Introdução

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, estima-se que 235 milhões de pessoas no mundo têm asma.⁽¹⁾ No Brasil, a prevalência do diagnóstico clínico de asma é de, aproximadamente, 20%, e a frequência da doença ativa é de 10%, números não muito diferentes dos encontrados nos países desenvolvidos.⁽²⁾ Essa doença tem um impacto importante nos sistemas de saúde público e privado do Brasil.

A asma é uma das principais doenças crônicas da infância e é considerada a principal doença crônica respiratória em crianças e adolescentes. É uma afecção potencialmente grave, cuja prevalência tem aumentado no mundo.⁽³⁾ A asma afeta não só crianças, mas também adultos, sendo um problema mundial de saúde. Felizmente, as taxas de hospitalização por asma em maiores de 20 anos diminuíram em 49% entre 2000 e 2010. Em 2011, foram registradas pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde 160 mil hospitalizações em todas as idades, dado que colocou a asma como a quarta causa de internações.⁽⁴⁾ O risco de persistência dos sintomas até a idade adulta aumenta com a gravidade da doença, presença de atopia, tabagismo e ser do gênero feminino.⁽⁵⁾

Devido ao fato de a asma ser uma doença crônica, é necessário que o paciente mantenha boa aderência à medicação e às orientações de automanejo, que compreendem orientações sobre a asma, uso de planos de ação escritos e manutenção de um diário sobre seus sintomas. Esses fatores são muito eficazes na redução da morbidade e mortalidade nesses pacientes.⁽⁶⁾

O documento sobre asma da Global Initiative for Asthma classifica os pacientes asmáticos em controlados, parcialmente controlados e não controlados, segundo seus sintomas, limitações das atividades, despertares noturnos, uso de medicação de resgate e dados de função pulmonar; além disso, identifica a importância de se atingir e manter o controle clínico da asma como objetivo de tratamento.^(1,7,8) Para alcançar esses objetivos é necessário conhecer o quanto cada objetivo é cumprido, identificar as barreiras que podem dificultar o controle da asma e verificar se subgrupos, de acordo com a faixa etária dos pacientes, estão em maior risco por mau controle da doença.⁽¹⁾

Com esse conhecimento seria possível identificar o impacto negativo na qualidade de vida do asmático de diferentes faixas etárias e serem instituídas medidas de orientações adequadas a cada grupo. A nossa hipótese foi que pacientes na faixa etária entre 12 e 17 anos são cuidados e supervisionados pelos seus pais e/ou cuidadores e, portanto, poderiam ter um maior controle da doença. Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar o impacto da asma na qualidade de vida em pacientes nas faixas etárias de 12-17 anos, 18-40 anos e acima de 41 anos em um grupo de 400 asmáticos provenientes de quatro cidades brasileiras e entrevistados pessoalmente.

Métodos

O estudo Latin America Asthma Insight and Management (LA AIM), conduzido em 2011, foi realizado na Argentina, Brasil, México, Venezuela e Porto Rico com o objetivo de explorar e documentar a percepção do paciente em relação à asma, seus conhecimentos e as formas de tratamento.⁽⁹⁾ O presente estudo é do tipo transversal, utilizando uma subamostra do estudo multicêntrico LA AIM e avalia somente os pacientes do Brasil. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital São Paulo/Universidade Federal de São Paulo, parecer no. 250.155.

Inicialmente, foram selecionadas, usando uma amostragem probabilística nacional, 4.545 residências em quatro cidades brasileiras (São Paulo, Rio de Janeiro, Curitiba e Salvador). Caso houvesse duas ou mais pessoas asmáticas na casa, uma delas era aleatoriamente selecionada. Foram incluídas todas as pessoas que relatavam ter asma diagnosticada por um médico. Era realizado um agendamento da visita por telefone, e as pessoas eram entrevistadas por um entrevistador profissional treinado para a aplicação do questionário. Foram entrevistados pessoalmente 400 pacientes - diretamente quando os indivíduos tinham ≥ 18 anos ou os pais/responsáveis quando esses tinham idade entre 12 e 17 anos. As entrevistas tiveram uma duração de aproximadamente 35 minutos. O questionário consistia de 53 questões relacionadas com cinco domínios principais da asma: sintomas; impacto da asma na vida; percepção do controle da asma; exacerbações; e tratamento/medicação.⁽¹⁰⁾

Para a avaliação do impacto da asma na vida diária dos entrevistados, as questões se relacionavam a frequência de faltas na escola ou no trabalho devido à asma, limitação de atividades em função da doença, produtividade em dias de crise de asma e influência da asma sobre a qualidade de vida. Os participantes também foram questionados se eles ou seus filhos haviam sido hospitalizados, tido necessidade de internação em UTI e, em caso afirmativo, quantas vezes isso havia ocorrido nos últimos 12 meses. Os participantes ainda eram questionados se haviam procurado um médico devido a exacerbações, sintomas de piora do quadro e crises graves no último ano. Também foram feitas perguntas relacionadas ao tratamento desses pacientes.

