versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385
Einstein (São Paulo) vol.9 no.4 São Paulo out./dez. 2011
http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082011ao2145
Os distúrbios do sono (DS) têm grande impacto na vida de pacientes com demência e na de seus cuidadores. Tais distúrbios aumentam o risco de institucionalização(1), pioram a gravidade da doença de Alzheimer (DA)(2) e afetam a saúde dos cuidadores(3).
DS são muito comuns na DA(4,5). Estudos populacionais têm identificado prevalência de até 40% em vários estágios da DA(4-6). Entretanto, não temos evidências de estudos examinando a incidência dos DS com seguimento de pacientes com DA e outras demências.
Avaliar a incidência dos DS em uma coorte de pacientes brasileiros com DA e outras demências após 4 anos de seguimento e identificar os riscos associados.
Estudo de coorte retrospectivo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Brasília (UnB), CEP FM-UnB 080/2005.
Foram incluídos pacientes com diagnóstico de demência que foram acompanhados por pelo menos 12 meses e que, durante esse período, foram examinados pelo menos duas vezes. As consultas de cada paciente em 2008 e os registros das consultas dos anos anteriores desde a primeira consulta foram considerados.
Entre os 250 pacientes acompanhados no Centro de Geriatria Médica em 2008 (Unidade Cognitiva Geriátrica), 128 foram excluídos devido a seguimento por menos de 1 ano (n=39), por possuir alteração cognitiva leve (n=20) e por outras possíveis causas de alteração cognitiva (depressão, hipotireoidismo, sífilis, uso de medicamentos e consumo de álcool).
Na admissão hospitalar, 31,4% (56/178) dos pacientes apresentaram DS. Assim, foram selecionados 122 indivíduos com demência sem DS cujas características estão resumidas na tabela 1. O Centro onde foi realizado o estudo é acreditado pelo Ministério da Saúde como centro de referência para pacientes com DA.
Tabela 1 Valores basais de indivíduos sem distúrbios do sono (n = 122) na avaliação basal
| Características | Número de pacientes | Frequência relativa % | |
|---|---|---|---|
| Gênero | |||
| Mulheres | 76 | 62,3 | |
| Homens | 46 | 37,7 | |
| Nível educacional em anos | |||
| Iletrado | 19 | 15,5 | |
| Menos de 4 anos | 54 | 44,3 | |
| Entre 4 e 8 anos | 26 | 21,3 | |
| Mais de 8 anos | 23 | 18,9 | |
| Funcionalidade | |||
| Dependente | 94 | 77 | |
| Independente | 28 | 23 | |
| Tipos de demência | |||
| Doença de Alzheimer | 76 | 62,3 | |
| Mista | 16 | 13,1 | |
| Demência vascular | 7 | 5,7 | |
| Demência fronto-temporal | 7 | 5,7 | |
| Demência com corpos de | 6 | 4,9 | |
| Lewy | |||
| Outra | 10 | 8,3 | |
| CDR | |||
| 1 | 53 | 43,4 | |
| 2 | 57 | 46,8 | |
| 3 | 12 | 9,8 | |
CDR: Escala Clínica de Demência, do inglês Clinical Dementia Rating.
Os dados demográficos e clínicos coletados por entrevista e avaliação incluíram: gênero, idade, nível educacional (iletrado, menos de 4 anos, entre 4 e 8 anos, e mais de 8 anos de estudo), quantidade de medicamento por paciente, funcionalidade, tipo de demência e diagnóstico incorreto (definido como diagnóstico que mudou de DA para outra demência ou vice-versa durante o seguimento).
A agressividade foi considerada quando a resposta foi positiva para as questões: O paciente recusa-se a cooperar ou rejeita a ajuda de outros? O paciente é difícil de lidar? (agressão/agitação, item C, Escala de Avaliação de Comportamento Noturno - ECN)(7).
Os dados clínicos foram reunidos por meio de avaliação geriátrica objetiva, um instrumento de triagem desenvolvido para pesquisa e estudo em nosso centro. Os pacientes realizaram exame físico, exames laboratoriais e de imagem. Os critérios utilizados foram: o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)(8) para diagnóstico de demência; os critérios do National Institute of Neurological and Communicative Diseases and Stroke/Alzheimer's Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA)(9) para DA (provável); o Instrumental Activities of Daily Living (IADL) para funcionalidade(10) a Escala Clínica de Demência, do inglês Clinical Dementia Rating (CDR) para caracterização do estágio da demência(11) e testes neuropsicológicos para avaliação cognitiva.
