mulheres trabalhadoras. Não foi realizada busca em banco de teses e dissertações, anais de conferências e diretrizes. Foram identificados estudos com delineamento observacional, pois não há na literatura publicações de ensaios clínicos randomizados a respeito do tema39. Os termos de indexação relacionados ao aleitamento materno (breastfeeding) e ao ambiente de trabalho (workplace) foram combinados a uma estratégia de busca para estudos observacionais com alta sensibilidade. Na Tabela 1 está descrita a estratégia de busca completa conduzida nas três bases de dados. Todos os estudos potencialmente elegíveis foram selecionados para essa revisão, independentemente do idioma e da data de publicação do manuscrito original.

Tabela 1 Estratégia de busca nas bases de dados. 

Bases de dados Estratégia de busca Número de publicações
PubMed (((((((((((((Epidemiologic studies) OR Exp case control studies) OR Exp cohort studies) OR Case control.tw.) OR ((cohort adj (study or studies)).tw.)) OR Cohort analy$.tw.) OR ((Follow up adj (study or studies)).tw.)) OR ((observational adj (study or studies)).tw.)) OR Longitudinal.tw.) OR Retrospective.tw.) OR Cross sectional.tw.) OR Cross-sectional studies/) OR Or/1-12) AND (((((Work) OR Efficiency) OR Employment)) OR ((((Women, Working) OR Woman, Working) OR Working Woman) OR Working Women)) OR (((((((((((((((((((Workplace) OR Workplaces) OR Work Location) OR Location, Work) OR Locations, Work) OR Work Locations) OR Work-Site) OR Work Site) OR Work-Sites) OR Work Place) OR Place, Work) OR Places, Work) OR Work Places) OR Job Site) OR Job Sites) OR Site, Job) OR Sites, Job) OR Worksite) OR Worksites) ((((((Lactation) OR Lactation, Prolonged) OR Lactations, Prolonged) OR Prolonged Lactation) OR Prolonged Lactations)) OR (((((((Breast Feeding) OR Feeding, Breast) OR Breastfeeding) OR Breast Feeding, Exclusive) OR Exclusive Breast Feeding) OR Breastfeeding, Exclusive) OR Exclusive Breastfeeding) 744
LILACS (tw:(Breast Feeding)) OR (tw:(Feeding, Breast)) OR (tw:(Breastfeeding)) OR (tw:(Breast Feeding, Exclusive)) OR (tw:(Exclusive Breast Feeding)) OR (tw:(Breastfeeding, Exclusive)) OR (tw:(Exclusive Breastfeeding)) OR (tw:(Lactation)) OR (tw:(Lactation, Prolonged)) OR (tw:(Lactations, Prolonged)) OR (tw:(Prolonged Lactation)) OR (tw:(Prolonged Lactations)) AND (tw:(Work)) OR (tw:(Efficiency)) OR (tw:(Employment)) OR (tw:(Women, Working)) OR (tw:(Woman, Working)) OR (tw:(Working Woman)) OR (tw:(Working Women)) OR (tw:(Workplace)) OR (tw:(Workplaces)) OR (tw:(Work Location)) OR (tw:(Location, Work)) OR (tw:(Locations, Work)) OR (tw:(Work Locations)) OR (tw:(Work-Site)) OR (tw:(Work Site)) OR (tw:(Work-Sites)) OR (tw:(Work Place)) OR (tw:(Place, Work)) OR (tw:(Places, Work)) OR (tw:(Work Places)) OR (tw:(Job Site)) OR (tw:(Job Sites)) OR (tw:(Site, Job)) OR (tw:(Sites, Job)) OR (tw:(Worksite)) OR (tw:(Worksites)) AND (tw:(Epidemiologic studies)) OR (tw:(Exp case control studies)) OR (tw:(Exp cohort studies)) OR (tw:(Case control)) OR (tw:(cohort adj (study or studies))) OR (tw:(Cohort analy$)) OR (tw:(Follow up adj (study or studies))) OR (tw:(observational adj (study or studies))) OR (tw:(Longitudinal)) OR (tw:(Retrospective)) OR (tw:(Cross sectional)) OR (tw:(Cross-sectional studies)) 43
SciELO Breast Feeding or Feeding, Breast or Breastfeeding or Breast Feeding, Exclusive or Exclusive Breast Feeding or Breastfeeding, Exclusive or Exclusive Breastfeeding or Lactation or Lactation, Prolonged or Lactations, Prolonged or Prolonged Lactation or Prolonged Lactations AND Work OR Efficiency OR Employment OR Women, Working OR Woman, Working OR Working Woman OR Working Women OR Workplace OR Workplaces OR Work Location OR Location, Work OR Locations, Work OR Work Locations OR Work-Site OR Work Site OR Work-Sites OR Work Place OR Place, Work OR Places, Work OR Work Places OR Job Site OR Job Sites OR Site, Job OR Sites, Job OR Worksite OR Worksites or Or/1-12 AND Epidemiologic studies OR Exp case control studies OR Exp cohort studies OR Case control OR cohort adj (study or studies) OR Cohort analy$ OR Follow up adj (study or studies) OR observational adj (study or studies) OR Longitudinal OR Retrospective OR Cross sectional OR Cross-sectional studies 209

Critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídos estudos observacionais que apresentaram estimativas de risco do regime de trabalho e/ou do tempo de retorno ao trabalho após o parto e/ou da disponibilidade de sala de apoio à amamentação na continuidade ou na interrupção do AM e/ou do AME em mulheres trabalhadoras. Esses foram os aspectos institucionais mais frequentemente abordados nos trabalhos e, por isso, foram selecionados para descrição quantitativa a fim de permitir melhor compreensão dos resultados. Ainda, como esta revisão tem como objetivo sistematizar evidências para a realização de ações de apoio à amamentação no local de trabalho, foram analisados nos artigos incluídos somente os aspectos institucionais passíveis de modificação por parte dos empregadores.

