INTRODUÇÃO

A integridade do sistema auditivo é essencial para o desenvolvimento das habilidades auditivas e aquisição de linguagem. O Joint Committee on Infant Hearing é um comitê internacional que propõe recomendações acerca da saúde auditiva infantil. Este comitê compreende que os indicadores de risco para a deficiência auditiva são intercorrências pré, peri e pós-natais que podem causar alterações auditivas na criança⁽¹⁾, assim, apenas um indicador no histórico clínico da criança é considerado sinal de alerta de risco auditivo e a presença de mais de um indicador aumenta a probabilidade de perda auditiva, sendo importante o cuidado com a saúde auditiva desses sujeitos.

Em âmbito nacional, o Comitê Multiprofissional em Saúde Auditiva (COMUSA), reforça as recomendações internacionais para a detecção e intervenção da deficiência auditiva. O COMUSA promove discussão e implementação de ações específicas, relacionadas à saúde auditiva, sendo referência na implantação da Triagem Auditiva Neonatal (TAN) no país⁽²⁾. Mais recentemente, o Ministério da Saúde elaborou Diretrizes de Atenção da Triagem Auditiva Neonatal, visando descrever a metodologia a ser adotada, bem como oferecer orientações às equipes multiprofissionais para o cuidado da saúde auditiva na infância, em especial à Triagem Auditiva Neonatal⁽³⁾. A TAN foi definida como um conjunto de ações que deve ser realizada para a atenção integral à saúde auditiva, abrangendo etapas de triagem, monitoramento e acompanhamento do desenvolvimento da audição e da linguagem, diagnóstico e (re)habilitação⁽³⁾.

Os Indicadores de Risco para a Deficiência Auditiva (IRDA), considerados neste artigo, priorizou a literatura nacional, com destaque para: preocupação dos pais com o desenvolvimento da criança, audição, fala ou linguagem; antecedentes familiares para surdez; prematuridade; peso ao nascimento menor que 1500 gramas; permanência em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) por mais de cinco dias; uso de ototóxicos; ventilação mecânica; hiperbilirrubinemia; anomalias craniofaciais envolvendo orelha e osso temporal; síndromes associadas à perda auditiva; infecções congênitas (sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e vírus da imunodeficiência humana-HIV); traumatismo craniano; quimioterapia; infecções bacterianas ou virais pós-natais (citomegalovírus, herpes, sarampo, varicela e meningite); Apgar de 0 a 4 no 1º minuto ou de 0 a 6 no 5º minuto⁽³⁾, além de alcoolismo ou uso de drogas durante a gestação⁽⁴⁾.

É essencial que os neonatos e lactentes com IRDA recebam acompanhamento e monitoramento do desenvolvimento da audição, visando reduzir agravos à saúde desses bebês, bem como proporcionar adequada aquisição e desenvolvimento de linguagem.

Levando em consideração a vulnerabilidade dos bebês de risco, a saúde auditiva infantil vem trabalhando na implantação de programas que contemplem ações promocionais, avaliação, diagnóstico e intervenção precoce voltados para neonatos e lactentes⁽⁵⁾. Também há a preocupação em desenvolver ações na atenção básica, por meio de capacitação de agentes comunitários de saúde, priorizando a formação e desenvolvimento de habilidades relacionadas à saúde auditiva infantil⁽⁶⁾.

Em relação à promoção de saúde, a conferência internacional da Organização Mundial de Saúde, realizada em Ottawa em 1986, compreende promoção em saúde como o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida, bem como em satisfazer necessidades e modificar o meio ambiente de maneira favorável à saúde do indivíduo. Enquanto condições e recursos fundamentais à saúde destacam os seguintes pré-requisitos: paz; habitação; educação; alimentação; renda; ecossistema estável; recursos sustentáveis; justiça social e equidade⁽⁷⁾.

