Introdução

A demência é uma síndrome neurodegenerativa progressiva ou crônica, caracterizada por declínio cognitivo suficientemente severo, a ponto de repercutir negativamente nas funções sociais e na capacidade de execução das atividades da vida diária¹. Em 2015, a estimativa era de 46,8 milhões de indivíduos com demência em todo o mundo. Desses, 58% seriam indivíduos de países de baixa e média renda. No Brasil, a estimativa era de 1,6 milhão de idosos com esta característica². À medida que a expectativa de vida aumenta acredita-se que maior número de indivíduos apresente demência.

Apesar de ser associada à idade², menor renda, escolaridade³ e depressão⁴, a demência pode ser prevenida, uma vez que vários fatores de risco modificáveis, tais como fumo⁵, consumo de álcool⁶ e inatividade física⁷ contribuem para sua ocorrência. Além destes fatores, o excesso de peso/obesidade e a gordura abdominal (visceral) vêm sendo estudados como fatores potencialmente modificáveis associados à demência^8,9. O índice de massa corporal (IMC) e diferentes indicadores antropométricos de obesidade abdominal são empregados na vigilância epidemiológica¹⁰ e na avaliação do risco de desenvolvimento de doenças metabólicas, cardiovasculares, musculoesqueléticas e determinados tipos de câncer, sendo que muitas dessas doenças são consideradas fatores de risco para demência¹¹. Mais recentemente, os indicadores antropométricos (IMC, perímetro da cintura, razão cintura estatura, índice de conicidade) passaram a ser utilizados na associação com a demência e esta relação ainda não está totalmente estabelecida^8,9,12-14. Além disso, ainda se discute se o excesso de peso/obesidade e a gordura abdominal têm papel similar na associação com a demência¹⁵.

Assim como em relação à demência, a prevalência de excesso de peso/obesidade vem aumentando em todo o mundo, com projeções de aumentos nas próximas décadas^16,17. Estas condições contribuem para o aumento dos gastos no sistema de saúde, com implicações no âmbito individual, familiar e social^18,19. A identificação de indicadores de saúde associados à demência são importantes para o sistema de saúde, uma vez que permitem identificar aqueles com maior risco de desenvolver, prevenindo e/ou tratando os fatores de risco, melhorando a qualidade de vida e a autonomia dos indivíduos. Diante disso, o objetivo deste estudo foi investigar a associação entre demência e indicadores antropométricos em idosos de Florianópolis.

Métodos

Pesquisa epidemiológica transversal, de base populacional, realizada com dados da segunda onda do estudo de coorte intitulado EpiFloripa Idoso. O EpiFloripa Idoso investiga as condições de saúde de pessoas com 60 anos ou mais, residentes na cidade de Florianópolis.

O detalhamento da população, a seleção da amostra e a caracterização do local foram publicados previamente²⁰. Na linha de base da pesquisa (2009/2010) foram entrevistados 1.702 indivíduos (taxa de resposta de 89,1%). Na segunda onda do estudo, realizada em 2013/2014, foram excluídos 217 óbitos, o que resultou em 1.488 idosos elegíveis. A amostra analítica do presente estudo inclui os 1.197 indivíduos que realizaram as entrevistas domiciliares em 2013/2014.

O projeto foi aprovado pelo comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina, sendo assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Variáveis independentes

A massa corporal e a estatura foram mensuradas por meio de procedimentos padronizados e a partir dessas medidas foi calculado o índice de massa corporal (IMC) [IMC (Kg/m2) = massa corporal (Kg)/estatura(m)2]. O perímetro da cintura (PC) foi mensurado de acordo coma padronização de Callaway et al.²³. A relação cintura/estatura (RCEst.) foi calculada dividindo-se o PC (cm) pela medida da estatura (cm). O índice de conicidade (IC) foi verificado por meio do perímetro da cintura (m) sobre 0,109√peso (Kg)/estatura (m) [PC/0,109√Peso (Kg)/estatura (m);]²⁴.

Todas as variáveis independentes foram classificadas em tercis (≤ tercil inferior, tercil médio e ≥ tercil superior).

Variáveis de ajuste

As variáveis de ajuste foram: sexo; grupo etário (60-69 anos, 70-79 anos e 80 anos ou mais); escolaridade (sem escolaridade formal, 1 a 4 anos, 5 a 8 anos, 9 a 11 anos e 12 anos ou mais); renda familiar em salários mínimos (≤1 SM, > 1 SM a ≤ 3 SM, > 3 SM a ≤ 5 SM, > 5 SM a ≤ 10 SM, >10 SM); tabagismo (nunca fumou, ex-fumante e fumante atual) e ingestão de bebidas alcoólicas (não consome, consumo não abusivo e consumo abusivo) verificado por meio das três primeiras perguntas do questionário AUDIT (The Alcohol Use Disorders Identification Test)²⁵. Os sintomas depressivos foram avaliados por meio da Escala Geriátrica de Depressão²⁶ (normal < 6; suspeita de depressão, ≥ 6). A atividade física no lazer foi verificada por meio do Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ)²⁷, versão longa e categorizada em: insuficientemente ativo (< 150 minutos de atividade física no lazer semanal) e ativo fisicamente (≥ 150 minutos de atividade física no lazer semanal).

