Introdução

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que em 2010 cerca de 287 mil mulheres no mundo morreram durante a gestação e o parto. Esse número representa um declínio de 47% em relação aos níveis encontrados em 1990, mas está distante da 5^a meta dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio de redução de 75% das mortes maternas até 2015. A maioria dessas mortes está concentrada nos países em desenvolvimento e são decorrentes da falta de acesso a cuidados de rotina adequados e cuidados de emergência quando necessários ¹.

A análise das mortes ocorridas é passo fundamental para que se possa entender o processo do cuidado obstétrico oferecido às mulheres, identificar os problemas existentes no sistema de saúde e adotar ações que possam melhorar a qualidade da assistência. Estudos confidenciais sobre mortes maternas têm sido uma estratégia utilizada mundialmente para entender as falhas do sistema e serviços de saúde e, por meio das lições aprendidas nessa revisão, promover a melhoria da qualidade da assistência ². Entretanto, a queda do número de mortes maternas nos países desenvolvidos, tornando-as eventos raros, fez com que as informações provenientes dos estudos dos óbitos sejam insuficientes na avaliação do cuidado prestado. Segundo Pattinson ³, mesmo em países com mortes maternas relativamente frequentes, onde estudos sobre os óbitos maternos podem ser importantes em nível nacional, sua relevância se torna menor quando realizados em pequenas regiões ou nas instituições.

As mulheres que sobrevivem a complicações graves da gravidez, parto e pós-parto têm muitos aspectos em comum com aquelas que morrem destas mesmas complicações. Essa semelhança levou ao desenvolvimento do conceito de near miss materno ^4,5, cuja definição foi estabelecida pela OMS como “uma mulher que quase morreu, mas sobreviveu à complicação que ocorreu durante a gravidez, parto ou até 42 dias após o fim da gestação” ⁴ (p. 289).

A auditoria do near miss materno tem sido considerada uma abordagem proveitosa para melhorar o cuidado materno ^3,6. Os casos de near miss materno são mais frequentes que a morte materna, permitindo análises mais robustas acerca dos problemas e obstáculos da assistência prestada à mulher durante o ciclo gravídico- puerperal ^7,8. Dessa forma, a identificação dos casos de near miss materno emerge como uma promissora estratégia alternativa e complementar para redução das mortes ^9,10.

Durante vários anos o principal entrave em relação à utilização do near miss materno como um instrumento confiável para avaliar as condições de saúde materna foi a existência de diferentes critérios para sua definição, gerando estimativas heterogêneas da sua incidência ^4,11. Visando à padronização internacional dos critérios definidores do near miss materno, em 2009 a OMS propôs uma nova classificação, utilizando 25 critérios baseados na presença de disfunção de órgãos e sistemas (disfunção cardíaca, respiratória, renal, hepática, neurológica, da coagulação e uterina) ⁴. Desde então, vários estudos de diferentes países e instituições têm sido publicados levando em consideração esses critérios ^{7,11,12,13,14,15,16,17,18}.

Segundo a OMS ¹, o Brasil é um dos países que apresentou considerável declínio da mortalidade materna entre 1990 e 2010, contudo esta tendência de queda desacelerou a partir de 2001 ¹⁹. Como não existem estudos de base populacional sobre a incidência do near miss materno no Brasil, conhecer esse dado e as características das mulheres que experimentaram esses agravos pode ajudar a melhorar a qualidade da assistência materna, em especial as urgências obstétricas e reduzir os óbitos maternos ¹². A maior rapidez no acesso à informação com o estudo dos casos de near miss materno permite uma intervenção mais rápida ³ e ao mesmo tempo uma avaliação do desempenho dos serviços na assistência aos mesmos ⁷.

O objetivo deste estudo é estimar a incidência de near miss materno no parto e pós-parto hospitalar segundo características maternas, e descrever a ocorrência do near miss materno segundo motivo e setor de internação hospitalar e desfechos perinatais.

