Implante de Marca-Passos em Crianças e Adolescentes Chagásicos no Brasil: Incidência Histórica em 18 Anos

Implante de Marca-Passos em Crianças e Adolescentes Chagásicos no Brasil: Incidência Histórica em 18 Anos

Autores:

Carolina Christianini Mizzaci,
Thiago Gonçalves Schroder e Souza,
Gabriel Pelegrineti Targueta,
Ana Paula Frederico Tótora,
Juan Carlos Pachón Mateos,
José Carlos Pachon Mateos

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.108 no.6 São Paulo jun. 2017

https://doi.org/10.5935/abc.20170074

Resumo

Fundamento:

A doença de Chagas mantém-se como sério problema de saúde pública e tem sido responsável por aproximadamente 25% a 30% das indicações de estimulação cardíaca no Brasil.

Objetivo:

Estudar as características clínicas e epidemiológicas dos pacientes menores de 18 anos portadores de doença de Chagas submetidos a implante de marca-passo no território brasileiro entre 1994 e 2011, e sua tendência temporal.

Métodos:

Trata-se de um estudo retrospectivo que utilizou informações coletadas pelo Registro Brasileiro de Marca-passo. As variáveis analisadas foram: ano do implante, localidade, idade, sexo, grupo étnico dos pacientes; classificação funcional e os principais achados eletrocardiográficos de base.

Resultados:

Em um total de 183 123 implantes realizados entre 1994 e 2011, foram identificados 214 implantes de dispositivos de estimulação cardíaca em portadores de doença de Chagas com idade inferior a 18 anos. A média de idade no momento do implante foi de 5,6 ± 6,2 anos. Bloqueios atrioventriculares de 2º e 3º graus foram responsáveis por 71% das indicações. Dos procedimentos, 55,6% foram realizados na região sudeste. Em relação ao total de implantes de marca-passo por ano, observamos um aumento importante e significante de implante por todas as causas. Entretanto, quando avaliamos a série temporal de implantes em pacientes com doença de Chagas menores que 18 anos, observamos uma redução expressiva e significativa no número anual de implantes.

Conclusão:

Observa-se uma redução importante do número de implantes de marca-passo em crianças e adolescente chagásicos, o que sugere uma redução da transmissão vertical do parasita.

Palavras-chave: Estudos Retrospectivos; Marca-Passo Artificial; Criança; Adolescentes; Doença de Chagas; Cardiomiopatia Chagásica; Epidemiologia

Abstract

Background:

Chagas disease continues to be a serious public health problem, and accounts for 25-30% of the indications for cardiac stimulation in Brazil.

Objective:

To assess clinical and epidemiological characteristics of patients with Chagas disease, younger than 18 years, who had undergone pacemaker implantation in Brazil between 1994 and 2011, and its temporal trend.

Methods:

This was a cross-sectional analysis of data from the Brazilian Pacemaker Registry database. The following variables were analyzed: year when pacemaker was implanted, location, age, sex, ethnic group, functional class and the main electrocardiographic findings at baseline.

Results:

In a total of 183,123 implants performed between 1994 and 2011, 214 implants of cardiac stimulation device in Chagas disease patients aged younger than 18 years were identified. Mean age at implantation was 5.6 ± 6.2 years. Second- and third-degree atrioventricular blocks corresponded to 71% of indications for pacemaker implantation. Fifty-six percent of the procedures were performed in the southeast region. Regarding the total number of pacemaker implants per year, there was a remarkable increase in the implants for all causes. However, time series analysis of the implants in Chagas disease patients younger than 18 years revealed a significant reduction in the annual number of implants.

Conclusion:

There has been an important reduction in the number of pacemaker implantations among children and adolescents with Chagas disease, suggesting a reduction in the vertical transmission of the parasite.

