INTRODUÇÃO

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o conceito de qualidade de vida não se restringe à ausência de doenças. Essa definição é ampla e subjetiva, abrangendo aspectos relacionados à saúde, cultura e condições socioeconômicas da população⁽¹⁾.

A voz é um dos aspectos que refletem características pessoais de um indivíduo e é importante para a comunicação e expressão, pois, através dela, o locutor consegue transmitir informações, emoções e sentimentos. Além de revelar a condição emocional, a voz pode evidenciar aspectos do estado físico do sujeito⁽²⁾.

A disfonia acontece quando existe ausência de harmonia no som produzido pela voz e quando há esforço e desconforto excessivos do falante, ao se comunicar⁽³⁾. Em geral, as expressões do sujeito, em todos os âmbitos sociais, são manifestadas por meio da voz. Logo, o impacto da disfonia pode agravar questões profissionais e emocionais do paciente, restringindo a sua vida social e pode desencadear quadros de depressão e ansiedade⁽⁴⁾.

Uma das classificações de disfonia presente na literatura e mais utilizada na prática clínica descreve como disfonia orgânica os distúrbios de voz ocasionados por alterações na mucosa da prega vocal; como disfonia funcional, aquela relacionada ao uso indevido da voz e a desordens do comportamento vocal; e como disfonia organofuncional, a que se origina de uma base funcional, porém apresenta lesões de forma secundária⁽⁵⁾.

A percepção do paciente em relação à disfonia nem sempre está de acordo com os resultados da análise perceptivoauditiva e acústica, nem com os achados da imagem laríngea que identificam a patologia existente. A autopercepção das alterações vocais, como em qualquer outro problema de saúde específico, é um fator difícil de ser mensurado e de grande relevância para o processo de intervenção fonoaudiológica⁽⁶⁾.

A mensuração do quadro de alteração vocal que o paciente apresenta deve abranger aspectos funcionais, sociais e emocionais. Existem diversos protocolos que se dispõem a avaliar a qualidade de vida de sujeitos disfônicos. Esses instrumentos auxiliam o profissional a direcionar a terapia, priorizando aspectos relevantes nas avaliações de autopercepção e realizando o prognóstico individual do paciente⁽⁷⁾. Dentre esses instrumentos estão os protocolos de Qualidade de Vida e Voz (QVV)⁽⁸⁾, Perfil de Participação e Atividades Vocais (PPAV)⁽⁹⁾ e Índice de Desvantagem Vocal (IDV).

O IDV é a versão traduzida e adaptada do protocolo Voice Handicap Index (VHI) e foi validado no Brasil em 2009. Trata-se de um instrumento que avalia o impacto que a disfonia ocasiona nas esferas sociais, emocionais e físicas e nas atividades do cotidiano do indivíduo, sendo amplamente utilizado na clínica e em pesquisas científicas⁽¹⁰⁾.

O presente estudo teve como objetivo caracterizar e mensurar a autopercepção vocal de pacientes pré e pós-tratamento fonoaudiológico, por meio do protocolo IDV.

MÉTODOS

Este trabalho caracteriza-se como um estudo transversal, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), sob o número nº 075/05. A amostra constituiu-se de pacientes atendidos no Ambulatório de Voz do Sistema Único de Saúde do serviço de Otorrinolaringologia de um Complexo Hospitalar. Os pacientes atendidos nesse serviço foram informados sobre o uso dos seus dados em pesquisas e convidados a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os critérios de inclusão deste estudo foram: ser maior de 18 anos; ter realizado exame otorrinolaringológico com existência de diagnóstico médico; possuir queixa de disfonia e aderir ao programa de fonoterapia. Foram excluídos pacientes que não aderiram ao tratamento, não concluindo todas as etapas propostas no estudo. A amostra consistiu-se de indivíduos adultos dos gêneros masculino e feminino, na faixa etária entre 40 e 73 anos. Inicialmente, foram incluídos 24 pacientes, porém, um paciente foi excluído por ser menor de 18 anos.

Quanto à amostra, fizeram parte do estudo 23 pacientes, com predomínio do gênero feminino (69,6%), em relação ao gênero masculino (30,4%). A média de idade encontrada foi de 58 anos, sendo a faixa etária dos sujeitos de 40 a 73 anos. A média de sessões de fonoterapia realizadas foi de 11 sessões e o tempo médio de tratamento foi de três meses. Quanto ao diagnóstico fonoaudiológico, verificou-se predomínio da disfonia orgânica (47,8%), seguido da disfonia funcional (30,7%) e organofuncional (21,7%).

A análise de banco de dados foi realizada utilizando-se protocolos clínicos referentes aos anos de 2012 e 2013, aplicados por estagiários em voz do curso de Fonoaudiologia da UFCSPA. O protocolo de autopercepção utilizado para a análise de dados foi o Índice de Desvantagem Vocal (IDV), que tem como objetivo mapear a desvantagem apresentada por indivíduos disfônicos. O IDV é composto por 30 questões, que englobam três domínios: físico (F), orgânico (O) e emocional (E). Os escores são calculados por meio de soma simples e podem variar de 0 a 120 pontos; quanto maior o valor, maior a desvantagem vocal. As afirmações variam em uma escala de 5 pontos, em que 0 se refere a “nunca” e 4 a “sempre”.

