Implicações Práticas da Pesquisa de Viabilidade Miocárdica

Implicações Práticas da Pesquisa de Viabilidade Miocárdica

Autores:

Wilter dos Santos Ker,
Thais Helena Peixoto Nunes,
Marcelo Souto Nacif,
Claudio Tinoco Mesquita

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.110 no.3 São Paulo mar. 2018

https://doi.org/10.5935/abc.20180051

Resumo

Diversos métodos não invasivos, como novos exames de imagem, vem sendo aprimorados, a fim de somar esforços com os atuais em estimar o prognóstico de pacientes pós-injúria miocárdica. Este prognóstico é proporcional à viabilidade miocárdica, a qual tem sua avaliação reservada para pacientes portadores de doença arterial coronariana e insuficiência ventricular esquerda. Enquanto a viabilidade miocárdica se mostra como a capacidade de recuperação funcional do músculo com disfunção por redução de oxigênio fornecido por artérias coronárias obstruídas, a hibernação consiste na própria recuperação funcional após intervenções.

Este artigo propõe uma revisão sobre as bases fisiopatológicas do processo de viabilidade, métodos diagnósticos disponíveis, prognóstico e perspectivas para o futuro acerca dessa condição. Realizou-se pesquisa de busca bibliográfica informatizada em bases eletrônicas de dados, como PubMed, Lilacs, Cochrane e Scielo, onde foram selecionados os estudos de acordo com critérios pré-determinados.

Os estudos demonstram a capacidade de várias técnicas de imagem de identificar tecido viável em regiões disfuncionais do ventrículo esquerdo em decorrência de lesões em artérias coronárias. Estas técnicas podem identificar pacientes com potencial benefício da revascularização miocárdica e orientar o tratamento mais adequado.

Palavras-chave Sobrevivência de Tecidos; Diagnóstico por Imagem; Revascularização Miocárdica / cirurgia; Miocárdio Atordoado / fisiopatologia

Abstract

Many non-invasive methods, such as imaging tests, have been developed aiming to add a contribution to existing studies in estimating patients’ prognosis after myocardial injury. This prognosis is proportional to myocardial viability, which is evaluated in coronary artery disease and left ventricular dysfunction patients only.

While myocardial viability represents the likelihood of a dysfunctional muscle (resulting from decreased oxygen supply for coronary artery obstruction), hibernation represents post-interventional functional recovery itself.

This article proposes a review of pathophysiological basis of viability, diagnostic methods, prognosis and future perspectives of myocardial viability. An electronic bibliographic search for articles was performed in PubMed, Lilacs, Cochrane and Scielo databases, according to pre-established criteria.

The studies showed the ability of many imaging techniques in detecting viable tissues in dysfunctional areas of left ventricle resulting from coronary artery injuries. These techniques can identify patients who may benefit from myocardial revascularization and indicate the most appropriate treatment.

Keywords Tissue Survival; Diagnostic Imaging; Myocardial Revascularization / surgery; Myocardium Stunning / physiopathology

Introdução

A avaliação de viabilidade miocárdica por métodos não invasivos de imagem, fomenta atualmente diversas pesquisas, na busca pelos padrões de exames mais promissores e detentores de alta sensibilidade. Os resultados revelam a importância de uma avaliação correta dessa condição, indispensável para estratificação de risco e seleção de pacientes aptos à revascularização miocárdica. Por conta de a função cardíaca não ser uma variável dicotômica, alguns de seus aspectos medidos por meio de uma imagem podem não ser mensuráveis por outro método de avaliação. Quando observados isoladamente, parâmetros como fração de ejeção, tamanho de cicatriz, da isquemia e da remodelação, além da duração da disfunção são úteis na orientação da estratégia terapêutica.1,2

Um estudo piloto,3 porém, trabalhou uma abordagem multimodal de viabilidade, o que demonstrou maior valor dessas variáveis quando analisadas em combinação, pois permitem caracterização mais fidedigna da função do miocárdio. Por falta de maiores estudos, exames de imagem baseados em avaliação multimodal ainda não são recomendados. Cabe ressaltar que, mesmo a presença de miocárdio viável em grande área cardíaca sendo fator importante na decisão da revascularização, essa deve ser baseada na clínica apresentada pelo paciente, na evidência de isquemia, anatomia coronária e na função global e regional do ventrículo esquerdo (VE).4