Análise dos dados

Foram realizadas análises descritivas, sendo utilizado cálculo de prevalências e intervalos de confiança (IC95%) (variáveis categóricas) e média (IC95%), valores mínimos e máximos, e distribuição por tercil (variáveis contínuas).

A associação entre a demência e os indicadores antropométricos foi identificada por meio de modelos de regressão logística (análises brutas e ajustadas), nos quais foram estimados os Odds Ratio (OR) com seus respectivos IC95%. Considerou-se o nível de significância estatística de 5%.

As análises de dados foram conduzidas no programa estatístico Stata SE 13.0 (Stata Corp. College Station, EUA). Todas as análises levaram em consideração o efeito do desenho do estudo, através da utilização do comando svy.

Resultados

A amostra do presente estudo foi composta por 1.197 indivíduos com média etária de 73,9 ± 7,3 anos. A maioria dos indivíduos era do sexo feminino, com idade entre 70 e 79 anos, com renda familiar inferior a três salários mínimos, não fumantes, não consumidores de bebidas alcóolicas, insuficientemente ativos no lazer e sem suspeita de depressão (Tabela 1). A prevalência estimada de demência foi de 15,1% (IC95%: 12,6 - 18,0).

A Tabela 2 apresenta os valores médios, os desvios padrão, os valores mínimos, máximos e a distribuição dos valores dos indicadores antropométricos, em tercis. Observa-se que os tercis superiores foram: IMC ≥ 29,53 Kg/m2; PC ≥ 100,00 cm; RCEst ≥ 100,00 e IC > 1,36.

As análises bruta e ajustada da associação entre os indicadores antropométricos e demência são apresentadas na Tabela 3. Na análise bruta, a demência foi associada apenas aos tercis superiores da RCEst. e do índice de conicidade. Após ajuste, a RCEst. manteve a associação e a demência foi também associada ao IMC e ao PC. A probabilidade do desfecho foi, aproximadamente, 2 vezes maior naqueles do tercil superior do IMC, do PC e da RCEst., quando comparados ao menor tercil (inferior).

Discussão

Este estudo verificou a associação da demência com o IMC, o PC, o índice de conicidade e a RCEst., em idosos de Florianópolis. De acordo com os resultados, a demência mostrou associação independente com o maior tercil de todos os indicadores antropométricos, exceto índice de conicidade. A força de associação foi similar para os três indicadores.

No presente estudo, a estimativa de prevalência de demência (15,1%) e diferem do verificado em outros^3,28. No estudo de Correa Ribeiro et al.²⁸ (Rede de Pesquisa Fragilidade em Idosos Brasileiros – Seção Rio de Janeiro, FIBRA-RJ), realizado com 683 clientes de planos de saúde (≥ 67 anos) da cidade do Rio de Janeiro, a estimativa de prevalência de demência foi de 16,9%. No entanto, no estudo de Bottino et al.³, realizado com amostra randômica de idosos de comunidade, residentes em 3 distritos da cidade de São Paulo (n = 1.563), a prevalência ajustada pelo desenho do estudo foi de 12,5% entre as pessoas com 60 anos ou mais. As diferenças nas estimativas de prevalência podem estar relacionadas ao uso de diferentes instrumentos e/ou categorização utilizados para verificar a demência nos estudos, métodos de amostragem/coleta dos dados.

Os resultados mostraram que a demência foi positivamente associada ao tercil superior do IMC, assim como identificado em estudo de revisão sistemática¹². Dados de estudos prospectivos mostraram resultados controversos^13,29,30. No estudo de seguimento conduzido por Qizilbash et al.¹³, realizado com 1.958.191 indivíduos (40 anos ou mais) atendidos na atenção primária do Reino Unido, o risco de demência foi maior naqueles com baixo peso, enquanto o excesso de peso apresentou papel protetor. Contudo, diferente do presente estudo e como apontado por Kivimäki et al.³¹, Qizilbash et al.¹³ não consideraram as covariáveis relacionadas ao estilo de vida e ao nível educacional dos participantes. Além disso, o mesmo valor de classificação do estado nutricional (IMC) foi utilizado para os indivíduos dos diferentes grupos etários, tanto para aqueles com 60 anos ou menos, quantos para aqueles com idade ≥ 60 anos, inclusive para idosos com 80 anos e mais. No estudo de Jeong et al.³⁰, realizado com 467 idosos (≥ 65 anos) de três comunidades rurais da Coréia do Sul, os autores verificaram que o IMC elevado foi associado à demência, somente nos indivíduos com PC elevado. Nas pessoas em que o PC era normal o IMC, perdeu a associação. Dados de estudos de revisão sistemática, meta-análise e prospectivos^32-34 mostraram que ter excesso de peso na meia idade aumenta o risco de demência na idade avançada, o que vai ao encontro dos resultados do presente estudo, ainda que os valores de ponto de corte do IMC tenham sido distintos.