Métodos

Nascer no Brasil é um estudo nacional de base hospitalar composto por puérperas e seus recém-nascidos, realizado no período de fevereiro de 2011 a outubro de 2012. A amostra foi selecionada em três estágios. O primeiro, composto por hospitais com 500 ou mais partos/ano estratificados pelas cinco macrorregiões do país, localização (capital ou não capital) e tipo de hospital (privado, público e misto). O segundo foi composto por dias (mínimo de sete dias em cada hospital) e o terceiro pelas puérperas. Em cada um dos 266 hospitais amostrados foram entrevistadas 90 puérperas, totalizando 23.940 mulheres. Mais informações sobre o desenho amostral estão detalhadas em Vasconcellos et al. ²⁰.

O objetivo principal do trabalho foi a avaliação da via de parto e seus resultados perinatais, sendo elegíveis todas as puérperas com parto hospitalar, tendo como desfecho um nascido vivo, independentemente de peso ou idade gestacional, ou um nascido morto, com peso maior que 500g ou idade gestacional maior que 22 semanas.

O tamanho amostral foi calculado considerando o desfecho cesariana, estimado em 46,6% (dado referente ao ano 2007), com significância de 5% para detectar diferenças de 14% entre os tipos de serviço, poder de estudo de 95% e efeito de desenho de 1,3, resultando numa amostra mínima de 440 a 450 mulheres por estrato.

Na primeira fase do estudo foram realizadas entrevistas face a face com as puérperas durante a internação hospitalar, extraídos dados do prontuário da puérpera e do recém-nato e fotografados os cartões de pré-natal da puérpera. Entrevistas telefônicas foram realizadas antes dos seis meses e aos 12 meses após o parto para a coleta de dados sobre desfechos maternos e neonatais.

Neste estudo, foram utilizadas apenas as informações da primeira entrevista realizada durante a internação hospitalar, bem como dados de prontuário hospitalar e dos cartões de pré- natal, quando disponíveis. Os dados de prontuário foram coletados na alta hospitalar ou no 42^o dia de internação no caso de mulheres que permaneceram internadas. Mulheres transferidas para outra unidade hospitalar também foram acompanhadas pela equipe de pesquisa, mesmo quando a unidade de transferência não fazia parte do estudo.

O trabalho de campo foi realizado por estudantes e profissionais de saúde, após treinamento realizado em cada estado, com duração mínima de três dias, ministrados por membros da equipe de coordenação central e estadual da pesquisa. Durante todo o período de coleta de dados esses profissionais foram acompanhados por supervisores e pelo coordenador estadual da pesquisa. Em nenhuma das maternidades incluídas no estudo houve coleta de dados realizada por membros do corpo de funcionários da unidade de saúde. Informação detalhada sobre a coleta de dados é relatada em do Carmo Leal et al. ²¹.

Para a identificação dos casos de near miss materno foram adotados os critérios definidos pela OMS, já publicados por outros autores ⁵, utilizando-se informações registradas nos prontuários hospitalares. Todos os casos identificados foram revistos por dois especialistas de forma independente, visando a identificar possíveis inconsistências na extração de dados do prontuário e/ou na digitação dos mesmos, sendo os casos discordantes resolvidos por consenso.

Foi estimada a incidência de near miss materno, de casos de desfechos maternos graves (número de mulheres com near miss materno somado ao número de mortes maternas), a razão de mortalidade materna (óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos), a letalidade entre os casos de near miss materno (proporção de óbitos maternos entre casos de near miss materno), e a razão de mortalidade dos casos de near miss materno (número de near miss materno por cada óbito materno).

Como este estudo não foi planejado para a análise da mortalidade materna, o que poderia acarretar na subestimação deste desfecho, optou-se pelo cálculo da razão de mortalidade materna (RMM) utilizando-se os casos de óbito materno registrados no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Foram incluídos os óbitos maternos ocorridos durante o parto ou até 42 dias após o parto em hospitais com mais de 500 partos/ano, não sendo incluídos, portanto, óbitos maternos ocorridos durante a gestação, por complicações de abortamento, ocorridos no domicilio ou em hospitais com menos de 500 partos/ano. Como a amostra do estudo foi calculada para ser representativa dos nascimentos relativos ao ano de 2011, utilizamos apenas os óbitos maternos identificados no SIM neste mesmo ano.