A detecção da viabilidade miocárdica é um desafio frequente e de expressiva importância clínica, pois pode ser necessária em pacientes com o uso de terapia trombolítica pós-infarto, além de auxiliar certos cirurgiões e cardiologistas no estabelecimento de melhor conduta terapêutica entre estratégia intervencionista, angioplastia ou uso de revascularização miocárdica.5 Esta avaliação vem a ser especialmente importante nos casos em que a revascularização miocárdica é considerada, haja vista as elevadas taxas de mortalidade e morbidade perioperatórias desses pacientes.6

Técnicas com base na Medicina Nuclear possuem grande sensibilidade na investigação de viabilidade, enquanto as técnicas responsáveis por avaliar reserva contráctil apresentam maior especificidade na avaliação. Alguns métodos de imagem, como tomografia computadorizada (TC), tomografia por emissão de pósitrons (PET), cintilografia miocárdica, ecocardiograma com dobutamina e ressonância magnética cardíaca (RMC) têm seus resultados exaustivamente pesquisados, na tentativa de reconhecimento do melhor método para investigação miocárdica.7

Fisiopatologia

A viabilidade miocárdica refere-se aos cardiomiócitos vivos após injúria miocárdica, de acordo com função microscópica celular, metabólica e contrátil. O miocárdio é dito viável quando apresenta disfunção ventricular sem necrose tecidual, o que garante sua capacidade de recuperação funcional após a normalização do suprimento vascular. Dentro desse contexto, “miocárdio atordoado” e o “miocárdio hibernante” são subdivisões que, apesar de apresentarem características diferentes, a hibernação pode ser uma adaptação aos repetitivos episódios do chamado “miocárdio atordoado”, segundo Chareonthaitawee et al.8 (Figura 1).

Figura 1 Características principais da fisiopatologia do miocárdio atordoado e hibernante [baseado em Chareonthaitawee et al.8] 

O “miocárdio atordoado” recebe esta denominação, pois resulta de rápido episódio de oclusão coronária grave, com posterior restauração do fluxo sanguíneo coronário. A abrupta diminuição do fluxo causa disfunção contrátil, que persiste, mesmo após este ser restaurado. Há, geralmente, mínima necrose, mas a função ventricular pode permanecer prejudicada por tempo prolongado, o que pode variar de horas a semanas. Um grupo de pesquisadores,9 avaliando a função ventricular em pacientes com coronariopatia, demonstraram que episódios repetitivos de isquemia podem levar a um atordoamento cumulativo, que contribui para o desenvolvimento da disfunção ventricular esquerda crônica pós-isquêmica. Um fator relevante é que graus semelhantes de disfunção ventricular esquerda em pacientes distintos podem estar associados a diferenças significativas da proporção de viabilidade miocárdica. Além disso, a viabilidade não está relacionada com a espessura de parede miocárdica, haja vista que afinamento de parede ventricular não significa ausência de viabilidade miocárdica.10

“Miocárdio hibernante” tem sido definido como regiões com grave disfunção sistólica com evidência de hipoperfusão em repouso;3 representa um miocárdio com celularidade preservada, porém com fluxo sanguíneo reduzido, o que leva à função ventricular deprimida, mesmo em repouso.11 O postulado inicial sobre miocárdio hibernante caracterizava-o como adaptação à hipoperfusão crônica, porém não tão significativo a ponto de provocar infarto do miocárdio12 e foi apoiado por estudos de áreas miocárdicas disfuncionais e com reduzido fluxo sanguíneo, que foram analisadas por RMC e técnicas de imagem PET.13,14 A patogênese do miocárdio hibernante, contudo, ainda não foi elucidada e é motivo de estudos; acredita-se, entretanto, estar condicionada a uma possível redução da regulação funcional por comprometimento mitocondrial, a fim de proteger a célula muscular cardíaca do fenômeno isquêmico.11,15 Sabe-se, porém, que a hibernação carrega consigo alterações celulares e extracelulares, que podem estar ligadas ao tempo de reversibilidade do processo,12 que pode variar de dias até 14 meses.16,17

Implicações clínicas

A avaliação de viabilidade pode contribuir de modo significativo na identificação dos pacientes nos quais o procedimento de revascularização pode levar à benefício, em especial melhora da função ventricular e da sobrevida. Para demonstrar a utilidade clínica da demonstração de viabilidade, uma metanálise foi feita com 24 estudos que avaliavam diferentes técnicas de detecção de viabilidade nos portadores de doença arterial coronariana (DAC) crônica e disfunção miocárdica. A taxa de mortalidade anual no grupo com viabilidade miocárdica e em tratamento medicamentoso foi de 16%, contrastando com a taxa de mortalidade anual de 3,2% do grupo submetido à revascularização.18,19