A razão pela qual o excesso de peso/obesidade é associado à demência ainda não está completamente esclarecida, provavelmente, devido à complexidade dos seus determinantes, que envolvem fatores ambientais, comportamentais, metabólicos, genéticos e hereditários³⁵. Além dos efeitos mediados por doenças crônicas que são fatores de risco para demência (diabetes, colesterol alto, doença cardiovascular e hipertensão), acredita-se que o excesso de peso/obesidade tenha influência negativa no cérebro muito antes dos sintomas de demência se manifestarem³⁶. Além de alterações na estrutura cerebral³⁵, o estresse oxidativo, a desregulação nos hormônios leptina e insulina³⁷ e uma variedade de metabólitos biodisponibilizados pelo tecido adiposo afetam o cérebro diretamente através da barreira hematoencefálica³⁶. Contudo, outros autores postulam que o risco para demência está relacionado à adiposidade visceral³⁸.

No presente estudo, a demência também foi associada ao maior tercil de dois indicadores de gordura centralizada, PC e RCEst., similar ao verificado por outros estudos^8,9,14. A força de associação foi similar para os dois indicadores. Dados do estudo de seguimento SALSA (Sacramento Area Latino Study on Aging), envolvendo 1.351 indivíduos residentes em comunidade (60 a 101 anos), mostraram que o maior PC no período baseline (1998-99) foi associada com maior taxa de demência após 7 anos⁹. No estudo de seguimento (1992-2003) de Luchsinger et al.⁸, envolvendo amostra randômica de indivíduos (≥ 65 anos), residentes na região norte da cidade de Nova Iorque, atendidos pelo Medicare, o maior PC foi associado ao maior risco de demência naqueles com idade inferior a 76 anos. Brito et al.¹⁴, verificaram associação entre demência e RCEst em idosos (61 a 90 anos) do Distrito Federal, e não verificaram associação com o IC, assim como no presente estudo. Contudo, ressalta-se que esse estudo foi realizado com apenas 84 idosos vivendo em comunidade.

Existem alguns fatores potenciais que explicam a relação entre gordura visceral e demência, além dos fatores relacionados ao excesso de peso/obesidade. O perfil de secreção das gorduras visceral e subcutânea são distintos, sendo o primeiro mais prejudicial. A gordura visceral é metabolicamente ativa e secreta citocinas pró-inflamatórias que podem afetar os tecidos localmente e sistematicamente³⁸. A inflamação sistêmica tem relação com a síndrome metabólica, resistência à insulina, diabetes, dislipidemias e doenças cardiovasculares, condições que aumentam o risco de demência^38,39.

Entre os pontos positivos desta investigação salienta-se o fato do estudo ser de base populacional, com amostra representativa de idosos, com boa taxa de resposta (89,1%), ou seja, sem perda significativa de participantes entre a linha de base e seu seguimento. A metodologia empregada na coleta dos dados, o treinamento de entrevistadores, a padronização de medidas e a utilização de questionários validados para a população alvo também reforçam a qualidade dos dados do presente estudo. Destaca-se também o ajuste para características que têm associação com a demência e o excesso de peso/obesidade. Consideram-se como limitações do estudo a utilização de proxy respondente nas questões relacionadas à incapacidade funcional e o uso de questões autorreferidas.

Em conclusão, de acordo com os resultados, a demência foi positivamente associada aos maiores valores (tercil superior) do IMC, PC e RCEst., ou seja, tanto a obesidade quanto a gordura abdominal foram associadas ao desfecho. É importante destacar que não existe consenso quanto ao melhor valor de IMC para idosos, contudo, o valor do tercil superior identificado no presente estudo é superior ao valor usado no Brasil, pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional¹¹. Em relação ao PC, ainda não há consenso quanto ao valor de ponto de corte para idosos e diferentes populações⁴⁰. Da mesma forma, a RCEst e o índice de conicidade ainda são pouco usados em estudos envolvendo idosos, principalmente na associação com demência. Contudo, ressalta-se que se tratam de indicadores não invasivos, de fácil aplicação e baixo custo e que podem ser usados de forma conjunta na prática clínica, na vigilância e no planejamento em saúde. Visto que a prevalência de excesso de peso/obesidade vem aumentando em todo o mundo^16,17 a associação dos indicadores antropométricos de excesso de peso/obesidade abdominal com a demência deve ser levada em consideração, ainda que outros estudos, inclusive de seguimento devam investigar melhor esta associação.