Introdução

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada e diagnosticada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA).¹ A HAS acomete cerca de 30% da população adulta,^2,3 e é considerada como o principal fator de risco para as doenças cardiovasculares que, por sua vez, são a maior causa de mortes no Brasil e no mundo.⁴ Estima-se que 3% de todas as consultas em salas de emergências decorram de elevações significativas da PA.⁵

Um dos requisitos para se considerar o paciente hipertenso é, quando em sua visita inicial, uma medida casual da PA revelar um quadro de urgência ou emergência hipertensiva.⁶ A medição da PA deve ser realizada em toda avaliação clínica por médicos ou demais profissionais da saúde.¹ Os procedimentos para a sua realização são simples e de fácil execução, mas nem sempre realizados da forma preconizada. A obtenção da correta medida da pressão arterial, necessária ao diagnóstico e decisão clínica, é determinada pelas condições adequadas de funcionamento do esfigmomanômetro e o emprego de técnica apropriada.¹ Entre as recomendações para a medição da PA, deve-se obter a circunferência do braço e selecionar o manguito de tamanho mais adequado.^1,7 A razão circunferência do braço/largura do manguito deve ser de 0,40. O comprimento da braçadeira deve circundar de 80 a 100% a circunferência braquial.^1,8 O manguito padrão deve ter 12 a 13 cm de largura e 35 cm de comprimento, sendo necessária a disponibilidade de braçadeiras maiores e menores para braços de maior e menor circunferência, respectivamente.^9,10 A medição pode ser realizada pelo método indireto, com técnica auscultatória e uso de esfigmomanômetro aneroide, ou pela técnica oscilométrica, com uso de um aparelho semi-automático.^10,11 Os equipamentos devem ser validados e calibrados.^10,12 O presente estudo foi idealizado para avaliar a qualidade dos equipamentos de medição da PA utilizados nos serviços de Pronto Atendimento do município de Belo Horizonte, Minas Gerais, cidade de mais de 2,5 milhões de habitantes,¹³ considerada a sexta cidade mais populosa do Brasil. O objetivo deste estudo foi avaliar esfigmomanômetros disponíveis nos serviços de pronto atendimento de adultos no município de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, com ênfase nos elementos implicados na qualidade da medição da PA: validação pelo INMETRO (Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia), disponibilidade de diferentes tamanhos de manguitos, conservação geral de seus componentes (pêra, borracha, velcro ou pinos, manômetro, coluna de mercúrio, válvula), calibração e adequação entre a marca do esfigmomanômetro e a da braçadeira. Ainda, comparar esfigmomanômetros disponíveis nos serviços de pronto atendimento de adultos dos hospitais da rede pública em relação aos hospitais da rede privada.

Métodos

Trata-se de um estudo observacional e não intervencionista. Um questionário sobre os quesitos avaliados no estudo (Tabela 1) foi aplicado aos responsáveis, enfermeiros ou médicos dos diferentes prontos atendimentos de adultos de hospitais públicos e privados de Belo Horizonte. Antes da aplicação dos questionários, foram obtidas concordância e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos participantes, e autorização dos diretores técnicos ou clínicos de cada instituição. Este estudo foi aprovado pelo CEP - Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, CAAE: 35484614.9.0000.5134; número do parecer: 846.017, de 19/10/2014.

Após o preenchimento do questionário pelos participantes, era realizada, pelos autores, a inspeção direta de todos os aparelhos disponíveis nos hospitais participantes. Em relação à calibração, foi considerado adequado o prazo de até 1 ano da data da inspeção impressa no aparelho ou disponível no pronto atendimento. As pêras e borrachas foram consideradas adequadas quando não apresentavam dificuldade em seu manuseio e não estavam danificadas. Os manômetros e colunas de mercúrio deveriam estar com os números e/ou ponteiros íntegros, iniciando com o marcador no zero e não apresentando anormalidades durante a fase de insuflação e desinsuflação. Os pinos deveriam estar em bom estado de uso, íntegros, e os velcros com boa adesividade. As válvulas deveriam estar íntegras e facilmente manuseáveis nas fases de insuflação e desinsuflação. O selo do INMETRO deveria estar presente em cada aparelho avaliado. Os dados foram coletados entre janeiro e agosto de 2015.