Nos pacientes portadores de DAC, a disfunção ventricular esquerda pode ser causada por uma combinação de áreas de miocárdio viáveis e áreas de fibrose. A avaliação do músculo cardíaco com métodos de imagem oferece a possibilidade de identificar a localização, a quantidade de viabilidade presente no miocárdio disfuncional e a exequibilidade de revascularização anatômica, o que é essencial no planejamento terapêutico desses pacientes.11

Esta revisão propõe-se a abordar as bases fisiopatológicas do processo de viabilidade, métodos diagnósticos disponíveis, prognóstico e perspectivas de desenvolvimento dessa condição. Realizou-se pesquisa de busca bibliográfica informatizada nas bases eletrônicas de dados: PubMed, Lilacs, Cochrane e Scielo, em que foram selecionados os estudos de acordo com critérios pré-determinados.

Métodos

Para satisfazer o objetivo do estudo e atingir o resultado proposto, foi realizada uma revisão descritiva da literatura científica com os estudos que avaliaram a acurácia diagnóstica dos mais diversos exames de imagem para mensuração de viabilidade miocárdica. Foram incluídos tanto demonstrando superioridade singular de determinado método de visualização por alguns, quanto comparando efetividade de métodos de imagem entre si, a partir da análise de outros autores.

Critérios de inclusão

Tipos de estudo: Foram incluídos como artigos de revisão, os estudos que objetivaram mostrar a efetividade de exames de imagem em mensurar a viabilidade miocárdica pós-isquemia miocárdica.

População: os estudos selecionados envolvem pacientes cardiopatas, com história de infarto do miocárdico.

Critérios de exclusão:

Foram excluídos estudos sem a descrição clara dos protocolos empregados para realização dos métodos diagnósticos avaliados, estudos sem a descrição da análise estatística empregada e estudos que não obedeciam aos critérios supracitados.

Busca na base de dados:

Foram utilizadas as seguintes bases de dados eletrônicas para busca da literatura:

• PubMed/MEDLINE: Base de dados norte-americana que representa uma das maiores na área de saúde, com referências às revistas científicas sem limitação de data.

Foram utilizados os seguintes descritores para a busca no portal Pubmed: Myocardial viability; PET; CT; SPECT; Resonance Magnetic myocardial; Echocardiography.

• LILACS: Base de dados que integra o Sistema BIREME e envolve diversas revistas científicas, teses e livros.

Para a busca na base LILACS, foram utilizados os termos: Viabilidade do Miocárdio E estudos de viabilidade.

• COCHRANE: Base de dados com foco principal em revisões sistemáticas.

Na base COCHRANE, foram utilizados os termos “Myocardial viability”.

Métodos diagnósticos

Avaliação de Viabilidade Miocárdica com Ecocardiograma com Dobutamina

A utilização da ecocardiografia de estresse com Dobutamina para a detecção de viabilidade miocárdica é um método eficaz nas fases aguda e crônica da DAC,20 e seguro, com baixa incidência de eventos significativos21 (em torno de 0,5%).21,22 Este método apresenta valores favoráveis de sensibilidade (entre 77% e 89%) e de especificidade (entre 68% e 93%) não só na fase pós-infarto do miocárdio,23,24 como também na fase crônica da DAC, 82% e 92%, respectivamente, conforme demonstrado por Marzullo e cols.25

Avaliação da Viabilidade Miocárdica com a cintilografia com Sestamibi-(99m)Tc e potencialização com nitratos

Na avaliação da viabilidade miocárdica de rotina, uma técnica amplamente disponível é a cintilografia com Sestamibi-(99m)Tc utilizando nitratos para potencialização da perfusão. Os nitratos permitem melhorar o padrão do fluxo nos vasos estenosados e colaterais, responsáveis pela irrigação de áreas hipoperfundidas, o que aumenta o potencial de detecção de tecido viável, em especial com o Sestamibi-(99m)Tc.11 Esse potencial de detecção é garantido graças ao fato de absorção e retenção de sestamibi serem dependentes de perfusão, integridade de membrana celular e potencial de membrana (função mitocondrial), sendo esses, portanto, os marcadores de tecido viável.25-27 Schinkel AF et al.,28 constataram que, após o uso de nitratos, a imagem com Sestamibi-(99m)Tc tem uma sensibilidade de 81% e especificidade de 69% para presença de viabilidade, resultado que se mostra inferior à avaliação pelo PET-FDG-18F.28 Na Figura 1, ilustramos um caso onde o defeito perfusional em repouso, atribuído inicialmente à área de infarto, apresentou normalização após a abertura da oclusão coronária na artéria descendente anterior, demonstrando miocárdio viável. Estes achados demonstram a limitação prática da interpretação das imagens com Sestamibi-(99m)Tc para detecção de fibrose miocárdica e viabilidade.

