Importância do rastreamento de disfagia e da avaliação nutricional em pacientes hospitalizados

Importância do rastreamento de disfagia e da avaliação nutricional em pacientes hospitalizados

Autores:

Patrícia Amaro Andrade,
Carolina Araújo dos Santos,
Heloísa Helena Firmino,
Carla de Oliveira Barbosa Rosa

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.16 no.2 São Paulo 2018 Epub 07-Jun-2018

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082018ao4189

INTRODUÇÃO

A disfagia pode ser definida como a dificuldade em deglutir o alimento no trajeto da cavidade oral até o estômago, condição esta que pode se associar a sintomas como regurgitação, aspiração traqueobrônquica, dor retroesternal independente de esforço físico (relacionada ou não à alimentação), pirose, rouquidão, soluço e odinofagia.(1) Apesar de ocorrer em qualquer idade, faixa etária idosa e doenças neurodegenerativas e/ou de cabeça/pescoço são fatores relacionados à sua maior prevalência.(2)

Acredita-se que seja um problema subdiagnosticado, com frequências que variam segundo os métodos de diagnóstico. Na população em geral, as prevalências variam de 2 a 16%, valores que podem ser superiores a 40% em pacientes internados.(3) Especificamente no ambiente hospitalar, a disfagia relaciona-se a maior tempo de hospitalização, custos mais elevados e maior risco de mortalidade.(4)

A disfagia está associada ainda a queda na qualidade de vida, pneumonia aspirativa, desidratação, desnutrição e isolamento social.(5) Diretrizes clínicas recomendam a identificação precoce do risco de disfagia e, neste sentido, o uso de instrumentos para seu rastreamento representa alternativa prática, de baixo custo e que permite identificar precocemente os casos em que uma avaliação mais detalhada é necessária.(6)

O Eating Assessment Tool (EAT-10) é uma ferramenta de triagem desenvolvida nos Estados Unidos em 2008 a partir de informações de 4 82 pacientes. Foi considerado um método válido e robusto de autoavaliação para o risco de disfagia, indicando indivíduos que necessitam de intervenção multidisciplinar precoce.(7) O instrumento possui dez questões de formulação simples e fornece informações sobre funcionalidade, impacto emocional e sintomas físicos que um problema de deglutição pode acarretar na vida de um indivíduo.(8)Gonçalves et al.,(6) realizaram a equivalência cultural do EAT-10 para o português, sem a necessidade de modificação ou retirada de questão do protocolo original.

Idosos apresentam alterações funcionais inerentes ao próprio envelhecimento e, mais frequentemente, doenças que aumentam o risco de transtornos de deglutição.(2) Observa-se também relação significativa entre o sexo feminino e a presença de disfagia, embora não exista consenso na literatura sobre este tema.(9) A desnutrição também pode ter sua frequência aumentada em disfágicos, uma vez que modificações na consistência dos alimentos e a própria dificuldade de ingestão podem causar inadequações dietéticas. Pontuações mais elevadas no EAT-10, indicativas de risco de disfagia, estiveram associadas a alterações no estado nutricional em idosos.(10) Estima-se que de 25 a 54% dos pacientes hospitalizados apresentem algum grau de desnutrição, e aqueles com disfagia apresentam maior risco de deficit nutricionais ou já se encontram desnutridos.(11)

O estado nutricional também é importante aspecto a ser avaliado no ambiente hospitalar. São conhecidos os impactos significativos que a desnutrição exerce, como aumento do risco de infecções, complicações, tempo de hospitalização, custos hospitalares e mortalidade, além de redução da função imunológica. O diagnóstico nutricional pode ser determinado por métodos subjetivos, como a avaliação global subjetiva (AGS), ou ainda pela avaliação de medidas antropométricas objetivas, principalmente o índice de massa corporal (IMC). Já a aferição de perímetros corporais, como o perímetro da panturrilha (PP) e do braço (PB), fornece informações adicionais sobre a preservação de tecidos, principalmente da massa muscular.(12)

OBJETIVO

Verificar a prevalência do risco de disfagia e seus fatores associados em pacientes hospitalizados, bem como avaliar o estado nutricional por diferentes métodos e correlacioná-los à pontuação do Eating Assessment Tool (EAT-10).

MÉTODOS

Estudo de delineamento transversal, realizado em um hospital filantrópico, a partir da análise do banco de dados da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional da instituição.

Foram analisados os dados dos adultos e idosos internados no período de janeiro a dezembro de 2014, submetidos ao rastreamento de disfagia e à avaliação do estado nutricional. Foram excluídos pacientes em unidade de terapia intensiva, gestantes e puérperas.