Resultados

Foram avaliados 337 esfigmomanômetros de 25 serviços de Pronto Atendimento hospitalares do município de Belo Horizonte, MG, sendo 15 da rede pública (do total de 16) e 10 da rede privada (do total de 12). Do total, 197 aparelhos eram aneroides (120 na rede pública e 77 na rede privada), 134 eletrônicos (98 na rede pública e 36 na rede privada) e 6 de coluna de mercúrio (1 na rede pública e 5 na rede privada) (Tabela 2).

Em relação à qualidade de seus componentes, encontramos altas taxas de adequação para as pêras e borrachas (96,4%, 325/337), válvulas (98,8%, 333/337), velcros ou pinos (92%, 310/337); manômetros e coluna de mercúrio (97,5%, 198/203). Para esse último item, foram excluídos aparelhos eletrônicos. O selo do INMETRO foi evidenciado em 74% (249/337) dos aparelhos, sendo que sua ausência foi observada principalmente nos eletrônicos.

A data de calibração, com intervalo máximo inferior a um ano da data de inspeção, estava presente em 60,8% (205/337) dos aparelhos e houve adequação da marca da braçadeira usada em relação à marca do esfigmomanômetro em 45,7% (154/337) (Tabela 3). Quando consideramos, simultaneamente, todos os componentes e parâmetros de qualidade analisados, observa-se que apenas 21,6% (73/337) estavam adequados, ou seja, 78,4% (264/337) apresentavam pelo menos um parâmetro ou componente do conjunto do esfigmomanômetro inadequado (Tabela 4).

Cinquenta e dois por cento (13/25) dos hospitais não possuíam braçadeiras extras de diferentes tamanhos disponíveis, além do padrão, para uso no setor de urgências e emergências (Tabela 5). Quando comparamos os aparelhos disponíveis nos serviços de pronto atendimento de hospitais públicos e privados, observamos diferenças significativas. Os aparelhos aneroides e de mercúrio dos hospitais privados apresentaram maior combinação de marcas das braçadeiras e esfigmomanômetros que os equipamentos dos serviços públicos (Tabela 6). Além disso, os hospitais privados apresentaram maior índice de adequação em relação à data de calibração dos aparelhos aneroides (p < 0,001). Neste quesito, não houve diferença em relação aos aparelhos eletrônicos e de mercúrio (Tabela 7). Evidenciamos a presença do selo do INMETRO em apenas 41% (55/134) dos aparelhos eletrônicos. Ainda assim, nesse parâmetro, os hospitais privados tiveram superioridade, com relevância estatística em relação aos hospitais da rede pública (p =0,002) (Tabela 7). Ao agruparmos os componentes pera, borracha, válvula, manômetro ou coluna de mercúrio, velcro ou pinos dos aparelhos aneroides, eletrônicos e de mercúrio, não observamos diferença estatisticamente significante entre os hospitais públicos e privados (Tabela 8). Ao analisarmos simultaneamente todos os requisitos de qualidade e componentes dos esfigmomanômetros avaliados neste estudo, constatamos uma grande inadequação em todos os tipos de aparelhos (78,4%, 264/337), tanto nos hospitais públicos quanto nos privados. Os hospitais da rede privada, entretanto, mostraram maior adequação que os hospitais da rede pública na análise dos aparelhos aneroides (p = 0,038) e nos aparelhos de mercúrio (p < 0,001); os hospitais públicos mostraram maior adequação na análise dos aparelhos eletrônicos (p < 0,001) (Tabela 4).