Na maioria dos estudos sobre Sestamibi-(99m)Tc adicionado à nitrato, são obtidos dois padrões de imagens: imagem de repouso e imagem nitrato-aumentada. A reversibilidade da lesão (por preenchimento) é considerada como indicativo de viabilidade. Sciagra et al.,29 estudaram 105 pacientes com DAC crônica e disfunção ventricular esquerda submetidos à imagem por sestamibi com nitrato, demonstrando que o preditor mais importante de prognóstico foi o número de áreas disfuncionais não revascularizadas com miocárdio viável, obtidas por imagens usando Sestamibi-(99m)Tc.28,29 (Figura 2).

Figura 2 Cintilografia de Perfusão Miocárdica com Sestamibi-99mTc etapa repouso nas imagens da linha superior e Sestamibi-99mTc etapa repouso com nitrato nas imagens da linha inferior, mostrando melhora do padrão perfusional nos segmentos anterior (apical, médio e basal) e ântero-lateral (médio e basal) 

Avaliação da viabilidade miocárdica com Tálio201

O Tálio201, tem algumas limitações para o seu uso de rotina, pois tem maior meia-vida física, possui relativa baixa energia dos fótons e baixo fluxo de fótons, gerando imagens de menor taxa de contagens, o que pode acarretar mais artefatos de atenuação e, consequentemente, imagens de qualidade sub-ótima.4

Entretanto, o Tálio201 tem a vantagem de apresentar um transporte ativo para interior da célula miocárdica, o que aumenta a sua acurácia para detecção do miocárdico viável. Para tanto, dois protocolos são mais frequentemente empregados: estresse-redistribuição-reinjeção e o repouso-redistribuição. Enquanto o primeiro foca em dados sobre isquemia induzida pelo esforço e viabilidade, o segundo se restringe a informações restritas à viabilidade26 (Figura 3).

Figura 3 Cintilografia de Perfusão Miocárdica para pesquisa de Viabilidade do Miocárdio com Tálio201, etapa stresse na linha superior e etapa de redistribuição 24 horas após a injeção do radiotraçador Tálio201 nas imagens da linha inferior, revelando melhora da perfusão nos segmentos anterior (apical, médio e basal) e ântero-lateral (médio e basal), ínfero-lateral (médio e basal). 

A cintilografia de perfusão por Tálio201 pode mostrar diferentes defeitos de perfusão, que variam numa faixa de totalmente reversíveis à irreversíveis. Essa classificação varia de acordo com o grau de melhora na atividade das imagens tardias.7

Os critérios de especificidade e sensibilidade do método foram analisados por Schinkel et al.,28 a partir de metanálise que apresentou sensibilidade de 87% e especificidade de 54% na predição de recuperação pós-revascularização. Alguns estudos sugerem que a melhora da função sistólica não é obrigatória para acarretar benefício clínico, sendo observado melhor prognóstico, apesar de não se encontrar melhora da fração de ejeção de alguns pacientes.4,11,26,28

Avaliação da Viabilidade Miocárdica com FDG-18F PET

O FDG-18F PET é considerado o padrão-ouro dentre as diversas modalidades de imagem disponíveis.30,31 A fluordesoxiglicose (FDG) é utilizada para avaliar o metabolismo de glicose cardíaco, por ser um análogo deste carboidrato. Dessa forma, a captação do marcador nos miócitos é similar à utilização de glicose.4

Em estados de jejum alimentar, o miocárdio utiliza de modo preferencial ácidos graxos livres como fonte de energia, enquanto no período pós-prandial, recorre à glicose (com níveis maiores de insulina circulantes).5 Como o metabolismo dos ácidos graxos livres é dependente de oxigênio, na vigência de isquemia miocárdica, há preferência por consumo de glicose (via glicolítica), sendo este consumo a marca do miocárdio viável.5,32-35

O PET com FDG-18F tem sensibilidade e especificidade médias de 92% e 63%, respectivamente, quando avaliam a probabilidade de melhoria funcional do músculo pós-revascularização. Grande parte dos estudos utilizam dados comparativos de perfusão e da captação de FDG-18F, sendo as áreas hipoperfundidas que apresentam metabolismo de glicose preservado as áreas de miocárdio viável.26,28,32-34 (Figura 4).

