Introdução

A deficiência de micronutrientes é um importante problema de saúde pública, especialmente, em países em desenvolvimento. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) aproximadamente 2 bilhões de pessoas no mundo sofrem de fome oculta, que é a deficiência subclínica de micronutrientes, sendo os principais vitamina A, ferro, zinco e iodo¹.

A carência de ferro atinge todas as células do organismo humano e ocorre em três estágios, sendo o primeiro a depleção do estoque de ferro, seguido pela eritropoiese ferro deficiente até a ocorrência da anemia ferropriva, caracterizada pela redução dos níveis de hemoglobina. A deficiência de ferro e a anemia ferropriva resultam do desequilíbrio no balanço entre a quantidade de ferro biodisponível absorvido na dieta e a necessidade do mineral no organismo².

A anemia ferropriva é um distúrbio nutricional que compromete o sistema imunológico prejudicando o crescimento e desenvolvimento da criança³. O público infantil constitui um grupo vulnerável a deficiência de ferro devido a demanda aumentada desse mineral em função da intensa velocidade de crescimento. Além disso, alguns fatores negativos da alimentação na infância podem aumentar essa vulnerabilidade, como por exemplo, consumo insuficiente de alimentos fontes de ferro (carne de boi, figado, frango, peixe e vegetais verdes escuros)^2,3 e ingestão de leite de vaca e cabra antes dos primeiros seis meses de vida, que além dos baixos teores de ferro, podem ocasionar sangramento gastrointestinal e gerar perda de sangue nas fezes⁴.

A anemia no mundo acomete aproximadamente 1,620 milhões de indivíduos, sendo que a ocorrência por deficiência de ferro é 2,5 vezes maior^5,6. No Brasil, segundo dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Mulher e da Criança⁷, a prevalência de anemia em menores de 5 anos foi de 20,9%, sendo que as maiores prevalências foram observadas nas regiões Sudeste e Nordeste do país (22,6% e 25,5%, respectivamente).

A Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) refere-se à garantia do acesso a alimentação adequada e saudável. É um conceito multidimensional que perpassa o campo da produção, disponibilidade e acesso a alimentos, adequadas condições de saúde, educação, moradia e saneamento básico⁸. Sendo assim, indicadores de múltiplas vulnerabilidades, relacionados ao acesso, consumo e aproveitamento biológico dos alimentos, das condições sociais, econômicas e de estado nutricional são utilizados para caracterização de situações de violação desse direito, ou seja, da insegurança alimentar e nutricional⁸.

Alguns indicadores como a baixa renda familiar per capita, baixa escolaridade, principalmente materna, maior número de filhos, elevada densidade de morador por cômodo, precárias condições de acesso a serviços públicos, como saneamento básico e energia elétrica, consumo alimentar inadequado, quanti e qualitativamente, dentre outros, caracterizam situações de insegurança alimentar e nutricional que predispõem ao risco de desenvolvimento de doenças carenciais, dentre elas a anemia ferropriva^9,10.

Apesar da anemia ferropriva ser um problema de saúde pública democraticamente distribuído entre as diferentes classes socioeconômicas, situações que caracterizam um quadro de insegurança alimentar e nutricional podem favorecer e contribuir para o surgimento dessa doença⁹.

Diante do exposto, o objetivo deste artigo foi revisar os indicadores de insegurança alimentar e nutricional associados a anemia ferropriva em crianças brasileiras menores de 5 anos de idade.

Metodologia

Para elaboração deste artigo realizou-se busca sistemática nas bases de dados eletrônicas SciELO, Lilacs, Medline. Foram incluídos estudos publicados nos últimos 11 anos – a partir do ano 2004 – uma vez que foi nesse ano que se iniciou a fortificação com composto de ferro e ácido fólico, com vistas a atender um dos objetivos presentes no Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional, que se refere a prevenção de carências nutricionais¹¹. As palavras chaves usadas foram: aleitamento materno, indicadores nutricionais, carência de ferro, fome oculta, anemia materna, assim como seus respectivos vocábulos em inglês (breastfeeding, nutritional indicators, Iron deficiency, hidden hunger, maternal anemia).

Incluiu-se nesta revisão sistemática artigos orginais, conduzidos no Brasil, que relacionavam anemia ferropriva em crianças brasileiras, menores de cinco anos, a possíveis indicadores de insegurança alimentar e nutricional, categorizados em: econômicos, nutricionais sociodemográficos e de saúde. Foram excluidos artigos de revisão, monografias, dissertações, teses, capítulos de livros, além dos estudos realizados com crianças de outros países.

Os artigos foram sistematicamente revisados, sendo que, inicialmente, dois autores participaram da análise dos títulos e resumos. Nos casos em que não houve concordância entre os dois avaliadores, um terceiro autor analisou os artigos.

