Introdução

Mesmo diante de toda a tecnologia aplicada aos implantes cocleares da geração atual e de os usuários de implante coclear (IC) unilateral apresentarem compreensão da fala em ambientes silenciosos e reportarem melhorias na qualidade de vida após a implantação, algumas dificuldades em situações do cotidiano são relatadas por usuários de IC unilateral, como a localização dos sons e a compreensão da fala em ambientes ruidosos^1,2 funções essas que requerem a habilidade da binauralidade, a qual pode não ser favorecida com o uso do IC unilateral.³

Nos últimos anos, o IC passou a ser indicado bilateralmente no contexto internacional, também como opção de promover a binauralidade. Estudos demonstraram melhoria na percepção da fala com IC bilateral, o que contribui, assim, para uma melhoria na localização sonora⁴ e melhor percepção da fala no ruído.⁵

A literatura clínica e científica destacou existir três motivações para implantar a segunda orelha: assegurar que a melhor orelha seja estimulada; fornecer um backup caso haja uma falha no dispositivo, bem como propiciar os benefícios da audição binaural, permitir uma melhoria na habilidade de localização de fontes sonoras e na percepção auditiva da fala em ambientes ruidosos.⁶

A cirurgia de IC bilateral pode ser feita de forma simultânea ou sequencial. Em um procedimento simultâneo, os dois dispositivos são implantados em um único ato cirúrgico; em um procedimento sequencial, o segundo dispositivo é implantado meses ou anos após a primeira cirurgia. Para os casos de implantação sequencial, um questionamento em relação ao impacto do intervalo de tempo entre a primeira e a segunda cirurgia para os resultados pós-cirúrgicos é discutido pelos pesquisadores da área.⁷

O IC bilateral é uma realidade no Brasil e o interesse pela segunda cirurgia de IC em pacientes que usam o IC unilateral é crescente. Dessa forma, esses indivíduos são submetidos à cirurgia de IC bilateral de forma sequencial com intervalo entre as cirurgias que pode ser de meses ou anos e torna-se de fundamental importância avaliar o desempenho das habilidades auditivas desses indivíduos ao longo do tempo e verificar os aspectos capazes de influenciar esses resultados. Entretanto, são escassos os trabalhos na literatura científica com a experiência brasileira de usuários de IC bilateral.

Nesse contexto, torna-se de fundamental importância avaliar os benefícios do IC bilateral, bem como a influência das variáveis: idade cirúrgica, tempo de uso do dispositivo, intervalo entre as cirurgias e uso do AASI (aparelho de amplificação sonora individual) anterior ao 2° IC para o reconhecimento de fala, de modo a auxiliar na indicação de novos candidatos, bem como na condução do processo terapêutico fonoaudiológico.

Objetivo

O objetivo deste estudo foi avaliar a habilidade de reconhecimento de fala em crianças e adolescentes usuários de IC bilateral sequencial e analisar a influência das variáveis: idade cirúrgica, tempo de uso do dispositivo, intervalo entre as cirurgias e uso do AASI anterior ao 2° IC para o desempenho do reconhecimento de fala com o 2° IC e com IC bilateral, no silêncio e no ruído.

Método

Estudo transversal em um centro de implante coclear da rede privada da cidade de São Paulo, em 14 crianças e adolescentes usuários de IC bilateral sequencial, entre 10 e 16 anos e que fizeram o 1° IC com idade média de 29 meses e intervalo médio entre as cirurgias de 91 meses. Nove indivíduos (64,3%) faziam uso do AASI anteriormente ao 2° IC e cinco não o faziam (35,7%).

Os procedimentos de seleção e avaliação dos pacientes foram iniciados após os processos éticos pertinentes: autorização da instituição onde foi feita a pesquisa, aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de origem (n° 1754869) e assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos pais ou respectivos responsáveis pelo paciente.

