Infartos Cerebrais Silenciosos com Fração de Ejeção Reduzida, Intermediária e Preservada em Pacientes com Insuficiência Cardíaca

Infartos Cerebrais Silenciosos com Fração de Ejeção Reduzida, Intermediária e Preservada em Pacientes com Insuficiência Cardíaca

Autores:

Márcia Maria Carneiro Oliveira,
Elieusa e Silva Sampaio,
Jun Ramos Kawaoka,
Maria Amélia Bulhões Hatem,
Edmundo José Nassri Câmara,
André Maurício Souza Fernandes,
Jamary Oliveira-Filho,
Roque Aras

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.111 no.3 São Paulo set. 2018

https://doi.org/10.5935/abc.20180140

Resumo

A insuficiência cardíaca predispõe a um risco aumentado de infarto cerebral silencioso, e dados relacionados com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo ainda são limitados. Nosso objetivo foi descrever as características clínicas e ecocardiográficas, e os fatores associados com infarto cerebral silencioso, em pacientes com insuficiência cardíaca, de acordo com os grupos de fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Realizou-se uma coorte prospectiva, em um hospital referência em Cardiologia, entre dezembro de 2015 e julho de 2017. Os grupos da fração de ejeção do ventrículo esquerdo foram: reduzida (≤ 40%), intermediária (41-49%) e preservada (≥ 50%). Todos os pacientes realizaram tomografia de crânio, ecocardiograma transtorácico e transesofágico. Foram estudados 75 pacientes. Infarto cerebral silencioso foi observado em 14,7% da população do estudo (45,5% lacunar e 54,5% territorial), tendo sido mais frequente nos pacientes do grupo de fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida (29%) em comparação com a intermediária (15,4%; p = 0,005). Não ocorreram casos de infarto cerebral silencioso no grupo de fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada. Na análise univariada, identificou-se associação de infarto cerebral silencioso com fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida (OR = 8,59; IC95% 1,71- 43,27; p = 0,009), preservada (OR = 0,05; IC95% 0,003-0,817; p = 0,003) e diabetes melito (OR = 4,28; IC95% 1,14-16,15; p = 0,031). Em pacientes com insuficiência cardíaca e sem diagnóstico clínico de acidente vascular cerebral, as frações de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida e intermediária contribuíram para ocorrência de infarto cerebral silencioso territoriais e lacunares, respectivamente. Quanto menor foi a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, maior a prevalência de infarto cerebral silencioso.

Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca; Infarto Cerebral; Volume Sistólico; Acidente Vascular Cerebral

Abstract

Heart failure predisposes to an increased risk of silent cerebral infarction, and data related to left ventricular ejection fraction are still limited. Our objective was to describe the clinical and echocardiographic characteristics and factors associated with silent cerebral infarction in patients with heart failure, according to the left ventricular ejection fraction groups. A prospective cohort was performed at a referral hospital in Cardiology between December 2015 and July 2017. The left ventricular ejection fraction groups were: reduced (≤ 40%), mid-range (41-49%) and preserved (≥ 50%). All patients underwent cranial tomography, transthoracic and transesophageal echocardiography. Seventy-five patients were studied. Silent cerebral infarction was observed in 14.7% of the study population (45.5% lacunar and 54.5% territorial) and was more frequent in patients in the reduced left ventricular ejection fraction group (29%) compared with the mid-range one (15.4%, p = 0.005). There were no cases of silent cerebral infarction in the group of preserved left ventricular ejection fraction. In the univariate analysis, an association was identified between silent cerebral infarction and reduced (OR = 8.59; 95%CI: 1.71 - 43.27; p = 0.009) and preserved (OR = 0.05; 95%CI: 0.003-0.817, p = 0.003) left ventricular ejection fraction and diabetes mellitus (OR = 4.28, 95%CI: 1.14-16.15, p = 0.031). In patients with heart failure and without a clinical diagnosis of stroke, reduced and mid-range left ventricular ejection fractions contributed to the occurrence of territorial and lacunar silent cerebral infarction, respectively. The lower the left ventricular ejection fraction, the higher the prevalence of silent cerebral infarction.

