Introdução

O envelhecimento populacional encontra-se disseminado por várias regiões do mundo, inclusive no Brasil; fato esse resultante do declínio da fecundidade e da mortalidade ao longo dos anos. Assim, à medida que se altera a estrutura etária da população brasileira, verifica-se a mudança no perfil epidemiológico, prevalecendo as doenças crônicas degenerativas¹.

A ocorrência de doenças crônico-degenerativas tende a agravar as perdas estruturais e funcionais próprias da senescência, o que pode contribuir para o aumento do risco de quedas, evento considerado preocupante para essa população².

Entende-se por queda, “o contato não intencional com a superfície de apoio, resultante da mudança de posição do indivíduo para um nível inferior à sua posição inicial, sem que tenha havido fator intrínseco determinante ou acidente inevitável e sem perda de consciência”³.

Em inquérito realizado com idosos que viviam na área da cidade de Omaha, localizada no estado americano do Nebraska, verificou-se que a taxa de incidência de quedas foi de 59% em mulheres e 71% em homens⁴. Estudo de revisão sistemática identificou que a incidência de quedas em idosos chineses variou entre 14,7% e 34% ao ano⁵.

Ressalta-se que ainda existem poucos estudos disponíveis na população idosa brasileira sobre esta temática. Os inquéritos nacionais disponíveis foram realizados com populações específicas, como idosos hospitalizados⁶ e com delineamento transversal^7,8.

No que refere à ocorrência de quedas, a mesma está relacionada a circunstâncias multifatoriais, intrínsecas ou extrínsecas que atuam sobre a instabilidade, tais como: sexo; idade avançada; comorbidades, principalmente doenças osteomusculares⁷; depressão; baixo autoeficácia para evitar quedas⁸; superfícies irregulares, piso escorregadio; iluminação inadequada; escada sem corrimão². Em relação aos fatores supracitados, observa-se que os extrínsecos estão frequentemente relacionados à ocorrência de uma única queda. Já os fatores intrínsecos, enfoque deste trabalho, referentes às características próprias do indivíduo como as modificações fisiológicas consequentes do envelhecimento, a presença de morbidades e utilização de medicamentos associam-se a quedas recorrentes¹.

O aumento da ocorrência de quedas entre idosos pode gerar comprometimento na saúde do idoso e impacto negativo na qualidade de vida. Além de receio de novas quedas, o que paulatinamente pode resultar em quadros de dependência; isolamento social; perda progressiva da capacidade funcional e à reincidência de novo episódio de queda^9,10.

Torna-se essencial considerar as questões físicas, além das alterações comportamentais, uma vez que o idoso que sofre uma queda está mais propenso a apresentar fraturas; entorses e lesões, que acabam por onerar os serviços sociais e de saúde quando não resultam em morte^9,11.

Ao considerar a escassez de estudos longitudinais e a necessidade de compreender com mais clareza os fatores preditivos de quedas em idosos, o presente estudo teve por objetivos: estimar a incidência de quedas entre idosos da comunidade e determinar os fatores preditivos de quedas e quedas recorrentes.

Métodos

Inquérito domiciliar (ID) quantitativo, observacional e com delineamento longitudinal, conduzido com idosos residentes na área urbana em Uberaba-MG. A coleta de dados da linha de base ocorreu no período de janeiro a abril de 2014, e o seguimento, de de abril a julho de 2016.

Para a linha de base, o cálculo do tamanho amostral considerou uma prevalência de quedas de 33,3%¹², uma precisão de 3,4% e um intervalo de confiança de 95%, para uma população finita de 36.703 idosos residentes da área urbana de Uberaba-MG, chegando-se a uma amostra de 724 sujeitos.

Para a definição da população da área urbana foi utilizada a amostra por conglomerado em múltiplo estágio. No primeiro estágio, procedeu-se com o sorteio arbitrário de 50% dos setores censitários do município, por meio de amostragem sistemática organizando uma listagem única dos setores, mas identificando o bairro a que pertence. A quantidade de setores censitários urbanos no município de Uberaba-MG é de 409, sendo selecionados 204. O intervalo amostral (IA) foi calculado por meio da seguinte fórmula: IA = Ncs/ncs; onde Ncs é o número total de setores censitários e ncs o número de setores censitários sorteados (IA≈2). O primeiro setor censitário foi sorteado aleatoriamente e os demais conforme IA. A listagem dos setores foi ordenada por ordem numérica crescente, para fins do sorteio.

