versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385
Einstein (São Paulo) vol.15 no.2 São Paulo abr./jun. 2017
http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082017ai3884
Paciente do sexo feminino, 37 anos de idade, pós-procedimento cirúrgico há 10 dias (troca de prótese de mama, abdominoplastia e lipoaspiração). Foi admitida no serviço de pronto atendimento, hemodinamicamente estável, com febre e dor em região do hemitórax esquerdo constante há 1 dia, sem dispneia.
Realizada a angiotomografia (angio-TC) de vasos torácicos. Durante a injeção do contraste endovenoso, a paciente ansiosa começou a chorar no momento do exame. Acredita-se que, consequentemente, realizou manobra de Valsalva durante a apneia em inspiração solicitada para o exame, ocasionando pressão intratorácica, que resultou somente na contrastação da aorta torácica (Figura 1). Foi realizada uma nova injeção do contraste endovenoso após a orientação da apneia, solicitada a não realizar a manobra de Valsalva, que resultou em imagens diagnósticas precisas (Figura 2). As duas aquisições foram realizadas em disparo manual, quando houve o pico de contrastação na artéria pulmonar (Figura 3 e 4).
O diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo é baseado em probabilidade clínica, uso da dosagem do dímero D e avaliação por imagem – entre elas da angio-TC, por ser um método rápido, não invasivo e que apresenta elevadas sensibilidade e especificidade (83% e 96% respectivamente).1 Com este método, é possível avaliar toda a área do mediastino e parênquima pulmonar, e, com a utilização do contraste iodado endovenoso em seu pico máximo, da artéria pulmonar, de seus ramos distais e da aorta torácica.
Estudos demonstram que um exame de angio-TC negativo, desde que as imagens sejam de boa qualidade, é suficiente para exclusão do TEP.2,3 Um fator importante, que prejudica a qualidade do exame, é a interrupção transitória do contraste, descrito pela primeira vez por Gosselin et al. como artefato fisiológico,4 o qual consiste também em baixa contrastação na artéria pulmonar e em seus segmentos. Este fenômeno vascular deve ocorrer quando o paciente realiza uma inspiração profunda um pouco antes da aquisição das imagens, resultando no aumento do retorno venoso do sangue da veia cava inferior, ou na redução do fluxo do meio de contraste pela veia cava superior. O sangue não opacificado presente no átrio direito dilui o contraste proveniente da veia cava superior,5resultando em baixa atenuação da artéria pulmonar e dificultando o diagnóstico de TEP.