Infecção latente por tuberculose e tuberculose em crianças e adolescentes

Infecção latente por tuberculose e tuberculose em crianças e adolescentes

Autores:

Cassia Satsuki Ishikawa,
Olivia Mari Matsuo,
Flavio Sarno

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.16 no.3 São Paulo 2018 Epub 17-Set-2018

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082018ao4090

INTRODUÇÃO

A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa causada pelo bacilo Mycobacterium tuberculosis (BMT), que afeta principalmente os pulmões, mas pode atingir outros órgãos e tecidos. Globalmente, estima-se que 1,7 bilhão de pessoas estejam infectadas pelo bacilo, sendo que cerca de 5 a 15% destas pessoas desenvolverão a doença. Em 2016, ocorreram 10,4 milhões de casos novos de TB, sendo cerca de 1 milhão entre crianças.(1) Em relação à infecção latente por tuberculose (ILTB), estimou-se que 97 milhões de crianças e adolescentes com menos de 15 anos estariam infectados pelo BMT(2)

O Brasil ocupa a 18ᵃ posição no número de casos de TB, representando 0,9% do total no mundo e 33% dos estimados para as Américas.(3) Em 2016, foram registrados 66.796 casos novos e 12.809 retratamentos da TB, sendo de 32,4 por 100 mil habitantes o coeficiente de incidência da doença.(4)

Busca ativa, diagnóstico correto e tratamento imediato para os casos de TB pulmonar são as principais medidas para o controle da doença. Além disso, a avaliação dos contatos destes pacientes é uma estratégia importante para prevenir o adoecimento, buscando-se identificar e tratar a ILTB, como também diagnosticar precocemente os casos da doença ativa.(5)

O diagnóstico da TB em crianças e adolescentes representa um desafio, pois a positividade do exame do escarro é usualmente mais baixa (6,8%) na comparação com adultos (52,0%).(6) Além disso, os testes de imunodiagnóstico não distinguem a doença ativa da ILTB,(7) e os escores e critérios diagnósticos existentes apresentam grande variação nas estimativas de sensibilidade e especificidade, tendo sido validados com diferentes padrões e populações.(8)

OBJETIVO

Descrever as características de pacientes com diagnóstico de tuberculose e de infecção latente por tuberculose.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo retrospectivo, com os dados dos prontuários dos pacientes com diagnóstico de TB e ILTB avaliados no ambulatório do Programa Einstein na Comunidade de Paraisópolis entre os anos de 2012 e 2015. O diagnóstico de TB foi realizado quando ocorreu o isolamento do BMT em secreções ou tecidos acometidos, utilizando o sistema de pontuação adotado pelo Ministério da Saúde do Brasil,(5) ou quando o exame de imagem foi sugestivo da doença em pacientes sintomáticos. O diagnóstico de ILTB foi feito nos pacientes assintomáticos, contactantes da doença e que apresentavam prova tuberculínica (PT) positiva (igual ou superior a 5mm em crianças com 2 anos ou mais de idade ou com qualquer condição imunodepressora; e igual ou superior a 10mm naquelas com menos de 2 anos). Todas as crianças tinham recebido a vacina BCG ao nascimento. O diagnóstico de ILTB também foi feito quando a doença ativa não foi confirmada nos pacientes com PT positiva, porém não houve caso índice identificado.

A classificação do estado nutricional foi realizada por meio do cálculo do índice de massa corporal (IMC), e pela utilização das tabelas de IMC para idade e sexo da Organização Mundial da Saúde. A categoria magreza agrupou os diagnósticos de magreza e magreza acentuada; a de sobrepeso, os diagnósticos de risco de sobrepeso e sobrepeso; e a de obesidade, os diagnósticos de obesidade e obesidade grave.(9)

A variável “caso índice” foi categorizada como “sim” ou “não” para cada pessoa identificada com TB, apresentando-se, nas tabelas, apenas as frequências absolutas e relativas dos casos categorizados como “sim”. A distribuição de probabilidade das variáveis quantitativas foi verificada por meio de boxplots e teste de Shapiro-Wilk. Variáveis qualitativas foram descritas por frequências absolutas e relativas, e as variáveis quantitativas, por medianas e quartis (primeiro e terceiro quartis), pois não se verificou a distribuição normal de frequências. Para avaliar possíveis fatores associados aos diagnósticos de TB e ILTB e a homogeneidade das medidas entre os sexos, foram utilizados os testes χ2 ou exato de Fisher, para variáveis qualitativas, e o teste de Mann-Whitney, para variáveis quantitativas ou qualitativas ordinais, com nível de significância de 5%. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein (CAAE: 53639016.6.0000.0071).