No segundo estágio, o número de idosos a serem entrevistados segundo cálculo amostral (724) foi dividido pela quantidade de setores censitários sorteados no primeiro estágio (204), obtendo-se o valor de 3,55 idosos, sendo arredondado para quatro idosos por setor censitário. Neste contexto, considerando o cálculo amostral, 204 setores censitários e quatro pessoas por setor, partiu-se de uma amostra de 816 idosos.

A amostra foi constituída pelos indivíduos que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: idade igual ou superior a 60 anos, ser residente na área urbana (comunidade); participação nos dois momentos (2014 e 2016); não possuir declínio cognitivo; ser capaz de deambular, sendo permitido o uso de dispositivo de auxílio para a marcha (bengala, muleta ou andador) e concordar em participar da pesquisa com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram considerados critérios de exclusão: não localização após três tentativas pelo entrevistador; mudança de cidade, em condição de hospitalização e com doenças neurológicas que impossibilitem a realização das avaliações.

Diante disso, para a linha de base (2014), ao considerar os critérios do estudo e as perdas (aqueles que não completaram todos os testes e setores sem idosos, casas e que não completaram o número de idosos), foram entrevistados 705 idosos.

Para o seguimento (2016), tentou-se contactar todos os idosos que participaram da primeira etapa da pesquisa (n = 705) em seus respectivos domicílios. Considerando a amostra e os critérios do estudo e as perdas (40 recusas, 42 óbitos, 85 apresentaram declínio cognitivo, 62 não encontrados após três visitas, 53 mudaram de endereço, 10 estavam hospitalizados, 68 outros motivos - como endereço não encontrado e dados incompletos para os testes); a presente investigação considerou 345 idosos nos dois momentos(2014 e 2016).

Em detrimento de possíveis dificuldades na leitura ou compreensão dos itens descritos nos instrumentos de coleta e problemas visuais apresentados, a entrevista foi realizada na presença dos idosos (face a face). Os dados foram coletados nas respectivas residências dos idosos, em um único momento, perfazendo duas etapas: a primeira para a obtenção dos dados por meio da entrevista e a segunda consistiu na avaliação antropométrica e testes de desempenho físico.

Para tanto, foram selecionados entrevistadores (discentes da graduação e pós-graduação), os quais receberam treinamento, capacitação e abordagem de questões éticas relacionadas à pesquisa. As reuniões entre os supervisores de campo (docentes), discentes da graduação e pós-graduação foram realizadas periodicamente para orientações e resolução de possíveis dificuldades.

Inicialmente, procedeu-se à avaliação cognitiva por meio do Mini Exame de Estado Mental (MEEM), traduzido e validado no Brasil¹¹. O ponto de corte para declínio cognitivo considerou o nível de escolaridade do entrevistado, correspondendo a 13 pontos para analfabetos, 18 pontos ou menos para aqueles com 1 a 11 anos de estudo e 26 pontos para escolaridade superior a 11 anos¹³.

Para a caracterização dos dados sociodemográficos, econômicos, morbidades autorreferidas, hospitalização no último ano e percepção de saúde, foi utilizado um instrumento estruturado.

A capacidade funcional foi avaliada por meio da realização das atividades da vida diária. Para as atividades básicas de vida diária (ABVD), foi utilizada a Escala de Independência em Atividades de Vida Diária (Escala de Katz) adaptada à realidade brasileira¹⁴. Esta escala é composta por seis itens: tomar banho, vestir-se, banheiro, transferência, controle de esfíncteres e alimentação, que medem o desempenho da pessoa nas atividades de autocuidado¹⁴. As atividades instrumentais da vida diária (AIVD) foram avaliadas, por meio da Escala de Lawton e Brody (1969), adaptada no Brasil¹⁵. Tal escala é composta por nove itens: usar o telefone, realizar viagens, fazer compras, preparar suas refeições, realizar trabalhos domésticos, uso de medicamentos e manusear dinheiro; com escore que varia de 7 a 21 pontos¹⁵. Considerou-se incapacidade funcional quando o idoso apresentasse uma ou mais dependência parcial e/ou total tanto para as ABVD quanto para as AIVD¹⁶.