A incidência de near miss materno foi calculada segundo características demográficas, socioeconômicas e reprodutivas da puérpera, bem como por localização geográfica, tipo de serviço e fonte de pagamento da assistência ao parto. Mulheres com parto em unidades públicas e mulheres com parto em unidades mistas que não foram pagos por plano de saúde foram classificadas como tendo “fonte de pagamento pública”. Mulheres com parto pago por plano de saúde, tendo o parto ocorrido em unidades mistas ou privadas, e mulheres com parto em unidades privadas, independente do parto ter sido pago ou não por plano de saúde, foram classificadas como tendo “fonte de pagamento privada”.

Foi verificada também a distribuição proporcional do near miss materno segundo motivo e setor de internação da gestante na admissão para o parto, ocorrência de desfechos perinatais negativos (óbito fetal e neonatal) e internação do recém-nato em unidade de terapia intensiva (UTI), sendo utilizado o teste qui-quadrado para verificar diferenças entre proporções.

Foram analisadas as variáveis sociais e demográficas, as variáveis relacionadas à história obstétrica anterior e desta gestação, as variáveis relacionadas ao local, fonte de pagamento, tipo de parto e as variáveis relacionadas ao resultado perinatal.

Os óbitos fetais foram identificados no prontuário materno. Óbitos neonatais e dados de internação em UTI neonatal foram obtidos no prontuário do bebê. Informações demográficas e socioeconômicas foram obtidas por meio da entrevista com a puérpera. Antecedentes obstétricos e dados da gestação atual foram obtidos na entrevista, nos cartões de pré-natal (quando disponível) e no prontuário materno. As informações sobre gestação de risco e internação durante a gravidez foram obtidas durante entrevista com a puérpera.

Os dados foram submetidos a procedimento de ponderação e calibração, sendo os resultados apresentados estimativas para a população estudada (2.337.476 partos), baseados na amostra de 23.894 puérperas entrevistadas ²⁰. Utilizou-se análise para amostras complexas, visando a incorporar o efeito de desenho do estudo e ponderação dos dados segundo plano amostral. Toda análise foi realizada usando-se o software IBM SPSS versão 19.0 (IBM Corp., Armonk, Estados Unidos).

O estudo seguiu todas as recomendações da Resolução n^o 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), parecer n^o 92/2010. O consentimento digital de cada puérpera foi obtido antes da realização da entrevista, após leitura do termo de consentimento livre e esclarecido, sendo o mesmo fornecido pelos responsáveis legais, no caso de puérperas adolescentes.

Resultados

No período de realização da pesquisa foram identificados 243 casos de near miss materno, sendo estimada a ocorrência de 23.747 casos de near miss materno para o país, em um total de 2.325.394 nascimentos vivos previstos no território brasileiro, resultando em uma incidência de 10,2 por mil nascidos vivos (IC95%: 7,5-13,7 por mil). Um total de 684 mortes maternas foi identificado no SIM, estabelecendo uma RMM de 29,41 para 100 mil nascidos vivos. O número de mulheres com desfechos maternos graves foi estimado em 24.431 casos, sendo a razão de mortalidade entre os casos de near miss materno de 34,71:1 e o índice de mortalidade das mulheres com desfechos maternos graves de 2,79%.

Dentre as mulheres identificadas como near miss materno, a maioria apresentou apenas um (67%) ou 2 (20%) critérios diagnósticos segundo a OMS. Os critérios clínicos (50%) e os de manejo (42%) foram os mais prevalentes para a identificação dos casos de near miss materno. Dentre os critérios clínicos, as alterações da frequência respiratória (16,8%), os distúrbios de coagulação (15%), a cianose aguda (9,8%) e o choque (9,6%) foram os mais registrados. Dentre os critérios de manejo, a transfusão de 5 ou mais unidades de hemácias (24%), a histerectomia pós-infecção ou hemorragia (18%) e a indicação do uso de drogas vasoativas (9,3%) foram os mais prevalentes. O critério clínico que apresentou maior incidência foi a frequência respiratória maior que 40 ou menor que 6 incursões por minuto (1,7 por mil nascidos vivos), o critério laboratorial com maior incidência foi a trombocitopenia aguda (plaquetas < 50 mil) (1,2 por mil nascidos vivos) e o critério de manejo com maior incidência foi a transfusão sanguínea de 5 ou mais unidades de hemácias (2,4 por mil nascidos vivos) (Tabela 1).