Para a elaboração da revisão sistemática, primeiramente realizou-se a busca por palavras chaves nas bases de dados descritas anteriormente, identificando 1023 estudos publicados no período de interesse. A etapa seguinte constou da seleção e revisão dos estudos, avaliando primeiramente os títulos, na qual foram excluidos 972 trabalhos, sendo que 569 fugiram do tema desta revisão: 81 por serem estudos repetidos e 322 por ter sido conduzido em população não brasileira.

A partir da leitura dos resumos dos 51 estudos restantes, excluíu-se 31 porque não analisaram associação com indicadores de insegurança alimentar e nutricional. Foram analisados na íntegra 20 artigos, sendo que, desses, 9 foram excluidos por tratarem de crianças maiores de 5 anos de idade. Portanto, 11 estudos contemplaram os critérios de inclusão e foram utilizados nesta revisão sistemática (Figura 1).

Figura 1 Etapas da elaboração da revisão sistemática. 

Resultados

Os 11 estudos selecionados refletem a relação dos indicadores de insegurança alimentar e nutricional com a ocorrência da anemia ferropriva, sendo que em todos eles a anemia ferropriva associou-se a algum indicador sociodemográfico e de saúde; em quatro observou-se associaçao com indicadores econômicos, e em sete com nutricionais.

Os indicadores sociodemográficos e de saúde, retratados pelos estudos, que apresentaram associação (p < 0,05) com a ocorrência da anemia ferropriva foram: idade inferior a 24 meses^12-16, idade materna inferior a 20 anos^17,18, criança do sexo masculino^17,19, número de moradores no domicílio^2,15,20, baixa escolaridade materna^13,15,20, área geográfica¹³, ausência de casa própria¹⁹, presença de infecções respiratórias e diarreias^2,19, condições de trabalho dos pais²¹, tempo de creche², ausência de saneamento básico^2,15, presença de anemia materna¹⁹ (Quadro 1).

Em relação aos indicadores econômicos associados com a ocorrência de anemia ferropriva, em menores de cincos anos, foi unânime entre os estudos a baixa renda per capita^17,20,21 (Quadro 1).

Quanto aos indicadores nutricionais destacase ausência ou baixo tempo de aleitamento materno total^17,20,21 e de aleitamento materno exclusivo¹⁸, o baixo peso ao nascer^17,19, introdução precoce dos alimentos²⁰, consumo de leite próximo das refeições^13,20, o não uso de sulfato ferroso pela mãe e/ou criança e o início tardio do pré-natal²¹ (Quadro 1)

Discussão

A ocorrência da anemia por deficiência de ferro é um dos maiores problemas de saúde pública no mundo, e destaca-se como a principal carência nutricional em função dos efeitos negativos à saúde. As crianças menores de 5 anos estão entre os grupos vulneráveis, devido a demandas aumentadas para o crescimento e desenvolvimento, característicos dessa fase^16,17. Dentre as principais consequências da anemia ferropriva destacam-se déficit no desenvolvimento psicomotor, na função congnitiva e maior suscetibilidade à infeccções^7,16,17.

Em relação aos fatores sociodemográficos, citados pelos estudos desta revisão, destacam-se idade inferior a 24 meses, o número elevado de moradores nos domicílios e a escolaridade materna^2,12-15,20. Outros estudos^9,22 encontraram, além desses fatores sociodemográficos, a associação da anemia ferropriva a menor idade e escolaridade materna.

Situações de múltiplas vulnerabilidades, como o número elevado de moradores no domicílio, menor escolaridade materna, menor renda mensal per capita e menor poder aquisitivo, influenciam e dificultam as condições de acesso a alimentação adequada e saudável o que pode favorecer a ocorrência de carências nutricionais, como a anemia ferropriva²³.

A associação da anemia ferropriva com a menor idade materna, especialmente em relação a gestantes adolescentes, pode ser atribuída ao fato da menor experiência para cuidado com os filhos (vínculo mãe-filho), reflexo, na maioria dos casos, da falta de conhecimento ou orientação adequada durante o pré-natal, que em algumas situações nem é realizado adequadamente^9,22.

O baixo rendimento monetário per capita, foi o indicador econômico mais citado pelos estudos que associou-se a presença da anemia^12,13,18. Além de possibilitar o acesso à alimentação, a renda está relacionada a presença de condições de moradia e saneamento básico, importantes para o aproveitamento biológico dos nutrientes presentes nos alimentos. Sendo assim, situações de baixo rendimento estão diretamente relacionadas a dois importantes determinantes da SAN: o acesso e o aproveitamento dos alimentos pelo organismo, que podem condicionar a situações de insegurança, especialmente nos casos que a baixa renda está presente conjuntamente com outros indicadores citados nesta revisão.

Em relação a asssociação observada da anemia com a idade menor que 24 meses acredita-se que o risco de desenvolver anemia ferropriva nesse grupo etário seja devido ao crescimento acelerado característico dessa fase, acompanhado de indicadores nutricionais, como à dieta de transição, que geralmente é composta por alimentos com baixa biodisponibilidade de ferro, baixa prevalência do aleitamento materno, além de ocorrência de infecções respiratórias e diarreias^9,12,24.