Keywords: Heart Failure; Cerebral Infarction; Stroke Volume; Stroke

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) predispõe a um risco aumentado de anormalidades cerebrais, dentre elas o infarto cerebral silencioso, que é definido pela presença de infartos no parênquima encefálico (territorial ou lacunar) verificados por meio de métodos de imagem, sem episódio prévio de acidente vascular cerebral (AVC) documentado.1,2

Os fatores de risco independentes associados ao AVC silencioso na IC geralmente são devido ao comprometimento da função ventricular esquerda, aos padrões restritivos de enchimento diastólico na ecocardiografia, ao contraste ecogênico espontâneo do Átrio Esquerdo (AE) e por lesões ateroscleróticas complexas ou calcificadas na aorta.3-5

O AVC isquêmico é uma complicação comum na IC, independentemente da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) preservada (FEVEp) ou FEVE reduzida (FEVEr).5 A FEVE prediz risco de infartos cerebrais, sobretudo com FEVEr. Acredita-se que a redução do fluxo sanguíneo pode favorecer a formação de contraste ecogênico espontâneo, trombos intracavitários e consequentes eventos cardioembólicos.6 Entretanto, os dados que explicam o mecanismo do AVC na IC em pacientes com FEVEp ainda são limitados,7 e dados relacionados ao AVC e à FEVE intermediária são escassos.

O objetivo deste estudo foi descrever as características clínicas e ecocardiográficas e os fatores associados com infarto cerebral silencioso em pacientes com IC de acordo com os grupos de FEVE.

Métodos

Trata-se de uma coorte prospectiva, realizada em hospital de referência no atendimento a pacientes de IC no município de Salvador (BA), entre dezembro de 2015 e julho de 2017. O diagnóstico de IC foi realizado de acordo com as recomendações da European Society of Cardiology (ESC),8 com os pacientes que tinham sinais e sintomas de IC, doença cardíaca estrutural relevante (índice de massa corporal do Ventrículo Esquerdo - VE ≥ 115 g em homens e ≥ 95 g em mulheres, ou dilatação atrial esquerda ≥ 40 mm) e ou anormalidade diastólica (relação E/A < 0,75 ou ≥ 1,5, ou tempo de desaceleração da onda E < 140 ms). Os grupos da FEVE foram caracterizados da seguinte forma: FEVEr (≤ 40%), FEVE Intermediária (FEVEi; 41-49%) e FEVEp (≥ 50%).9 O diagnóstico de fibrilação atrial (FA) foi baseado nas informações disponíveis no prontuário e no eletrocardiograma.

Avaliação da tomografia de crânio

A tomografia de crânio foi realizada em todos os pacientes para identificação de infartos no parênquima encefálico (territorial ou lacunar). Os laudos foram analisados por um neurologista, cego para os dados clínicos dos pacientes. Esses exames foram realizados em aparelho da Toshiba Medical Systems Corporation, 1385 (Shimo Ishigami, Otawara-Shi, Tochigi, Japão).

Avaliação do ecocardiograma transtorácico e transesofágico

Os exames foram realizados por dois médicos ecocardiografistas experientes, conforme recomendações da American Society of Echocardiography (ASE).10 Foi utilizado equipamento comercialmente disponível (Philips IE33, Philips Medical Systems, Andover, MA, Estados Unidos), equipado com transdutor de 5 MHZ com sonda transesofágica multiplanar. Posteriormente, as imagens foram gravadas em pen drive e revisadas por um médico ecocardiografista.

As medidas analisadas pelo ecocardiograma transtorácico (ETT) foram: diâmetro diastólico e sistólico do VE, diâmetro anteroposterior do AE, diâmetro da raiz da aorta, espessura do septo interventricular e da parede posterior. Essas análises foram obtidas nos planos paraesternal eixo curto e paraesternal eixo longo, utilizando-se o modo M. O cálculo da FEVE se deu pelo método de Simpson biplanar modificado do VE.