Quando analisada a incidência do near miss materno segundo as características demográficas e socioeconômicas, foi possível verificar que a mesma foi maior nos extremos da idade reprodutiva, com as maiores taxas sendo observadas entre as adolescentes na faixa de 10-14 anos de idade e entre as mulheres com mais de 35 anos, sendo esta última estatisticamente significativa (RR = 1,6; IC95%: 1,1-2,5). Não foram observadas diferenças significativas segundo a cor de pele, situação conjugal e grau de escolaridade, embora o near miss materno tenha sido muito menor em mulheres com ensino superior, quando comparadas às demais faixas de escolaridade (Tabela 2).

Em relação aos antecedentes obstétricos e características da gestação atual, foi verificada maior incidência de near miss materno em mulheres com cesarianas anteriores, com aumento da incidência de near miss materno conforme o aumento do número de cesarianas prévias. Gestantes que referiram ser de risco e aquelas que tiveram alguma internação durante a gestação atual apresentaram maior incidência de near miss materno do que aquelas que não apresentaram complicações na gestação atual. Primíparas, mulheres com gestações múltiplas e aquelas que não receberam assistência pré-natal apresentaram incidência mais elevada de near miss materno, mas estas diferenças não apresentaram significância estatística (Tabela 2).

Verificou-se maior incidência de near miss materno em hospitais localizados nas capitais, em hospitais da rede própria do Sistema Único de Saúde (SUS) e em mulheres cujo parto foi financiado com recursos públicos (Tabela 3).

Observou-se um gradiente crescente da incidência de near miss materno segundo o número de maternidades procuradas para internação para o parto, sendo a incidência significativamente maior (quatro vezes) em quem procurou três ou mais serviços, quando comparadas àquelas que foram internadas no primeiro serviço procurado (Tabela 3).

A incidência de near miss materno foi maior entre as mulheres com parto a fórceps e naquelas submetidas à cesariana sem trabalho de parto, sendo o menor valor observado em mulheres com parto vaginal. Maior incidência de near miss materno foi verificada também entre as mulheres que apresentaram trabalho de parto induzido. Embora a distribuição dos casos de near miss materno segundo a macrorregião do país tenha revelado maior incidência na Região Centro-oeste e menor na Região Sudeste, estas diferenças não foram estatisticamente significativas (Tabela 3).

Constatou-se maior proporção de near miss materno em mulheres internadas por complicação clínico-obstétrica (4,8%) e naquelas internadas para a indução do trabalho de parto (1,8%), em relação àquelas admitidas em trabalho de parto (0,5%) ou para a realização de cesariana sem trabalho de parto (0,6%) (p < 0,001) (Tabela 4).

A maior proporção de near miss materno foi observada em mulheres que, no momento da admissão, foram internadas em UTI (14,3%). Foi verificada proporção mais elevada entre aquelas internadas em leitos pré-parto/parto/puerpério (2,4%), quando comparadas às gestantes internadas em outros setores do hospital, sendo o valor mais baixo observado naquelas que foram levadas para a sala de parto (0,1%) (Tabela 4).

Verificou-se maior ocorrência do near miss materno em gestações que resultaram em desfechos perinatais negativos (óbitos fetais ou neonatais), bem como na internação do recém-nato em UTI neonatal (Tabela 4). A proporção de óbitos fetais e neonatais foi oito vezes maior entre os casos de near miss materno, e a internação do recém-nato em UTI neonatal três vezes mais frequente (p < 0,001).

Discussão

O interesse na utilização do conceito do near miss materno como um instrumento auxiliar para a redução da mortalidade materna vem aumentando em todo o mundo. Entretanto, a incidência de near miss materno apresenta grande variação devido à utilização de diferentes critérios diagnósticos ^9,22. A OMS, em 2009, propôs um conjunto de critérios para a identificação dos casos de near miss materno, mas ainda são poucos os estudos que o utilizam ^18,23. Mesmo com a utilização dos critérios propostos pela OMS os estudos publicados até o momento mostram diferenças importantes na incidência do near miss materno, com variação de 5,0 a 33,2 por mil nascidos vivos ^{7,11,12,14,15,16,18,24}.