Os seguintes critérios de inclusão foram usados na determinação dos indivíduos da pesquisa: perda de audição neurossensorial severa a profunda bilateral; primeiro IC até os 36 meses de idade; intervalo entre a primeira e a segunda cirurgia de IC ≥ 12 meses; tempo de uso do IC bilateral ≥ 12 meses; uso efetivo do IC bilateral (mínimo de 8 horas diárias) e acompanhamento médico e fonoaudiológico pós-cirúrgico.

A avaliação do reconhecimento de fala foi feita por meio da aplicação de listas de sentenças construídas para língua portuguesa,⁸ disponíveis em material gravado em CD Player e apresentadas em cabina acústica, com um audiômetro de dois canais conectado a um amplificador em campo livre com o indivíduo a um metro do alto-falante. Na situação de silêncio, as sentenças foram apresentadas em uma caixa acústica a 0° azimute, na intensidade fixa de 60 dB NPS. Para a situação com ruído, as sentenças foram apresentadas em uma caixa acústica a 0° azimute, na intensidade fixa de 60 dB NPS, e o ruído competitivo (ruído de festa) apresentado a 180° azimute, com relação sinal/ruído (relação S/R) de +15 dB.⁹ Os resultados dos testes foram obtidos em porcentagem (%), com pontuação entre 0 e 100%, quanto maior a pontuação, melhor foi o desempenho na habilidade de reconhecimento de fala.

Os resultados de reconhecimento de fala no silêncio foram comparados cm aqueles obtidos no ruído, nas condições 1° IC, 2° IC, e IC bilateral. Foram usadas medidas descritivas (média e desvio-padrão), assim como o coeficiente de correlação de Pearson e o teste não paramétrico de Wilcoxon para amostras pareadas.

Uma análise descritiva dos resultados de reconhecimento de fala com o 2° IC e com o IC bilateral no silêncio e no ruído foi feita entre os indivíduos que usaram AASI anterior ao 2° IC e aqueles que não faziam uso da amplificação convencional. Para a comparação dos resultados obtidos em cada grupo, foi feita uma análise não paramétrica por meio do teste de Mann-Whitney para amostras independentes. O método de Tukey foi usado para comparar as médias das porcentagens de acertos no silêncio e no ruído entre os grupos.

Resultados

Foi encontrado melhor reconhecimento de fala com o uso do IC bilateral, quando comparado aos resultados do 1° IC e do 2° IC separadamente, tanto na situação de silêncio (respectivamente p= 0,011 e p= 0,003) quanto na presença de ruído competitivo (respectivamente p= 0,002 e p= 0,001). O desempenho com o 1° IC foi significativamente melhor do que com o 2° IC, tanto no silêncio quanto no ruído (fig. 1).

Figura 1 Porcentagem de acertos nos testes de reconhecimento de fala no silêncio de no ruído nas três condições de avaliação: 1° IC, 2° IC e IC bilateral. 

A análise da relação existente entre as variáveis intervalo cirúrgico, idade na cirurgia do 2° IC e tempo de uso do 2° IC para os resultados de reconhecimento de fala com o 2° IC e o com o IC bilateral demonstraram não haver correlação estatisticamente significante entre o desempenho auditivo com o 2° IC e com o IC bilateral e tais variáveis, tanto no silêncio quanto no ruído (tabela 1).

Em relação à habilidade de reconhecimento de fala no silêncio e no ruído e o uso do Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI) anterior à segunda cirurgia de IC, um melhor desempenho com o 2° IC isoladamente e com IC bilateral, tanto no silêncio quanto no ruído, foi encontrado para o grupo de indivíduos que fez uso do AASI anteriormente ao 2° IC (fig. 2).

Figura 2 Valores individuais e médios da porcentagem de acertos de reconhecimento de fala no silêncio e no ruído com o 2° IC e com IC bilateral de acordo com o uso do AASI anterior ao 2° IC. 