Na análise estatística, os dados categóricos são apresentados em valor absoluto e proporção, e os dados numéricos são apresentados em média e desvio-padrão. Para a comparação de dados categóricos entre os grupos estudados (faixas etárias 12-17 anos, 18-40 anos e ≥ 41 anos) foi utilizado o teste do qui-quadrado e o nível de significância adotado foi p < 0,05. O programa estatístico utilizado para análise foi o Statistical Package for the Social Sciences, versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Resultados

Foram avaliados 400 pacientes asmáticos em quatro cidades do Brasil: São Paulo (47,8%), Rio de Janeiro (36,0%), Curitiba (7,0%) e Salvador (9,2%). Dos 400 pacientes, 128 (32%) eram do sexo masculino, e 272 (68%) eram do sexo feminino. A maioria dos pacientes com idade ≥ 41 anos era do sexo feminino (p = 0,011). Dos pacientes avaliados, aproximadamente a metade deles, em todos os subgrupos por faixa etária, possuía animais domésticos (p = 0,037). Os três grupos de faixas etárias analisados não apresentaram diferenças significativas em relação à presença de fumantes no domicílio e história de rinite ou alergias (Tabela 1).

Em relação às atividades da vida diária, só o grupo 12-17 anos apresentou uma diferença significativa em relação aos outros de ter tido pelo menos um episódio de asma grave que os impediu de continuar a jogar ou a se exercitar (p = 0,012). Dentre os asmáticos com idades entre 12 e 17 anos, 67,4% tiveram necessidade de faltar à escola ou ao trabalho nos últimos 12 meses (p < 0,001). Não houve diferenças significativas entre os grupos em relação às demais atividades de vida diária avaliadas (Tabela 2).

Em relação às atividades limitadas pela asma (Tabela 3) no grupo 12-17 anos (n = 43), 13 (30,2%) relataram que praticar esforços físicos normais era uma atividade limitante (p = 0,010), enquanto 24 (14,0%) dos participantes do grupo ≥ 41 anos (n = 172) descreveram as atividades sociais e diárias como limitantes (p = 0,011 e p = 0,005, respectivamente).

Não houve diferenças entre os grupos em relação a episódios de asma que levaram à hospitalização ou ida ao serviço de emergência (Tabela 4).

Foi constatado que 48,8% dos participantes no grupo 12-17 anos pararam de tomar medicamentos para o controle ou a prevenção da asma nos últimos 12 meses (p = 0,008; Tabela 5).

Discussão

O presente estudo sobre o impacto da asma em três faixas etárias nos permitiu mostrar que o maior impacto ocorreu nos pacientes na faixa etária entre 12 e 17 anos. Esse resultado foi diferente da hipótese levantada pelo nosso grupo, que era a de que pacientes nessa faixa etária eram cuidados e supervisionados pelos seus pais e/ou cuidadores e, portanto, poderiam ter um maior controle da doença.

Em nosso estudo, não verificamos diferenças significativas entre as faixas etárias estudadas em relação à necessidade de ida ao hospital, realizar consultas de emergência ou no consultório devido à crise de asma; entretanto, esse valor foi elevado, de 46,5-51,2% nas três faixas etárias (Tabela 4). Diferentemente do nosso estudo, um estudo multicêntrico, observacional e prospectivo com uma grande coorte realizado nos Estados Unidos, que teve como objetivo entender melhor a história natural da asma em pacientes com asma grave de difícil controle, identificou pelo menos uma hospitalização ou ida ao serviço de emergência em 5-15% dos adultos, em 10-17% dos adolescentes e em 9-22% das crianças.⁽¹¹⁾ Isso mostra que os pacientes asmáticos brasileiros têm um baixo controle da sua doença.⁽¹⁰⁾

Pudemos observar que, dentre os asmáticos entre 12 e 17 anos, 67,4% faltaram à escola ou ao trabalho nos últimos 12 meses (p < 0,001). Assim como em nosso estudo, um inquérito procurou avaliar a qualidade do tratamento e do controle da asma na América Latina,⁽¹²⁾ tanto em relação à aderência às diretrizes para o manejo da asma, quanto em relação a percepção, conhecimento e atitudes relacionadas à asma. Ao final do estudo, constatou-se que 79% dos adultos e 68% das crianças relataram que os sintomas da asma limitavam suas atividades da vida diária; além disso, 58% e 31% das crianças e dos adultos, respectivamente, faltavam na escola ou no trabalho.⁽¹²⁾

Em um estudo realizado na Califórnia, EUA, foi constatado que crianças com idades de 4-17 anos, com sintomas diários ou semanais de asma, apresentaram um maior risco de haver faltado à escola por ao menos uma semana nos últimos 12 meses por causa da asma (28%) quando comparadas com crianças que apresentaram tais sintomas menos de uma vez no mês (15%). Os adultos com asma apresentaram um risco duas vezes maior entre aqueles com sintomas diários ou semanais (12%) de faltar ao trabalho por ao menos uma semana no ano anterior devido à asma do que aqueles com frequência de sintomas inferior a uma vez por mês (5%).⁽¹³⁾