A incidência de near miss materno encontrada neste estudo foi de 10,2 por mil nascidos vivos, sendo estimados mais de 23 mil casos na amostra expandida para o país. Esses números, entretanto, são conservadores, já que não foram incluídos no estudo os casos decorrentes de abortamento, complicações ocorridas no puerpério após a alta hospitalar, bem como partos ocorridos no domicílio, em via pública ou em hospitais pequenos, com menos de 500 partos por ano. De acordo com Santana et al. ²⁵, o aborto e a gravidez ectópica podem contribuir com aproximadamente 8% dos casos de near miss materno.

Lotufo et al. ²⁶ em um estudo transversal realizado em hospital universitário de referência no Estado de São Paulo, que incluiu apenas mulheres admitidas em UTI, encontraram uma incidência menor, de 4,4 casos de near miss materno por mil nascidos vivos. Essa baixa incidência pode ser explicada pela própria definição de near miss materno adotada no trabalho e também pelo fato do referido hospital não ser um grande centro de referência para gestações de risco.

Em estudo transversal para o desenvolvimento de um instrumento baseado nas recomendações da OMS para a identificação prospectiva dos casos de near miss materno em um hospital australiano no período de um ano, Jayaratnam et al. ¹⁷ encontraram uma incidência de 6 por mil nascidos vivos. Jabir et al. ¹⁴ em um estudo transversal em seis unidades hospitalares em Bagdá, no Iraque, encontraram uma incidência de 5,06 casos por mil nascidos vivos. Nesses três trabalhos, especialistas dos próprios hospitais foram responsáveis pela análise e extração dos dados dos prontuários para a identificação dos casos. As unidades envolvidas tinham estrutura para o acompanhamento dos casos de near miss materno e o tempo de duração da coleta dos dados foi maior, possibilitando consulta aos profissionais que cuidaram das mulheres para o esclarecimento de dúvidas nos registros, o que pode explicar a menor incidência encontrada. No estudo Nascer no Brasil, a duração do campo foi menor e o acesso a profissionais dos serviços para esclarecimento de dúvidas mais difícil, o que pode ter levado a uma superestimação da gravidade dos dados registrados em prontuário.

As recomendações da OMS para a caracterização dos casos de near miss materno propõem o diagnóstico de disfunção orgânica, que pode ser identificada por critérios clínicos, laboratoriais e de tratamento. A utilização de todos os critérios clínicos, laboratoriais e de tratamento de forma isolada, pode ser outro fator que pode ter contribuído para a identificação mais elevada de casos de near miss materno. Cecatti et al. ¹⁶ em artigo sobre a pré-validação dos critérios baseados em disfunção orgânica para identificação do near miss materno, afirmam que em relação aos critérios de manejo o local onde o estudo foi conduzido e os recursos disponíveis para tratamento devem ser considerados, porque quando utilizados de maneira isolada há uma tendência de inclusão de casos menos graves.

A incidência do near miss materno encontrada na presente pesquisa está em acordo com aquela observada em outro grande estudo nacional ⁷, realizado em 27 instituições no país, incluindo 82.388 mulheres, e no inquérito realizado pela OMS ¹² em 29 países, com 314.623 mulheres (9,4 e 8,3 por mil nascidos vivos, respectivamente). São similares, ainda, aos verificados por Morse et al. ¹⁸ em hospital de referência localizado no Rio de Janeiro, também com a utilização dos critérios da OMS, em que foi observada taxa de incidência de 9,35 por mil nascidos vivos.

Taxas mais elevadas foram encontradas em dois trabalhos, com características diferentes do Nascer no Brasil. Cecatti et al. ¹⁶ em um estudo retrospectivo de um período de cinco anos para a pré-validação dos critérios de disfunção orgânica em uma unidade intensiva obstétrica de um hospital universitário de referencia regional, encontraram uma taxa de incidência de 13,46 por mil nascidos vivos. Roopa et al. ²⁴, na Índia, encontraram taxa de 17,8 em um hospital terciário de referência regional e com UTI, em um estudo com características semelhantes ao de Cecatti et al. ¹⁶.