Para realização das imagens do ecocardiograma transesofágico (ETE), o paciente foi colocado em uma posição de decúbito lateral esquerdo, e o braço esquerdo foi estendido sobre a cabeça. Os exames foram realizados sob anestesia tópica com xilocaína spray a 10% e sob sedação endovenosa. Foi verificada a presença de contraste ecogênico espontâneo e de trombos intracavitários. O trombo intracavitário foi definido como uma massa ecodensa intracardíaca, e o contraste ecogênico espontâneo foi diferenciado pelo seu movimento em redemoinho típico, lembrando fumaça.11

Análise estatística

Os dados coletados foram processados pelo Statistic Program for Social Sciences (SPSS), versão 21.0. Para análise dos dados, foi utilizada a estatística descritiva (proporções e medidas de tendência central), média e desvio padrão. No teste de normalidade, foi utilizado Kolmogorov-Smirnov. As médias e proporções foram avaliadas pelo teste t de Student, conforme a distribuição da variável. Aplicou-se o teste do qui quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher para medidas de associação. Os valores foram considerados estatisticamente significantes quando p ≤ 0,05 e intervalo de confiança ≥ 95%.

Resultados

Foram estudados 75 pacientes. As comparações dos parâmetros clínicos e ecocardiográficos estão descritos na tabela 1. A média da FEVE foi 46 ± 16,5%. Observaram-se contraste ecogênico espontâneo e trombos intracavitários no grupo de FEVEr (19,3%), seguido do de FEVEi (15,3%) e do de FEVEp (9,6%). O infarto cerebral silencioso foi observado em 14,7% da população do estudo (45,5% lacunar e 54,5% territorial), tendo sido detectado com maior frequência nos pacientes do grupo de FEVEr (29%) em comparação com a FEVEi (15,4%; p = 0,005). Não ocorreram casos de infarto cerebral silencioso no grupo de FEVEp. Na análise univariada, identificou-se associação de infarto cerebral silencioso com FEVEr (Odds Ratio - OR = 8,59; Intervalo de Confiança de 95% - IC95% 1,71-43,27; p = 0,009) e FEVEp (OR = 0,05; IC95% 0,003-0,817; p = 0,003). Não houve associação com FEVEi (OR = 1,07; IC95% 0,20-5,65; p = 0,936). Identificou-se também a associação de infarto cerebral silencioso com diabetes melito (OR 4,28; IC95% 1,14-16,15; p = 0,031).

Tabela 1 Comparação de parâmetros clínicos e ecocardiográficos entre os grupos de pacientes com insuficiência cardíaca com e sem infarto cerebral silencioso 

Parâmetros População n = 75 Infartos cerebrais silenciosos Valor de p*
Sim (n = 11) Não (n = 64)
Idade, anos) 61,8 ± 10,6 62,5 ± 9,1 61,7 ± 10,9 0,817
Sexo masculino 42 (56) 9 (81,8) 33 (51,6) 0,062
Hipertensão arterial 60 (80) 8 (72,7) 52 (81,3) 0,514
Diabetes melito 20 (26,7) 6 (54,5) 14 (21,9) 0,024
Doença isquêmica do coração 47 (62,7) 9 (81,8) 38 (59,4) 0,155
FA permanente 13 (17,3) 3 (27,3) 10 (15,6) 0,346
Classe NYHA=
I 20 (26,7) 2 (18,2) 18 (28,1) 0,491
II 41 (54,7) 7 (63,6) 34 (53,1) 0,518
III 14 (18,7) 2 (18,2) 12 (18,8) 0,964
Etiologia da IC
Idiopática 33 (44) 3 (27,3) 30 (46,9) 0,226
Chagásica 27 (36) 5 (45,5) 22 (34,4) 0,479
Isquêmica 10 (13,3) 2 (18,2) 8 (12,5) 0,609
Hipertensiva 3 (4) 1 (9,1) 2 (3,1) 0,351
Valvar 1 (1,3) - 1(6,9) 0,676
Reumática 1 (1,3) - 1 (1,6) 0,676
Subgrupos de FEVE
Reduzida (≤ 40%) 31 (41,3) 9 (81,8) 22 (34,4) 0,003
Intermediária (41-49%) 13 (17,3) 2 (18,2) 11 (17,2) 0,936
Preservada (≥ 50%) 31 (41,3) 0 (0) 31 (48,4)
Dados ecocardiográficos
Diâmetro AE, mm 43,9 ± 8,9 46,2 ± 10,6 42,9 ± 8,5 0,264
Dilatação do VE 31 (41,3) 8 (72,7) 23 (35,9) 0,022
Trombos intracavitários/contraste ecogênico espontâneo
Trombos intracavitários/contraste ecogênico espontâneo em AE 9 (12,1) 1 (9,1) 8 (12,5) 0,552
Trombos intracavitários/contraste ecogênico espontâneo em AAE 2 (2,6) 1 (9,1) 1 (1,6) 0,351
Medicações
Aspirina 41 (54,7) 6 (54,5) 35 (54,7) 0,993
Varfarina 13 (17,3) 1 (9,1) 12 (18,8) 0,434
NACO 6 (8) 2 (18,2) 4 (6,3) 0,178