Faltar ao trabalho reduz a produtividade e, consequentemente, leva ao aumento dos custos indiretos da doença. Um estudo realizado na França e na Espanha, com o objetivo de descrever os custos em pacientes adultos com asma de acordo com seu nível de controle, constatou que pacientes com asma não controlada aumentam os custos relacionados à doença nos dois países.⁽⁸⁾

Como a asma é uma doença crônica, espera-se que os pacientes tenham aderência ao tratamento em longo prazo. A terapia medicamentosa é mais efetiva se os pacientes utilizarem corticosteroides regularmente, mas muitos pacientes recusam a realizar a terapia por muito tempo. Além disso, é importante a educação do paciente quanto ao uso de planos de ação, com o uso de um diário que retrate medidas frequentes do PFE. Isso ajuda a reduzir a morbidade e a mortalidade.^(14-16)

Em nosso estudo, não houve diferenças entre os grupos em relação à utilização de medicação de controle ou prevenção da asma (p = 0,496). Entretanto, foi constatado que 48,8% dos participantes com idade entre 12 e 17 anos pararam de tomar o medicamento para controle ou prevenção da asma nos últimos 12 meses (p = 0,008). Em relação ao conhecimento sobre o medidor de PFE, não houve diferenças entre os três grupos: aproximadamente metade dos pacientes conhecia o equipamento, mas só menos de 5% o possuiam. Quanto ao plano de tratamento, é interessante ter constatado que 40% dos pacientes o receberam, apesar de que o ideal seria que todos o tivessem recebido. Em um estudo realizado na Índia com objetivo de avaliar o automanejo no tratamento de pacientes asmáticos, identificou-se que nem todos os pacientes possuiam inaladores pressurizados em casa e que apenas 2% possuiam um medidor de PFE e um diário para o controle das medidas. Além disso, nenhum paciente possuía um plano de tratamento por escrito, prescrito pelo médico.⁽⁶⁾

Outro estudo realizado em Michigan, nos EUA, com o objetivo de verificar a aderência ao tratamento com corticoide inalatório em pacientes adultos asmáticos (idade entre 18 e 50 anos), verificou que a aderência era baixa nessa população com asma e que a baixa aderência estava relacionada a piores prognósticos.⁽¹⁷⁾

Sabe-se que a aderência ao corticoide inalatório é inadequada, mesmo em nível internacional.^(18-20) Um estudo realizado em Belo Horizonte, com o objetivo de avaliar a associação da aderência à beclometasona e o grau de controle de asma em crianças com idade entre 3 e 12 anos, concluiu que a aderência ao tratamento é muito baixa, o que leva a uma situação preocupante.⁽²¹⁾ Isso, mais uma vez, contradiz a nossa hipótese de que pacientes com idades entre 12 e 17 anos ainda seriam cuidados e supervisionados pelos seus pais e/ou cuidadores, e, portanto, deveriam ter um maior controle da doença.

Nosso estudo possui algumas limitações. Apesar de terem sido incluídas quatro importantes cidades brasileiras, é possível que elas não representem a população com asma no Brasil. No entanto, é muito difícil que estudos com esse tipo de delineamento possam cobrir toda a população do país. Além disso, os dados utilizados foram obtidos através de autorrelatos e, portanto, não foram retirados de prontuários médicos. Outra limitação é o fato de que os questionários dos participantes com idade entre 12 e 17 anos eram respondidos pelos seus pais, e isso pode ter trazido algum viés de informação.

Observamos que pacientes com idade entre 12 e 17 anos foram os que sofreram um maior impacto da asma. Baseado nisso, acreditamos que devam ser criadas orientações adequadas para o melhor entendimento desses pacientes sobre a sua doença e sobre a importância da aderência ao tratamento, com a finalidade de manter o controle da doença. Da mesma forma, é muito importante que sejam criados programas com os pais e/ou cuidadores a fim de orientar esses jovens quanto à necessidade do uso das suas medicações e, eventualmente, incluir assistência psicológica, de modo que esses jovens possam ter uma maior aderência ao tratamento e obter melhor qualidade de vida.

Concluímos que os pacientes mais jovens, na faixa etária entre 12 e 17 anos, sofrem um maior impacto negativo da asma em comparação com asmáticos adultos; acreditamos que esse fato possa ser decorrente da menor aderência ao tratamento dos jovens. Isso demonstra que os pacientes mais jovens deveriam ter uma abordagem mais específica, de modo que pudessem ser estimulados a ter uma maior aderência ao tratamento. O impacto negativo sobre esses pacientes reflete-se na menor participação no esporte, na prática de esforços físicos, nas atividades sociais e diárias, assim como no absenteísmo à escola ou ao trabalho. Ademais, deve-se levar em consideração que o grupo mais jovem foi aquele com o maior contato com animais domésticos, o que pode ser uma das causas do menor controle.