INTRODUÇÃO

A doença de Parkinson (DP) é neurodegenerativa e com alta prevalência em indivíduos com idade igual ou superior aos 60 anos, podendo acometer também indivíduos mais jovens^1,2. Considera-se a DP como a segunda maior doença neurodegenerativa, com prevalência de até 2% do total da população com mais de 60 anos³. A DP acomete indivíduos de ambos os sexos, no entanto sua prevalência é em indivíduos do sexo masculino (3:2)⁴.

Essa patologia caracteriza-se por sintomas motores como tremor, rigidez muscular, bradicinesia e instabilidade postural. Essas características são decorrentes da degeneração dos neurônios dopaminérgicos localizados na substância negra⁵. Entre os neurotransmissores, a dopamina é um dos responsáveis pelo controle motor⁶.

A DP, além dos sintomas motores supracitados, apresenta sintomas não motores^7,8. A ansiedade é um dos seus principais sintomas não motores, com prevalência de 31% em pacientes com DP^8,9. A ansiedade na DP pode ocorrer em consequência da flutuação motora e com maior probabilidade quando os pacientes se encontram no período off^10,11.

Diversos estudos relacionam a ansiedade com a qualidade de vida (QV), independentemente da presença de comorbidades clínicas^11–13. Além disso, na DP, os sintomas motores podem piorar na presença de sintomas de ansiedade¹⁴. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi revisar os artigos publicados que avaliaram o impacto da presença de sintomas de ansiedade na QV em indivíduos com DP.

MÉTODOS

As buscas foram realizadas, até abril de 2018, em quatro bancos de dados: PubMed, Scopus, Web of Science e PsycINFO. As palavras-chave utilizadas foram: “anxiety”, “quality of life” e “Parkinson's disease”. Os fatores de inclusão foram artigos que avaliaram a relação entre sintomas de ansiedade e QV/bem-estar em uma amostra de pacientes com DP, estudos realizados em humanos, sem limite de tempo e em inglês. Foram excluídos artigos que avaliavam o efeito da ansiedade na QV em pacientes com outras patologias, publicações como editoriais, cartas ao editor, revisões da literatura e artigos com objetivo de validação.

Dois pesquisadores independentes fizeram a extração dos dados e documentaram nome dos autores, ano, local do estudo, desenho do estudo, tamanho da amostra, sexo, idade, critérios utilizados para ansiedade, QV e DP. Os dados foram revistos e qualquer discordância foi discutida entre os autores.

No total, foram encontrados 1.360 artigos. Após a exclusão dos artigos duplicados, 780 artigos foram selecionados. Os resumos deles foram revisados, sendo excluídos 752 artigos. Dos 28 artigos selecionados para leitura do texto completo, foram incluídos ao final 20 artigos. De forma detalhada, o processo de busca e seleção dos artigos incluídos nesta revisão sistemática é apresentado na figura 1.

Fonte: Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; The PRISMA Group. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med. 2009;6(6):e1000097.¹⁵

Figura 1 Fluxograma segundo recomendações da iniciativa PRISMA. QV: qualidade de vida, SNM: sintomas não motores. 

Essa revisão seguiu as orientações da Prisma Statement para revisões sistemáticas da literatura e metanálises de estudos que avaliam intervenções em saúde¹⁵.

RESULTADOS

Dos 1.360 artigos encontrados, 20 foram selecionados com base nos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos (Tabela 1).

DISCUSSÃO

Diante da análise integral dos artigos, a maioria dos resultados encontrados nessa revisão mostrou que a ansiedade tem impacto negativo sobre a QV em pacientes com DP e algumas variáveis poderiam ter influenciado esse desfecho.

Considerando os aspectos demográficos, evidenciou-se uma maior prevalência de ansiedade nas mulheres com DP^9,17,20,26. Essa evidência é atestada, já que diante dos critérios para diagnóstico de ansiedade, o sexo feminino é considerado um dos fatores de risco para a presença de ansiedade^36,37. Além disso, num recente estudo de Broen et al.¹³ utilizando um instrumento específico para avaliação da ansiedade na DP, o Parkinson Anxiety Scale (PAS), o sexo feminino foi considerado um importante fator associado à ansiedade persistente e episódica¹³. Uma maior prevalência de sintomas de ansiedade é encontrada em diversos estudos, independente da presença de DP, devido principalmente ao papel dos hormônios sexuais³⁸, porém não devem ser descartados aspectos socioeconômicos, e maior exposição a traumas precoces.

Outro fator relevante é o diagnóstico precoce de DP. O estudo de Fereshtehnejad et al.²⁴ mostrou que a presença de ansiedade foi maior nos parkinsonianos com idade abaixo dos 50 anos. Corroborando com resultados encontrados nesse estudo, uma pesquisa desenvolvida por Moriyama et al.³⁹ com ansiedade social apresentou o mesmo resultado em indivíduos com DP abaixo dos 50 anos. Dissanayaka et al.⁴⁰ também verificaram que pacientes com DP com início precoce eram mais propensos a experimentar a ansiedade se comparada à DP tardia. De forma similar, Henderson et al.⁴¹ obtiveram que o início da DP antes dos 60 anos esteve associado com aumento da prevalência dos sintomas de ansiedade. Além disso, Quelhas e Costa²⁰ não encontraram associação significativa entre a ansiedade e o aumento da idade ao avaliar 43 pacientes com DP idiopática atendidos em um ambulatório de distúrbio do movimento. A maior prevalência de ansiedade em indivíduos mais jovens com DP pode estar relacionada ao estresse psicossocial enfrentado por estes indivíduos³⁹, prejudicando a QV.