A ECN inclui oito itens que são ordenados pela frequência de ocorrência durante o mês anterior(7). Os DS foram consideradas quando os seguintes critérios ocorreram:
–. queixa de distúrbios durante o sono pelo paciente ou cuidador(12) segundo ECN;
–. exaustão do cuidador escore ≥ 2; escala de 0 a 5, com 2 indicando desconforto leve, segundo ECN.
O diagnóstico de DS foi estabelecido de acordo com os critérios anteriores e valores basais durante o período de seguimento de cada consulta.
A polissonografia e actigrafia não foram realizadas. Diários do sono estruturados não foram solicitados devido ao nível baixo de escolaridade dos pacientes ou cuidadores, e pela alta proporção de pacientes com nível avançado de demência.
A densidade de incidência foi calculada pela divisão do número de DS com o tempo total de seguimento populacional. A densidade de incidência é medida apropriada para estimar a classificação de ocorrência de vários resultados em uma população dinâmica(13). O modelo de risco proporcional de Cox foi utilizado para determinar o risco de DS. Os grupos de variação relacionados foram estatisticamente significantes em p ≤ 10, em análise de regressão univariada incluída na construção de modelo específico multivariado de Cox. Os preditivos independentes de DS foram significativos em p ≤ 0,05 para cada variação de grupo incluída no modelo final geral multivariado. Foi utilizado para análise estatística o pacote estatístico SAS versão 9.1 (SAS Institute, Inc., Cary, NC).
Na avaliação basal, aproximadamente 2/3 dos pacientes (62%) eram mulheres, e a média de idade foi de 78,5 (± 7,6) anos.
Esses 122 indivíduos foram acompanhados por 277,9 indivíduo/ano. Desses pacientes, 58 (42,6%) desenvolveu DS entre a consulta basal até o final do seguimento. Com isso, a densidade de incidência foi de 18,7/100 por indivíduo/ano. O risco de desenvolvimento de DS dentro do primeiro e quarto ano de seguimento foi de 9,8 e 50,9%, respectivamente.
Os pacientes com DS mostraram maior taxa de DS com 47% (34/76), seguidos por demência vascular com 42,8% (3/7) e demência mista com 37,5% (6/16).
Menos de 8 anos de educação [taxa de risco (TR): 3,1; IC95%: 1,30-9,22] e relato de agressividade (TR: 2,1; IC95%: 1,16-4,17) houve aumento do risco de DS. Nenhuma outra variável foi preditiva para DS quer na avaliação basal ou no seguimento.
Até onde conhecemos, este é o primeiro estudo de coorte retrospectivo sobre DS em pacientes com demência (Alzheimer e outras).
Observou-se taxa de 18,7/100 por indivíduo/ano relevante, considerando o impacto que os DS podem ter em pacientes com demência e em seus cuidadores. Um seguimento por 3 anos de idosos sem demência revelou que 15% dos que não relataram dificuldade para dormir na avaliação basal veio a apresentar DS, o que sugere um taxa de incidência anual de aproximadamente 5%(14). Outros estudos similares observaram que a incidência anual foi de 2,8%(15).
Outras investigações observaram alta prevalência de DS entre pacientes com demência(4-6,16,17), porém o presente estudo foi o primeiro de coorte sobre DS entre pacientes com demência (DA e outras). A alta incidência de DS pode refletir em maior gravidade dos distúrbios observados no nosso Centro. Apesar dos cuidadores dos participantes queixarem-se com regularidade da dificuldade de manter o sono, está além do escopo deste estudo avaliar a frequência ou categorizar a intensidade de DS dos pacientes. Tais dados poderiam ser melhor determinados por meio de avaliações utilizando a polissonografia e a actigrafia.
Distúrbio ou desregulação do sono é comum entre pacientes com diferentes tipos de demência. Um estudo recente com pacientes não institucionalizados portadores de demência fronto-temporal mostrou distúrbios sono/vigília, com eficiência reduzida e redução do tempo do sono(18). Grace et al.(17) identificaram baixa qualidade do sono em 8 (53%) pacientes com demência com corpos de Lewy e em 3 (15%) com DA. Os fatores que contribuem para aumento da variação da prevalência dos DS nesse grupo de pacientes podem estar relacionados aos índices de demência e ao tipo de DS avaliado. Outro fator importante que complica o diagnóstico dos DS é a associação com distúrbios comportamentais e doenças diagnosticadas incorretamente como demência.