Os indicadores nutricionais de insegurança alimentar e nutricional, retratados nesta revisão, resumiram-se nas condições de nascimento (baixo peso ao nascer), ao aleitamento materno e introdução precoce de alimentos complementares.

Em estudo nacional referente a fatores associados a anemia em crianças brasileiras de 6 a 12 meses, os autores retratam prevalência de anemia de 65,45%, e associação (p < 0,05) dessa com o baixo peso ao nascer e prematuridade¹². Uma das possíveis explicações dessa associação foi em relação às baixas reservas de ferro ao nascer, devido principalmente a prematuridade e baixo peso, e à maior demanda desse mineral para o crescimento²¹.

Em um estudo referente a presença da anemia e deficiência de ferro em pré-escolares da Amazônia Ocidental brasileira os autores observaram prevalências de anemia, anemia ferropriva e deficiência de ferro de 30,6%, 20,9% e 43,5% respectivamente, e associação (p < 0,05) com o baixo peso ao nascer e o sexo masculino¹⁹. A associação entre anemia ferropriva e sexo masculino está relacionada ao maior ganho do peso, ao aumento da atividade da eritropoiese na vida fetal, às menores reservas, maiores perdas intestinais e menor absorção do ferro, observado nos meninos em relação às meninas²⁵.

Estudos^20,26-29 referentes a fatores associados à anemia e deficiência de ferro em crianças, retrataram associação (p < 0,05) com outros indicadores nutricionais como, por exemplo, idade da introdução de sucos e/ou frutas, consumo de leite próximo das refeições e tempo de aleitamento materno total, sendo que as maiores prevalências foram em crianças menores de 24 meses de idade. É necessário destacar que é difícil o estabelecimento de valores críticos de hemoglobina como ponto de corte em crianças menores de 6 meses de vida, devido as rápidas mudanças de concentração desse indicador bioquímico nessa fase da vida³⁰.

O consumo de leite de vaca fluido foi um dos principais determinantes da anemia no primeiro ano de vida; a caseína e as proteínas do soro do leite de vaca, que constituem a fração proteica da maioria das fórmulas lácteas, e os alimentos infantis industrializados têm influência negativa sobre a absorção do ferro, que se agravam pelas necessidades nutricionais aumentadas em função do crescimento acelerado da criança²⁴. O leite e seus derivados, como iogurte e queijo, possuem cálcio e ao serem consumidos durante ou proximo das refeições inibem a absorção do ferro³¹.

Acredita-se que a situação de insegurança alimentar e nutricional, analisada sob a perspectiva de diferentes indicadores que abarquem a multideterminação envolvida com o conceito brasileiro de SAN, é influenciada pelas desigualdades relativas ao sistema social e econômico excludente³², sendo a pobreza e as iniquidades sociais fatores determinantes desse fenômeno^33,34.

A maioria dos estudos, analisados nesta revisão sistemática, que avaliaram indicadores de insegurança alimentar e nutricional, associados a anemia ferropriva em crianças brasileiras menores de cinco anos, são observacionais transversais. Esse tipo de delineamento epidemiológico inviabiliza o estabelecimento de relações causais, o que constitui uma limitação desta revisão sistemática e ressalta a importância de realização de estudos longitudinais envolvendo os determinantes da anemia ferropriva em crianças brasileiras.

Conclusão

A presença da insegurança alimentar e nutricional, analisada sob a óptica de diferentes indicadores, está relacionada com a ocorrência da anemia ferropriva em crianças brasileiras menores de 5 anos. As condições de insegurança avaliada segundo os indicadores supracitados indicam a necessidade de investimentos em melhorias das condições de vida, assim como a necessidade de estímulo ao aleitamento materno e introdução adequada da alimentação complementar.

Nesta revisão observou-se que a anemia ferropriva associou-se aos indicadores sociodemográficos e de saúde (sexo masculino, idade inferior aos 24 meses, não frequentar creche, filhos de mães adolescentes, número elevados de moradores no mesmo domicílio, infecções respiratórias, diarreias, baixa escolaridade materna), nutricionais (baixo peso ao nascer, características da dieta, “hábito de ingerir leite próximo dos horários das refeições” e introdução precoce de alimentação complementar) e econômicos (baixa renda per capita) que refletem a determinação social dessa carência.

Para garantia da SAN se faz necessário a adoção de medidas intersetoriais que incidam sobre os múltiplos determinantes envolvidos com esse direito, especialmente aqueles relacionados ao acesso a alimentação adequada e saudável e ao aproveitamento biológico dos alimentos, que diretamente relacionam-se com as carências de micronutrientes, que acometem parcela significativa da população, especialmente as crianças.