Análises estatísticas

Para examinar os fatores de risco, fizemos comparações bivariadas das variáveis selecionadas nos pacientes que apresentaram e nos que não apresentaram desfechos. Realizamos regressão logística, e calculamos o odds ratio (OR) e o intervalo de confiança (95%) para o risco do desfecho em questão.

A capacidade discriminatória dos modelos de avaliação de risco RCRI e VSG-CRI foi examinada por meio da curva ROC (receiver operating characteristic). Utilizou-se SPSS, versão 17.

Variáveis clínicas pré-operatórias

Foram analisados 141 pacientes, cuja idade média foi de 66 anos. Notamos que 62 pacientes tinham 70 anos ou mais, 92 pacientes eram do sexo masculino. A prevalência encontrada de doenças prévias está registrada na Tabela 2.

Quase metade dos indivíduos tinha insuficiência renal, definida como clearance de creatinina inferior a 60 mL/min, e 19 pacientes (13%) tinham clearancemenor ou igual a 40 mL/min. O NT pró-BNP foi menor que 100 ng/L em 30%, e maior que 500 ng/L em 30% dos pacientes.

Observou-se alguma alteração considerada significativa no eletrocardiograma de 59 (42%) pacientes, assim como radiografia de tórax sugestiva de insuficiência cardíaca em 57 (40%).

Dos 68% que fizeram ecodoplercardiograma, 86% tinham fração de ejeção acima de 50%, e 7% abaixo de 40%.

Dos 73% que realizaram cintilografia, quase 40% tinham alguma alteração, sendo hipocaptação persistente em 33 deles, hipocaptação transitória em 13, e hipocaptação transitória extensa em 2.

Quanto à avaliação de risco perioperatório, 132 pacientes (93,6%) foram considerados ASA II e 9 (6,4%), ASA III.

O RCRI definiu 6 pacientes (4,3%) como de baixo risco, 63 (44,7%) como de moderado risco e 72 (51%) como de alto risco. Segundo o VSG-CRI, 34 (24,1%) pacientes foram classificados como de baixo risco, 44 (31,2%) como de moderado risco e 63 (44,7%) como de alto risco.

Variáveis relacionadas à cirurgia realizada

Dos 141 pacientes, 15 (10,6%) foram submetidos a cirurgia de carótida, 65 (46,1%), de membros inferiores, 56 (39,7%), de aorta abdominal e 5 (3,5%) foram submetidos a outras cirurgias.

A cirurgia foi aberta em 58% e endovascular em 42%. A anestesia foi geral ou combinada em 91,5%. O tempo médio de anestesia foi de 330 min. O tempo médio de intubação orotraqueal foi de 875 min. Hemoderivados foram necessários a 61 pacientes (43,3%) e droga vasoativa, a 57 pacientes (40,4%). Em 128 (90,8%), coletou-se troponina, que se mostrou alterada em 31 pacientes (22%).

Eventos no pós-operatório em até 30 dias

Observaram-se complicações cardiovasculares em 28 pacientes (19,9%), sendo que 20 (14,2%) evoluíram a óbito nesse período. Complicações combinadas ocorreram em 39 pacientes (27,7%).

As complicações cardiovasculares precoces encontradas foram: infarto do miocárdio, 18 pacientes; insuficiência cardíaca descompensada, 12; acidente vascular cerebral, 3; e arritmia, 6.

Dos 20 pacientes que evoluíram para óbito precocemente, 5 tiveram causa cardiovascular entre as principais causas de óbito (infarto do miocárdio e/ou choque cardiogênico). Dezoito pacientes apresentaram causa não cardiovascular entre as principais causas de óbito e, em 15 pacientes, a causa não cardiovascular foi a principal. Diagnosticou-se choque séptico em 10 pacientes, choque hemorrágico em 10 e complicações pulmonares em 4. Assim, apenas 25% dos óbitos tiveram uma causa cardiovascular e, para 75%, a não cardiovascular foi a principal causa de óbito.

As complicações não cardiovasculares ocorreram em 55 (39%) pacientes como se segue: pulmonares, 15; insuficiência renal, 15; choque séptico, 16; infecção de ferida operatória, 19; tromboembolismo venoso, 3; e reoperações, 27.