Resultados expressos como média ± desvio padrão ou n (%).

*Teste t de Student para variáveis categóricas e qui-quadrado de Pearson para variáveis contínuas. FA: fibrilação arterial; NYHA: New York Heart Association; IC: insuficiência cardíaca; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo; AAE: apêndice atrial esquerdo; NACO: novos anticoagulantes orais.

Discussão

Em nosso estudo, os pacientes com FEVEr tiveram infarto cerebral silencioso em região territorial, e aqueles com FEVEi tiveram infarto cerebral silencioso do tipo lacunar. Não houve infarto cerebral silencioso em pacientes com FEVEp. Evidenciou-se que quanto menor a FEVE, maior a prevalência de infarto cerebral silencioso. Estudo prévio demonstrou que valores reduzidos de FEVE estão associados a pacientes com AVC silencioso (p = 0,030).12

A prevalência do infarto cerebral silencioso neste estudo foi considerada pequena, se comparada a de outros estudos com pacientes com IC. Em estudo com 117 pacientes com IC avaliados para transplante cardíaco, a prevalência de AVC isquêmico foi de 34%.13 No estudo de Kozdag et al.,12 com 72 pacientes com cardiomiopatia dilatada isquêmica, a prevalência de infarto cerebral silencioso foi de 39%. Entretanto, vale ressaltar que a alta prevalência de infartos silenciosos nestes estudos foi provavelmente o resultado do aumento da gravidade da IC nas populações estudadas.

Outro achado importante foi a associação do diabetes melito com infarto cerebral silencioso. Chen et al.,14 identificaram que anormalidades no enchimento diastólico precoce do VE são comumente observadas nos pacientes diabéticos, e o mecanismo proposto inclui, dentre outros fatores, a doença microvascular, o que pode justificar os dados encontrados em nosso estudo.

Nos pacientes com FEVEi foi prevalente o infarto cerebral silencioso lacunar, geralmente associado à doença cerebral de pequenos vasos, mas eventualmente de etiologia embólica.15 Em recente estudo, demonstrou-se claramente que as características clínicas da FEVEi são intermediárias entre FEVEp e FEVEr, ou perto da FEVEp ou da FEVEr, e sugerem que FEVEi é um estágio de transição da FEVEp para FEVEr, ou da FEVEr para FEVEp, ao invés de uma classe distinta da IC.16 No entanto, os dados ainda são limitados a respeito destes pacientes.

Os pacientes do grupo de FEVEp não apresentaram infarto cerebral silencioso, ao contrário de um estudo sobre grupos de FEVE, no qual as taxas de AVC ou acidente isquêmico transitório foram ligeiramente maiores em pacientes com FEVEp vs. pacientes com FEVEr e FEVEi. Vale mencionar que a FA foi mais comum nestes pacientes com FEVEp, embora a FA estivesse associada ao aumento do risco de AVC ou acidente isquêmico transitório, independentemente da FEVE.17

Conclusão

Em pacientes com insuficiência cardíaca e sem diagnóstico clínico de acidente vascular cerebral, as frações de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida e intermediária contribuíram para a ocorrência de infarto cerebral silencioso territorial e lacunar, respectivamente. Na fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada, não houve prevalência de infarto cerebral silencioso; fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida e diabetes melito foram associados com infarto cerebral embólico e, quanto menor a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, maior a prevalência de infarto cerebral silencioso. Novos estudos são necessários para elucidar os mecanismos de infarto cerebral silencioso nos grupos de fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Limitações

O estudo foi unicêntrico, com amostra pequena e não foram realizadas análises de variabilidade intra e interobservador entre os médicos ecocardiografistas.