Havia disponibilidade de braçadeiras extras, para diferentes tamanhos de braços, em 60% (6/10) dos hospitais privados e 40% (6/15) dos hospitais públicos, porém essa diferença não alcançou relevância estatística (p = 0,428) (Tabela 5). Quanto à mobilidade, 84% (165/197) dos equipamentos estavam instalados sobre rodízios (pedestal), 10% (20/197) eram fixos (de parede) e 6% (12/197) eram portáteis (manuais). Em relação aos aparelhos eletrônicos, 98,5% (132/134) eram monitores multiparâmetros usados nos leitos dos prontos atendimentos e somente 1,5% (2/134) eram aparelhos eletrônicos móveis sobre rodízios. Avaliamos 6 esfigmomanômetros de mercúrio, sendo 67% (4/6) sobre rodízios e 33%(2/6) fixos em paredes.

Discussão

Nosso estudo revelou que 78,4% (264/337) dos esfingmomanômetros disponíveis nos serviços de atendimento às urgências e emergências de adultos do município de Belo Horizonte, MG apresentavam inadequações de um ou mais componentes e/ou parâmetros avaliados. Além disso, 52% (13/25) dos referidos serviços não disponibilizavam manguitos extras para diferentes tamanhos de circunferência de braços. A qualidade técnica dos esfigmomanômetros é condição fundamental para a correta medição da PA. Nossa pesquisa demonstrou que 39,2% (132/337) dos aparelhos estudados não apresentavam a data de calibração de até 1 ano, sendo essa situação ainda pior nos hospitais públicos em relação aos serviços privados. Em estudo de simulação computadorizada utilizando-se protocolo de três medições, esfigmomanômetros não calibrados deixaram de diagnosticar 20% das hipertensões sistólicas e 28% das hipertensões diastólicas, sendo também responsáveis pelo diagnóstico equivocado de hipertensão sistólica em 15% e de hipertensão diastólica em 31% das pressões aferidas.¹⁴ Um estudo realizado por Serafim et al,¹⁵ em nosso meio, que avaliou 162 esfigmomanômetros, mostrou que 56,2% dos aparelhos testados estavam descalibrados. Turner et al.¹⁶ já indicavam a necessidade de calibração anual dos aparelhos, e sugeriam a calibração semestral dos equipamentos aneroides, diminuindo assim os erros de diagnóstico da hipertensão arterial. Estudo realizado em um grande hospital de ensino no Reino Unido,¹⁷ com análise de 127 aparelhos, sendo 18 de mercúrio, 62 aneroides e 47 automáticos, mostrou que 25% estavam descalibrados. A portaria do INMETRO n.º 46, de 22 de janeiro de 2016,¹⁸ estabelece que os esfigmomanômetros devem ser verificados uma vez por ano por um órgão da Rede Brasileira de Metrologia Legal e Qualidade, sendo esta peridiocidade também a recomendada pela VI Diretriz Brasileira de Hipertensão.¹

Em nosso estudo, 54,3% (183/337) dos conjuntos aparelho/braçadeira não apresentavam correspondência entre as marcas e não havia indicativos de que a combinação utilizada apresentava aprovação do INMETRO. Vimos, ainda, que os aparelhos aneroides dos hospitais públicos apresentavam pior adequação neste quesito em relação aos hospitais privados. Em 2013, Shaw et al.,¹⁹ comprovaram que a troca das braçadeiras originais por de outras marcas levava à subestimação das medidas da PA. Embora um terço dos pacientes do estudo fosse constituído por hipertensos mal controlados, os mesmos foram erroneamente considerados como normotensos quando utilizadas braçadeiras substitutas. Os autores concluíram que as braçadeiras não são intercambiáveis entre aparelhos de diferentes marcas. O INMETRO aprova o uso de braçadeiras específicas para marca e modelo de manômetro e determina que, nos aparelhos eletrônicos, se a braçadeira já for utilizada em outros modelos aprovados de esfigmomanômetros automáticos, a combinação de marcas/modelos deve ser claramente informada.^18,20 Existe uma forte recomendação²¹ para a substituição dos esfigmomanômetros de coluna fechada de mercúrio, em razão do risco de toxicidade e contaminação ambiental por este metal, embora seu uso ainda seja permitido pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). No presente estudo, 1,7% (6/337) dos aparelhos avaliados eram de coluna de mercúrio.