Preditores de eventos

As variáveis encontradas com p < 0,05 foram:

Avaliação da acurácia dos índices RCRI e VSG-CRI nessa amostra

As AUCs do RCRI e do VSG-CRI foram, respectivamente: para complicações cardiovasculares precoces, 0,635 e 0,639 (Figura 1); para mortalidade total, 0,562 e 0,610; e para complicação combinada precoce, 0,618 e 0,622.

Figura 1 Curva ROC para o desfecho complicações cardiovasculares. RCRI: Índice de risco cardíaco revisado; VSG-CRI: Índice de risco cardíaco do grupo de cirurgia vascular da “New England”. 

Características clínicas da amostra

Na Tabela 3, comparamos as características clínicas encontradas nos estudos de Parmar e cols.¹⁴, Bertges e cols.¹², Eagle e cols.⁵ e Meltzer e cols. ¹⁵ em cirurgia vascular, e com o estudo de Lee e cols.¹³ em cirurgia geral^5,12-15.

Notamos semelhanças com os estudos de Parmar e cols.¹⁴, Bertges e cols.¹² e Eagle e cols.⁵ com relação às variáveis idade, gênero e comorbidades (acidente vascular cerebral, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes e insuficiência renal)^5,12,14.

Ao compararmos com a média dos quatro estudos em cirurgia vascular, tivemos: maior prevalência de insuficiência arterial periférica sintomática, de insuficiência cardíaca e de hipertensão arterial; menor prevalência de revascularização miocárdica prévia; e taxa elevada de utilização de ácido acetilsalicílico, estatina e betabloqueador.

Mais da metade da nossa amostra foi classificada como capacidade funcional ruim (58%), similar à população de Eagle e cols.⁵, mas superando a taxa do estudo de Meltzer e cols.¹⁵.

A maioria dos nossos pacientes foi considerada de risco alto ou moderado pelos escores RCRI e VSG-CRI.

Tivemos mais cirurgias endovasculares, fator que potencialmente reduziria o nosso risco de eventos^16,17. Porém, a escolha da intervenção endovascular em detrimento da cirurgia aberta pode ter sido baseada num risco operatório estimado elevado.

Outro fator que aumentou a complexidade da nossa amostra foi o menor número de cirurgias de carótida, considerada de risco intermediário¹⁰, e predomínio dos procedimentos mais complexos envolvendo aorta e membros inferiores.

Nossa prevalência de cintilografia miocárdica com isquemia foi menor do que a relatada por Eagle e cols.⁵

Devido à natureza dos nossos pacientes, com elevada prevalência de doenças crônicas e evidência clínica de isquemia grave de membros inferiores, além de capacidade funcional ruim, não podemos generalizar nossos achados para toda a população de pacientes submetidos à cirurgia vascular.

Eventos cardiovasculares e/ou morte em até 30 dias

Tivemos uma taxa elevada de eventos precoces, superior à esperada pela literatura.

Eventos cardiovasculares em até 30 dias

Em até 30 dias, a nossa taxa de complicação cardiovascular de 20% foi muito maior que a de 2,5% relatada por Lee e cols.¹³para cirurgia geral e de 6,3% por Bertges e cols.¹² para cirurgia vascular. Essa taxa foi equivalente à encontrada em cirurgia de aorta abdominal aberta (19,3%-22,6%) no estudo de Bertges e cols.¹².

A incidência de 12% de infarto superou a taxa de 4,5% de Eagle e cols.⁵, cuja amostra tinha alta prevalência de isquemia no exame cintilográfico, mas esse estudo não contava com a troponina como critério diagnóstico de infarto, o que pode ter subestimado o número de eventos encontrados.

Morte total em até 30 dias

No pós-operatório de cirurgia não cardíaca, a prevalência de morte total é baixa em populações não selecionadas e em cirurgia geral, variando de 0,02% a 2,3%. Mas esse número é maior quando a complexidade do paciente ou da cirurgia aumenta, chegando-se a 4% para colectomia, 2,9% para revascularização de membros inferiores e até 70% para cirurgia geral em paciente considerado ASA V ^8,15,18,19.

Em relação à mortalidade total, nossos 14% superaram o esperado. Estudos prévios estimam mortalidade de 1,5% para cirurgia de carótida, 4,1%-7% para cirurgia de membros inferiores e 3,9%-9% para cirurgia de aorta^7,20,21.

Num grande estudo (6.839 pacientes) com população com características semelhantes às da nossa, a mortalidade em 30 dias após amputação de membros inferiores variou entre 9% e 12%²².