Dessa maneira, os fatores de saúde obstétrica (tipo de parto, número de consultas de pré-natal, planejamento da gestação, peso ao nascimento, idade gestacional e tipo de alimentação do bebê); aspectos demográficos (idade materna, ocupação, escolaridade, estado civil e número de filhos); socioeconômicos e culturais influenciam a saúde materno-infantil, por isso, a relação desses fatores com a audição e linguagem dos bebês é tema deste artigo. Compreende-se que as questões socioeconômicas, obstétricas e demográficas podem atuar como fatores protetivos ou de risco ao desenvolvimento dos bebês, nos primeiros anos de vida⁽⁸⁾. Também se discute na literatura que o sucesso de programas de TAN, importantes para a detecção precoce da perda auditiva, está diretamente relacionado às condições sociais e econômicas da população atendida⁽⁹⁾.

Assim, os objetivos do presente estudo foram: comparar a frequência de IRDA em uma amostra de bebês nascidos pré-termo e a termo; analisar as possíveis relações entre a presença de IRDA com variáveis socioeconômicas, demográficas, obstétricas e com a presença de risco à aquisição da linguagem.

MÉTODO

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra os resultados relacionados à frequência de IRDA na amostra estudada. A amostra do estudo é composta por 87 bebês com IRDA, sendo 58 (66,7%) no grupo de bebês nascidos pré-termo e 29 (33,3%) no grupo de nascidos a termo.

Observa-se na Tabela 1 que os IRDA mais frequentes nos bebês pré-termo foram permanência em UTI neonatal por mais de cinco dias (65,52%), seguido de uso de medicação ototóxica (48,28%), uso de ventilação mecânica (39,66%) e hiperbilirrubinemia (46,55%). Cabe ressaltar que as variáveis relacionadas às frequências em relação ao peso menor que 1500 gramas (17,24%); permanência em UTI neonatal por mais de cinco dias (41%); uso de medicação ototóxica (32%); e ventilação mecânica (25%) se evidenciaram com diferença estatística significante em relação ao grupo de bebês nascidos a termo. Para os bebês nascidos a termo, os IRDA mais frequentes foram hiperbilirrubinemia (37,93%), Apgar alterado no 1º ou no 5º minuto (17,24%), presença de toxoplasmose (4 bebês) e varicela (2 bebês), sendo estes últimos significantes estatisticamente, diferenciando os bebês nascidos a termo dos prematuros.

Destaca-se a hiperbilirrubinemia como um fator presente nos dois grupos (46,55% dos bebês pré-termo e 37,93% dos nascidos a termo). Já doenças pré-natais como toxoplasmose, sífilis, varicela e HIV foram mais frequentes entre os bebês nascidos a termo.

Os bebês do presente estudo demonstraram, no mínimo, um indicador de risco para deficiência auditiva e, no máximo, sete indicadores associados. Na Tabela 2, pode-se observar que houve significância estatística associando alimentação e total de IRDA. Os resultados demonstraram que o bebê ser alimentado com leite materno apresentou-se como fator de proteção para o risco auditivo.

Em relação às variáveis classe econômica, escolaridade materna, estado civil, ocupação, planejamento e parto, não houve significância estatística. Mas é possível observar que o grau de instrução das mães influenciou o menor número de indicadores de risco auditivo. Para as demais varáveis, observou-se que a maioria das famílias é considerada com renda relativamente baixa, estando nas classes C1, C2 e D-E, o que conferiu uma certa homogeneidade da amostra neste aspecto. Há maior número de mães casadas do que solteiras. Também se observa um número maior de mães que trabalhavam fora, uma grande maioria que não planejou a gestação e teve parto de tipo cesáreo.

Relacionado às variáveis obstétricas: número de consultas pré-natais, peso ao nascer e idade gestacional, os resultados da análise estatística descritiva evidenciaram que, para os bebês pré-termo, a média de consulta de pré-natal foi de 6,6; a média do peso ao nascer foi de 2047,1 gramas; e a média da idade gestacional foi de 33,6 semanas. Para os bebês a termo, a média de consulta no pré-natal foi de 8,4; a do peso de 3212,4 gramas; e a média da idade gestacional foi de 39,1 semanas.