RESULTADOS

Foram avaliados 77 pacientes. A idade variou de 6 meses a 13,4 anos, sendo a maioria do sexo masculino (54,5%), na faixa etária de zero a 4 anos (54,5%), com diagnóstico de ILTB (64,9%) e categorizada como eutrófica (71,2%). Cerca de um quarto dos pacientes (24,7%) apresentava sobrepeso ou obesidade; o pai ou a mãe representaram cerca de um terço dos casos índices; e, em 85,7% dos pacientes, o caso índice da doença foi identificado. Foram detectados dois casos índices de uma mesma família (tio e avô) em dois pacientes (Tabela 1).

Tabela 1 Características dos pacientes, distribuídas por sexo 

Variáveis Sexo Total Valor de p
Feminino Masculino
Idade, anos 4,6 [3,2-8,0] 4,3 [2,4-8,6] 4,4 [2,8-8,3] 0,539*
Faixa etária, anos 0,833*
0-4 18 (51,4) 24 (57,1) 42 (54,5)
5-9 12 (34,3) 10 (23,8) 22 (28,6)
≥10 5 (14,3) 8 (19,0) 13 (16,9)
Diagnóstico 0,191
ILTB 20 (57,1) 30(71,4) 50 (64,9)
TB 15(42,9) 12 (28,6) 27 (35,1)
Caso índice
Avós 7(20,0) 3 (7,1) 10 (13,0) 0,171
Pais 10 (28,6) 18 (42,9) 28 (36,4) 0,238
Irmãos 1 (2,9) 4(9,5) 5 (6,5) 0,369
Tios 6 (17,1) 6 (14,3) 12 (15,6) 0,762
Outros 5 (14,3) 8 (19,0) 13 (16,9) 0,803
Não identificado 7(20,0) 4(9,5) 11 (14,3) 0,211
Estado nutricional 0,161*
Magreza 1 (3,0) 2 (5,0) 3 (4,1)
Eutrofia 27 (81,8) 25 (62,5) 52(71,2)
Sobrepeso 4 (12,1) 10 (25,0) 14 (19,2)
Obesidade 1 (3,0) 3(7,5) 4(5,5)
Total 35 (45,5) 42 (54,5) 77 (100) -

Idade, no formato numérico, está apresentada por mediana e [1°-3° quartis]; demais variáveis, por n (%).

*Valores de p associados aos testes de Mann-Whitney;

teste χ2;

teste exato de Fisher

ILTB: infecção latente por tuberculose; TB: tuberculose.

A PT foi positiva em 92% dos casos e, em sua maioria, apresentou valores acima de 10mm (68,0%). Todos os pacientes realizaram raio X de tórax, e cerca de três quartos destes exames foram normais (72,7%). Depois do raio X de tórax, a tomografia computadorizada de tórax (TCT) foi o exame mais solicitado, isoladamente ou em conjunto com outros exames (29,9%), seguida do exame do aspirado gástrico (baciloscopia e cultura), com 28,6%. Houve diferenças estatisticamente significativas entre os sexos na distribuição de frequências da realização de outros exames e da pesquisa do BMT no aspirado gástrico (Tabela 2).