Keywords: Retrospective Studies; Pacemaker,Artificial; Child; Adolescents; Chagas Disease; Chagas Cardiomyopathy; Epidemiology

Introdução

Endêmica na América do Sul e emergente na Europa e nos Estados Unidos, a doença de Chagas mantém-se como sério problema de saúde pública. Somente no Brasil, estima-se que existam entre 2,9 e 7,2 milhões de pessoas com doença de Chagas,1 e que essa é responsável por cerca de seis mil mortes anualmente.2,3 Conforme dados do Registro Brasileiro de Marca-passo (RBM), a doença de Chagas historicamente tem sido responsável por 25% a 30% de todas a indicações de estimulação cardíaca no país.4

Além do contágio por meio das fezes infectadas dos triatomíneos hematófagos, o Trypanosoma cruzi pode ser transmitido por transfusão de sangue, transplante de órgãos, consumo de alimentos ou bebidas contaminados e de mãe para filho.5 Com a melhora do controle do inseto vetor e da transmissão por via transfusional, a transmissão congênita se tornou a mais importante forma de contágio na maioria das áreas endêmicas.6,7

A prevalência da infecção pelo T. cruzi em gestantes pode variar entre 1% e 40%8-12 e a taxa de transmissão congênita alcança até 28,6%.7 Estimativas recentes indicam que, anualmente, mais de quatorze mil recém-nascidos apresentam doença de Chagas congênita na América Latina. Em uma pesquisa realizada em áreas rurais do Brasil entre 2001 e 2008, incluindo 105 mil crianças de zero a cinco anos, foi observado uma prevalência de infecção pelo T. cruzi de 0,03%, sendo 0,02% por provável transmissão congênita e apenas 0,01% atribuídos à transmissão vetorial.13

A maioria dos casos de infecção congênita pelo T. cruzi são assintomáticos, entretanto ela pode resultar em parto prematuro, baixo peso ao nascer, natimortos e manifestações clínicas da doença de Chagas ao nascimento.14,15 Como a transmissão congênita não pode ser evitada, o diagnóstico precoce e o tratamento dos casos congênitos são prioridades nos programas de controle da doença de Chagas.16,17

Diante das alterações demográficas e mudanças nas principais formas de transmissão, com destaque ao aumento da importância da transmissão vertical, ainda são escassas as informações sobre como essas alterações poderiam influenciar na evolução ou tratamento dos pacientes. Desta forma, com intuito de aumentar as informações que permeiam o tema, objetivamos estudar as características clínicas e epidemiológicas dos pacientes menores de 18 anos portadores de doença de Chagas submetidos à implante de marca-passo cardíaco permanente no território brasileiro entre 1994 e 2011.

Método

Trata-se de um estudo que utilizou informações do sistema de banco de dados do RBM, oficializado pelo Ministério da Saúde (portaria MS/SAS nº 41, 17 de dezembro de 1994), e organizado pelo Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (DECA-SBCCV). Trata-se de uma base de dados que tem como objetivo o cadastramento dos procedimentos relacionados à estimulação cardíaca artificial permanente no território brasileiro. Para tanto, exige o preenchimento de formulário próprio padronizado em todos os implantes de geradores realizados no Brasil. Os formulários preenchidos são encaminhados para um centro regulador onde as informações são cadastradas no sistema.

As variáveis analisadas foram: ano em que o implante foi realizado, a localidade de origem, a idade, o sexo e o grupo étnico dos pacientes, classificação funcional para insuficiência cardíaca, utilizando os critérios da NYHA (New York Heart Association) e o principal achado eletrocardiográfico que justificou a indicação do marca-passo.

As variáveis categóricas foram representadas por frequências absolutas e relativas, e as variáveis contínuas por média e desvio padrão. Para análise estatística utilizou-se o programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences).

Para avaliação da variação temporal do número de implantes de marca-passo nas séries estudadas, foi empregado o teste de Jonckheere-Terpstra para tendência. O erro alfa admitido, que preenche o critério de significância, foi de 5%.

Resultados

Entre 1994 e 2011, foram identificados 183 123 pacientes submetidos a primeiro implante de marca-passo no Brasil. Desse total, 35 204 foram realizados em indivíduos com diagnóstico de doença de Chagas, sendo 214 procedimentos cirúrgicos referentes a implantes de dispositivos de estimulação cardíaca em pacientes com idade menor ou igual a 17 anos.

No grupo dos pacientes com doença de Chagas menores de 18 anos submetidos a implante de marca-passo, a média de idade foi de 5,62 ± 6,2 anos à época dos implantes. Desses pacientes, 44,8% eram do sexo feminino, com média de idade de 5,2 ± 5,8 anos, e 55,2% eram do sexo masculino com média de idade de 6,1 (± 6,5) anos. A Figura 1 mostra a frequência absoluta anual dos implantes realizados nesse grupo no decorrer dos 18 anos avaliados, com uma redução importante no número de implantes. A média de implantes no primeiro triênio avaliado (1994 a 1996) foi de 20,6 implantes/ano, e a média do último triênio (2009 a 2011) foi de 4,3 implantes/anos, indicando uma redução de 79,1% entre os referidos períodos.