Na Tabela 3, observa-se análise por meio do Modelo Linear Simples e Múltiplo, em que as variáveis socioeconômicas (classe definida pela pontuação no CCEB), demográficas (idade materna, escolaridade, ocupação, estado civil e número de filhos) e obstétricas (tipo de parto, número de consultas pré-natais, planejamento da gestação, peso ao nascer, idade gestacional e aleitamento materno) foram testadas de maneira independente com o desfecho IRDA no modelo.

O modelo simples mostrou que as variáveis pré-natal, peso ao nascer, idade gestacional e aleitamento materno apresentaram correlação significativa com o desfecho IRDA. As demais variáveis foram excluídas do modelo por não apresentarem correlação com o IRDA.

Os dados do modelo simples mostram valor de β negativo para pré-natal, idade gestacional e peso ao nascer, dessa maneira, quanto maior o valor do IRDA menor o escore dessas variáveis, ou seja, o maior risco para a audição tem correlação com menor número de consultas durante o pré-natal, com a prematuridade e com o baixo peso do bebê ao nascer.

Em relação ao aleitamento materno, quanto maior o valor do IRDA maior o escore dessa variável porque o coeficiente β do modelo é positivo, assim, o aleitamento se confirmou como fator de proteção ao risco auditivo, como apresentado na análise da Tabela 2.

Para o Modelo de Regressão Linear Múltiplo, a Tabela 3 mostra a correlação significativa entre as variáveis pré-natal e idade gestacional com o IRDA. Pode-se observar que o modelo obteve um coeficiente R² de 0,565, dessa maneira, não pode ser utilizado para estimação, pois não reflete bem a qualidade do ajuste do modelo aos dados (IRDA = 17,104 - 0,095* escore do pré-natal – 0,054* idade gestacional). Porém, o modelo pode ser utilizado para explicar que as variáveis pré-natal, idade gestacional estão conjuntamente correlacionadas ao IRDA, ou explicando o IRDA. Quanto menor o escore de consultas no período pré-natal e menor a idade gestacional, maior o risco auditivo.

A Tabela 4 mostra a associação entre os tipos de IRDA e a aquisição da linguagem por meio do SEAL e Teste Denver II.

As variáveis varicela, HIV e Apgar evidenciaram significância para o DENVER fase 1. A variável peso inferior a 1500 gramas evidenciou significância com o SEAL 2 e o DENVER fase 2.

A Tabela 5 mostra os valores de média, desvio padrão e mediana da associação entre os tipos de IRDA e a aquisição de linguagem por meio do SEAL e teste Denver II. Observa-se que o SEAL 1 sofreu pouca influência do IRDA, já para o SEAL 2, além do peso ao nascer, as variáveis sífilis, HIV e o uso de drogas na gestação estão associados com a menor pontuação média, evidenciando que a presença desses indicadores de risco, no histórico de saúde dos bebês da amostra, influenciou a aquisição de linguagem no segundo semestre de vida. Já as variáveis peso inferior a 1500 gramas e toxoplasmose apresentaram níveis médios correspondentes a resultado alterado no DENVER fase 2 e fase 4, respectivamente.

DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo mostram um percentual elevado de bebês com indicadores de risco para perda auditiva, considerando o banco de dados do projeto ao qual este artigo se vincula, considerando os 140 bebês dos quais 87 apresentaram um ou mais IRDA (62,14%), constituindo a amostra deste estudo. O elevado percentual de bebês com IRDA (66,7% de prematuros e 33,3% de bebês a termo) pode estar associado aos fatores ambientais e sociodemográficos que podem agravar as condições de saúde dos sujeitos do estudo, não sendo possível generalizar tais achados para toda a população brasileira, visto que se trata de um estudo que caracteriza mais uma região do sul do país. Entre os fatores ambientais do estudo, destacam-se a precarização do cuidado pré-natal, manifesto no pequeno número de consultas durante a gestação (6,6 para os prematuros e 8,4 para os bebês a termo), e a presença de doenças infecciosas, o que acaba por se associar com baixo peso ao nascer e à prematuridade.