Além disso, em nosso estudo, cerca de metade dos hospitais, tanto os públicos quanto os privados, não possuíam braçadeiras extras de diferentes tamanhos para uso nos setores de pronto atendimento. A importância do uso da braçadeira adequada à circunferência do braço já foi demonstrada por diversos autores^22-24 e constitui condição básica para a correta medição da pressão arterial, segundo as diferentes diretrizes.^1,6,10 Uma braçadeira menor que a adequada para a circunferência do braço irá superestimar a medida da PA, enquanto uma braçadeira muito larga irá subestimar essa medida.^24,25 Uma análise de artigos científicos de periódicos nacionais, envolvendo a medida da PA, mostrou que em 64% deles não eram mencionadas as dimensões das braçadeiras utilizadas e suas adequações às circunferências dos braços.²⁶ Um estudo realizado em hospital escola do interior do Estado de São Paulo mostrou que com o uso da razão de 0.40 entre a circunferência braquial e a largura do manguito, mais de 50% dos indivíduos precisavam de manguito menor que 12 cm e 22,2% precisavam de manguitos maiores. O mesmo estudo revelou que a braçadeira padrão estava apropriada para apenas 17.3% dos participantes.²⁷ Em outro estudo realizado em cidade do interior paulista, Freitas et al.,²⁸ observaram que em apenas 50% dos pacientes foi utilizado o manguito de tamanho adequado, uma vez que só estava disponível o tamanho padrão nas unidades básicas de saúde pesquisadas. A falta de disponibilidade de braçadeiras de diferentes tamanhos continua sendo um desafio para os profissionais de saúde e esta inadequação também foi observada no ambiente de urgência e emergência dos hospitais de Belo Horizonte.

O INMETRO também recomenda que toda braçadeira adquirida separadamente, mesmo se não estiver em uso, deve ser submetida à verificação periódica uma vez por ano, contado a partir da data de aquisição pelo detentor final.²⁹ Vimos que em 26% (88/337) dos aparelhos não constava o Selo do INMETRO, exigência do Regulamento Técnico Metrológico.^18,20,29 Na Europa e Estados Unidos, os aparelhos só estão aptos para o uso se submetidos e aprovados por estudos de validação, de acordo com protocolos como os preconizados por entidades como a British Hypertension Society,³⁰ Association for the Advancement of Medical Instrumentation³¹ e European Society of Hypertension,³² cujos resultados encontram-se disponíveis em http://www.dableducational.org/sphygmomanometers/devices_2_sbpm. html) e http://www.bhsoc.org/bp_monitors/automatic.stm.

Como norma para aprovação dos esfigmomanômetros, o INMETRO exige que o fabricante apresente uma investigação clínica realizada conforme um dos protocolos das referidas entidades internacionais, configurando assim mais respaldo para os aparelhos de uso no Brasil.^18,20 Em busca realizada no site da dableducational.org, não identificamos dados de avaliação de nenhum dos modelos disponíveis em nosso estudo. Considerando os componentes e parâmetros de qualidade avaliados, constatamos o elevado percentual de inadequação (78%) dos aparelhos, principalmente devido à falta de calibração regular, ausência do selo do INMETRO e falta de correspondência entre a marca da braçadeira e a marca do aparelho.

Este trabalho apresentou limitações. Por ser um estudo observacional, não pudemos atestar a falta de calibração ou a inadequação do conjunto braçadeira/ esfigmomanômetro, usando a data da última calibração (ou sua ausência) e as marcas dos componentes como referências, respectivamente. Além disso, o pequeno número de aparelhos de mercúrio foi um fator limitante para posterior comparação entre os grupos.

Conclusão

A maioria dos esfigmomanômetros disponíveis nos serviços de urgências e emergências de adultos dos hospitais de Belo Horizonte avaliados está inadequada. Em relação às condições dos esfigmomanômetros, muito há que se melhorar, sobretudo na observância à calibração anual, disponibilidade de braçadeiras de diferentes tamanhos e compatíveis com os manômetros utilizados.