Para o rastreamento de disfagia foi aplicado o EAT-10 adaptado culturalmente para o Brasil por Gonçalves et al.(6) Pacientes com pontuação total igual ou maior a 3 pontos foram classificados como “em risco” de disfagia.

O diagnóstico nutricional foi realizado por meio da aplicação da AGS, proposta por Detsky et al., no Canadá. A AGS avalia alterações no peso corporal, modificações no consumo alimentar, sintomas gastrintestinais, capacidade funcional, demanda metabólica relacionada à doença de base, além de exame físico que contempla perda muscular, adiposa e edema. A partir destes parâmetros, foi realizada a classificação dos avaliados como bem nutridos (AGS-A), com suspeita de desnutrição ou desnutrição moderada (AGS-B) e desnutrição grave (AGS-C).(13)

A avaliação antropométrica incluiu a aferição de peso, PP, PB e altura do joelho (AJ).(14) O peso foi mensurado em balança eletrônica portátil (Wiso W801®); os perímetros foram aferidos com fita inelástica (Cercorf®); e a AJ foi medida com o auxílio de um estadiômetro portátil (Sanny®). A estatura foi estimada para todos os avaliados, de acordo com fórmulas preditivas propostas por Chumlea et al.(15)

A partir das medidas de peso e estatura, foi calculado o IMC, o qual foi classificado segundo a proposta da Organização Mundial da Saúde, para adultos,(16) e a de Lipschitz,(17) para idosos (idade igual ou superior a 60 anos). Para a avaliação do PP, foi adotado o ponto de corte <31cm como indicativo de desnutrição.(18) A adequação do PB foi determinada pela equação: adequação PB (%) = [PB obtido (cm) ÷ PB percentil 50] x 100, sendo classificada segundo Blackburn et al.,(19) Foram utilizadas as tabelas de percentis propostas nos Estados Unidos por Frisancho,(20) para indivíduos com até 74,9 anos, e por Kuczmarski et al.,(21) para aqueles com idade superior.

A normalidade da distribuição das variáveis quantitativas foi determinada pelo teste de Kolmogorov-Sminorv, e a comparação entre as proporções do risco de disfagia com sexo, faixa etária e estado nutricional segundo o IMC foi realizada pelo teste do χ2 de Pearson. As diferenças nos parâmetros antropométricos entre os grupos foram avaliadas pelo teste de Mann-Whitney. A correlação entre a pontuação do EAT-10 e as variáveis quantitativas foi verificada segundo Spearman, uma vez que a pontuação na EAT-10 não apresentou distribuição normal (p<0,001). Adotou-se p<0,05 como indicativo de significância estatística em todas as análises. O banco de dados foi construído no Microsoft Excel®, e as análises estatísticas foram realizadas no software Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 21.

Este estudo seguiu as determinações da resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, que define Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos, e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Viçosa, sob o parecer 1.0000.31/2015, CAAE: 41396915.9.0000.5153.

RESULTADOS

Foram avaliados os dados de 909 indivíduos, com média de idade de 54 anos (desvio padrão - DP 20,2 anos). Houve predomínio do sexo feminino e de adultos. Em relação ao rastreamento para a disfagia, 10,9% dos avaliados foram classificados como “em risco” (Tabela 1).

Tabela 1 Caracterização da amostra 

Variável n (%)
Sexo
Masculino 419 (46,1)
Feminino 490 (53,9)
Faixa etária
Adultos 534 (58,7)
Idosos* 375 (41,3)
EAT-10
Sem risco de disfagia 814 (89,5)
Com risco de disfagia 95 (10,5)
AGS
Bem nutrido 789 (86,8)
Suspeita de desnutrição ou desnutrição moderada 81 (8,9)
Desnutrição grave 39 (4,3)
IMC (n=902)
Magreza/baixo peso 137 (15,2)
Eutrofia 408 (45,2)
Excesso de peso/obesidade 357 (39,6)
PP (n=890), cm
<31 177 (19,9)
≥31 713 (80,1)
PB (n=901)
Desnutrição grave (<70%) 37 (4,1)
Desnutrição moderada (70-80%) 88 (9,8)
Desnutrição leve (80-90%) 237 (26,3)
Eutrofia (90-110%) 405 (45,0)
Sobrepeso (110-120%) 92 (10,2)
Obesidade (>120%) 42 (4,7)

*60 anos ou mais.

EAT-10: Eating Assessment Tool; AGS: avaliação global subjetiva; IMC: índice de massa corporal; PP: perímetro da panturrilha; PB: perímetro do braço.