Figura 4 Cintilografia de perfusão do miocárdio com Sestamibi-99mTc na linha superior e PET FDG-18F para pesquisa de viabilidade miocárdica na linha inferior, revelando melhora da perfusão/metabolismo nos segmentos anterior (apical, médio e basal), septo-apical, ântero-spetal (médio e basal) e ínfero-septal (médio e basal), padrão “mismatch“. 

A melhora global do VE também pode ser verificada pelo FDG-18F. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) tem uma melhora média de 37% para 47% em pacientes com viabilidade miocárdica detectada pelo PET com FDG-18F após revascularização. Naqueles que não possuíam essa condição, a FEVE permaneceu praticamente inalterada (39% x 40%).31,34-39

Avaliação da Viabilidade Miocárdica com tomografia computadorizada (TC)

A TC é a técnica mais recente e amplamente utilizada para realização de angiografia coronariana. Atualmente, há três técnicas diferentes de TC cardíaca: angiografia coronariana, com contraste iodado e a não contrastada. Todas apresentam capacidade de fornecer informações sobre viabilidade miocárdica.40-42

A angiografia coronariana por TC apresenta elevado valor preditivo negativo (>95%) na exclusão de DAC epicárdica, desenvolvendo papel crescente na avaliação de pacientes com dor torácica. Pode ainda fornecer informações importantes na avaliação de pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, na suspeita de cardiopatia congênita ou de anomalia coronariana.42

A TC com realce tardio utiliza princípio similar à ressonância magnética (RM) com gadolíneo para estudo de imagem de cicatriz miocárdica. O contraste iodado da TC acaba por aumentar as unidades de Hounsfield nos tecidos que apresentem contraste, graças à atenuação dos raios X desse método de imagem. Assim, o músculo cardíaco pode ser visualizado na fase arterial precoce sugerindo obstrução de natureza macro ou microvascular. Ao ser observado com 5 a 10 minutos após injeção de contraste iodado com aumento do realce, a obstrução é sugestiva de infarto, pelo acúmulo de contraste extracelular.41,42

Por último, a TC não contrastada pode revelar aneurismas calcificados do ventrículo esquerdo, por obter imagens semelhantes às obtidas durante as varreduras de correção de atenuação ou escore de cálcio.41,42

Algumas vantagens que a TC cardíaca traz são a possibilidade de realização em conjunto com a TC coronariana, necessitando somente de acréscimo de alguns minutos ao protocolo da angiografia; alta resolução espacial, sendo de grande valor na avaliação de pequenos infartos; resolução praticamente isotrópica e reconstrução 3D fidedigna de dados, pela pequena espessura de cortes; possibilidade de realização do exame em pacientes portadores de marca-passos e outros dispositivos metálicos. Como desvantagens, entretanto, pode-se citar a necessidade de maior carga radioativa para aquisição de imagens adicionais após imagem coronariana, e capacidade de localização do infarto e transmuralidade pior quando comparada à RMC.43

Avaliação da viabilidade miocárdica com RM

A RM é um método de grande eficiência para pesquisa de viabilidade miocárdica26 e vem desempenhando importante papel na prática clínica, sendo considerado por muitos também como padrão-ouro da avaliação da função ventricular esquerda. A RM permite avaliar a disfunção ventricular esquerda por doença isquêmica crônica, por meio da avaliação de reserva contrátil com dobutamina de baixa dose e, mais importantemente, a presença de fibrose pela avaliação do realce tardio por gadolíneo. Em sua meta-análise, Romero et al.,44 concluem que RM com dobutamina em baixa dose apresenta elevada sensibilidade e especificidade (81% e 91%, respectivamente), enquanto RM com realce tardio por gadolíneo possui 95% de sensibilidade e 51% de especificidade, e alta precisão na determinação de parâmetros, como fração de ejeção, volume e massa do VE, movimento da parede regional e espessamento do miocárdio.45,46 A espessura da parede do VE ao final da diástole é importante para o afastamento de viabilidade.