Por se tratarem de aferições distintas, os desfechos “continuidade” e “interrupção” do AM e AME foram apresentados separadamente. O impacto dos fatores em estudo (regime de trabalho e/ou tempo de retorno ao trabalho após o parto e/ou sala de apoio à amamentação) nos desfechos foi descrito pelo artigo original através das seguintes medidas de efeito (estimativas de risco): razão de chances (odds ratio, OR ou adjustedOR, AOR), risco relativo (relative risk, RR ou adjusted relative risk, ARR) ou taxa de risco (hazard ratio, HR ou adjusted hazard ratio, AHR). Estudos que não apresentaram as estimativas de risco de pelo menos um dos fatores em estudo na continuidade ou interrupção do AM e/ou AME foram excluídos.

Seleção dos estudos e extração dos dados

Inicialmente, duas revisoras (ALN e ADVF) analisaram independentemente os títulos e resumos de todos os estudos identificados nas bases de dados revisadas com o auxílio do programa Endnote a fim de identificar os estudos potencialmente elegíveis. Posteriormente, os textos completos dos estudos elegíveis foram obtidos para uma análise mais aprofundada. Discordâncias em relação à inclusão dos estudos foram analisadas e definidas por um terceiro revisor (OSF).

Independentemente, duas revisoras (ALN e ADVF) extraíram os dados dos estudos que preencheram os critérios de inclusão através de uma ficha padronizada, a qual incluiu: nome do primeiro autor, revista e ano de publicação, características do estudo (país, delineamento do estudo, tamanho amostral, descrição do desfecho e medida de risco dos fatores em estudo (OR, RR, HR não ajustados e ajustados). Cabe ressaltar que foram apresentadas as estimativas de risco sem ajustes bem como as ajustadas, de acordo com o reportado no estudo original. A fim de uniformizar os dados para posterior comparação, quando necessário, OR ou RR foram calculados com auxílio do software Revman® a partir dos dados apresentados nos estudos originais. A variável “regime de trabalho” foi categorizada e apresentada nesta revisão como regime parcial (< 30-35 horas semanais) e regime integral (≥ 30-35 horas semanais). A variável “tempo de retorno ao trabalho após o parto” foi apresentada em semanas e considerada como o período de licença maternidade ou período total de afastamento do trabalho. Por fim, a variável “sala de apoio à amamentação” foi descrita como disponibilidade (sim ou não) dessa facilidade no ambiente de trabalho. O termo “disponibilidade” de uma sala de apoio à amamentação refere-se à presença, ao uso ou ao conhecimento dessa facilidade no ambiente de trabalho. O termo “sala de apoio à amamentação” foi utilizado para descrever lactation room ou outro termo qualquer desde que definido pelo autor como sendo um espaço destinado à expressão do leite materno no local de trabalho.

Avaliação da qualidade dos estudos

Dois revisores (ALN e ADVF) independentemente avaliaram a qualidade metodológica dos estudos e as discordâncias foram analisadas e definidas pelo terceiro revisor (OSF). Os vieses foram classificados em sete domínios, conforme preconizado pela ferramenta desenvolvida pela Colaboração Cochrane para estudos não randomizados, chamada ACROBAT-NRSI (A Cochrane Risk Of Bias Assessment Tool: for Non-Randomized Studies of Interventions): viés de confundimento, viés de seleção, viés de aferição, viés de seguimento, viés de dados faltantes, viés de medida do desfecho e viés de relato seletivo do desfecho40. O risco de viés foi classificado como baixo, moderado, sério ou crítico em cada domínio. Ao final, com base nos riscos conferidos para cada um dos domínios, os revisores classificaram o risco de viés total dos estudos40.

Resultados

Dezoito estudos foram incluídos na presente revisão sistemática por avaliarem a associação entre aspectos institucionais e AM e/ou AME em mulheres trabalhadoras (Figura 1). A qualidade dos estudos foi determinada conforme a ACROBAT-NRSI (Quadro 1). As medidas de risco das variáveis “regime de trabalho”, “tempo de retorno ao trabalho após o parto” e “sala de apoio à amamentação” foram apresentadas para os desfechos “continuidade do AM e AME” (Tabela 2) e “interrupção do AM e AME” (Tabela 3). A seguir serão descritos os resultados por variável de estudo.

Figura 1 Fluxograma de identificação e seleção dos estudos. 

Tabela 2 Continuidade do Aleitamento Materno (AM) e Aleitamento Materno Exclusivo (AME) conforme aspectos institucionais. 

