Incidência de hematomas subdurais espontâneos em casos de pacientes com hipertensão arterial pulmonar: análise de um registro de cinco anos

Incidência de hematomas subdurais espontâneos em casos de pacientes com hipertensão arterial pulmonar: análise de um registro de cinco anos

Autores:

Luis Felipe Lopes Prada,
Francisca Gavilanes,
Rogério Souza

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Brasileiro de Pneumologia

versão impressa ISSN 1806-3713

J. bras. pneumol. vol.41 no.1 São Paulo jan./fev. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/s1806-37132015000100014

Ao Editor,

Imatinibe, um inibidor da tirosina quinase, foi recentemente testado para determinar sua segurança e eficácia para o tratamento da hipertensão arterial pulmonar (HAP), especificamente em um estudo intitulado Imatinib in Pulmonary Arterial Hypertension, a Randomized, Efficacy Study (IMPRES).(1) Dados experimentais sugerem que o imatinibe desempenhe um papel no controle de remodelamento vascular pulmonar, e esta hipótese fora previamente testada em relatos de casos isolados.(2) No entanto, os resultados do IMPRES, um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo utilizando mesilato de imatinibe como terapia adjuvante na HAP, demonstraram claramente um aumento na ocorrência de um grave efeito colateral - hematoma subdural espontâneo.(1) Os autores relataram oito casos distintos de desenvolvimento de hematoma subdural espontâneo: dois durante o estudo em si (no qual 103 pacientes foram incluídos no grupo de tratamento) e seis durante o estudo aberto de extensão de longo prazo (no qual 144 pacientes optaram pelo tratamento com imatinibe). Todos os pacientes estavam em uso de anticoagulantes orais em níveis-alvo.

Em pacientes com leucemia mieloide crônica, o primeiro estudo a investigar a eficácia de imatinibe não demonstrou nenhum caso de hematoma subdural espontâneo; entretanto, trombocitopenia foi identificada em 4-24% dos pacientes, dependendo da dosagem.(3) Depois que o uso de imatinibe tornou-se difundido, houve alguns relatos de hemorragia espontânea e (mais raramente) de hematoma subdural espontâneo.(4)

Uma revisão recente de dois ensaios clínicos randomizados de terapias-alvo em HAP, envolvendo coletivamente 564 pacientes, relatou a ocorrência de dois eventos de hematoma subdural espontâneo nesses pacientes, o que representa uma incidência de 0,3% (IC95%: 0,1-1,3).(5) Em ambos os casos, os pacientes estavam em uso de anticoagulantes orais. O risco de sangramento em pacientes com HAP também foi avaliado em um estudo envolvendo 218 pacientes com hipertensão pulmonar tromboembólica crônica, HAP associada à doença do tecido conjuntivo ou HAP idiopática.(6) Todos os pacientes avaliados naquele estudo estavam recebendo antagonistas da vitamina K. Os autores descobriram que a incidência de sangramento foi mais elevada nos pacientes com HAP associada à doença do tecido conjuntivo, embora o sangramento no sistema nervoso central ocorrera em apenas um caso (0,4%).

Criamos recentemente um registro de casos incidentes de HAP tratados em um grande centro de referência no Brasil ao longo de um período de cinco anos (2008-2013).(7,8) Durante esse período, 178 novos casos diagnosticados foram incluídos no registro. Durante o seguimento, dois pacientes apresentaram hematoma subdural espontâneo, o que corresponde a uma incidência de 1,1% (IC95%: 0,3-4,0): uma paciente com HAP idiopática (pressão da artéria pulmonar média basal de 50 mmHg; débito cardíaco de 4,3 L/min) que utilizava bosentana, e um paciente com HAP associada à esquistossomose (pressão da artéria pulmonar média basal de 55 mmHg; débito cardíaco de 2,71 L/min) que utilizava sildenafil. Nenhum desses pacientes estava em uso de anticoagulantes orais.

Nosso registro fornece os primeiros dados coletados prospectivamente sobre a incidência de hematoma subdural espontâneo em pacientes com HAP em tratamento em um centro de referência terciária. Nossos resultados confirmam a afirmação de que os acontecimentos relatados no IMPRES não são triviais e verdadeiramente representam uma das principais causas de preocupação quanto à segurança do uso de imatinibe na HAP.

REFERÊNCIAS

1. Hoeper MM, Barst RJ, Bourge RC, Feldman J, Frost AE, Galié N, et al. Imatinib Mesylate as add-on therapy for pulmonary arterial hypertension: results of the randomized IMPRES study. Circulation. 2013;127(10):1128-38.
2. Souza R, Sitbon O, Parent F, Simonneau G, Humbert M. Long term imatinib treatment in pulmonary arterial hypertension. Thorax. 2006;61(8):736.
3. Druker BJ, Talpaz M, Resta DJ, Peng B, Buchdunger E, Ford JM, et al. Efficacy and safety of a specific inhibitor of the BCR-ABL tyrosine kinase in chronic myeloid leukemia. N Engl J Med. 2001;344(14):1031-7.
4. Song KW, Rifkind J, Al-Beirouti B, Yee K, McCrae J, Messner HA, et al. Subdural hematomas during CML therapy with imatinib mesylate. Leuk Lymphoma. 2004;45(8):1633-6.
5. Simonneau G, Hwang LJ, Teal S, Galie N. Incidence of subdural hematoma in patients with pulmonary arterial hypertension (PAH) in two randomized controlled clinical trials. Eur Respir J. 2012;40(suppl 56):941.
6. Henkens IR, Hazenoot T, Boonstra A, Huisman MV, Vonk-Noordegraaf A. Major bleeding with vitamin K antagonist anticoagulants in pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2013;41(4):872-8.
7. Alves JL Jr, Gavilanes F, Jardim C, Fernandes CJ, Morinaga LT, Dias B, et al. Pulmonary arterial hypertension in the southern hemisphere: results from a registry of incident Brazilian cases. Chest. 2014 Oct 9. [Epub ahead of print]
8. Gavilanes F, Alves JL Jr, Fernandes C, Prada LF, Jardim CV, Morinaga LT, et al. Left ventricular dysfunction in patients with suspected pulmonary arterial hypertension. J Bras Pneumol. 2014;40(6):609-16.
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