As principais causas de internação foram doenças do trato gastrintestinal (15,1%), cardiovasculares (13%), do aparelho respiratório (7,3%), fraturas (9,8%) e neurológicas (5,7%). Como morbidades associadas, 27,8% apresentavam hipertensão arterial e 16,2%, diabetes.

Segundo a AGS, 13,2% dos indivíduos apresentavam algum grau de desnutrição (estágios B ou C), 15,2% baixo peso/magreza segundo o IMC, 19,9% PP abaixo do valor recomendado e 40,2% inadequação do PB.

A comparação da idade e dos parâmetros antropométricos, segundo a classificação de risco, revelou maior idade e menores valores de PP e PB nos indivíduos que apresentavam risco de disfagia (Tabela 2).

Tabela 2 Comparação das variáveis objetivas, segundo presença de risco de disfagia 

Variável Sem risco Com risco Valor de p*
Média (DP) Mediana (IIQ) Média (DP) Mediana (IIQ)
Idade 53,14 (20,17) 53,00 (36,75-70,00) 62,73 (18,42) 64,00 (49,00-77,00) <0,001
IMC 24,95 (4,87) 24,42 (21,50-27,72) 24,50 (5,87) 24,42 (20,94-27,88) 0,480
PP 34,21 (4,08) 34,45 (31,50-36,57) 32,97 (5,87) 32,85 (29,47-36,00) 0,008
PB 28,86 (6,23) 28,50 (26,00-31,40) 27,56 (4,50) 27,90 (24,45-30,92) 0,028

*Teste de Mann-Whitney.

DP: desvio padrão; IIQ: intervalo interquartil; IMC: índice de massa corporal; PP: perímetro da panturrilha; PB: perímetro do braço.

A faixa etária idosa esteve associada à maior frequência de risco de disfagia (Tabela 3). Do total de indivíduos classificados como “em risco”, 61% possuíam 60 anos ou mais.

Tabela 3 Fatores associados à maior frequência de risco de disfagia 

Variável Sem risco Com risco Valor de p*
n (%) n (%)
Sexo
Feminino 441 (90,0) 49 (10,0) 0,664
Masculino 373 (89,0) 46 (11,0)
Faixa etária
Adultos 497 (93,1) 37 (6,9) <0,001
Idosos 317 (84,5) 58 (15,5)
IMC (n=902)
Magreza/baixo peso 115 (83,9) 22 (16,1) 0,064
Eutrofia 370 (90,7) 38 (9,3)
Excesso de peso/obesidade 323 (90,5) 34 (9,5)

*60 anos ou mais.

χ2 de Pearson.

IMC: índice de massa corporal.

Foi identificada correlação significativa direta, porém fraca, entre a pontuação do EAT-10 e a idade. Já o PP e o PB apresentaram correlações inversas, embora também muito fracas, indicando que uma maior pontuação, sugestiva de maior risco de disfagia, esteve associada a menores medidas antropométricas (Tabela 4).

Tabela 4 Correlação entre a pontuação do Eating Assessment Tool (EAT-10) e variáveis objetivas 

Variável ρ* Valor de p
Idade 0,156 <0,001
Índice de massa corporal -0,017 0,606
Perímetro da panturrilha -0,080 0,018
Perímetro do braço - 0,078 0,019

*Coeficiente de correlação de Spearman.

DISCUSSÃO

Até onde se tem conhecimento, este é o estudo com maior tamanho amostral no Brasil que avaliou a frequência de risco de disfagia, por meio do instrumento de triagem EAT-10, em adultos e idosos hospitalizados.

A prevalência de risco de disfagia encontrada na amostra total e nos idosos foi inferior a de trabalhos que avaliaram grupos específicos. Em estudo recente,(10) foram avaliados 103 idosos hospitalizados sem história prévia de disfagia ou de problemas de deglutição. O EAT-10 identificou 26,2% dos avaliados em risco, estando esta condição significativamente associada à pior capacidade funcional. Sugere-se, assim, que esta é uma ferramenta útil de triagem para a disfagia, e destaca-se sua elevada prevalência identificada, pois aproximadamente um quarto dos idosos apresentava sinais sugestivos de distúrbios de deglutição.