A agressividade é comum entre esses pacientes(5). A combinação de alterações cognitivas, funcionais ou comportamentais foram associadas com DS em pacientes com DA em outro estudo(4). Moran et al. avaliaram 215 pacientes com DA, mostrando que os DS foram associadas com outros sintomas comportamentais, notavelmente agressividade (p=0,009)(16). Sedentarismo e quantidade de sono noturno foram preditivos significantes de comportamento agressivo durante os banhos em residências para pacientes com demência(19). É provável que distúrbios respiratórios durante o sono estejam associados com algumas formas de agitação em pacientes com DA, principalmente comportamento agressivo, movimentação durante o dia e agitação verbal durante a noite(20). Mais estudos são necessários para estabelecer a relação dos DS em DA e sintomas comportamentais.
Há discussões na literatura relacionadas ao papel do nível educacional em DS. Na Tailândia, por exemplo, não houve associação de educação formal com insônia em idosos com grau leve a moderado de habilidades cognitivas deficientes(21). Por outro lado, utilizando-se o Inventário de Distúrbios do Sono, um escore ruim não se mostrou associado ao nível educacional de indivíduos com DA(22). O mecanismo de relação entre DS e nível educacional não é claro, porém Marchi et al. avaliaram 215 brasileiros (não apenas idosos) e encontraram que o grupo sem escolaridade e de indivíduos com pouca escolaridade se mostrou mais predisposto à insônia (valor de p=0,001). Os autores desse estudo concordaram que indivíduos com baixa escolaridade normalmente correspondem àqueles com menor poder de consumo e maior propensão para desemprego e, consequentemente, mais exposição para angústia(23).
Acreditamos que os DS em pacientes com demência são pouco reconhecidos e, portanto, é importante enfatizá-los aos médicos. Talvez a incidência e a prevalência dos DS possam ser maiores. Analisando em conjunto, os problemas comportamentais podem parecer maiores e guiam o tratamento, normalmente com antipsicóticos. Além disso, os DS são comuns nos sintomas comportamentais e psicológicos da demência(24,25). Na verdade, os cuidadores queixam-se com regularidade de que os DS ocorrem em pacientes com sintomas comportamentais e psicológicos da demência, e os questionários não captam a diferença entre aqueles e estes. Muitas vezes, tais DS são aparentes somente como sonolência diurna e os questionários não podem capturar tal informação.
Portanto, é importante que os DS em portadores de demência sejam reconhecidos e tratados apropriadamente. Reconhecer os sintomas associados pode auxiliar na determinação da causa dos DS em pacientes com demência(16). O tratamento efetivo dos DS em DA provavelmente melhora a qualidade de vida tanto para o paciente quanto para o cuidador, além de prevenir a institucionalização. Os antidepressivos constituem uma opção viável para o tratamento de doenças do sono em pacientes com demência(26).
Uma limitação importante de um estudo retrospectivo é que a base de dados pode incluir somente informações originais coletadas nos prontuários dos pacientes. Não se sabe sobre aqueles que vêm a falecer, se apresentam ou não DS. Entre outras limitações, ainda estão a pouca confiabilidade nas informações coletadas de cuidadores, a predominância de um gênero e a frequência de pacientes com baixo nível educacional.
O impacto de medicações psicoativas não foi analisado. Apesar das dificuldades já discutidas, a falta de dados de polissonografia para identificar os DS, tais como apneia obstrutiva do sono, pode ser considerada uma limitação, superestimando consequentemente os resultados. Porém, o uso de procedimentos diagnósticos complexos não é aplicável para estudos de incidência como este. As informações provenientes dos cuidadores nem sempre é acurada. O fardo do cuidador pode ser reduzido caso o paciente fique muito tempo adormecido ou em estado de calma relativa(4). Os cuidadores, talvez, podem solicitar medicação para induzir o sono no paciente.
A incidência de DS nesta coorte foi elevada. Neste estudo, os DS durante o período de seguimento foram associados com nível educacional de menos de 8 anos de estudo e agressividade. Estudos como este oferecem diretrizes para pesquisas longitudinais e definição de parâmetros mais específicos desse relacionamento.