Uma diferença estatisticamente significante foi encontrada para os resultados de reconhecimento de fala com o uso do 2° IC, tanto no silêncio quanto no ruído, para o grupo que usou o AASI anterior à segunda cirurgia (respectivamente p= 0,001 e p= 0,002). Na avaliação do desempenho com o IC bilateral, não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes de reconhecimento de fala no silêncio e no ruído entre os indivíduos que fizeram e não fizeram uso da amplificação sonora individual anterior à segunda cirurgia (respectivamente p= 0,606 e p= 0,364).

Discussão

Com a consolidação dos benefícios do IC unilateral, a possibilidade de indicação do IC bilateral sequencial passou a compor o cenário clínico atual, já que um número significativo de indivíduos que receberam o 1° IC nos primeiros anos de vida pode ser candidato potencial ao IC bilateral sequencial.

A literatura científica da área destacou os benefícios do IC bilateral em crianças e adultos no que se referiu às habilidades de localização sonora e reconhecimento de fala em situações de ruído competitivo.

Para a indicação do IC bilateral sequencial, um consenso ainda não foi estabelecido em relação ao intervalo cirúrgico desejável e necessário para a obtenção dos benefícios advindos da estimulação bilateral. Além disso, a idade na cirurgia do 1° IC pode ser capaz de exercer influência nos resultados de reconhecimento de fala com IC bilateral.^7,10,11

No presente estudo, todos os indivíduos receberam o 1° IC antes dos três anos, durante o período de máxima plasticidade neuronal, o que possibilitou, portanto, o desenvolvimento das habilidades auditivas essenciais para desenvolvimento da linguagem oral. Especialmente na população pediátrica, a idade cirúrgica em que a criança foi submetida ao 1° IC pode ser considerada como um preditor para o desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem.^12,13

No que se referiu ao desempenho auditivo com o IC, todos os indivíduos de pesquisa apresentavam reconhecimento de fala com o 1° IC (≥ 70%). No entanto, apesar do bom desempenho com o IC unilateral, uma maior dificuldade foi encontrada para a tarefa de reconhecimento de fala na presença de ruído competitivo, o que demonstrou, assim, os desafios auditivos enfrentados nas situações de escuta complexa do dia a dia que podem ter motivado a decisão pelo IC bilateral, mesmo diante de um longo intervalo entre as cirurgias.¹⁴

Os resultados do presente estudo demonstraram que o desempenho auditivo com IC bilateral foi superior àqueles com o 1° IC e 2° IC isoladamente com diferença estatisticamente significante para a condição IC bilateral quando comparada às outras condições de avaliação (fig. 1).

Esses resultados corroboram os dados apresentados na literatura, nos quais os resultados de percepção auditiva da fala são significantemente melhores com o uso do IC bilateral quando comparados ao IC unilateral.^6,10,15–17

Mesmo com vantagens bilaterais significativas, uma diferença estatisticamente significante foi encontrada na comparação de desempenho entre o 1° IC e o 2° IC no silêncio e no ruído. Sugeriu, portanto, uma assimetria entre as vias auditivas e uma predominância do primeiro lado implantado em relação ao segundo. Esses achados estão de acordo com a literatura científica, na qual crianças que fizeram uso do IC unilateral por muitos anos antes de receber o 2° IC apresentaram assimetrias na via auditiva e na função cortical, as quais refletiram em uma diferença no desempenho auditivo com o 2° IC.¹⁸

Outro aspecto a ser considerado e que ainda é motivo de controvérsias na comunidade clínica e científica refere-se à idade ideal para o 2° IC, bem como o intervalo recomendado entre as cirurgias para a obtenção de bons resultados. No presente estudo, o intervalo entre as cirurgias, a idade na cirurgia do 2° IC na cirurgia e o tempo de uso com o 2° IC não influenciaram os resultados de reconhecimento de fala no silêncio e no ruído com o 2° IC e com IC bilateral (tabela 1). Esses dados estão de acordo com outros estudos que descreveram benefícios do reconhecimento de fala mesmo em indivíduos que apresentavam longos intervalos entre as cirurgias.^7,11,17,19 Possivelmente a idade em que os indivíduos foram submetidos ao 1° IC interferiu positivamente nos resultados deste estudo, visto que a estimulação com o 1° IC durante o período de máxima plasticidade neuronal possibilitou o acesso auditivo e o desenvolvimento de um sistema auditivo mais preparado para a estimulação com o 2° IC, mesmo com um longo intervalo cirúrgico.^7,20,21