Gálan Sánchez-Heredero et al.,(22) avaliaram a associação entre o risco de disfagia segundo o EAT-10, o estado nutricional e a capacidade funcional em 167 idosos hospitalizados na Espanha. Foi demonstrada a associação entre as alterações de deglutição com a piora da capacidade funcional, maior frequência de comorbidades, maior idade, menor IMC, e presença de risco nutricional e de desnutrição. As prevalências de risco de disfagia e de desnutrição foram de 30,8% e 15,4%, respectivamente, e, em pacientes com risco, a prevalência de problemas nutricionais aumentou em até 75%.(22) Embora em nosso estudo a associação do EAT-10 com o diagnóstico pelo IMC não tenha sido estatisticamente significante, os menores valores de PP e PB no grupo de risco também sugerem possível impacto nutricional. Matsuo et al.,(10) verificaram menores IMC e PP, além de reduzida força de preensão manual e baixo consumo calórico nos disfágicos. O PP é considerado a medida mais sensível de massa muscular em idosos e indica mudanças na massa magra que ocorrem com o envelhecimento e com a diminuição da atividade física.(23) Já o PB apresenta alta correlação com o percentual de gordura corporal e também constitui bom indicador para avaliar desnutrição em idosos.(23,24)

A única variável que se associou de forma significativa ao risco de disfagia foi a idade. Idosos estão mais suscetíveis à disfagia, por apresentarem mais frequentemente doenças que se associam à esta condição, como doença de Parkinson, acidente vascular encefálico, doença de Alzheimer, esclerose lateral amiotrófica, carcinoma de cabeça e pescoço e demência, além das alterações funcionais relacionadas ao próprio envelhecimento, como perda de força e tônus muscular, redução de velocidade, precisão e coordenação dos movimentos, diminuição dos reflexos propulsores, diminuição do peristaltismo esofágico e perda da dentição.(25)

Em estudo realizado por Freire et al.,(26) em um hospital de Porto Alegre (RS), especificamente com portadores de doença de Parkinson, foi identificada a associação entre o risco de disfagia avaliado pelo EAT-10 e a alteração na qualidade de vida, principalmente no domínio da comunicação oral. Em um trabalho com 360 indivíduos disfágicos, verificou-se a pontuação do EAT-10 como preditora para a ocorrência de broncoaspiração.(27)

A escassez de publicações com o EAT-10 no Brasil limita comparações em nível nacional. Apesar dos poucos estudos, a prevalência identificada demonstra a importância do rastreamento de disfagia em hospitais. Destaca-se a necessidade de validação deste instrumento em uma amostra brasileira, no intuito de confirmar a aplicabilidade e a confiabilidade, já comprovadas em outros países.

Em relação à avaliação nutricional, as frequências de desnutrição apresentaram grande variabilidade, de acordo com o método de diagnóstico, variando de 13,2%, quando utilizada a AGS, e 40,2%, segundo o PB. Independentemente do método, os resultados evidenciam a relevância de deficit nutricionais no ambiente hospitalar.

A frequência de desnutrição, segundo a AGS, foi inferior ao encontrado no IBRANUTRI,(28) estudo multicêntrico realizado no Brasil com 4.000 pacientes hospitalizados, que identificou quase metade (48,1%) dos indivíduos com algum grau de desnutrição. Já a prevalência segundo o IMC foi semelhante à do estudo de Marcadenti et al.,(29) que avaliaram 445 indivíduos em um hospital geral e identificaram prevalência de desnutrição de 15,5%.

Foi demonstrada, em um estudo com 874 indivíduos no Japão, a associação independente entre a desnutrição e a disfagia, condições que aumentam o risco de morbidade, a fragilidade e a mortalidade. Sugere-se que alterações na deglutição podem ser importantes preditoras de desnutrição, principalmente em idosos.(30)

Como limitações do deste trabalho, ressaltamos que o delineamento transversal não permite inferências causais em relação à disfagia. Ainda, as medidas antropométricas foram aferidas por avaliadores diferentes. Apesar de treinamentos prévios para a padronização das medidas, deve-se considerar a possibilidade de variabilidade interpessoal. Como pontos positivos, o estudo apresenta a prevalência do risco de disfagia e da desnutrição em uma grande amostra de indivíduos hospitalizados. Pretende-se alertar profissionais de saúde para a importância do rastreamento precoce destas condições, que influenciam significativamente na qualidade de vida, na morbimortalidade, na recuperação e no prognóstico dos pacientes.

CONCLUSÃO

A avaliação do risco de disfagia pelo EAT-10 é uma alternativa simples, rápida e de baixo custo para identificar pacientes com problemas de deglutição. A prevalência encontrada alerta para a importância de ações de rastreamento em nível hospitalar, principalmente nos idosos. Além de distúrbios de deglutição, alterações no estado nutricional também devem ser investigadas de forma rotineira, com a adoção das medidas de intervenção, monitoramento e controle adequadas.

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