Nosso achado em termos de mortalidade total pode refletir a gravidade da amostra e também a alta taxa de complicações cardíacas apresentada. A mortalidade após eventos pós-operatórios é elevada: Gupta e cols.¹⁸ relataram que 61% dos pacientes que desenvolveram parada cardíaca ou infarto morreram em 30 dias.Da mesma forma, essa taxa de mortalidade geral também pode ter sido reflexo da elevada incidência de complicações não cardiovasculares (27,7%) em até 30 dias. Em Meltzer e cols.¹⁵, a taxa de mortalidade para pacientes com complicações foi alta: 19% para as infecciosas, 33% para as cardíacas e 42% para as pulmonares.

Desfecho morte cardíaca

Tivemos 3,5% de morte cardíaca, superior à taxa estimada para cirurgia geral em pacientes não selecionados (0,54%‑1,8%). Goldman e cols.⁸observaram que essa taxa pode ser muito elevada a depender das características clínicas do paciente, chegando a 56% para aquele classificado como classe IV^8,18.

Desfecho morte cardíaca e/ou complicação cardíaca

Encontramos 33 pacientes (23,4%) com esse desfecho. Estudos que avaliaram morte cardíaca e/ou complicação cardíaca em pacientes com fatores de risco para doença cardíaca isquêmica ou pacientes com cardiopatia conhecida e cirurgia geral encontraram valores entre 7,9% e 18%^9,23.

Morbidade não cardiovascular em 30 dias

A taxa de quase 30% de complicações não cardíacas foi superior aos 22% encontrados no estudo com colectomia de Gawande e col., cirurgia conhecida por ter elevada incidência de complicações, e aos 19% relatados em cirurgia de revascularização de membros inferiores por Meltzer e cols.^15,19.

Khuri e cols.²⁴, em 2005, realizaram um estudo multicêntrico e prospectivo com quase 106.000 pacientes e demonstraram que eventos adversos no pós-operatório foram mais importantes do que as variáveis pré- e intraoperatórias na determinação da sobrevida após cirurgia geral. A ocorrência de uma complicação dentro dos primeiros 30 dias do pós-operatório, independentemente do risco pré-operatório do paciente, reduziu a sobrevida em 69%. Nesse estudo, a ocorrência de complicação pulmonar reduziu a sobrevida a longo prazo em 87%, tendo a complicação na ferida operatória reduzido a sobrevida em 42%²⁴.

Esse importante achado mostra a repercussão a longo prazo da morbidade no pós-operatório. Quando as complicações são cardiovasculares, é intuitivo imaginar que essas afetarão a sobrevida a longo prazo. No entanto, para as complicações não cardiovasculares, como infecções de ferida e complicações pulmonares, aventa-se a hipótese da ocorrência de um estado inflamatório exacerbado persistente como fator redutor da sobrevida²⁴.

Assim, é preciso o desenvolvimento de estratégias para estimar o risco, monitorar e prevenir também as complicações não cardiovasculares, não subestimando sua importância, a despeito do menor número de estudos e índices preditores disponíveis até o momento para esse desfecho.

Preditores de eventos em 30 dias

Em relação às variáveis relacionadas ao paciente, os seguintes preditores aqui encontrados são compatíveis com dados prévios da literatura: idade; acidente vascular cerebral; capacidade funcional ruim; e cintilografia com hipocaptação transitória^{5,8,12,13,15,18,25-28}.

A variável obesidade necessitará de estudos prospectivos e maiores para confirmar sua relação com esse desfecho. De modo diverso do que encontramos, Bradburry e cols. identificaram uma menor sobrevida em dois anos em pacientes de baixo peso, com doença arterial periférica e indicação cirúrgica²⁸.

A variável insuficiência arterial periférica sintomática teve correlação negativa com óbito em 30 dias, diferentemente do esperado^15,28 e independentemente do tipo de cirurgia (aberta ou endovascular).

Observamos tendência à menor ocorrência de eventos combinados em pacientes submetidos à cirurgia de membros inferiores e maior ocorrência daqueles eventos em pacientes submetidos à cirurgia de aorta abdominal. Vários estudos prévios demonstraram a relação de cirurgia de aorta com risco de eventos adversos no pós-operatório^8,9,13,18. É possível que a menor taxa de eventos encontrada no grupo de cirurgia de membros inferiores tenha sido reflexo da inclusão de cirurgias de complexidades heterogêneas (amputação, revascularização, aneurisma de poplítea).