A mais notável característica da RM é a alta resolução espacial. Por isso, ganha destaque no diagnóstico de áreas isquêmicas que não conseguem ser detectadas por outros métodos, graças à qualidade de imagem superior. A RM também pode ser particularmente útil na avaliação de fluxo sanguíneo do miocárdio em repouso nas regiões hibernantes de uma coronária estenosada e na melhoria da contratilidade miocárdica local após revascularização coronariana.13,47

O uso do gadolíneo como meio de contraste na RM possibilita a detecção de efeitos de perfusão, obstrução microvascular e a diferenciação entre necrose transmural e necrose subendorcádica.48 O gadolíneo tem baixo risco de nefrotoxicidade, exceto nos portadores de insuficiência renal terminal, em que pode haver o risco de toxicidade sistêmica. Os agentes gadolíneo-quelados distribuem-se no espaço extracelular, não penetram em células com membranas intactas, porém podem se acumular nos miócitos com ruptura de membrana (por infarto agudo do miocárdio, por exemplo) e em áreas de fibrose10 (Figura 5).

Figura 5 Padrões da transmuralidade do infarto na presença e na ausência de viabilidade revelados pela resonância magnética cardíaca (RMC). 

A probabilidade de recuperação da função após a revascularização é proporcional à natureza transmural do infarto agudo do miocárdio. Um indicador muito importante sobre melhoria da função miocárdica é a quantidade de realce tardio observado na RM, pois há redução progressiva da melhora na função à medida que ocorre o aumento da origem transmural do tecido cicatricial. Kim et al.,46 avaliaram a capacidade do realce tardio miocárdico avaliado pela RM prever a recuperação funcional após revascularização miocárdica. Cerca de 80% dos segmentos com < 25% de fibrose transmural apresentaram recuperação funcional após revascularização, enquanto que somente 10% dos segmentos com transmuralidade > 50% recuperaram após revascularização. Selvanayagam et al.,47 mostram a RM por realce tardio como um poderoso preditor de viabilidade pós revascularização, sugerindo importância para este método diagnóstico na avaliação clínica de viabilidade.

A espessura da parede do VE pode trazer informações importantes sobre a presença de viabilidade. Estudo de Schinkel et al.,26 apontou que espessura menor que 5 mm ao final da diástole está associada a uma menor probabilidade de não recuperação da função após revascularização.

Como consequência destas análises, pode-se predizer que segmentos com espessura de parede inferior à 5,5 mm na fase final da diástole nunca mostram recuperação funcional após cirurgia. Além disso, os segmentos com 5,5 mm de espessura nem sempre mostram melhora na sua função após a revascularização, ficando dependentes da possível relação com a presença de infarto de característica não transmural. Esses segmentos contêm tecido cicatricial em camada subendocárdica, com viabilidade residual no epicárdio. Dessa forma, um afinamento significativo da parede indica tecido cicatricial, com pouca probabilidade de recuperação pós revascularização; entretanto, evidências sugerem que a recuperação pode ocorrer, mas deve ser excluído tecido cicatricial na RM.10

Gerber et al.,49 demonstraram que a RM cardíaca foi de grande importância na diferenciação entre o grupo com miocardiopatia isquêmica e disfunção grave de VE que se beneficiaria da revascularização miocárdica. A RM cardíaca pode, definitivamente, ser realizada em toda miocardiopatia isquêmica com disfunção do VE para caracterização de viabilidade miocárdica.50 As grandes limitações dessa técnica, entretanto, são o elevado custo, a dificuldade em realizar o exame em pacientes com dispositivos implantados e a disponibilidade limitada.10

PET-RM

Uma nova técnica - PET-RM começa a ser estudada, porém ainda com disponibilidade limitada. O método tem a vantagem de reunir a elevada resolução espacial da RM com a sensibilidade do PET, sem excesso de radiação ionizante. Ao contrário de PET-CT, entretanto, o sinergismo da combinação de PET e MR ainda precisa ser avaliado.