Primeiro autor/Ano País Desenho do estudo Amostra Desfecho Estimativa de risco (IC 95%)
Medida de risco Regime de trabalho Tempo de retorno ao trabalho após o parto (semanas) Sala de apoio à amamentação
Bai, 201548 China Coorte 1738 AM OR Part-time: 1.00 (1)
Full-time: 0.86 (0.60-1.23)
>0-6: 1.00 (1)
>6-8: 1.55 (1.09-2.19)
>8-10: 1.93 (1.35-2.76)
>10: 1.54 (1.02-2.31)
____
AOR (2) Part-time: 1.00 (1)
Full-time: 0.76 (0.45-1.28)
>0-6: 1.00 (1)
>6-8: 1.42 (0.98-2.08)
>8-10: 1.64 (1.11-2.42)
>10: 1.28 (0.83-1.97)
____
Balkam, 201150 EUA Transversal 128 AM OR Part-time: 6.37 (0.81-50.0)
Full-time: 0.16 (0.02-1.23)
____ ____
AOR (3) Part-time: 6.05
Full-time: 1.00 (1)
____ ____
AME AOR (3) Part-time: 1.42
Full-time: 1.00 (1)
____ ____
Basrowi, 201557 Indonésia Transversal 186 (4) AME OR ____ ____ Sim: 2.62 (1.27-5.38)
Não: 1.00 (1)
Bonet, 201349 França Coorte 979 AM AOR (5) Não retornaram: 4.7 (3.0-7.6)
≤16, full-time: 1.00 (1)
≤16, part-time: 1.5 (0.9-2.5)
20-32, full-time: 3.5 (2.1-5.8)
20-32, part-time: 3.4 (2.0-5.8)
____
Chen, 200656 Taiwan Transversal 998 Continuidade do Aleitamento Materno OR ____ ____ Sim: 3.52 (1.66-7.48)
Não: 0.28 (0.13-0.60)
AOR (6) ____ ____ Sim: 2.71 (1.19-6.15)
Não: 1.00 (1)
Cooklin, 200842 Australia Coorte 3697 AM AOR (7) Não trabalhadoras: 1.00 (1)
0-12, full-time: 0.42 (0.25-0.73)
0-12, part-time: 0.87 (0.64-1.21)
12-24, full-time: 0.35 (0.22-0.55)
12-24, part-time: 0.49 (0.37-0.64)
____
Hawkins, 200744 Reino Unido Coorte 6917 AM RR Part-time: 1.03 (0.91-1.16)
Full-time: 1.00 (1)
≤12: 0.82 (0.69-0.99)
16: 0.71 (0.60-0.84)
20: 1.00 (1)
24: 1.43 (1.21-1.69)
28: 1.76 (1.54-2.02)
≥32: 1.74 (1.49-2.03)
____
ARR (8) Part-time: 1.30 (1.17-1.44)
Full-time: 1.00 (1)
≤12: 0.81 (0.68-0.96)
16: 0.74 (0.63-0.87)
20: 1.00 (1)
24: 1.25 (1.07-1.47)
28: 1.53 (1.34-1.74)
≥32: 1.54 (1.36-1.73)
____
Kozhimannil, 201658 EUA Coorte 550 AM AHR (9) ____ ____ Sim: 0.90 (0.45-1.81)
Não: 1.00 (1)
AME AHR (9) ____ ____ Sim: 3.81 (1.41-10.34)
Não: 1.00 (1)
Lee, 201554 Taiwan Transversal 7559 AM AOR (9) ____ 4: 0.88 (0.63-1.22)
8: 0.77 (0.62-0.95)
12: 1.08 (0.69-1.70)
16: 1.27 (0.77-2.08)
20: 1.04 (0.54-2.04)
24: 1.47 (1.26-1.73)
≥28: 2.33 (1.90-2.84)
Sim: 0.90 (0.45-1.81)
Não: 1.00 (1)
AME AOR (10) ____ 4: 0.95 (0.63-1.43)
8: 0.87 (0.66-1.14)
12: 0.88 (0.49-1.55)
16: 0.54 (0.27-1.06)
20: 1.44 (0.70-2.98)
24: 1.48 (1.24-1.77)
≥28: 1.52 (1.24-1.86)
Sim: 2.68 (2.44-2.94)
Não: 1.00 (1)
Ogbuanu, 201141 EUA Coorte 5750 AM RR Não trabalhadoras: 1.00 (1)
Part-time: 0.99 (0.86-1.12)
Full-time: 0.65 (0.55-0.75)
____ ____
ARR (11) Não trabalhadoras: 1.00 (1)
Part-time: 1.07 (0.89-1.25)
Full-time: 0.81 (0.65-0.99)
____ ____
Ogbuanu, 201155 EUA Coorte 4050 AM AOR (11) ____ 1-6: 1.00 (1)
≥13: 1.55 (1.09-2.19)
____
Ryan, 200645 EUA Coorte 5365 AM AOR (12) Part-time: 1.50 (1.45-1.54)
Full-time: 1.00 (1)
____ ____