O desempenho físico de membros inferiores foi avaliado pela versão brasileira da Short Physical Performance Battery (SPPB). Sua adaptação à cultura brasileira resultou numa versão com adequada compreensibilidade, tanto para os avaliadores quanto para os idosos, demonstrando ser um instrumento de fácil e rápida administração¹⁷. O escore total da SPPB é obtido pela soma das pontuações de cada teste (equilíbrio, velocidade da marcha e sentar e levantar da cadeira). A pontuação varia de zero (pior desempenho) a 12 pontos (melhor desempenho)¹⁷. A pontuação da SBBP de 0 a 3 pontos representa incapacidade ou desempenho muito ruim; 4 a 6 pontos representa baixo desempenho; 7 a 9 pontos representa moderado desempenho e 10 a 12 pontos bom desempenho¹⁷.

A síndrome do medo de cair foi avaliada por meio do Falls Efficacy Scale-International-Brasil (FES-I Brasil), que é uma escala adaptada e validada por Camargos¹⁸ e apresenta questões sobre a preocupação com a possibilidade de cair ao realizar 16 atividades, com respectivos escores de um a quatro¹⁹. O escore total é calculado pela soma dos valores obtidos em cada item e pode variar de 16 a 64; o menor valor corresponde à ausência de preocupação mediante a possibilidade de cair, e o maior valor à preocupação extrema em relação às quedas¹⁹.

A ocorrência de quedas e número de vezes que o idoso referiu cair foi verificado a partir de duas questões pertencentes ao instrumento elaborado por Schiavetto²⁰.

Para o presente estudo foram utilizadas as variáveis da seguinte forma: socioeconômicas, demográficas: sexo (masculino e feminino); faixa etária, em anos (60-75, 75 e mais); escolaridade, em anos de estudo; arranjo de moradia (sozinho e acompanhado); número de morbidades e medicamentos; percepção de saúde: péssima/ruim/regular (negativa) e boa/ótima (positiva); hospitalização nos últimos doze meses: sim e não; capacidade funcional nas ABVD e AIVD: dependente e independente; quedas: 0 (ausência), 1 (ocorrência de 1 evento) e 2 ou mais (quedas recorrentes); medo de cair e desempenho físico de membros inferiores: operacionalizado de forma contínua.

Foi constituída uma planilha eletrônica para o armazenamento dos dados, por meio do programa Microsoft Office 2007 Excel^®. Os dados coletados foram digitados por duas pessoas, com dupla entrada, para posterior verificação da existência de inconsistências. Na ocorrência de divergências, os pesquisadores retomavam a entrevista original para a realização das correções pertinentes. Este banco foi importado para o software “Statistical Package for Social Sciences” (SPSS) versão 17.0, para análise.

Inicialmente, foi calculada a taxa de incidência e para caracterizar a população realizou-se análise estatística por meio de distribuição de frequências absolutas e percentuais para as variáveis categóricas, e medidas de centralidade (média) e de dispersão (desvio padrão) para as variáveis quantitativas.

Procedeu-se às análises bivariada e multivariada por meio da regressão logística multinomial para verificar a associação entre as variáveis exploratórias com a variável dependente (ausência de quedas, uma queda e quedas recorrentes). As variáveis de interesse de acordo com o critério estabelecido (p < 0,10) foram incluídas no modelo de regressão multivariado. Os fatores preditores associados às quedas e quedas recorrentes foram identificados com as estimativas de razão de chances (odds ratio), por meio do modelo de regressão logística multinomial, considerando um nível de significância de 5% (p < 0,05) e intervalo de confiança (IC) de 95%.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal do Triângulo Mineiro - UFTM e seguiu os princípios éticos presentes na Resolução nº. 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Os sujeitos foram convidados a participação e socialização de informações sobre a natureza e objetivos da pesquisa. Após a anuência do entrevistado e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o estudo foi conduzido.

Resultados

Dentre os 345 idosos entrevistados em 2014, a maioria era do sexo feminino, faixa etária 60├75 anos e moravam acompanhados. A Tabela 1 apresenta a distribuição das variáveis socioeconômicas, clínicas e de saúde de acordo com a ocorrência de quedas na linha de base.

Durante o período de acompanhamento (2014-2016), 20% (n = 69) dos idosos apresentaram quedas recorrentes, 17,1% (n = 59) um único evento e 62,9% (217) nenhuma queda.