Comparando-se espessura de parede do VE no final da diástole na RM com o uso da glicose pelo FDG-18F PET, demonstrou-se que as regiões com espessura de parede inferior à 5,5 mm no final da diástole sofreram redução da utilização da glicose, enquanto as regiões com espessura de 5,5 mm não consumiram o carboidrato.51 Apesar de ainda serem temas de estudo, as aplicações cardíacas do PET-RM incluem a localização específica das lesões, e podem orientar a intervenção terapêutica.52 Dados preliminares apontam para a possibilidade do PET-RM de mensuração da resposta inflamatória após infarto do miocárdio e da neoangiogênese.52,53 A RM pode auxiliar na avaliação da extensão da cicatriz, enquanto o PET caracteriza o subepicárdio e estima a probabilidade de recuperação funcional das áreas que não são portadoras de cicatrizes.51

Comparação entre as diversas técnicas:

Para fins práticos, as técnicas de pesquisa de viabilidade mais adequadas são aquelas em que o clínico ou a instituição tem maior experiência. A ecocardiografia com dobutamina apresenta, de modo geral, elevado valor preditivo positivo, mostrando-se, portanto, mais específica, enquanto as técnicas de Medicina Nuclear são mais sensíveis ao diagnóstico, com um significativo valor preditivo negativo, como pode ser visto no estudo de Panza et al.,54 que avaliou, comparativamente, a ecocardiografia com cintilografia miocárdica por Tálio201. Sadeghian et al.,55 avaliaram segmentos acinéticos viáveis por Sestamibi-(99m)Tc, em repouso, e viram que estes são mais frequentes do que o número de segmentos com resposta contrátil à dobutamina. Dessa forma, tem sido proposto que a ecocardiografia, pela sua maior disponibilidade, poderia ser o primeiro exame na pesquisa de viabilidade e, como segunda linha de investigação, poderia-se optar por método nuclear, a fim de rastrear pacientes com viabilidade adicional.56

O uso de Sestamibi-(99m)Tc tem sido utilizado com alternativa ao Tálio201, pela melhor qualidade de imagem associada e menor exposição à radiação com o primeiro. Em casos em que as imagens com Sestamibi-99mTc não sejam conclusivas, ou em que haja possibilidade clínica de maior extensão de viabilidade, o uso do Tálio201 é indicado por sua maior taxa de detecção, em especial em regiões de grave hipoperfusão.25

Um excelente método de avaliação de miocárdio hibernante é o FDG-18F PET, pela sensibilidade superior na detecção do miocárdio disfuncional, mas viável. Uma meta-análise35 demonstrou uma sensibilidade de 93% para essa técnica,35 Apresenta, entretanto, menor especificidade de 58%.57-59

Em relação à RM e técnicas de medicina nuclear, a comparação da RM com contraste, ecocardiograma com dobutamina e Tálio201 repouso-redistribuição, obteve concordância de 83% e 75%, respectivamente.60 Klein et al.,51 comparando RM com contraste e o FDG-18F PET, demonstraram boa concordância entre as duas técnicas, de modo que, nos pacientes com DAC e FEVE muito reduzida, a técnica de RM pode identificar áreas de fibrose com resultados muito próximos aos obtidos por PET, a partir da comparação de fluxo e metabolismo de glicose. A RM oferece, ainda, outros parâmetros de viabilidade tecidual, como espessura da parede, reserva contrátil e realce tardio.59-62

Comparativamente com a TC, a RM apresenta ainda, maior resolução de contraste para tecidos moles, sem a necessidade de exposição à radiação. Os pacientes que não podem ser abordados por RM por conta de marca-passos, cardioversores implantáveis ou válvulas cardíacas mecânicas podem encontrar na TC uma opção. Nesses casos, o PET também é uma boa alternativa.41 A Tabela 1 resume o comparativo sobre os métodos de avaliação de viabilidade miocárdica.

Tabela 1 Comparação entre os métodos na avaliação da viabilidade 

Dose de radiação Redistribuição do contraste/traçador Tempo de protocolo Fases de contraste* Sensibilidade Especificidade
Ecocardiograma com Dobutamina n/a n/a 30 min n/a 77-89% 68-93%
Sestamibi-99mTc SPECT Moderada Não ocorre 90 a 120 min Duas injeções 81% 69%
Tálio201 SPECT Alta Ocorre 3h com imagens adicionais em 24h se necessário Uma injeção 87% 54%
FDG-18F PET Moderada Não ocorre 1h Uma injeção 92% 63%
AngioTC coronária / realce tardio Moderada Não ocorre 25 minutos Duas injeções n/a n/a
Ressonância Magnética Cardíaca n/a Não ocorre 35 minutos Duas injeções 92-95% 51-89%

n/a: não aplicado; ED: estresse induzido por Dobutamina; Gad - Realce Tardio por Gadolíneo.