AM - Aleitamento Materno; AME - Aleitamento Materno Exclusivo; OR - Odds ratio; AOR - Adjusted Odds ratio; RR - Relative risk; ARR - Adjusted Relative risk; HR - Hazard ratio; AHR - Adjusted Hazard ratio; IC - Intervalo de Confiança. (1) Categoria de referência; (2) Ajustado para variáveis relacionadas ao trabalho e controle: estudo de coorte, idade materna, experiência prévia com amamentação, preferência do companheiro pelo aleitamento da criança, tipo de parto; (3) Ajustado para características demográficas; (4) Valor referente à amostra total do estudo, para análise da variável sala de apoio foram utilizados dados de 182 indivíduos; (5) Ajustado para escolaridade materna, renda familiar durante a gravidez, idade materna, paridade, estado civil, origem familiar, tabagismo materno aos 4 meses pós-parto, o sexo da criança e centro de realização do estudo; (6) Ajustado para idade materna, escolaridade, idade da criança, local e anos de trabalho, conhecimento sobre intervalo para expressão de leite materno; (7) Ajustado para escolaridade materna, idade materna, tabagismo materno durante a gravidez e condição socioeconômica da área de residência da criança; (8) Ajustado para idade materna na primeira gestação e na gestação do lactente em estudo, escolaridade, estado socioeconômico, país do Reino Unido, estado civil, número de crianças que residem no mesmo local e variáveis relacionadas ao trabalho; (9) Ajustado para idade, raça, estado civil, educação, região de moradia, renda, baixo peso ao nascer (< 2.49kg), paridade, prematuridade (< 37 semanas), participação no Programa Especial de Nutrição Suplementar para Mulheres e Crianças (WIC) durante a gestação, intenções de amamentação os filhos anteriores e o bebê ter passado pela unidade de terapia intensiva neonatal; (10) Ajustado para idade materna, escolaridade, regime de trabalho, paridade, tipo de parto, gestações múltiplas, nascimento prematuro e ano de nascimento; (11) Ajustado para idade materna, raça, estado civil, educação, renda, país de nascimento, tabagismo, peso ao nascer, paridade, orientação de profissional de saúde sobre aleitamento materno, separação da mãe e do bebê por 1 semana ou mais, organização do cuidado com a criança, participação no WIC por ≥ 12 meses, região de residência e setor urbano ou rural; (12) Ajustado para idade materna, escolaridade materna, participação no WIC, paridade, raça, origem, peso ao nascer.

Tabela 3 Interrupção do Aleitamento Materno (AM) e Aleitamento Materno Exclusivo (AME) conforme aspectos institucionais. 

Autor/Ano País Desenho do estudo Amostra Desfecho Estimativa de risco (IC95%)
Medida de risco Regime de trabalho Tempo de retorno ao trabalho após o parto (semanas) Sala de apoio à amamentação
Amin, 201147 Malásia Transversal 290 AM OR Part-time: 0.46 (0.11-1.88)
Full time: 2.16 (0.53-8.81)
<8: 0.27 (0.10-0.76)
≥8: 3.69 (1.31-10.35)
Sim: 0.68 (0.43-1.09)
Não: 1.46 (0.92-2.33)
AOR ____ <8: 1.0 (1)
≥8: 5.2 (1.7-15.9)
Sim: 1.0 (1)
Não: 1.8 (1.1-3.1)
Bai, 201548 China Coorte 1738 AME HR Part-time: 1.00 (1)
Full-time: 1.50 (1.25-1.80)
>0-6: 1.00 (1)
>6-8: 1.02 (0.87-1.19)
>8-10: 0.97 (0.82-1.14)
>10: 0.73 (0.61-0.88)
____
AHR (2) Part-time: 1.00 (1)
Full-time: 1.29 (1.00-1.65)
>0-6: 1.00 (1)
>6-8: 0.98 (0.84-1.15)
>8-10: 0.92 (0.78-1.09)
>10: 0.78 (0.65-0.95)
____
Chuang, 201052 Taiwan Coorte 20172 AM HR ____ Não retornaram: 1.00 (1)
≤4: 1.53 (1.45-1.62)
≤8: 1.39 (1.34-1.44)
≤12: 1.22 (1.11-1.34)
≤24: 1.37 (1.27-1.49)
≤48: 1.15 (1.06-1.25)
>48: 1.06 (0.96-1.17)
____
AHR (3) ____ Não retornaram: 1.00 (1)
≤4: 1.49 (1.41-1.57)
≤8: 1.41 (1.35-1.50)
≤12: 1.18 (1.08-1.29)
≤24: 1.26 (1.17-1.36)
≤48: 1.10 (1.02-1.19)
>48: 1.03 (0.94-1.13)
____
Guendelman, 200953 EUA Caso-controle 770 AM HR ____ Não retornaram: 1.00 (1)
≤ 6: 3.4 (1.57-7.34)
6-12: 2.38 (1.39 - 4.08)
>12: 2.70 (1.54-4.74)
____
AHR (4) ____ Não retornaram: 1.00 (1)
≤ 6: 3.47(1.63-7.38)
6-12: 2.11 (1.20 - 3.73)
>12: 2.65 (1.51-4.66)
____
Kurinij, 198951 EUA Coorte 489 AM HR Mulheres negras:
Part-time: 1.0 (1)
Full-time: 1.6 (0.9-2.7)
Mulheres negras:
≤2: 1.2 (0.7-2.1)
3-4: 1.3 (0.7-2.2)
5-7: 1.0 (1)
____
Mulheres brancas:
Part-time: 1.0 (1)
Full-time: 1.4 (1.0-1.9)
Mulheres brancas:
≤2: 1.5 (0.97-2.3)
3-4: 1.4 (0.9-2.1)
5-7: 1.0 (1)
____
Mirkovic, 201443 EUA Coorte 1172 AM AOR (5) Não retornaram: 1.00 (1)
6-12, part-time: 0.94 (0.63-1.42)
6-12, full-time: 1.82 (1.30-2.56)
<6, part-time: 1.14 (0.67-1.93)
<6, full-time: 2.25 (1.23-4.12)
____
Skafida, 201246 Escócia Coorte 1652 AM AHR (6) Part-time: 0.88 (0.77-0.99)
Full-time: 1.00 (1)
Não retornaram: 1.00 (1)
≤4: 1.41 (0.95-2.10)
>4 a ≤8: 1.64 (1.06-2.52)
>8 a ≤12: 1.51 (1.05-2.16)
>12 a ≤16: 1.69 (1.12-2.53)
>16 a ≤20: 1.50 (1.15-1.96)
>20 a ≤24: 1.31 (0.99-1.71)
>24 a ≤40: 1.00 (0.76-1.32)
____