Sabe-se que a presença de indicadores de risco aumenta a probabilidade de alterações auditivas. Dessa maneira, crianças com indicadores de risco em sua história de saúde têm uma prevalência de deficiência auditiva que varia de 0,3% a 20,68%, sendo primordial que elas recebam monitoramento auditivo nos primeiros anos de vida⁽¹³⁾. O percentual elevado de crianças com IRDA no presente estudo é algo preocupante para a saúde pública da região.

Com relação aos indicadores de risco mais frequentes na amostra do estudo, os resultados apontaram para prematuros: permanência em UTI neonatal por mais de cinco dias (65,52%), seguido de uso de medicação ototóxica (48,28%), uso de ventilação mecânica (39,66%) e hiperbilirrubinemia (46,55%). Já para os bebês a termo, os indicadores mais frequentes foram hiperbilirrubinemia (37,93%) e Apgar no 1º e 5º minuto (17,24%).

Uma pesquisa realizada com prematuros, distribuídos em três grupos: idade gestacional <28 semanas; entre 29 e 32 semanas; e os com idade gestacional >32 semanas, analisou a incidência dos indicadores de risco auditivo para esta população. O resultado do estudo corrobora os dados desta investigação, visto que encontrou no grupo de prematuros <28 semanas a seguinte frequência de IRDA: peso <1500 gramas (92,23%); uso de medicação ototóxica (70,87%); permanência em UTIN por mais de cinco dias (66,54%); e uso de ventilação mecânica (57,45%). No grupo de prematuros com idade entre 29 e 32 semanas, os IRDA mais frequentes foram: uso de medicação ototóxica (60,39%); peso <1500 gramas (40,16%); permanência em UTI neonatal por mais de cinco dias (36,25%); e uso de ventilação mecânica (23,38%). Já na amostra prematuros >32 semanas foi encontrada frequência de 1,72% para medicação ototóxica⁽¹⁴⁾.

A literatura menciona que aspectos relacionados ao nascimento prematuro, como idade gestacional, baixo peso e outras intercorrências ao nascer podem influenciar negativamente a maturação auditiva e a aquisição de linguagem^(15,16). Assim, ações de promoção de saúde e acompanhamento clínico de crianças consideradas de risco, principalmente com a prematuridade em seu histórico de saúde, são essências para possibilitar o adequado desenvolvimento auditivo e linguístico.

É importante destacar a hiperbilirrubinemia como um fator presente nos dois grupos deste estudo, nascidos pré-termo (46,55%) e a termo (37,93%), demonstrando que é um fator a ser controlado em ambas as amostras em função da sua nocividade ao sistema auditivo. A literatura ressalta que a hiperbilirrubinemia é considerada condição tóxica ao sistema auditivo e sistema nervoso central, o que pode aumentar o risco de autismo, surdez, neuropatia auditiva e encefalopatia⁽¹⁷⁾.

Um estudo que apontou a hiperbilirrubinemia como indicador de risco mais frequente (28,83%), em uma população de 702 lactentes, mostrou que a proporção de falhas na triagem auditiva neonatal foi maior nos sujeitos com a presença (8,38%) desse indicador comparado aos sujeitos que apresentaram ausência (6,35%) de hiperbilirrubinemia⁽¹⁸⁾.

Já doenças pré-natais como toxoplasmose, sífilis, varicela e HIV foram mais frequentes entre os bebês nascidos a termo, destacando a diferença estatística em relação aos bebês nascidos pré-termo para toxoplasmose e varicela. O que esses dados sugerem é que tais doenças, em percentuais que variaram de 6,9% a 13,7%, no grupo de bebês nascidos a termo, e de 1,72% a 3,45% nos bebês nascidos prematuros, devem ser investigadas no período pré-natal. Para tanto, é necessário que as mães realizem consultas pré-natais com maior frequência e que haja um investimento na região na qual a pesquisa foi realizada para diminuir essas doenças na população, por meio de campanhas preventivas e esclarecimentos continuados à população, sobretudo entre os jovens e adultos ativos sexualmente.