Os fatores relacionados ao procedimento cirúrgico que se correlacionaram com complicações cardíacas e com óbito refletiram a magnitude do estresse cirúrgico e da injúria tecidual, de forma independente das doenças de base e do tipo de cirurgia realizado, mas interdependentes entre si: tempo de anestesia, necessidade de uso de hemoderivados e droga vasoativa, e tempo de intubação.

Vários índices consideram a magnitude da cirurgia na avaliação de risco de morte pós-operatória, entre eles o Possum (1998), o SRS (The Surgical Risk Scale) (2002) e o escore ISIS – Identification of Risk in Surgical Patients (2010)^28,29,30.

O tempo de anestesia pode ter sido um preditor e marcador de eventos, refletindo a complexidade do procedimento em si e possíveis intercorrências intraoperatórias que prolongaram aquele tempo.

Estudos mostram a importância da estabilidade hemodinâmica no intraoperatório. O escore Apgar utilizou três parâmetros: frequência cardíaca, pressão arterial e perda de sangue.¹⁹ É possível que as variáveis droga vasoativa e hemoderivados tenham sido marcadores dessas alterações hemodinâmicas.

Como já demonstrado antes, troponina correlacionou‑se com óbito em 30 dias. Devereaux e cols.³¹ mostraram uma elevação na taxa de mortalidade em 30 dias de 1,9% (com troponina negativa no pós-operatório) para 9,3% (com troponina maior ou igual a 0,30 ng/mL).

Acurácia dos escores de risco RCRI e VSG-CRI

A acurácia do RCRI em discriminar pacientes de alto e baixo risco para eventos perioperatórios cardíacos é considerada moderada (AUC de 0,74) para cirurgia geral. No entanto, sua performance foi considerada baixa no subgrupo de pacientes submetidos à cirurgia vascular no estudo original (AUC de 0,54 para cirurgia aberta de aorta abdominal)^13,32.

Em revisão sistemática realizada por Ford e cols.³², a performance do RCRI para cirurgia geral foi similar à do estudo original (AUC de 0,75), porém também não foi um índice com boa capacidade discriminatória entre pacientes submetidos à cirurgia vascular (AUC de 0,64).

De forma similar, nosso estudo mostrou uma baixa capacidade discriminatória do RCRI para prever eventos cardiovasculares em até 30 dias (AUC de 0,635).

Uma limitação de Lee e cols.¹³, e também do nosso estudo, foi a de avaliar a performance preditiva de um índice apenas por meio da AUC³².

O VSG-CRI é considerado superior ao RCRI como preditor de eventos cardiovasculares após cirurgia vascular (AUC de 0,71). No entanto, não mostrou boa performance em nosso estudo (AUC de 0,639)¹².

O uso de qualquer índice preditivo requer que esse se mantenha discriminativo em diferentes populações, localizações geográficas e tempo. Precisaremos aguardar os próximos estudos para concluir sobre o valor do VSG-CRI em nosso meio.

O RCRI e o VSG-CRI também não foram bons preditores de óbito precoce e complicações combinadas (cardiovascular e/ou óbito) precoces em nosso estudo.

Serão necessários estudos mais robustos para testar novos índices que incluam variáveis como: idade, índice de massa corpórea, magnitude da insuficiência arterial periférica, capacidade funcional e cintilografia miocárdica.

Além de um índice pré-operatório mais acurado para avaliação do risco clínico do paciente, poderíamos utilizar também um segundo escore logo após a cirurgia, como foi sugerido por Gawande e col. em sua proposta de construção de um escore Apgar¹⁹.

O escore Apgar considera a maior frequência cardíaca e a menor pressão arterial, além da quantidade de perda de sangue no intraoperatório, mostrando boa correlação com complicações cardíacas e não cardíacas e óbito em 30 dias¹⁹.

A partir dos dados encontrados nesse estudo, poderíamos sugerir, para estudos futuros, um escore pós-operatório imediato, que incluísse também os seguintes dados: tempo de anestesia, tempo de intubação, e necessidade de hemoderivados e de droga vasoativa.

Portanto, como os fatores relacionados ao paciente não são os únicos responsáveis pelos eventos adversos, é possível que uma avaliação perioperatória de risco em dois tempos, no pré-operatório e ao final da cirurgia, possa trazer melhor acurácia na identificação dos pacientes que necessitam de maior atenção, monitoração e exames no pós-operatório.