AM - Aleitamento Materno; AME - Aleitamento Materno Exclusivo; OR - Odds ratio. AOR - Adjusted Odds ratio; HR - Hazard ratio; AHR - Adjusted Hazard ratio; IC - Intervalo de Confiança. (1) Categoria de referência; (2) Ajustado para variáveis relacionadas ao trabalho e controle: estudo de coorte, idade materna, experiência prévia com amamentação, preferência do companheiro pelo aleitamento da criança, tipo de parto; (3) Ajustado para idade materna, educação, IMC antes do parto, tipo de parto, sexo, ordem de nascimento da criança, icterícia neonatal, dermatite alérgica e alimentação suplementada antes dos seis meses e mãe vivendo com o bebê entre 6-18 meses; (4) Ajustado para educação e renda; (5) Ajustado para idade, raça, estado civil, escolaridade materna, renda familiar, participação no Programa Especial de Nutrição Suplementar para Mulheres e Crianças (WIC), paridade e IMC pré-gestacional; (6) Ajustado para situação de trabalho materno, escolaridade, classe social, idade materna no momento do nascimento, ordem de nascimento da criança, composição familiar e raça.

Quadro 1 Avaliação da qualidade dos estudos conforme ACROBAT-NRSI. 

Primeiro autor/Referência Viés de confundimento Viés de seleção Viés de aferição Viés de seguimento Viés de dados faltantes Viés de medida do desfecho Viés de relato seletivo dos desfechos Risco de viés total
Ogbuanu41 moderado baixo baixo moderado baixo baixo baixo moderado
Cooklin42 moderado baixo baixo baixo baixo baixo baixo moderado
Mirkovic43 moderado baixo baixo baixo baixo baixo baixo moderado
Hawkins44 moderado moderado baixo moderado baixo baixo baixo moderado
Ryan45 moderado moderado moderado moderado baixo baixo baixo moderado
Skafida46 moderado baixo baixo baixo baixo baixo baixo moderado
Amin47 sério baixo baixo baixo moderado sério baixo sério
Bai48 moderado baixo baixo baixo baixo baixo baixo moderado
Bonet49 moderado moderado moderado baixo baixo baixo baixo moderado
Balkam50 moderado moderado baixo sério baixo crítico baixo crítico
Kurinij51 moderado baixo moderado baixo baixo baixo baixo moderado
Chuang52 moderado baixo baixo baixo baixo baixo baixo moderado
Guendelman53 moderado baixo baixo moderado baixo sério baixo sério
Lee54 moderado baixo baixo moderado baixo baixo baixo moderado
Ogbuanu55 moderado baixo baixo moderado baixo baixo baixo moderado
Chen56 moderado moderado baixo moderado baixo moderado baixo moderado
Basrowi57 sério baixo baixo baixo baixo baixo baixo sério
Kozhimannil58 moderado baixo baixo moderado baixo baixo baixo moderado

Regime de trabalho

O regime de trabalho foi analisado em 11 estudos, sendo que seis demonstraram associação significativa com o desfecho. Três estudos encontraram associação negativa entre o trabalho em tempo integral e o AM quando comparado ao não retorno ao trabalho41-43. Um desses três estudos também encontrou que o trabalho em tempo parcial teve um forte efeito negativo na continuidade do AM quando comparado ao não retorno ao trabalho, referindo como possível causa a ausência de apoio à amamentação no local de trabalho42. Outros três estudos demonstraram que as mulheres que retornam ao trabalho em tempo parcial amamentam mais quando comparadas às que retornam em tempo integral44-46. Os cinco demais estudos não encontraram associação significativa entre o regime de trabalho e a continuidade e/ou interrupção do AM e/ou AME47-51.