Os dados foram comparados nos períodos pré e pós-tratamento fonoaudiológico. Na análise estatística, as variáveis contínuas foram descritas por média e desvio padrão, ou mediana e amplitude interquartílica. As variáveis categóricas foram descritas por frequências absolutas e relativas.

Para avaliar as diferenças entre os escores antes e após a intervenção fonoaudiológica, foi utilizado o teste de Wilcoxon. Na comparação entre os predomínios do IDV, aplicou-se o teste de McNemar. Para associar a idade e o número de sessões de terapia com os escores do IDV, o coeficiente de correlação de Spearman (r_s) foi utilizado. O nível de significância adotado foi de 5% (p≤0,05) e as análises foram realizadas por meio do programa SPSS, versão 18.0.

RESULTADOS

Houve diferença na percepção da voz após intervenção fonoaudiológica (os escores reduziram) em praticamente todos os itens do IDV, exceto em seis questões. Destas, três são do domínio emocional, duas do domínio físico e uma do domínio orgânico. Desta forma, houve melhora em 80% das questões abordadas (n=24).

Quanto ao escore total, a mediana antes da intervenção fonoaudiológica foi de 58 pontos (P25=41; P75=80) e, após a intervenção, a mediana foi de 28 pontos (P25=11; P75=47). Foi constatada diferença (p<0,001).

Figura 1 Avaliação do escore total do Índice de Desvantagem Vocal pré e pós-intervençãoA linha dentro da caixa representa a mediana. Os limites inferior e superior da caixa representam os percentis 25 e 75, respectivamente. As barras de erro inferior e superior representam os valores mínimo e máximo da amostra 

Figura 2 Porcentagem da amostra em relação aos predomínios do protocolo IDV, antes e após a intervenção 

A melhora da percepção da voz não se associou com a idade do paciente (r_s=0,093; p=0,705), nem com o número de sessões de terapia (r_s=-0,079; p=0,747).

Quanto ao predomínio dos escores do protocolo, não houve diferença entre os predomínios do protocolo IDV antes e após a intervenção (p=0,317). Porém, notou-se maior pontuação no domínio orgânico (52,2%), seguido pelo domínio físico (26,1%) e pelo domínio emocional (21,7%), no período pré-intervenção fonoaudiológica. Após as sessões de terapia, o domínio orgânico manteve-se com o maior número de pontuação (52,2%), porém, foi observada mudança em relação à análise do momento de pré-intervenção fonoaudiológica, pois o domínio emocional foi mais pontuado do que as questões relativas ao domínio físico (30,4% e 17,4%, respectivamente).

DISCUSSÃO

A faixa etária encontrada no estudo está de acordo com resultados de outros achados científicos. Uma pesquisa semelhante, realizada em 2012, verificou que indivíduos na faixa etária de 25 a 45 anos possuem máxima eficiência vocal e que, a partir dos 45 anos, os sujeitos estão mais vulneráveis a desenvolverem desordens vocais, principalmente na esfera orgânica⁽¹¹⁾.

Na presente pesquisa, houve prevalência do gênero feminino. Em um estudo realizado em 2010, foi observado que as mulheres são mais suscetíveis às lesões de prega vocal, devido ao frequente mau uso da voz, a questões socioemocionais e alterações hormonais. Além disso, esse predomínio se deve ao fato das mulheres procurarem atendimento de saúde com mais frequência do que os homens⁽¹¹⁾.

O perfil da amostra consistia em pacientes que não utilizavam a voz profissionalmente. O impacto das alterações vocais não era evidente para esses sujeitos, já que não faziam uso frequente da voz em suas atividades ocupacionais. O paciente que utiliza a voz profissionalmente terá uma percepção mais crítica em relação ao seu problema vocal, pois impacta, além de suas atividades cotidianas, o seu instrumento de trabalho^(12–14).

De acordo com o perfil do paciente, é possível ampliar a abordagem terapêutica, de forma que todas as dimensões que estão relacionadas à voz sejam contempladas. Os programas de terapia utilizados foram focados nos métodos corporais, respiratórios, de competência fonatória, método de sons facilitadores, órgãos fonoarticulatórios e de fala. Isso contribuiu para uma reabilitação completa, centrada nas necessidades vocais, emocionais e funcionais do paciente, promovendo melhora na sua qualidade vocal, ajuste muscular, além da redução de sintomas de ansiedade e depressão^(15,16).

O tipo de disfonia orgânica foi o quadro mais encontrado, o que está relacionado ao perfil dos pacientes atendidos no serviço de Otorrinolaringologia. De acordo com essa condição, são mais comumente diagnosticados nos atendimentos os pacientes que possuem lesões de pregas vocais de ordem orgânica. Além disso, o setor de Fonoaudiologia atende à demanda que provém de pré e pós-cirurgias, sendo que as limitações estão diretamente relacionadas às alterações de mucosa nas pregas vocais no pós-operatório e associadas a doenças, como rinite alérgica ou refluxo gastroesofágico (RGE).