Tabela 2 Características dos exames dos pacientes, distribuídos por sexo 

Variáveis Sexo Total Valor de p
Feminino Masculino
Valor da PT, mm 11,0 [7,3-16,0] 16,0 [9,0-20,0] 14,0 [8,0-19,5] 0,179*
Faixa da PT, mm 0,324*
0-4 3 (8,8) 3(7,3) 6(8,0)
5-9 10 (29,4) 8 (19,5) 18 (24,0)
≥10 21 (61,8) 30 (73,2) 51 (68,0)
PT >0,999
Positiva 31 (91,2) 38 (92,7) 69 (92,0)
Negativa 3 (8,8) 3(7,3) 6(8,0)
Raio X de tórax 0,207
Alterado 12 (34,3) 9 (21,4) 21 (27,3)
Normal 23 (65,7) 33 (78,6) 56 (72,7)
Realização de outros exames 0,278
Não 14 (40,0) 22(52,4) 36 (46,8)
Sim 21 (60,0) 20 (47,6) 41 (53,2)
Outros exames 0,033
Não 14 (40,0) 22(52,4) 36 (46,8)
BC + TCT 1 (2,9) 0 (0,0) 1 (1,3)
Biópsia ganglionar 1 (2,9) 0 (0,0) 1 (1,3)
BMT na urina 0 (0,0) 1 (2,4) 1 (1,3)
BMT no AG 10 (28,6) 6 (14,3) 16 (20,8)
BMT no AG + TCT 5 (14,3) 1 (2,4) 6(7,8)
TCT 4(11,4) 12 (28,6) 16 (20,8)
Realização da TCT 0,820
Não 25 (71,4) 29(69,0) 54 (70,1)
Sim 10 (28,6) 13 (31,0) 23 (29,9)
Pesquisa do BMT no AG
Não 20 (57,1) 35 (83,3) 55 (71,4) 0,011
Sim 15 (42,9) 7 (16,7) 22 (28,6)
Total 35 (45,5) 42(54,5) 77 (100)

PT, no formato numérico, está apresentada por mediana e [1°-3° quartis]; demais variáveis, por n (%).

*Valores de p associados aos testes de Mann-Whitney;

teste exato de Fisher;

teste χ2.

PT: prova tuberculínica; BC: broncoscopia; TCT: tomografia computadorizada de tórax; BMT: pesquisa e/ou cultura do bacilo Mycobacterium tuberculosis; AG: aspirado gástrico.

A idade mediana (5,0 anos versus 4,3 anos) e as proporções do sobrepeso e obesidade (28,3% versus 18,5%) foram maiores nos pacientes com diagnóstico de ILTB, na comparação com aqueles com TB, respectivamente. A proporção de não identificação de caso índice (22,2% versus 10,0%) foi maior nos pacientes com diagnóstico de TB, na comparação com aqueles com ILTB, respectivamente. Não detectamos, entretanto, diferenças estaticamente significativas nas variáveis das características dos pacientes, quando estratificadas por diagnóstico (Tabela 3).

Tabela 3 Características dos pacientes, distribuídos por diagnóstico 

Variáveis Diagnóstico Valor de p
ILTB TB
Idade, anos 5,0 [2,9-8,8] 4,3 [2,1-7,1] 0,224*
Faixa etária, anos 0,165*
0-4 25(50,0) 17(63,0)
5-9 14 (28,0) 8 (29,6)
≥10 11 (22,0) 2 (7,4)
Caso índice
Avôs 8 (16,0) 2 (7,4) 0,479
Pais 19 (38,0) 9 (33,3) 0,805
Irmãos 3 (6,0) 2 (7,4) > 0,999
Tios 10(20,0) 2 (7,4) 0,197
Outros 7 (14,0) 6(22,2) 0,361
Não identificado 5(10,0) 6(22,2) 0,179
Estado nutricional
Magreza 1 (2,2) 2 (7,4) 0,186*
Eutrofia 32 (69,6) 20 (74,1)
Sobrepeso 9 (19,6) 5 (18,5)
Obesidade 4 (8,7) 0 (0,0)
Total 50 (64,9) 27 (35,1)

Idade, no formato numérico, está apresentada por mediana e [1°-3° quartis]; demais variáveis, por n (%).

*Valores p associados aos testes de Mann-Whitney;

teste exato de Fisher

ILTB: infecção latente por tuberculose; TB: tuberculose.

Observamos diferença significativa entre as proporções de exames de raio X de tórax alterados, tendo sido maior nos casos com diagnóstico de TB (70,4%), em relação aqueles com ILTB (4,0%). O primeiro grupo também apresentou maior proporção de realização de TCT (55,6% versus 16,0%) e de outros exames (81,5% versus 38,0%) (Tábela 4).