Tempo de retorno ao trabalho após o parto

O tempo de retorno ao trabalho após o parto foi analisado em 12 estudos. Cinco estudos demonstraram que as mulheres que retornaram ao trabalho amamentaram menos quando comparadas a aquelas que não retornaram42,43,46,52,53. Entretanto, os estudos não realizaram comparações entre os diferentes períodos de retorno ao trabalho, não sendo possível identificar se permanecer mais ou menos tempo afastada do trabalho teve influência na amamentação. Cinco estudos encontraram que as mulheres que retornam mais precocemente ao trabalho amamentaram menos quando comparadas às que retornam mais tardiamente44,48,49,54,55. Ao contrário do esperado, um estudo demonstrou que o maior tempo de retorno ao trabalho aumentou a chance de interrupção do AM47. O autor ressalta que apenas 7% das participantes haviam gozado do período menor de licença maternidade, o que limitaria a força desse resultado. Ainda, o autor refere que muitas mulheres interrompem o AM antes de findado o período de licença devido às dificuldades que encontraram em combinar trabalho e amamentação. Apenas um estudo não mostrou associação significativa entre o tempo de retorno ao trabalho após o parto e a amamentação51.

Sala de apoio à amamentação

A sala de apoio à amamentação foi analisada em cinco artigos, sendo que quatro demonstraram que a disponibilidade desse recurso aumentou a chance de continuidade do AM54-56 e AME54,57,58, e um estudo demonstrou que a disponibilidade da sala diminuiu a chance de interrupção do AM47.

Outros aspectos institucionais

Conforme mencionado anteriormente, outros aspectos institucionais, não apresentados nas tabelas, foram analisados nos estudos incluídos nessa revisão sistemática. O horário flexível de trabalho foi analisado em três estudos44,47,53, sendo que nenhum deles encontrou associação significativa com a continuidade e/ou interrupção do AM. A disponibilidade de tempo para a expressão do leite materno foi avaliada em três estudos desta revisão sistemática, e todos associaram positivamente o tempo para expressão do leite materno com o AM47,56,58 e AME58. Também foram avaliados outros sete aspectos: acesso a bomba extratora de leite materno47, tipo de trabalho exercido47, licença para amamentação47, trabalho mais leve47, consulta com enfermeiro após o retorno ao trabalho a respeito da continuidade do AM50, participação em programa de apoio à amamentação57 e horários atípicos de trabalho44. Dentre esses, dois tiveram impacto positivo e significativo na continuidade do AM e/ou AME: consulta com enfermeiro após o retorno ao trabalho a respeito da continuidade do AM e participação em programa de apoio à amamentação. Os demais aspectos institucionais não demonstraram associação significativa com a continuidade ou interrupção do AM e/ou AME.

Discussão

Sobre o regime de trabalho, os resultados encontrados por Hawkins et al.44, Ryan et al.45 e Skafida46, estudos incluídos nesta revisão sistemática, vão ao encontro dos resultados de Mandal et al.59, que demonstraram em uma amostra de 1.470 mulheres americanas que o trabalho em tempo parcial aumentou a duração do AM em comparação ao trabalho em tempo integral, tanto para as mulheres que retornaram ao trabalho antes ou após 12 semanas. Adicionalmente, Johnston e Esposito60, em uma revisão da literatura, sinalizam o trabalho em tempo parcial como um facilitador da amamentação. Os achados de Ogbuanuet al.41, Cooklin et al.42, e Mirkovic et al.43, estudos incluídos nesta revisão sistemática, vão ao encontro de estudos anteriores como o de Fein e Roe61 que demonstraram em uma amostra de 1.488 mulheres americanas que o trabalho em tempo integral nos três meses pós-parto teve um forte efeito negativo na duração do AM, em comparação às mulheres que não estavam trabalhando.

Quanto ao tempo de retorno ao trabalho, a menor duração do AM ou AME entre mulheres que regressaram ao trabalho, quando comparadas às que não retornaram ou retornaram mais tardiamente, está de acordo com o descrito na literatura17-21,62. Também em concordância com esses achados, Roe et al.63 demonstraram em uma amostra nacional de 712 mulheres americanas trabalhadoras que cada semana de licença maternidade aumentou o AM por quase meia semana, e Visness e Kennedy64 demonstraram em uma amostra de 9.087 mulheres americanas trabalhadoras que a duração da amamentação foi maior para aquelas que gozaram de um período maior de licença maternidade.

No Brasil, as mulheres trabalhadoras formais têm direito a somente 120 dias de licença maternidade (quatro meses), enquanto a OMS recomenda o AME por 6 meses e AM complementado por dois anos ou mais. Os órgãos governamentais e as empresas participantes do Programa Empresa-Cidadã promovem a licença maternidade por um período de 180 dias (seis meses), não sendo ainda o ideal para o seguimento das recomendações citadas anteriormente, devido ao tempo necessário para transição na alimentação da criança após completos os seis meses de vida. Muitas mulheres optam por gozar o período de férias logo após findado o período de licença maternidade, com o intuito de realizar a transição da alimentação dos filhos. Essa possibilidade pode ser incentivada pelos empregadores, retardando o retorno da mulher ao trabalho e, como consequência, apoiando a amamentação. Cabe ressaltar que foi identificado apenas um estudo brasileiro65 que aborda o tema – tempo de retorno ao trabalho e amamentação – entretanto, nesse estudo a associação entre a variável e o desfecho não foi significativa. Este estudo não foi incluído nesta revisão devido os autores não terem apresentado os dados de estimativa de efeito.

