Implante de Valva Aórtica Transcateter sem Orientação Aortográfica Devido a Limitações de Acesso Vascular

Implante de Valva Aórtica Transcateter sem Orientação Aortográfica Devido a Limitações de Acesso Vascular

Autores:

Oktay Ergene,
Hamza Duygu,
Volkan Emren,
Ugur Kocabas,
Levent Cerit

ARTIGO ORIGINAL

International Journal of Cardiovascular Sciences

versão impressa ISSN 2359-4802versão On-line ISSN 2359-5647

Int. J. Cardiovasc. Sci. vol.30 no.4 Rio de Janeiro jul./ago. 2017

http://dx.doi.org/10.5935/2359-4802.20170025

Introdução

A Substituição Valvar Aórtica (SVA) é uma modalidade de tratamento bem estabelecida em pacientes com Estenose Aórtica (EA) sintomática severa.1,2 Por conta do aumento da mortalidade e da morbidade da SVA para pacientes de alto risco, e dos resultados ruins em longo prazo da valvoplastia aórtica por balão, o Implante Transcateter de Valva Aórtica (TAVI) é cada vez mais aceito como opção de tratamento para os que não são candidatos para a SVA.3

Descrevemos aqui um caso de válvula cardíaca transcateter Edwards SAPIEN XT implantada com sucesso sem orientação aortográfica, devido a múltiplos problemas de acesso arterial, e complicada pela dissecção iatrogênica tipo III de DeBakey e vazamento paravalvular grave.

Relato do caso

Mulher, 79 anos, internada com dispneia (New York Heart Association − NYHA III) que já durava 3 meses. Tinha histórico de hipertensão, diabetes melito, hiperlipidemia e insuficiência renal crônica. Um sopro sistólico grau 3/6 foi ouvido sobre a área aórtica. O ritmo era sinusal, e o eletrocardiograma preenchia os critérios de hipertrofia ventricular esquerda. A ecocardiografia transtorácica mostrou EA grave, com área valvar de 0,6 cm2, gradiente máximo de 92 mmHg, gradiente médio de 55 mmHg, fração de ejeção ventricular esquerda de 60%, diâmetro aórtico de 20 mm e aorta ascendente de 35 mm.

A paciente foi avaliada por uma equipe cardiológica e considerada de alto risco para SVA (Society of Thoracic Surgeons − STS: 12; euroSCORE: 21). Consequentemente, decidiu-se prosseguir com o TAVI. A angiografia coronária demonstrou 40% de estenose na Artéria Descendente Anterior (ADA), 40% na primeira diagonal, 85% na circunflexa e 50% na artéria coronária direita proximal. Regurgitação aórtica leve a moderada foi detectada por aortografia. A distância entre o óstio da Artéria Coronária Esquerda (ACE) e o anel aórtico foi de 11 mm. A artéria ilíaca direita era severamente tortuosa, e nenhuma lesão estenótica foi detectada (Figuras 1A e 1B).

Figura 1 Imagens angiográficas mostrando artéria ilíaca severamente tortuosa (A e B), dissecção aórtica retrógrada (C) e aortografia via artéria femoral direita (D). 

Objetivou-se revascularizar a lesão circunflexa crítica antes do procedimento, e foi realizada intervenção coronariana percutânea. Um mês mais tarde, o procedimento TAVI foi realizado. Sob anestesia geral, foi feita uma redução femoral esquerda por causa da artéria ilíaca direita severamente tortuosa. Um marca-passo foi colocado na veia femoral direita. No entanto, um cateter Amplatz esquerdo, sobre um fio guia rígido Terumo e Exchange não pode ser inserido através do arco da aorta, e a tentativa de atravessar a válvula aórtica falhou. Observou-se, então, que o cateter estava no falso lume aórtico, estendendo-se desde logo abaixo da artéria subclávia esquerda (Figura 1C).

Logo após, o cateter foi completamente removido, e a artéria femoral esquerda foi reparada cirurgicamente. Foi possível avançar o cateter pigtail até a aorta ascendente, para mostrar a dissecção por aortografia, através da artéria femoral direita, embora houvesse uma tortuosidade severa (Figuras 1B e 1D).

Decidimos realizar o procedimento TAVI via artéria femoral direita, apesar da tortuosidade severa. Um cateter pigtail, usado para guiar o posicionamento apropriado da válvula no anel aórtico, graças à aortografia, não pode ser movido, por conta da tortuosidade severa braquial bilateral e subclávia bilateral. Assim, o óstio coronário esquerdo e o anel aórtico foram marcados, utilizando-se uma caneta colorida na angiografia, acompanhando-se de estimulação ventricular rápida (Figura 2A). Imediatamente após, o ângulo do tubo de raio X e o paciente deixaram a posição fixa, e a válvula foi implantada sem aortografia.

Figura 2 Implantação da válvula aórtica com base em desenho-índice (A e B), regurgitação aórtica paravalvular severa após implantação (C) e aortograma com regurgitação leve logo após dilatação aórtica com balão (D). 

A válvula implantada era Edwards SAPIEN XT, de 23 mm, e o procedimento foi feito em ritmo rápido, a 180 bpm, de acordo com estes desenhos-índice e sem orientação aortográfica (Figura 2B). No entanto, o aortograma, após a implantação, mostrou regurgitação aórtica paravalvular severa (Figura 2C). Para resolver este problema, a válvula protética foi cruzada com um cateter AL-1 e um fio reto e rígido, sendo dilatada com êxito com um balão aórtico de 23 mm.

