INTRODUÇÃO

A doença falciforme é uma das doenças hereditárias mais prevalentes no mundo. Segundo estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS), a incidência mundial das hemoglobinopatias é de aproximadamente 4,5%⁽¹⁾. A distribuição do gene S no Brasil é bastante heterogênea e depende basicamente da miscigenação da população brasileira. No Brasil, a prevalência de heterozigotos para hemoglobina S é maior nas regiões Norte e Nordeste⁽¹⁾.

Segundo dado do Ministério da Saúde do Brasil, estima-se que existam cerca de 7 milhões de portadores do traço falciforme e que a incidência anual de nascidos vivos com traço falciforme seja de 200.000⁽¹⁾. Em relação à doença falciforme, o número estimado de brasileiros com anemia falciforme está entre 25 mil e 30 mil pessoas, e a incidência de casos novos por ano é estimada em próxima de 3.500⁽¹⁾.

A hemoglobina S é formada pela substituição de uma timina por uma adenina, no sexto códon do gene beta, levando à inserção de valina ao invés de glutamina, na posição seis da cadeia beta, dando origem à hemoglobinopatia SS, também chamada de anemia falciforme. Essa pequena mudança na estrutura da cadeia é responsável por profundas alterações na estabilidade da molécula e em sua solubilidade. Tal mudança é capaz de causar polimerização das cadeias de hemoglobina quando ocorre sua desoxigenação^(2,3).

Na década de 1930, foi reconhecido o papel das transfusões sanguíneas no tratamento das crises de dor e manejo dos fenômenos vaso-oclusivos^(3,4). A utilização de transfusões sanguíneas tem tido importância no tratamento de pacientes com acidente vascular cerebral e profilaxia de novos eventos isquêmicos^(4,5).

Os programas de transfusões sanguíneas crônicas estão se tornando cada vez mais comuns em nosso meio por dois motivos principais: a infusão de eritrócitos aumenta a capacidade de carregamento de oxigênio e diminui a hipóxia tecidual^(5,6).

As complicações do tratamento com transfusões crônicas incluem o risco de infecções por agentes virais e bacterianos, a sobrecarga de ferro e a aloimunização eritrocitária, cuja frequência pode variar de 2,5 a 76% em certos centros^(6,7).

A aloimunização limita a disponibilidade de concentrados de hemácias compatíveis para futuras transfusões, além de ser risco de hemólise tardia e de quadros graves de hiper-hemólise. A aloimunização está relacionada aos seguintes fatores: idade do paciente, número de transfusões recebidas, diferenças antigênicas entre pacientes e doadores^(8–10).

Os antígenos mais frequentemente envolvidos na aloimunização são os antígenos dos grupos Rh, Kell, Kidd, Duffy, Lewis e MNS^(9,11).

OBJETIVO

Avaliar e incidência de aloimunização eritrocitária em pacientes com doença falciforme em acompanhamento em um único centro na cidade de São Paulo, a incidência de autoanticorpos e o perfil fenotípico dos pacientes para os seguintes grupos de antígenos eritrocitários: Rh, Kell, Kidd, Duffy e MNS.

MÉTODOS

Entre os anos de 2007 e 2008, foram identificados 57 pacientes com diagnóstico de doença falciforme em acompanhamento no Ambulatório de Anemias da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São de Paulo.

Foram critérios de inclusão: diagnóstico de doença falciforme, com os fenótipos Hb SS, Hb SC, Hb Sβ+ thal, Hb Sβ0, Hb Sα thal, sendo todos os diagnósticos confirmados com exame de eletroforese de hemoglobina por imunoeletroforese; idade superior a 14 anos; e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Os dados clínicos foram coletados por meio de questionário realizado com o próprio paciente ou com responsável legal. Foi critério de exclusão ter recebido transfusão sanguínea até 90 dias antes da inclusão no estudo.

Todo o material coletado foi enviado para o laboratório de imuno-hematologia do Banco de Sangue da Santa Casa de São Paulo, sendo realizada tipagem ABO e Rh, além de pesquisa de aloanticorpos contra antígenos eritrocitários, segundo protocolos técnicos padrão do banco de sangue.