Fonte: Registro Brasileiro de Marca-passos.

Figura 1 Distribuição anual dos implantes de marca-passo em pacientes menores de 18 anos portadores de doença de Chagas. 

A distribuição dos procedimentos de acordo com a origem geográfica dos pacientes mostrou grande diversidade regional. A maioria dos pacientes submetidos a implantes é oriunda da região Sudeste (55,6% dos casos), seguida pela região centro-oeste (25,7% dos casos).

O grupo étnico branco representou a maioria dos pacientes, 49,5% dos implantes, seguido dos mestiços e negros, 20,1% e 14%, respectivamente. Em relação à sintomatologia, os pacientes apresentaram predomínio de insuficiência cardíaca nas classes funcionais (CF) III e IV de NYHA. No total, 100 (46,7%) pacientes apresentavam sintomas aos médios ou pequenos esforços e 68 (31,8%) pacientes tinham sintomas ao repouso (Tabela 1).

Tabela 1 Características basais dos pacientes menores de 18 anos com doença de Chagas submetidos a implante de dispositivo de estimulação cardíaca artificial entre 1994 e 2011 

Pacientes (n) 214
Idade (anos) 5,62 ± 6,2
Sexo Masculino 118 (55,2%)
Feminino 96 (44,8%)
Estado (UF) de origem São Paulo 59 (27,6%)
Minas Gerais 59 (27,6%)
Goiás 36 (16,8%)
Distrito Federal 19 (8,9%)
Paraná 13 (6,1%)
Bahia 8 (3,7%)
Alagoas 5 (2,3%)
Pernambuco 5 (2,3%)
Outros 10 (4,7%)
Etnia Branca 106 (49,5%)
Mestiço 43 (20,1%)
Negro 30 (14,0%)
Não declarados 35 (16,3%)
Sintomas Assintomáticos 19 (8,9%)
Sintomas aos grandes esforços 22 (10,3%)
Sintomas aos médios ou pequenos esforços 100 (46,7%)
Sintomas em repouso 68 (31,8%)
Não informado 5 (2,3%)

O principal achado eletrocardiográfico que indicou o implante do sistema de estimulação foi bloqueio atrioventricular (BAV) de 2° e 3° grau, totalizando 71% dos casos. A maioria desses eram BAV totais com QRS largo, com 42% de incidência, enquanto os BAV totais com QRS estreito foram informados em 10% dos pacientes (Figura 2).

Fonte: Registro Brasileiro de Marca-passos.

Figura 2 Achados eletrocardiográfcos que justifcaram o implante inicial de marca-passo em pacientes portadores de Doença de Chagas com idade inferior a 18 anos. BAV: bloqueio atrioventricular; BRE: bloqueio do ramo esquerdo. 

Em relação ao total de implantes de marca-passo por ano (Figura 3), observamos um aumento importante e estatisticamente significante no total de implante por todas as causas. Quando avaliamos a série temporal do número de implantes em pacientes com doença de Chagas de todas as idades, sua discreta variação não apresenta significância estatística, podendo ser originária de acaso (P para tendência = 0,5). Entretanto, a série temporal que avalia implantes em pacientes com doença de Chagas e menores que 18 anos (Figuras 1 e 3), observamos uma redução significativa do número de implantes ao longo dos triênios (P para tendência < 0,001).

Fonte: Registro Brasileiro de Marca-passos.

Figura 3 Gráfco comparativo entre o total anual de implantes de marca-passos no Brasil por todas as causas (losango), o total de implantes em pacientes portadores de Doença de Chagas (quadrado), e o total de implantes em portadores de doença de Chagas menores que 18 anos (triângulo). Valores de P para tendência de variação de cada série ao logo dos triênios. 