Talvez pela homogeneidade socioeconômica e cultural da amostra, não foram encontradas associações desses aspectos com o IRDA. No entanto, observou-se resultado semelhante a este estudo em uma pesquisa que objetivou analisar a associação de fatores socioeconômicos, demográficos, neonatais e perinatais associados à “falha” na triagem auditiva neonatal em 1272 bebês. O resultado do estudo encontrou associação significativa entre alteração na triagem com antecedentes familiares para perda auditiva e com a raça dos pais. Os autores não encontraram associação significativa entre as variáveis gênero, idade gestacional, peso ao nascimento, idade materna, paridade, pré-natal, tipo de parto, risco de hiperbilirrubinemia, alimentação do bebê, ter plano de saúde e renda familiar com a “falha” na triagem auditiva⁽¹⁹⁾.

Relacionado ao nível socioeconômico, estudos mostram influência desse aspecto no desempenho de crianças em testes de avaliação auditiva. Dessa maneira, o baixo nível econômico e cultural está associado a maiores riscos de alteração do processamento auditivo, déficits de linguagem e aprendizagem⁽²⁰⁾. A situação socioeconômica e a escolaridade materna têm influência na interação linguística mãe-bebê e na linguagem compreensiva e expressiva⁽²¹⁾. Sabe-se que a baixa escolaridade materna está associada ao atraso no desenvolvimento infantil e ao restrito vocabulário das crianças⁽²²⁾. Alguns autores também associam o parto cesáreo a maiores riscos de falhas em testes de triagem auditiva neonatal⁽²³⁾.

Na mesma direção, outro estudo⁽²⁴⁾ demonstrou que os bebês com indicadores de risco para a deficiência auditiva tiveram desenvolvimento abaixo da média esperada para a faixa etária, e que o ambiente de casa se mostrou insuficiente, relacionado a oportunidades favoráveis ao desenvolvimento dos bebês com IRDA. Talvez, na faixa etária em que os bebês desta pesquisa foram avaliados, ainda não seja possível detectar alterações importantes entre essas variáveis e a aquisição da linguagem.

Chama atenção, por outro lado, o dado sobre a alimentação do bebê que mostrou significância estatística na associação entre aleitamento materno e total de IRDA. Também mostrou correlação no modelo linear simples, evidenciando que o aleitamento materno é um fator de proteção ao risco auditivo. Isso pode ser explicado pelo fato de a amamentação configurar efeito de proteção biológica, devido à presença das imunoglobulinas. O aleitamento também está associado à menor incidência de otites, protegendo a orelha média de infecções, quando comparado com a alimentação com leite artificial⁽²⁵⁾. Além disso, a amamentação fortalece a interação entre mãe e bebê, auxiliando na interpretação da mãe sobre as demandas do bebê, aumentando os momentos de protoconversação e interação linguística entre a díade mãe-bebê⁽²⁶⁾.

O resultado da análise por meio do Modelo de regressão linear mostrou que, quanto menor o escore do número de consultas pré-natais, menor a idade gestacional, e maior o risco auditivo. Sabe-se que o pré-natal é essencial para acolher as mães, acompanhar o desenvolvimento dos bebês e assegurar o bem-estar de ambos. Essa assistência materno-fetal é fundamental para orientar hábitos saudáveis, preparar para o parto, prevenir, diagnosticar e tratar patologias gestacionais e reduzir as taxas de morbimortalidade materno-infantil⁽²⁷⁾. A OMS recomenda o mínimo de oito consultas de atenção pré-natal para uma melhor atenção à saúde materno-infantil⁽¹⁰⁾.