Nos casos em que se observou a presença de anticorpos, foi realizada sua identificação por meio de reação de painel de hemácias marcadas, usando os métodos de aglutinação em coluna e de centrifugação em gel (ID-Diapanel e ID-Diapanel-P, DiaMed AG)^(12,13).

Após a identificação, foi realizada eluição dos anticorpos e, em seguida, a fenotipagem para os seguintes sistemas sanguíneos: Rh, Kell, Kidd, Duffy e MNS, conforme protocolo padrão do banco de sangue.

A análise estatística para análises de variáveis de associação foi feita pelos testes do χ² e de Mann-Whitney. Todos os testes foram realizados com o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 15.

RESULTADOS

Dos 57 pacientes avaliados inicialmente, 4 pacientes não puderam ser fenotipados, pois apresentavam dupla população de antígenos, sendo excluídos da pesquisa.

A amostra final foi constituída por 53 pacientes, sendo 30 mulheres (56,6%). A mediana de idade foi de 30 anos. Quanto à etnia, 44 pacientes eram negros (83%) e 9 brancos (17%). Em relação à escolaridade, 17 pacientes (32,1%) apresentavam apenas o ensino fundamental, 27 (50,9%) pacientes estudaram até o ensino médio e apenas 7 pacientes (13,2%) estudaram até o ensino superior (Tabela 1).

Em relação ao diagnóstico de doença de base, 45 pacientes eram SS (84,9%), três pacientes eram SC (5,7%), três pacientes eram Sβ+ (5,7%), foi encontrado apenas 1 paciente com os diagnósticos Sβ-thal (1,9%) e Sα/thal (1,9%) (Figura 1).

Fonte: Ambulatório de Anemias da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Figura 1 Fenótipo dos pacientes com doença falciforme 

Quanto ao número de transfusões recebidas ao longo da vida, os resultados podem ser vistos na tabela 2. Dos pacientes que receberam transfusões sanguíneas, 9 (17%) estavam em regime de transfusão contínua.

A presença de anticorpos irregulares foi positiva em 12 pacientes (22,6%) e negativa em 41 (77,4%). A presença de autoanticorpos foi positiva em seis (11,3%) pacientes.

Quanto à tipagem sanguínea para grupo ABO e Rh, os resultados podem ser visualizados nas tabelas 3 e 4, respectivamente.

A frequência de antígenos eritrocitários pode ser vista na tabela 5 e a frequência do fenótipo Rh acha-se na tabela 6.

A presença de aloanticorpos foi encontrada em 12 (22,6%) pacientes, sendo que 4 pacientes (7%) apresentaram 2 aloanticorpos diferentes e 1 paciente (1,8%) apresentou 4 aloanticorpos diferentes. No total, foram encontrados 15 aloanticorpos diferentes, sendo que, dos 15 aloanticorpos identificados, 33,3% foram contra antígenos do grupo Rhesus e 26,6% contra antígeno do grupo Kell. A especificidade dos aloanticorpos encontrados está registrada na tabela 7.

O risco de aloimunização em relação a idade, sexo, genótipo, número de transfusões e número de transfusões nos últimos 2 anos não foi estatisticamente significante, mas mostrou uma tendência de maior risco de aloimunização para pacientes com idade superior a 30 anos (p < 0,658). Em relação ao sexo, não houve diferença quanto ao risco de aloimunização, porém mulheres com número superior a três gestações apresentaram forte tendência a aloimunização (p < 0,12).

Em relação ao número de transfusões, observou-se que o risco para pacientes com número de transfusões superior a cinco ao longo da vida tende a ser maior do que para pacientes que receberam até cinco transfusões (p < 0,106); quando comparados os pacientes que receberam mais de 3 transfusões nos últimos dois anos aos pacientes que receberam até 3 transfusões, o risco de aloimunização é estatisticamente significante (p < 0,028) (Figuras 2 e 3).