*As fases de contraste estão relacionadas à melhor avaliação quando se faz o protocolo com injeção de contraste apenas na fase de estresse ou nas duas fases, estresse e repouso. SPECT: tomografia computadorizada por emissão de fóton único; FDG-18F: fluordesoxiglucose; PET: tomografia por emissão de pósitrons

Prognóstico:

Os estudos observacionais sugerem que a presença de miocárdio viável está diretamente relacionada à evolução favorável da função ventricular esquerda e a um bom prognóstico após revascularização. Os pacientes que parecem se beneficiarem mais da revascularização cirúrgica são aqueles portadores de sintomas isquêmicos e disfunção ventricular esquerda grave. Dessa forma, deve ser levado em consideração um significativo risco perioperatório contra uma melhora na mortalidade tardia.62-66

Comparação com estudos randomizados de viabilidade mioárdica

Atualmente, há poucas evidências sobre estudos randomizados abordando o tema, com resultados conflitantes.

Estudo stich

Estudo multicêntrico, randomizado, no qual 1212 pacientes foram incluídos, sendo que 601 foram submetidos à avaliação de viabilidade miocárdica. Os exames de imagem adotados foram ecocardiografia com dobutamina (130 pacientes) ou SPECT (321 pacientes), ou ainda, ambos os métodos (150 pacientes).67 No estudo de viabilidade miocárdica do STICH, 298 participantes foram aleatoriamente escolhidos para receber tratamento conservador e revascularização cirúrgica e 303 pacientes receberam tratamento farmacológico isoladamente. A mediana do tempo de acompanhamento foi de 56 meses (mínimo 12 meses-máximo 100 meses).67 Como resultado, não foi encontrado benefício estatisticamente significativo sobre mortalidade com a intervenção cirúrgica, nem a avaliação de viabilidade miocárdica mostrou benefício importante em relação à intervenção cirúrgica, o que leva a crer que a avaliação de miocárdio viável não diferencia os pacientes que se beneficiariam da revascularização, comparando com os adeptos à terapia médica isolada.67

O estudo STICH, mesmo com suas limitações e vieses, representa, até então, a maior análise sobre a influência da viabilidade miocárdica sobre os desfechos clínicos dos pacientes portadores de cardiomiopatia isquêmica, além de ser pioneiro na avaliação do resultado diferencial entre revascularização e terapia médica farmacológica.67

Estudo PARR-2

Estudo desenhado para avaliar a eficácia do FDG-18F PET em relação à pacientes com disfunção de VE, a partir da estratificação de risco e da identificação daqueles que mais se beneficiariam com a revascularização miocárdica. Foram incluídos 430 pacientes com FEVE < 35% e DAC, separados em dois grupos: tratamento padrão (n = 212) e tratamento assistido por PET-FDG (n = 218).68

No primeiro ano, o estudo PAAR-2 não demonstrou diferença significativa entre os grupos quanto aos desfechos primários, como morte por causa cardíaca, infarto agudo do miocárdio ou hospitalização por causa cardíaca (30% vs. 36% p = 0.15). No grupo em que se utilizou o PET, no entanto, houve posteriormente redução significativa no desfecho primário, ao longo do período de acompanhamento (Razão de Risco 0,62, IC 95% 0,42 a 0,93; p = 0,019).68

Perspectivas

A viabilidade miocárdica ainda é um tema de importância clínica e motivos de estudos clínicos e de ciência translacional. A base fisiopatológica da disfunção isquêmica do VE parece estar correlacionada com os eventos de atordoamento miocárdico, hibernação ou necrose miocárdica. Os métodos de imagem para avaliação de tecido muscular cardíaco viável tem características operacionais próprias e que devem ser adequadas ao paciente e suas características individuais. A detecção de viabilidade miocárdica pode ser um importante preditor da resposta à revascularização, da determinação de prognóstico em longo prazo e auxiliar, desta forma, a tomada de decisão sobre a conduta médica.

FDG-18F PET e RMC são as modalidades consideradas de eleição para a detecção de viabilidade em virtude de suas elevadas taxas de sensibilidade e especificidade, sendo a ecocardiografia e a cintilografia miocárdica métodos aceitáveis pela sua ampla disponibilidade e acessibilidade. Com relação ao impacto na conduta médica, não existem estudos definitivos que demonstrem benefício da pesquisa de viabilidade miocárdica na mudança do prognóstico dos pacientes, o que ressalta a necessidade e a oportunidade de maiores pesquisas na área, pois o tema é de grande relevância.

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