REFERÊNCIAS

1 Haeusler KG, Laufs U, Endres M. Chronic heart failure and ischemic stroke. Stroke. 2011;42(10):2977-82.
2 Zhu Y, Dufouil C, Tzourio C, Chabriat H,Tzourio C, Chabriat H. Silent brain infarcts : A Review of MRI Diagnostic Criteria. Stroke. 2011;42(4):1140-5.
3 Kozdag G, Ciftci E, Vural A, Selekler M, Sahin T, Ural D, et al. Silent cerebral infarction in patients with dilated cardiomyopathy: Echocardiographic correlates. Int J Cardiol. 2006;107(3):376-81.
4 Hassell MEC, Nijveldt R, Roos YBW, Majoie CBL, Hamon M, Piek JJ, et al. Silent cerebral infarcts associated with cardiac disease and procedures. Nat Rev Cardiol. 2013;10(12):696-706.
5 Scherbakov N, Haeusler KG, Doehner W. Ischemic stroke and heart failure: facts and numbers. ESC Heart Fail. 2015;2(1):1-4.
6 Kupczynska K, Kasprzak JD, Michalski B, Lipiec P. Prognostic significance of spontaneous echocardiographic contrast detected by transthoracic and transesophageal echocardiography in the era of harmonic imaging. Arch Med Sci. 2013;9(5):808-14.
7 Kim W, Kim EJ. Heart failure as a risk factor for stroke. J Stroke. 2018;20(1):33-45.
8 McMurray JJ V, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart. Eur Heart J. 2012; 33(14):1787-847.
9 Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of ESC Failure. Eur Heart J Fail. 2016;18(8):891-975.
10 Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, et al., Recomendaciones para la Cuantificación de las Cavidades Cardíacas por Ecocardiografía en Adultos: Actualización de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y de la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28(1):1-39.
11 Lueneberg ME, Monaco CG, Ferreira LDC, Silva CES, Gil MA, Peixoto LB, et al. O Coração como Fonte Emboligênica?: Não Basta Realizar Ecocardiograma Transesofágico. É preciso ser bem feito. Rev Bras Ecocardiogr. 2003;16(2):1-12.
12 Kozdag G, Ciftci E, Ural D, Sahin T, Selekler M, Agacdiken A, et al. Silent cerebral infarction in chronic heart failure: Ischemic and nonischemic dilated cardiomyopathy. Vasc Health Risk Manag. 2008; 4(2):463-9.
13 Siachos T, Vanbakel A, Feldman DS, Uber W, Simpson KN, Pereira NL. Silent strokes in patients with heart failure. J Card Fail. 2005;11(7):485-9.
14 Chen R, Ovbiagele B, Feng W, Carolina S, Carolina S. Diabetic and stroke epidemiology, pathophysiology, pharmaeuticals and outcomes. Am J Med. 2016;351(4):380-6.
15 Ay H, Oliveira-filho J, Buonanno FS, Ezzeddine M, Schaefer PW, Rordorf G, et al. Diffusion-weighted imaging identifies a subset of lacunar infarction associated with embolic source. Stroke. 1999; 30(12):2644-50.
16 Tsuji K, Sakata Y, Nochioka K, Miura M, Yamauchi T, Onose T, et al. Characterization of heart failure patients with mid-range left ventricular ejection fraction-a report from the CHART-2 Study. Eur J Heart Fail. 2017;19(10):1258-69.
17 Sartipy U, Dahlström U, Fu M, Lund LH. Atrial fibrillation in heart failure with preserved, mid-range, and reduced ejection fraction. JACC Heart Fail. 2017;5(8):565-74.