A regurgitação aórtica severa diminuiu para grau leve (Figura 2D). O ecocardiograma transtorácico obtido 1 dia após o procedimento revelou diminuição drástica no gradiente valvular aórtico (20/10 mmHg) e ausência de regurgitação aórtica. A paciente recebeu alta hospitalar no sexto dia pós-operatório sem qualquer complicação.

Discussão

O TAVI está se tornando cada vez mais uma opção aceita no tratamento de pacientes com EA grave e sintomática não elegíveis para a cirurgia por riscos proibitivos e fragilidade.4 Embora o TAVI seja menos invasivo do que a cirurgia convencional de coração aberto, o procedimento apresenta várias complicações, incluindo oclusão dos óstios coronarianos, ruptura anular, perfuração ventricular, regurgitação paravalvular, bloqueio cardíaco, posição errada ou embolização do dispositivo, acidente vascular cerebral, sangramento grave, lesão vascular e injúria renal aguda.4

Este relato de caso destaca como lidar com complicações múltiplas durante o procedimento de TAVI. A dissecção ou a perfuração das artérias ílio-femorais podem ocorrer na presença de inserção traumática de introdutores.5 A dissecção da aorta ascendente ou descendente pode ocorrer de forma similar, devido ao trauma do cateter ou como complicação imprevisível da valvoplastia aórtica.6

Dissecções retrógradas não oclusivas geralmente cicatrizam, uma vez que o fluxo anterógrado é restaurado; portanto, dissecções limitadas são frequentemente melhor manejadas da forma conservadora, como em nosso caso.5 Outra questão é colocar a válvula na posição apropriada. Devido a problemas de acesso arterial, tivemos de utilizar apenas a artéria femoral direita, e não foi possível o acesso arterial extra para a aortografia, com a finalidade de expor o óstio e o anel aórtico da ACE. Portanto, marcou-se o orifício da ACE e o ânulo aórtico na tela, por meio de uma caneta colorida durante a aortografia, acompanhada de ritmo rápido; então, o paciente e o tubo de raios X foram fixados e, imediatamente após, a prótese foi implantada de acordo com este desenho-índice, sem orientação da aortografia. Outra opção, que poderia definir ainda mais o anel (zona de implante), era realizar a valvoplastia aórtica por balão (pré-dilatação), marcar na tela a cintura e usá-la como um marcador.

Regurgitação aórtica leve ou moderada pode ser observada após a implantação. No entanto, a regurgitação aórtica hemodinamicamente severa pós-procedimento é rara.4 Estas são geralmente causadas por inflação inadequada do balão ou por depósitos de cálcio, que impedem a unidade de válvula de assentar e selar adequadamente dentro do anel.3,7,8 Um vazamento paravalvular severo, considerando-se expansão incompleta da válvula, foi reduzido dramaticamente após dilatação do balão em nosso paciente.

Também, em caso de dissecção toracoabdominal, uma segunda e diferente abordagem pode ser sugerida: a transapical ou transaórtica. Estas abordagens possibilitam a realização do procedimento com cateter pigtail na artéria femoral direita e, mais importante, permitem evitar qualquer contato da recentemente dissecada e frágil aorta toracoabdominal/arco aórtico com o sistema NovaFlex . Além disso, a ecocardiografia transesofágica poderia ter sido utilizada para posicionar a válvula.

Em conclusão, este caso demonstra que pode ser seguro implantar a válvula aórtica percutânea com uma única imagem fixa de fluoroscopia de contraste após a ocorrência de uma complicação vascular severa aguda. Ainda, a abordagem transradial é uma opção importante durante os procedimentos de TAVI e também pode reduzir os riscos de hemorragia, como um local de acesso vascular secundário.

REFERÊNCIAS

1 Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revisethe 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol. 2008; 52(13):e1-142.
2 Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, et al; Task Force on the Management of Valvular Hearth Disease of the European Society of Cardiology.; ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the management of valvular heart disease: the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007;28(2):230-68.
3 Webb JG, Pasupati S, Humphries K, Thompson C, Altwegg L, Moss R, et al. Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis. Circulation. 2007;116(7):755-63.
4 Holmes DR Jr, Mack MJ, Kaul S, Agnihotri A, Alexander KP, Bailey SR, et al. 2012 ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol. 2012;59(13):1200-54.
5 Masson JB, Kovac J, Schuler G, Ye J, Cheung A, Kapadia S, et al. Transcatheter Aortic valve implantation: review of the nature, management, and avoidance of procedural complications. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2(9):811-20.
6 Holmes DR Jr, Nishimura RA, Reeder GS. In-hospital mortality after balloon aortic valvuloplasty: frequency and associated factors. J Am Coll Cardiol. 1991;17(1):189-92.
7 Chiam PT, Ruiz CE. Percutaneous transcatheter aortic valve implantation: assessing results, judging outcomes, and planning trials: the interventionalist perspective. JACC Cardiovasc Interv. 2008;1(4):341-50.
8 Ong SH, Mueller R, Gerckens U. Iatrogenic dissection of the ascending aorta during TAVI sealed with the CoreValve revalving prosthesis. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77(6):910-4.
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