De acordo com o critério estabelecido (p < 0,10) para a seleção das variáveis na análise bivariada, foram submetidas ao modelo de regressão multivariado: sexo, faixa etária, percepção de saúde, número de doenças e medicamentos; hospitalização no último ano, escore total da FES-I Brasil e da SPPB; e incapacidade funcional para as AVD e AIVD (Tabela 2).

O modelo final de regressão logística multinomial evidenciou fatores preditivos para ocorrência de quedas (escore total da SPPB) e quedas recorrentes (escore total da FES-I Brasil e da SPPB) no período de acompanhamento (2014-2016). Os resultados indicaram que o aumento em uma unidade do SPPB diminuiu em aproximadamente 15% e 17%, respectivamente, a chance de quedas e quedas recorrentes entre idosos. Para a FES-I Brasil, o maior escore associou-se à maior ocorrência de quedas recorrentes (Tabela 3).

Discussão

Este estudo demonstrou que o melhor desempenho de membros inferiores diminuiu a chance de quedas e quedas recorrentes durante o seguimento. Além disso, o maior escore da FES-I Brasil associou-se à maior ocorrência de quedas recorrentes. Os resultados referentes à incidência de quedas foram inferiores a estudo realizado na cidade de Ohama (62,5%)⁴. Da mesma maneira, investigação realizada em contexto diferente do presente estudo, em hospital, constatou incidência de 12,6 por 1.000 pacientes/dia (sobrevida global = 42,0%) entre idosos hospitalizados⁶.

Dentre os estudos longitudinais identificados, nenhum apresentou separadamente a incidência de quedas (uma única vez nos 12 meses) e de quedas recorrentes (duas ou mais)^4-6, o que inviabilizou a comparação dos resultados do presente estudo. No entanto, verificou-se neste estudo uma maior incidência de quedas recorrentes. A ocorrência das quedas ocasionais, ou seja, que acontecem uma única vez, é atribuída principalmente a fatores extrínsecos, enquanto as recorrentes a fatores intrínsecos, acompanhados de risco ambiental²¹.

A partir dos resultados encontrados, verifica-se a necessidade de articulação entre as equipes multiprofissionais de saúde em todos os níveis de atenção, em especial, na atenção básica, com intuito de detectar os idosos com riscos potenciais de quedas e com histórico prévio e, ainda, de minimizar a sua ocorrência. Isso evitará a necessidade de procedimentos emergenciais de média e alta complexidades, em unidades hospitalares.

Além de as equipes estarem treinadas para essa avaliação, uma vez que há uma preocupação em relação à dificuldade dos idosos relatarem a ocorrência da queda ao longo de um período de 12 meses, em especial, aquelas que não provocaram lesões²², bem como de compreenderem esse evento com um problema a ser prevenido e que pode causar impactos que vão além do contexto de saúde². Somado a isso, torna-se fundamental o desenvolvimento de um trabalho de prevenção, envolvendo toda a comunidade, a fim de sensibilizar em relação a esse evento tão recorrente entre os idosos.

Outro desafio tão relevante quanto à ocorrência de quedas é identificar os fatores preditores ao evento de interesse²¹. É importante frizar que existem poucos estudos disponíveis sobre quedas na população idosa brasileira que determiram a sua incidência, assim como que utilizaram o delineamento longitudinal.

Os resultados da análise preliminar são condizentes com outros estudos que evidenciaram que queda única está associada ao maior número de doenças⁴, pior desempenho físico de MMII⁷ e incapacidade para as AVD^23,24. Para quedas recorrentes há associação com o sexo feminino^8,10, faixa etária de 75 anos e mais⁸, autopercepção de saúde negativa^7,10, maior número de doenças, pior desempenho físico de MMII^4,7, baixa autoeficácia para quedas⁷e incapacidade funcional para AIVD.

Apresentar melhor desempenho físico de MMII manteve-se como um fator de proteção para quedas e quedas recorrentes entre os idosos, respectivamente (p<0,039; p<0,14). Ainda em relação às quedas recorrentes, a baixa autoeficácia para quedas permaneceu como fator de risco (p < 0,001).