Por outro lado, o longo intervalo entre as cirurgias e a idade em que o 2° IC for feito podem impactar diretamente os resultados da percepção auditiva da fala com o IC bilateral, além do fato de que um 2° IC tardio pode não favorecer conexões neurais adequadas, gerar resultados inferiores para a segunda orelha implantada e uma diminuição na motivação em relação ao uso de um outro dispositivo, o qual não atingiu o desempenho do 1° IC.^12,13,19 Entretanto, ainda não está claro se existe uma idade e/ou um período crítico para a indicação do 2° IC nesse grupo de crianças com deficiência auditiva pré-lingual que fazem uso do IC unilateral há muitos anos.^15,20,21

O uso do AASI anterior ao 2° IC influenciou positivamente os resultados de reconhecimento de fala com o uso do 2° IC, visto que melhores resultados foram encontrados tanto no silêncio quanto no ruído, para o grupo que usou o AASI (tabela 1). Para o IC bilateral, mesmo não havendo uma diferença estatisticamente significante, uma tendência de melhor desempenho de reconhecimento de fala no silêncio e no ruído foi encontrada no grupo que fez uso da amplificação sonora convencional (fig. 2).

Na prática clínica uma grande variabilidade em relação ao uso do AASI é observada, não é possível definir o percentual de pacientes que fazem uso da estimulação elétrica e acústica combinada após o 1° IC. Em um estudo multicêntrico internacional, o total dos usuários bimodais representou apenas 32%.²²

Embora a literatura científica não tenha descrito de maneira detalhada a influência da audição bimodal para a percepção da fala depois do 2° IC, autores destacaram que o uso do AASI anterior ao 2° IC pode ser considerado um preditor para um melhor reconhecimento de fala com o 2° IC e com IC bilateral. Ressaltaram ainda que os usuários de IC unilateral devem ser encorajados a continuar o uso da amplificação sonora contralateral ao 1° IC para manter a estimulação das vias auditivas.^20,23

Para todos os indivíduos do presente estudo, a melhoria da habilidade de reconhecimento de fala com o IC bilateral fortaleceu e consolidou o uso de ambos os dispositivos de maneira contínua e efetiva. No entanto, a indicação do IC bilateral sequencial em crianças e adolescentes com longos intervalos de tempo entre as cirurgias deve ser feita de maneira cuidadosa e criteriosa.

Uma orientação detalhada aos candidatos do IC bilateral sequencial e às suas famílias deve ser feita, considerando a variabilidade dos resultados encontrados na literatura científica. Mesmo diante de resultados encorajadores, é fundamental avaliar as vantagens bilaterais ao longo do tempo, bem como analisar os inúmeros fatores capazes de influenciar os benefícios binaurais a serem obtidos a partir do uso do IC bilateral.

Conclusão

Foi encontrado melhor desempenho de reconhecimento de fala com o uso do IC bilateral, tanto no silêncio quanto no ruído, quando comparado com o 1° IC e com o 2° IC isoladamente. O reconhecimento de fala com o 1° IC foi significativamente melhor do que com o 2° IC, tanto no silêncio quanto no ruído.

Não foi encontrada correlação estatisticamente significante entre a idade na cirurgia do 2° IC, o tempo de uso do 2° IC e o intervalo entre as cirurgias para o reconhecimento de fala no silêncio e no ruído com o 2° IC e com o IC bilateral.

O uso do AASI anterior ao 2° IC influenciou positivamente o desempenho de reconhecimento de fala com o 2° IC, tanto no silêncio quanto no ruído.