Figura 2 Risco de aloimunização por número de transfusões ao longo da vida 

Figura 3 Risco de aloimunização por número de transfusões nos últimos dois anos 

DiSCUSSÃO

A frequência de aloimunização encontrada no estudo mostrou-se compatível com os dados de literatura. Vários estudos apresentam taxas que oscilam de 2,6 até 47%^(9–11). Os estudos que apresentam as menores taxas de aloimunização incluem pacientes predominantemente da faixa pediátrica. No Brasil, são referidas taxas de aloimunização que variam de 3,2 a 20,8%^(11,12). Novamente, os trabalhos com menores taxas de aloimunização foram realizados predominantemente com crianças abaixo de 15 anos de idade; neste estudo, nenhum paciente apresentava menos de 16 anos de idade, o que pode mostrar diferença no risco de aloimunização para pacientes mais velhos^(9–11).

A maior frequência de aloimunização encontrada neste estudo, em comparação aos outros estudos brasileiros, pode ter ocorrido devido ao fato que aqui o método de identificação de anticorpos utilizado foi a centrifugação em tubo e em gel, aumentando a sensibilidade diagnóstica em relação aos outros estudos que utilizaram apenas metodologia de centrifugação em tubo^(12,13).

Contudo, no presente estudo, as taxas de aloimunização encontradas foram menores que em estudos estrangeiros, o que pode refletir maior compatibilidade de fenótipo entre doadores de sangue e pacientes nesta população. Outros estudos são necessários para confirmar essa hipótese, pois há apenas um estudo que compara o fenótipo de doadores e receptores de transfusão de sangue com doença falciforme no Brasil⁽¹⁰⁾.

A especificidade dos anticorpos encontrados neste estudo foi muito semelhante a de outros estudos, devido à alta imunogenicidade dos antígenos Rh e Kell^(9,13,14).

Embora a aloimunização seja descrita como mais prevalente em mulheres, no presente estudo, o sexo não foi considerado um fator de risco, seguindo a tendência de outros estudos nacionais^(14,15).

Assim como em outros estudos, pacientes com idade mais avançada mostraram tendência de maior risco de aloimunização, porém sem significância estatística. Maior resposta imunológica aos antígenos, maior número de transfusões e a presença de gestações prévias são alguns fatores que podem justificar maior taxa de aloimunização em adultos.

No presente estudo, o risco de aloimunização foi associado ao número de transfusões sanguíneas, o que foi concordante com a literatura^(12,14-16). O risco de aloimunização para os pacientes que receberam mais de 30 transfusões foi estatisticamente maior do que pacientes que receberam até 5 transfusões. Pacientes que receberam mais do que 3 transfusões nos últimos 2 anos apresentaram risco de aloimunização estatisticamente significante maior do que pacientes que receberam até 3 unidades de hemácias nos últimos 2 anos. Esses dados estão de acordo com a literatura e são devidos, basicamente, à maior exposição dos pacientes transfundidos aos antígenos eritrocitários.

Ao contrário de outros países em que a raça foi um importante fator de risco de aloimunização, nesse estudo tal fator não foi preponderante, bem como no nosso meio não houve discrepância fenotípica entre pacientes e doadores de sangue, provavelmente devido à maior miscigenação de nossa população.

Existem diferenças importantes na expressão do complexo Rh entre negros e caucasianos, sendo que in divíduos negros são mais propensos a serem D positivo em comparação aos caucasianos⁽¹⁷⁾. No nosso estudo, a maioria dos pacientes foi D positivo, sendo R1r e R2r os fenótipos Rh mais prevalentes.

CONCLUSÕES

Foi determinada a prevalência de aloimunização e de pacientes com autoanticorpos em indivíduos com anemia falciforme seguidos no Ambulatório de Anemias da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São de Paulo. O risco de aloimunização foi maior em pacientes que receberam mais do que 3 unidades de hemácias nos últimos 2 anos. Os aloanticorpos mais prevalentes foram anti-Kell e anti-C.

O aparecimento de aloimunização em pacientes com doença falciforme que recebem transfusões sanguíneas é um fator que pode ser importante obstáculo à sua terapêutica, dificultando o tratamento de complicações graves, como a síndrome torácica aguda e o acidente vascular cerebral. Medidas para prevenir a aloimunização devem ser tomadas pelos bancos de sangue.