A identificação precoce das alterações relacionadas ao declínio do desempenho físico, mesmo entre idosos mais jovens e da comunidade, e a realização da intervenção adequada são essenciais para a prevenção de quedas²⁵, contribuindo para manutenção da independência e participação em atividades comunitárias e sociais. Estudo de revisão de literatura constatou que a avaliação do desempenho físico vem sendo realizada empregando-se diferentes testes, dentre eles: o teste funcional de mobilidade - Timed Up e Go Test (TUG), o teste de caminhada de seis minutos (TC6), o teste de Shuttle (TS), o teste ergométrico (TE) e o Short Physical Performance Battery - SPPB²⁶, utilizado na presente pesquisa. Apesar de o teste SPPB ser muito utilizado, ressalta-se que ainda são poucos estudos que utilizaram o seu resultado para entender as relações causais com as quedas recorrentes²⁷.

Os profissionais de saúde devem ser preparados para identificar os idosos com maiores chances de virem a cair, em especial, por meio da aplicação de protocolos validados, assim como para planejar intervenções⁶ e realizar encaminhamentos adequados de acordo com as demandas específicas de cada idoso, visando à manutenção de funções importantes, como o desempenho físico.

Somado a isso, torna-se essencial que os profissionais de saúde envolvam neste processo os cuidadores dos idosos, a fim de favorecer a troca de informações sobre questões importantes do idoso²⁸. A família é considerada uma das principais estratégias para apoiar os idosos nas mudanças ocasionadas pelo envelhecimento, assim como auxiliá-los na adesão das orientações para prevenção de quedas².

Concernente ao medo de cair, resultado divergente foi encontrado em pesquisa conduzida em Cuibá-MT, em que permaneceu como preditor apenas de quedas (único evento)⁸. No entanto, estudo realizado em Natal-RN constatou resultado semelhante ao do presente estudo, em que o medo de cair (RP = 1,21) permaneu como preditor no modelo final de quedas recorrentes⁷.

Esse fato pode ser justificado pela ansiedade causar dificuldades em manter a atenção para estímulos ameaçadores e irrelevantes durante o desempenho de atividades cotidianas e, consequentemente, comprometer a eficiência dos recursos da memória do trabalho²⁹. Além disso, pelo fato da menor confiança na capacidade de caminhar, ansiedade, sentimentos de desamparo, isolamento social e alterações comportamentais que afetam a mobilidade funcional, promovem dependência física e até mesmo institucionalização precoce³⁰.

Dessa forma, os profissionais de saúde podem favorecer a criação de espaços que permitam o desenvolvimento de estratégias para abordar o tema com os idosos; o esclarecimento dessa condição e de suas repercussões aos familiares e cuidadores; a intervenção em relação aos fatores de risco modificáveis e o treino das atividades cotidianas³¹.

Recomenda-se ainda que os profissionais, aptos para isso, intervenham em relação à memória de trabalho, em especial, a memória visuoespacial das características ambientais; a natureza dinâmica da tarefa, envolvendo a postura na posição ortostática e a deambulação; a atenção (sustentada e dividida), durante a execução das tarefas²⁹ e a prática de exercícios físicos, visto que pode aumentar a confiança e segurança em deambular e melhorar o equilíbrio corporal e a flexibilidade³².

Destaca-se como limitação este estudo ter considerado o declínio cognitivo como um critério de inclusão, visto que esta condição pode interferir no desfecho quedas. Ademais, o fato de ser uma coorte de população fechada impediu que o tamanho e a distribuição das variáveis de interesse se mantivessem constantes ao longo do seguimento.

Os dados permitem concluir que a incidência de quedas correspondeu a 37,1% e que o melhor desempenho físico de membros inferiores está associado à menor probabilidade de quedas e quedas recorrentes entre idosos. Além disso, o medo de cair está associado à maior ocorrência de quedas recorrentes.

Os resultados deste estudo podem contribuir para ampliar o conhecimento sobre os fatores pretidores de quedas em idosos, evento ainda frequente nesta população. Os achados reforçam a necessidade de os profissionais de saúde estarem aptos para avaliar o desempenho físico e o medo de cair dos idosos.

Além disso, ressaltam a importância de ações interdisciplinares que envolvam intervenções individuais e/ou coletivas, que considerem os aspectos físicos, mas também os psicológicos, como o medo de cair, tendo em vista que essa condição pode levar os idosos a limitarem a sua participação em atividades essenciais e desejadas no seu cotidiano.