Em relação à sala de apoio à amamentação, os resultados encontrados nos cinco estudos são consistentes com a literatura. Stewart-Glenn66 demonstrou por meio de uma revisão bibliográfica de estudos realizados 10 anos antes de sua publicação que um espaço privado para a expressão do leite materno foi identificado como elemento favorável à amamentação. Mills67 demonstrou em uma revisão bibliográfica de estudos americanos publicados entre 1997 e 2008 que a falta de um espaço privado para a expressão do leite materno é uma barreira para a amamentação. Weber et al.33 encontraram em uma amostra de 998 mulheres australianas que o acesso a uma sala privada para expressão do leite materno foi identificado como um dos principais fatores que facilitam a amamentação. Em uma pesquisa com 29 advogadas, Alvarez et al.68 encontraram que as participantes com acesso a um espaço apropriado para a expressão de leite materno no trabalho amamentaram por mais tempo. Foram encontrados dois estudos brasileiros que abordam sobre posto de coleta de leite materno no local de trabalho, sem realizar a descrição desse espaço69,70. Brasileiro et al.69 não encontraram associação significativa entre a presença de posto de coleta de leite materno e a época do desmame, porém Rea et al.70, em estudo exploratório, observaram que houve uma maior duração da amamentação entre as mulheres que sabiam ter essa facilidade na empresa. Ambos estudos brasileiros foram excluídos desta revisão sistemática por não disponibilizarem dados de estimativa de risco. De acordo com o MS71, as mulheres trabalhadoras que amamentam, por estarem afastadas de seus filhos, têm a necessidade de esvaziar as mamas durante a sua jornada diária, para o alívio do desconforto e para manter a produção de leite. Em 2010, no Brasil, o MS e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) estabeleceram normas para a implementação de salas de apoio à amamentação em empresas públicas e privadas72. Na maioria das vezes, não estão disponíveis nos ambientes de trabalho, espaços apropriados para esta finalidade, dificultando a oferta do leite retirado para seu filho posteriormente. A disponibilidade desses espaços por parte dos empregadores nas empresas é um excelente incentivo à amamentação, sendo a sua implantação e manutenção de baixo custo.

Sobre os outros aspectos institucionais avaliados, os achados desta revisão sistemática sobre a flexibilidade de horário no trabalho44,47,53 contrastam com os dados de uma revisão da literatura publicada na década de 1990, em que a flexibilização de horário havia sido apontada como uma das estratégias mais utilizadas pelas mulheres para manter a amamentação70. Mesmo sendo uma forma de apoio à amamentação, a oportunização da flexibilidade do horário de trabalho pelo empregador pode não ser suficiente para a continuidade da amamentação após o retorno ao trabalho caso a mulher não tenha acesso a outros aspectos institucionais de proteção e apoio ao AM. Em relação à disponibilidade de tempo para a expressão do leite materno, os achados desta revisão sistemática também foram descritos em outros estudos, como o de Tsai73, que demonstrou em uma amostra de 715 mulheres trabalhadoras em Taiwan que uma política de intervalos para a expressão do leite materno no local de trabalho aumentou significativamente a continuidade da amamentação após o retorno ao trabalho. O autor também mostra que o incentivo dos colegas e supervisores ao uso desses intervalos pode afetar significativamente a intenção das mães em continuar a amamentação após o retorno ao trabalho. Em uma pesquisa com 587 mulheres australianas, Win et al.74 demonstraram que as mães que realizam expressão do leite materno são mais propensas a amamentar até os seis meses. Atualmente, no Brasil, as trabalhadoras formais podem realizar dois descansos especiais para amamentar, de meia hora cada um, entretanto elas têm esse direito somente até seu filho completar seis meses de idade.

Em relação às variáveis “consulta com enfermeiro após o retorno ao trabalho a respeito da continuidade do AM” e “participação em programa de apoio à amamentação”, achados semelhantes foram observados em outra revisão da literatura32, demonstrando que a orientação às mães sobre a combinação amamentação e trabalho e políticas favoráveis à amamentação no local de trabalho foram intervenções eficazes na promoção da prática do AM. Além disso, os autores mostram que a presença de programas de apoio à amamentação no local de trabalho aumenta a capacidade das mães trabalhadoras em continuar a amamentação. Yimyam e Hanpa75 demonstraram em uma pesquisa com mulheres trabalhadoras na Tailândia que as taxas de AM e AME aos seis meses aumentaram após a implementação de um programa de apoio à amamentação no local de trabalho. O programa consistiu em educação sobre amamentação e apoio por enfermeiras obstétricas e/ou consultores de lactação com a cooperação dos enfermeiros no local de trabalho, assim como em campanhas sobre amamentação no local de trabalho. Cohen et al.76 encontraram em uma amostra de 101 mulheres americanas trabalhadoras que o apoio à amamentação no local de trabalho gera consequências como diminuição do absenteísmo, aumento da produtividade, redução dos custos relativos à saúde e maior motivação e satisfação com o trabalho por parte das mães. Mills67 confirma esses achados através de uma revisão bibliográfica de estudos americanos publicados entre 1997 e 2008. Além disso, uma pesquisa americana mostra que os empregadores podem ter um retorno de US$ 3 a cada US$ 1 investido em apoio à amamentação77.