Em relação aos achados do protocolo IDV, das 30 questões do instrumento, distribuídas em três domínios (orgânico, físico e emocional), apenas seis questões não apresentaram diferença significativa, quando comparadas as respostas dos períodos antes e após intervenção fonoaudiológica. Destas seis afirmativas, três pertenciam ao domínio emocional, duas ao domínio físico e apenas uma, ao domínio orgânico. Além das mudanças observadas nas questões do protocolo, foi também constatada diminuição do escore em 80% das afirmativas. No escore total do IDV, foi observada diferença entre os resultados pré e pós-acompanhamento fonoaudiológico. A mediana do escore total verificada antes da terapia foi de 58 pontos. Já a mediana após as sessões terapêuticas foi de 28 pontos. Estes achados podem estar relacionados à melhor percepção vocal do paciente após as sessões de terapia, além da melhora da comunicação, fator observado nos sujeitos que foram submetidos à intervenção fonoaudiológica. É possível observar que o uso do instrumento IDV permite mensurar a evolução de uma disfonia, os efeitos da terapia vocal, além de direcionar as decisões terapêuticas de acordo com a autopercepção do indivíduo em relação à sua voz e restrições na sua qualidade de vida⁽¹⁷⁾.

Na verificação dos predomínios do protocolo, observou-se predominância da esfera orgânica do IDV pré e pós-intervenção fonoaudiológica. Antes da terapia foi constatada maior pontuação do domínio físico em relação ao domínio emocional. Entretanto, após o período de intervenção fonoaudiológica, pôde-se observar maior pontuação do domínio emocional. Este resultado está relacionado ao fato desses indivíduos se tornarem mais conscientes, durante o processo terapêutico, da influência dos fatores emocionais no seu bem-estar físico O mesmo resultado também foi encontrado em outra pesquisa, de 2011, realizada com 199 pacientes na faixa etária de 18 a 82 anos, atendidos numa clínica otorrinolaringológica. A escala física apresentou resultados inferiores aos escores compatíveis com as escalas orgânica e emocional⁽¹⁸⁾. Resultados semelhantes também foram encontrados em estudos com profissionais da voz^(19,20). Na esfera emocional, as questões “Meu problema de voz me chateia” e “Acho que as pessoas não entendem o meu problema de voz” apresentaram maior diferença estatística, quando comparadas antes e após intervenção. Isso reflete os benefícios da terapia, em relação à autoestima e autoconfiança do paciente, proporcionando melhora na sociabilidade e na qualidade de vida do indivíduo⁽²¹⁾.

Em relação à esfera física, destacaram-se as questões “Minha família tem dificuldade em me ouvir quando os chamo de outro cômodo da casa” e “As pessoas têm dificuldade de me entender em lugares barulhentos”, que apresentaram mudança positiva, quando comparados os momentos pré e pós-terapia. Essa mudança está associada à abordagem terapêutica de conscientização de hábitos vocais saudáveis, além da promoção de ganhos na qualidade vocal e projeção da voz, que possibilitam melhor uso vocal⁽²²⁾.

Quanto à escala orgânica, as questões que demonstraram maior modificação significativa, durante o processo de terapia, foram: “As pessoas perguntam ‘O que você tem na voz?'” e “Minha voz falha no meio da fala”. Essas modificações estão relacionadas à fonoterapia, que teve como enfoque a coaptação glótica correta e eficiente, o ajuste muscular adequado, a diminuição do esforço fonatório e a melhor conscientização corporal, possibilitando, assim, uma melhora da voz, integralmente⁽²³⁾.

No presente estudo, o instrumento IDV demonstrou eficácia na mensuração e caracterização da percepção do paciente, em relação ao impacto da disfonia nos domínios sociais, emocionais e físicos. Uma pesquisa recente comparou os protocolos Voice-Related Quality of Life (V-RQOL), Voice Handicap Index (VHI), que é a versão original do protocolo IDV, VHI 10, Vocal Performance Questionnaire (VPQ) e Voice Symptom Scale (VoiSS). Os protocolos VHI e VoiSS foram constatados como os instrumentos de melhor sensibilidade e especificidade para mensurar a autopercepção vocal⁽²⁴⁾.

Estudos relacionados às consequências da disfonia na qualidade de vida de pacientes disfônicos estão sendo frequentemente publicados, em diversos países^(25–27). É evidente o impacto que indivíduos com problemas de voz sofrem em diversas perspectivas de suas vidas. Portanto, é essencial que os protocolos para mensuração desses impactos sejam amplamente utilizados para uso científico e clínico, abordando, de forma mais específica, aspectos de ordem emocional e funcional^(28–30).

CONCLUSÃO

Houve diferença na percepção da voz após a intervenção fonoaudiológica, bem como mudanças positivas nos aspectos físicos, emocionais e orgânicos. A mensuração da autopercepção vocal de pacientes pré e pós-tratamento fonoaudiológico, por meio do protocolo IDV, contribui para a prática clínica, possibilitando o direcionamento de intervenções fonoaudiológicas e os resultados poderão servir de base para futuras pesquisas científicas.