Souza et al. ²⁷ num inquérito da OMS sobre saúde materna e perinatal realizado em 120 hospitais de oito diferentes países da América Latina, com a utilização de critérios pragmáticos tais como a admissão em UTI, histerectomia puerperal, transfusão sanguínea, complicações cardíacas e renais e eclâmpsia para a identificação dos casos de near miss materno, encontraram para o Brasil taxa de near miss materno superior a 40 por mil nascidos vivos, quatro vezes maior do que a encontrada neste estudo. A ampliação dos critérios utilizados para o diagnóstico dos casos de near miss materno é uma explicação possível para a maior incidência encontrada.

Neste estudo, as incidências mais elevadas de near miss materno foram observadas em mulheres com 35 anos ou mais de idade, naquelas com maior número de cesarianas anteriores, com relato de gestação de risco e de internação durante a gestação, que tiveram o parto com financiamento público, atendidas em hospitais do SUS, em hospitais localizados nas capitais dos estados e naquelas que apresentaram parto a fórceps ou cesariana. Diferenças na incidência do near miss materno segundo outras variáveis demográficas e socioeconômicas não foram observadas, mas podem atuar como determinantes distais dos casos por estarem associadas a situações de risco na gestação e dificuldades de acesso a serviços.

Maior incidência de near miss materno em mulheres com 35 ou mais anos de idade ^27,28, em primíparas ²⁷, em mulheres com cesariana anterior ²⁷ e naquelas com menor escolaridade ²⁸ foi identificada em estudos anteriores.

A maior incidência de near miss materno em hospitais localizados nas capitais pode refletir o perfil destes hospitais, com condições mais adequadas ao atendimento de gestações de risco, sendo referência para gestantes residentes em cidades do interior que apresentam complicações na gravidez. A maior incidência de near miss materno em gestantes atendidas em hospitais do SUS e naquelas com financiamento público da assistência ao parto, é provavelmente decorrente do maior risco reprodutivo das gestantes atendidas no setor público.

Estudo de Hora ²⁹ sugere que os serviços públicos de referência materna e neonatal também se responsabilizam pelo atendimento de parcela das gestantes de alto risco do Sistema de Saúde Suplementar, quando a cobertura assistencial não contemple a assistência necessária à situação de risco, contribuindo para a maior incidência de near miss materno entre as mulheres atendidas no serviço público.

Maior incidência também foi encontrada no grupo de mulheres que apresentaram dificuldades de acesso no momento da admissão para o parto, caracterizando uma demora no atendimento. As repercussões negativas das demoras no atendimento às mulheres no momento do parto já foram documentadas por diversos autores ³⁰.

O parto a fórceps apresentou a maior incidência de near miss materno, mas sua baixa prevalência, de apenas 1,5% entre as mulheres do estudo, dificulta uma melhor análise desta associação. A maior incidência de near miss materno em mulheres com história de cesariana anterior e naquelas submetidas a esta cirurgia na gestação atual indicam a necessidade de novas análises sobre a associação deste tipo de parto com o near miss materno e a mortalidade materna. Sabe-se que as cesarianas podem ser indicadas por complicações maternas ocorridas na gestação e/ou no parto, sendo estas complicações a própria causa do near miss materno. Entretanto, estudos nacionais mostram aumento da realização de cesarianas no país, ultrapassando mais da metade de todos os nascimentos que ocorrem a cada ano, atingindo níveis ainda mais elevados nos serviços do Sistema de Saúde Suplementar, sendo muitas vezes motivadas por fatores não clínicos ^31,32,33,34.

Diferenças nas proporções de near miss materno segundo o motivo e setor da internação da gestante foram observadas, sendo mais frequentes naquelas internadas por complicações na gravidez ou para indução do parto, e nas que foram admitidas em UTI ou em leitos pré-parto/parto/puerpério. As patologias clínicas ou obstétricas dessas gestantes, que motivaram a internação hospitalar durante a gestação e a indução do parto, são os prováveis fatores de risco para o near miss materno, e demonstram a importância da assistência adequada às gestantes nestas situações. A maior proporção de near miss materno em gestantes com internação em UTI no momento da admissão hospitalar evidencia a gravidade das condições clínicas destas mulheres. Entretanto, a maior ocorrência em gestantes internadas em leitos pré-parto/parto/puerpério (quartos onde as mulheres são internadas para o acompanhamento do trabalho de parto, assistência ao parto e puerpério imediato) não é tão clara (Tabela 4). Uma explicação possível é que esses leitos, por estarem localizados em quartos individuais, estejam sendo utilizados para a observação de mulheres com quadros mais complicados. O número limitado de casos observados neste trabalho não permite análises conclusivas.