A baixa adesão ao pré-natal traz impactos negativos na saúde materno-infantil, aumentando os riscos de doenças neonatais e de partos prematuros. A falta do cuidado materno no pré-natal pode estar associada à baixa renda e baixa escolaridade, desemprego e falta de acesso aos serviços de saúde, bem como à depressão e ansiedade maternas⁽²⁷⁾. A gravidez na adolescência também está associada à baixa adesão aos cuidados pré-natais, aumentando os riscos para a saúde materno-fetal. A idade materna é outro fator presente na literatura do risco ao desenvolvimento infantil, pois mães adolescentes apresentam maior incidência de partos prematuros, baixo peso do recém-nascido, maiores taxas de tabagismo e pouca adesão a exames de triagem durante a gestação⁽²⁸⁾. Na amostra deste estudo, não se evidenciaram associações neste sentido.

Com relação à associação entre linguagem e IRDA, os resultados evidenciaram significância estatística para as variáveis varicela, HIV e Apgar com o DENVER fase 1. A variável peso inferior a 1500g evidenciou significância com o SEAL 2 e o DENVER fase 2. Também foi possível observar para o SEAL 2, além do peso, que as variáveis sífilis, HIV e uso de drogas na gestação estão associadas com a menor pontuação média. As variáveis peso inferior a 1500g e toxoplasmose apresentaram níveis médios correspondentes a resultado alterado no DENVER fase 2 e fase 4, respectivamente. Assim, pode-se dizer que o Apgar, o uso de drogas na gestação e o baixo peso do recém-nascido podem estar interferindo na aquisição da linguagem.

Esses achados corroboram com outros estudos que mostram associação entre o baixo peso, manifesto pela prematuridade, com pior desempenho em testes de avaliação de linguagem e com o atraso na aquisição e desenvolvimento de linguagem⁽²⁹⁾. Relacionado ao Apgar, um estudo mostrou que valores alterados no Apgar tiveram relação com o desenvolvimento posterior de Distúrbios Específico de Linguagem (DEL) nas crianças⁽³⁰⁾. Já as doenças varicela, HIV, sífilis e toxoplasmose são nocivas ao sistema auditivo, aumentando a probabilidade de deficiência auditiva, o que se pode traduzir em dificuldades na aquisição e desenvolvimento da linguagem.

Por fim, como limitação do estudo, aponta-se a amostra pequena, o que impossibilita generalizar os resultados para a realidade da população brasileira, caracterizando o estudo como regional, apresentando mais especificamente a realidade de uma parte da região do sul do Brasil. A amostra pequena também dificultou analisar os bebês prematuros em subgrupos, divididos pela idade gestacional. Essa divisão tornaria mais rica a discussão sobre os indicadores de risco e a linguagem comparando os bebês a termo com os prematuros extremos, moderados e tardios. Outra limitação corresponde à não possibilidade de ampliar as avaliações de linguagem para além do primeiro ano de vida, possibilitando mais dados para discutir melhor a interferência dos IRDA na aquisição e desenvolvimento de linguagem dos bebês prematuros e a termo.

CONCLUSÃO

O presente estudo encontrou alta prevalência de indicadores de risco para perda auditiva (IRDA) na população analisada, com maior frequência de risco no grupo de bebês pré-termo. A prematuridade foi considerada o fator de risco para o desenvolvimento de linguagem e maturação das habilidades auditivas mais relevantes, sendo os IRDA mais frequentes a permanência em UTI neonatal por mais de cinco dias (65,52%), uso de medicação ototóxica (48,28%), uso de ventilação mecânica (39,66%) e hiperbilirrubinemia (46,55%).

Os resultados do estudo indicaram que o cuidado pré-natal é fundamental para impedir uma série de condições que se materializam no risco à audição e à linguagem. Também mostrou que a alta prevalência de doenças infecciosas e de prematuridade na amostra pode estar associada à precarização da saúde no local da pesquisa, o que coloca em risco a saúde materno-infantil. Quanto ao risco à linguagem, houve interferência na evolução linguística das doenças como varicela, HIV, sífilis e toxoplasmose, o baixo peso ao nascer e uso de drogas na gestação.