Limitações do estudo

Esta é a primeira revisão sistemática de estudos observacionais de nosso conhecimento, que buscou sumarizar as associações de aspectos institucionais com o AM e o AME. Foram encontradas três revisões sistemáticas na literatura a respeito da temática, entretanto, uma das revisões buscou apenas ensaios clínicos randomizados ou quase-randomizados e acabou não encontrando publicações39. As outras duas revisões sistemáticas incluíram estudos com delineamentos variados, cartas e informações de web-sites para tratar de outros aspectos que não enfocaram apenas os institucionais32,78. Dessa forma, a presente revisão sistemática contribuiu com informações quantitativas (de medida de risco) para associações entre aspectos institucionais e AM e/ou AME.

Apesar dessa revisão sistemática ter sido conduzida em múltiplas bases de dados, sem limitações de data de publicação e idioma, o estudo apresenta limitações. O protocolo elaborado pelos autores para desenvolvimento da revisão sistemática não foi registrado em base, apesar disso, a estratégia de busca nas bases de dados foi disponibilizada (Tabela 1). Por ter como critério de inclusão estudos observacionais, existe a possibilidade de viés de confundimento entre o fator em estudo e o desfecho, que é inerente da natureza do estudo observacional. Como dito anteriormente, não existem publicações de ensaios clínicos randomizados a respeito da temática, portanto, os estudos observacionais são os que trazem informações sobre o tema passíveis de serem sumarizadas. Em segundo lugar, alguns estudos observacionais não foram incluídos na presente revisão sistemática, pois não apresentavam medida de risco. Entretanto, a adoção desse critério de inclusão visou selecionar os estudos com maior qualidade metodológica. De fato, foi constatado que apenas um dos estudos incluídos50 apresentou crítico risco de viés de acordo com a ferramenta disponível para avaliar vieses de estudos observacionais. Por fim, apesar do interesse em incluir na presente revisão sistemática outros aspectos institucionais relevantes para a amamentação, foi necessário eleger os aspectos mais abordados e aqueles nos quais a maior parte dos autores descreveu a medida de efeito. Dessa forma, não foi possível abordar outros aspectos institucionais de forma aprofundada além do regime de trabalho, do tempo de retorno ao trabalho e da sala de apoio à amamentação. Cabe ressaltar, que essa escolha foi feita com o intuito de sumarizar de maneira clara e informativa os achados.

Considerações finais

Essa revisão sistemática nos permitiu compreender que intervenções simples no local de trabalho e algumas mudanças na política da empresa direcionadas ao incentivo da amamentação podem influenciar positivamente a continuidade dessa prática após as mães retornarem ao trabalho. A implementação da sala de apoio à amamentação é uma dessas medidas simples e de baixo custo que demonstrou impacto positivo na amamentação. Conforme demonstrado neste estudo, o retorno ao trabalho em tempo parcial teve impacto positivo no aleitamento materno e, portanto, poderia ser uma possibilidade às mães trabalhadoras que amamentam, como forma de incentivo e apoio dos empregadores ao aleitamento materno. Sabe-se que a redução do tempo de afastamento entre mãe e filho, favorece o vínculo e a produção do leite materno. A licença maternidade impacta diretamente no tempo de retorno ao trabalho da mulher após o parto, sendo esse, para muitas mães, o fator determinante para o desmame, devido à necessidade de oferta de outros alimentos como forma de substituição.

Como já bem descrito na literatura, a combinação trabalho e amamentação apresenta muitos obstáculos, causando o desmame precoce. Os empregadores têm um papel fundamental em apoiar as mulheres trabalhadoras no enfrentamento dessas dificuldades ao promover as mudanças necessárias no ambiente de trabalho, possibilitando, dessa forma, que os filhos de suas funcionárias continuem beneficiando-se do aleitamento materno, assim como elas mesmas e a sociedade como um todo.

No Brasil, os poucos estudos sobre a temática ainda são incipientes, sendo de extrema importância e urgência a pesquisa e publicidade das informações no país, com o intuito de aumentar as taxas de aleitamento materno exclusivo até os seis meses e complementado até dois anos ou mais, de acordo com as recomendações da OMS. Recentemente o Ministério da Saúde vem promovendo ações de incentivo à amamentação para mulheres trabalhadoras, como a Campanha de Apoio à Amamentação nas Empresas, em 2010, e a iniciativa Mulheres Trabalhadoras que amamentam (MTA), entretanto podemos observar que a adesão das empresas a essas ações ainda é baixa.

O apoio no local de trabalho é de grande relevância para a continuidade da amamentação, entretanto a realidade nos mostra que muitas mulheres, mesmo recebendo alguma forma de apoio institucional, interrompem o aleitamento materno precocemente. Uma das explicações para esse fato é que a amamentação envolve aspectos biológicos, psicológicos, familiares e socioculturais, podendo todos esses influenciar na duração dessa prática. Sendo assim, as mulheres precisam ser apoiadas também pela sua família, pelos profissionais de saúde e pela sociedade de forma geral para manter a amamentação após o retorno ao trabalho.

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