Desfechos perinatais negativos e internação em UTI neonatal foram comuns em mulheres classificadas como near miss materno. Souza et al. ²⁷ também encontraram associação do near miss materno com desfechos perinatais negativos como internação em UTI neonatal, baixo peso ao nascer, natimortalidade e neomortalidade.

Esses resultados indicam que o near miss materno está relacionado tanto a intercorrências ocorridas durante a gestação (gestantes classificadas como de risco, internações na gestação, admissão hospitalar em UTI) quanto a dificuldades de acesso ao cuidado à gestação e ao parto, que resultaram também em desfechos perinatais desfavoráveis (óbitos e internações em UTI).

As principais limitações deste estudo para avaliação da incidência de near miss materno no Brasil são a não inclusão dos casos de abortamento; de complicações ocorridas no puerpério após a alta hospitalar; e de partos ocorridos no domicílio, em via pública ou em hospitais com menos de 500 partos por ano. Segundo dados do SIM, cerca de 58% dos óbitos maternos em 2011 ocorreram em hospitais com menos de 500 partos/ano, o que pode explicar em parte a elevada razão de near miss materno/morte materna (34,71:1) encontrada no estudo, muito superior à encontrada no estudos de Morse et al. ¹⁸ (3,3:1), de Cecatti et al. ¹⁶ (10,7:1) e de Amaral et al. ³⁰ (23,7:1). Apenas o estudo de Souza et al. ²⁷, que utilizou critérios mais amplos para a identificação dos casos de near miss materno, encontrou razão de near miss materno/mortalidade materna (185:1) superior a deste estudo. Por outro lado, o desenho do estudo, realizado por profissionais de saúde não vinculados à instituição, baseado no registro em prontuário hospitalar, sem o esclarecimento de dúvidas em relação aos casos identificados, pode ter acarretado uma superestimação de casos, verificada pela elevada razão de near miss materno/mortalidade encontrada.

Como o instrumento utilizado não permitiu a identificação de mulheres que tiveram parto pago por desembolso direto, é possível que algumas mulheres atendidas em unidades mistas, e que foram classificadas como tendo financiamento público da assistência, tenham pago pela assistência de seu parto. Entretanto, como essas mulheres apresentaram características socioeconômicas muito semelhantes a das mulheres atendidas em unidades públicas, é provável que esse erro de classificação tenha ocorrido em poucos casos. Como se trata de erro de classificação não-diferencial em relação aos desfechos estudados, espera-se que tenha ocorrido atenuamento da magnitude das associações observadas.

Outra limitação refere-se ao tamanho da amostra que não foi planejada especificamente para a análise do desfecho near miss materno, podendo ter sido insuficiente para detectar diferenças significativas para algumas variáveis tais como paridade, gestação múltipla, assistência pré-natal e fonte de pagamento do parto. Ressalta-se que outros trabalhos identificaram associação do near miss materno com ausência ou menor número de consultas na assistência pré-natal ^35,36,37.

A maior incidência de near miss materno em gestantes com intercorrências na gravidez, naquelas com dificuldades de acesso à internação e a maior incidência de critérios relacionados ao manejo dos casos, com predomínio da transfusão sanguínea e da histerectomia, indicam a necessidade de melhorias na qualidade dos serviços de atenção à gestação e ao parto, com o fortalecimento das redes de referência e contrarreferência para o atendimento das gestantes de risco, garantindo acesso aos serviços especializados em tempo oportuno sempre que necessário, já que estas mulheres apresentaram incidências mais elevadas de near miss materno.

A diversidade dos resultados dos estudos nacionais sobre a incidência do near miss materno pode estar relacionada com a estrutura dos hospitais estudados, com a duração do trabalho de campo, com a capacitação dos profissionais para o atendimento das urgências e emergências obstétricas e com a organização da rede de assistência, dentre outros fatores, e sugere a necessidade de mais estudos sobre o tema.