Discussão

Em 1999, a OPAS (Organização Pan-Americana de Saúde) declarou que o inseto vetor da Doença de Chagas (Triatoma infestans) havia sido totalmente eliminado do ambiente domiciliar no Brasil, Chile e Uruguai e em grande parte da Argentina, Bolívia e Paraguai.18 No entanto, apesar dos recentes avanços no controle da transmissão do T. Cruzi, a Doença de Chagas permanece como um importante problema de saúde pública na América Latina, com um impacto anual de 430.000 DALYs (anos de vida ajustados para incapacidade - Disability-Adjusted Life Years).19Depreende-se desse fato duas hipóteses principais:

  1. há um gasto continuado ou mesmo crescente no cuidado a portadores de doença de Chagas crônica, com destaque à Cardiomiopatia Chagásica Crônica (CCC);

  2. não existe controle efetivo de todas as formas de transmissão do parasita, gerando preocupação em relação à transmissão por transfusão sanguínea e, principalmente, à transmissão vertical do T.cruzi.

Dados do Registro Brasileiro de Marca-passos geram informações úteis à medida que refletem a morbidade da CCC. Entre os indivíduos infectados, aproximadamente 20% desenvolvem a CCC, com alto risco de BAV e morte súbita cardíaca.20 Descrevemos, em nosso estudo, o interessante fato de que, apesar de haver um aumento no total de implantes de marca-passo no território brasileiro, o número de procedimentos anuais em pacientes chagásicos permanece estável. Tal fato reflete uma diminuição relativa da contribuição da CCC e aumento da contribuição de outras etiologias - como degeneração senil do sistema de condução - nas indicações de estimulação cardíaca artificial. Esse achado pode se dever ao melhor controle da transmissão vetorial e transfusional da Doença de Chagas, bem como ao aumento da expectativa de vida da população brasileira.21

O achado de maior relevância em nosso estudo foi a queda significativa na indicação de estimulação cardíaca artificial em indivíduos com menos de 18 anos, e pode refletir melhor controle de todas as formas de transmissão da Doença de Chagas no Brasil nas duas últimas décadas. Como já comentado, o combate ao inseto vetor foi parte fundamental nesse resultado, mas também há que se destacar os avanços no controle da transmissão do T.cruzi por transfusão sanguínea e a manutenção de baixos níveis de transmissão vertical em nosso território considerando que as doenças do sistema de condução cardíaco na CCC constituem um evento final na história natural dessa enfermidade, requerendo anos para sua instalação. No final da década de 80, instituiu-se no Brasil a obrigatoriedade da triagem de infecção por T.cruzi nos doadores de sangue. Previamente a essa medida, acreditava-se que 20 000 casos novos por ano de doença de Chagas eram atribuíveis à transmissão transfusional, e hoje o risco estimado de contaminação de hemoderivados pelo T.cruzi pode ser menor que 1 por 1.000.000 de transfusões.21

A transmissão vertical da Doença de Chagas ganhou destaque após a melhoria do controle das outras formas de transmissão no Brasil; entretanto não existem dados conclusivos sobre sua importância absoluta no nosso país. A prevalência da infecção em gestantes oscila entre 0,1 a 8,5%, e a taxa de transmissão vertical varia de 0 a 5,2%, segundo uma recente revisão sistemática.1 A redução da transmissão vertical também é corroborada pelo fato de que doenças do sistema de condução cardíaco na CCC constituem um evento final na história natural dessa enfermidade, requerendo anos para sua instalação.

Outro dado relevante do nosso estudo é a distribuição desigual do número de implantes de marca-passo no território nacional, nem sempre respeitando as regiões de maior prevalência da CCC. Além da concentração dos principais serviços públicos de assistência à saúde nas grandes cidades, deve-se considerar, ainda, a possibilidade de pouco treinamento de especialistas em estimulação cardíaca artificial para implante em crianças, o que leva à concentração desses procedimentos em centros terciários de capitais como São Paulo.

O presente estudo apresenta limitações inerentes ao seu desenho. Primeiro o estudo, baseia-se em uma base de dados sujeita à heterogeneidade entre os responsáveis por seu preenchimento, tornando a informação menos precisa. Segundo, o estudo apenas nos permite traçar hipóteses de causalidade em relação às tendências nos cuidados à doença de Chagas nos últimos anos, tanto por se tratar de uma análise retrospectiva, quanto por utilizar uma variável que não reflete perfeitamente o todo. Apesar dessas limitações, consideramos que o estudo provê informações de grande utilidade para o planejamento dos sistemas de saúde.

Conclusão

Observa-se uma redução importante do número de implantes de marca-passo em crianças e adolescente chagásicos no território brasileiro, o que sugere um melhor controle de todas as formas de transmissão da doença de Chagas no Brasil nas duas últimas décadas e redução da transmissão vertical do parasita.

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