O tamanho amostral é outro importante ponto de discussão, uma vez que os estudos de Hurtado-Gonzalez et al.³⁴ e Prasuhn et al.³³ foram os únicos que encontraram que a ansiedade não influencia a QV, e a amostra foi composta por menos que 70 indivíduos em ambos os estudos. No entanto, deve-se considerar que outros fatores podem ter influenciado esse desfecho, visto que outras pesquisas com número da amostra pequena apresentaram relação significativa da ansiedade e QV^16,20,32. Por exemplo, o estudo de Prasuhn et al.³³ utilizou em sua análise todos os sujeitos, incluídos os com sinais parkinsonianos leves e sem DP, o que pode ter influenciado os resultados. Outra possibilidade que deve ser aventada é que os sintomas de ansiedade podem ser sobrepostos a outros sintomas não motores como depressão, o que minimizaria o impacto da ansiedade na QV³⁴.

No estudo de McKinlay et al.³², o controle dos sintomas motores foi um aspecto que contribuiu para o impacto da ansiedade na QV. Corroborando essa interpretação, Hurtado-Gonzalez et al.³⁴ destacam que a sobreposição dos sintomas motores foi uma das variáveis que influenciou seu desfecho. Da mesma forma, a presença de sintomas motores como a bradicinesia, distonia e discinesia também se mostrou preditiva de altas taxas de ansiedade^37,39,42,43. Ademais, flutuações nos sintomas de ansiedade podem ocorrer paralelamente às flutuações motoras⁴⁴, o que tornaria a análise do impacto da ansiedade ainda mais difícil, visto que a percepção de QV também poderia mudar de acordo com os níveis de ansiedade.

Foi observado que diversos estudos não explicitam de forma clara os critérios de exclusões, o que pode dificultar a interpretação dos resultados^{17,19,21,22,23,25,27}. No estudo de Gómez-Esteban et al.²¹, não foram excluídas pessoas com transtornos neurocognitivos ou demência e foi encontrada correlação significativa entre ansiedade e QV. Todavia, a presença de demência pode ser um fator importante na associação entre QV e ansiedade mesmo em pacientes sem DP⁴⁵. Além disso, tanto o estado de ansiedade quanto o traço de ansiedade podem influenciar no desempenho cognitivo⁴⁶, introduzindo uma nova variável na relação já complexa entre ansiedade de QV.

A utilização de diferentes instrumentos também pode ter contribuído para distintos resultados de correlação. Para estudos que utilizaram o PDQ-39 concomitantemente a um instrumento não específico para QV na DP, como o SF-36 e o EQ-5D, foram observadas correlações menores para esses instrumentos de QV não específicos^9,18. Além disso, o estudo de Prasuhn et al.³³ não apresentou correlação da ansiedade com a QV, e uma das possíveis explicações seria a não utilização de um instrumento específico para avaliação da QV, considerando aspectos específicos da DP³³. Esse ponto é relevante, visto que instrumentos específicos consideram aspectos peculiares à DP, fornecendo um retrato mais fidedigno do impacto na QV. Por exemplo, no PDQ-39, existem questões que abordam especificamente o constrangimento em público e as reações das pessoas em relação à DP, o que não é mensurado por outras escalas de QV.

Para avaliação de ansiedade, diferentes instrumentos foram utilizados; desses, apenas BAI, STAI e HRSA são exclusivos para o rastreio de ansiedade, porém não consideram as peculiaridades da DP. Dessa forma, insere-se a necessidade de utilização de instrumentos adaptados para o contexto do paciente com DP, como o PAS, que superaria as limitações das escalas existentes, considerando em suas subescalas aspectos como a ansiedade persistente, episódica e o comportamento de evitação⁴⁷. Nessa revisão, encontramos um único estudo que utilizou o PAS para avaliação da ansiedade, mostrando que baixos níveis de QV apresentaram ansiedade episódica, persistente e comportamento de evitação mais graves do que pacientes com QV alta²⁸. A utilização de uma escala específica e padronizada poderia facilitar a comparação entre os diversos estudos encontrados nesta revisão.

Como limitação, apresenta-se que poucos estudos verificaram a correlação dos sintomas motores e não motores com a ansiedade, visto que a ansiedade pode estar frequentemente associada à presença e à gravidade de sintomas motores^{9,20,26,27,32}. Além disso, seria interessante avaliar o impacto de transtornos de ansiedade específicos na QV, visto que a apresentação dos sintomas de ansiedade é diferente para cada um deles.

CONCLUSÃO

Nesta revisão, os artigos analisados mostraram que a ansiedade piora a QV de indivíduos com DP. Estudos futuros devem considerar a utilização de escalas capazes de identificar as peculiaridades da DP para a eficaz avaliação da ansiedade. Para isso, faz-se necessária a utilização de instrumentos que considerem a influência de aspectos característicos da DP na ansiedade. Além disso, seriam importantes estudos para avaliar o impacto de transtornos de ansiedade específicos na DP. Os sintomas motores parecem ter impacto importante na ansiedade e QV, porém deve-se explorar mais detalhadamente a relação bidirecional entre ansiedade e sintomas motores na DP. Compreender esses fatores auxiliará no manejo do tratamento da ansiedade nos pacientes com DP.

Essas pesquisas são importantes, pois podem contribuir para a prática clínica no tratamento da DP, considerando conjuntamente os sintomas clássicos da doença, o diagnóstico e o tratamento da ansiedade para a promoção do bem-estar e QV.