Tabela 4 Características dos exames dos pacientes, distribuídos por diagnóstico 

Variáveis Diagnóstico Valor de p
ILTB TB
Valor da PT, mm 14,0 [9,0-19,0] 13,0 [5,8-20,0] >0,999*
Faixa da PT, mm
0-4 0 (0,0) 6 (23,1) 0,630*
5-9 16 (32,7) 2(7,7)
≥10 33 (67,3) 18 (69,2)
PT 0,001
Positiva 49 (100,0) 20 (76,9)
Negativa 0 (0,0) 6 (23,1)
Raio X de tórax <0,001
Alterado 2 (4,0) 19 (70,4)
Normal 48 (96,0) 8 (29,6)
Realização de outros exames <0,001
Não 31 (62,0) 5 (18,5)
Sim 19 (38,0) 22(81,5)
Outros exames <0,001
Não 31 (62,0) 5 (18,5)
BC + TCT 0 (0,0) 1 (3,7)
Biópsia ganglionar 0 (0,0) 1 (3,7)
BMT na urina 1 (2,0) 0(0,0)
BMT no AG 10 (20,0) 6(22,2)
BMT no AG + TCT 3(6,0) 3 (11,1)
TCT 5(10,0) 11 (40,7)
Realização da TCT <0,001
Não 42 (84,0) 12 (44,4)
Sim 8 (16,0) 15 (55,6)
Pesquisa do BMT no AG 0,497
Não 37 (74,0) 18 (66,7)
Sim 13 (26,0) 9 (33,3)
Total 50 (64,9) 27 (35,1)

PT, no formato numérico, está apresentada por mediana e [1°-3° quartis]; demais variáveis, por n (%).

*Valores de p associados aos testes de Mann-Whitney;

teste χ2;

teste exato de Fisher

ILTB: infecção latente por tuberculose; TB: tuberculose; PT: prova tuberculínica; BC: broncoscopia; BMT: pesquisa e/ou cultura do bacilo Mycobacterium tuberculosis; AG: aspirado gástrico; TCT: tomografia computadorizada de tórax.

Em relação aos pacientes com ILTB, dois apresentaram raio X de tórax alterado e realizaram a TCT, sendo uma com resultado normal e outra com alterações não compatíveis com TB. Dos oito pacientes com ILTB que realizaram a TCT, dois mostraram resultado normal e seis outras alterações não compatíveis com TB.

DISCUSSÃO

Nosso estudo apresentou as características de crianças e adolescentes com diagnóstico de ILTB e TB. O perfil de nossa amostra foi constituído por pacientes com mediana de 4,4 anos de idade, sendo a maioria do sexo masculino, com diagnóstico de ILTB e eutróficos. Para as comparações dos nossos resultados com a literatura, optamos por avaliar pesquisas realizadas no ambiente ambulatorial e com crianças e adolescentes do Brasil. Apesar disto, devem ser levadas em consideração diferentes datas, locais e amostras avaliadas, que podem ter influenciado nas características dos pacientes.

Entre os anos de 2002 e 2006, na cidade de Jacarepaguá (RJ), foram avaliados pacientes menores de 15 anos com diagnósticos de ILTB e TB. Em relação aos pacientes com ILTB, nosso estudo mostrou proporção semelhante de raio X de tórax normal (96,0% versus 100%) e proporção menor de contatos identificados (90% versus 100%). Na comparação com os pacientes com TB, o valor da mediana da PT foi semelhante (13mm versus 15mm), e a proporção de contato identificado foi menor (77,8% versus 95%).(10) Na nossa amostra, cerca de um terço dos casos índices foi identificado como o pai ou a mãe dos pacientes, sem diferenças estatisticamente significativas entre os pacientes com diagnóstico de TB ou ILTB.

Comparando-se com estudo realizado na cidade de Salvador (BA), entre os anos de 1997 e 2007, com pacientes até 14 anos com diagnóstico de TB, nosso estudo apresentou proporção semelhante de contato domiciliar identificado (77,8% versus 80,4%), proporção maior de raio X de tórax normal (29,6% versus 0,3%) e proporção menor de adequação do estado nutricional (74,1% versus 82,2%).(11) Em relação a este último aspecto, existem evidências de que a desnutrição é fator de risco para TB,(12) sendo critério de pontuação para o diagnóstico da doença.(5) Entretanto, na nossa amostra, a maioria dos pacientes diagnosticados com TB (cerca de 96%) apresentava eutrofia ou excesso de peso.

Na comparação com estudo realizado na cidade do Rio de Janeiro (RJ), entre os anos de 2002 e 2009, com pacientes com diagnóstico de ILTB menores de 15 anos, nossos resultados mostraram maior proporção do sexo masculino (60,0% versus 51,4%), menor proporção de pacientes com 10 anos ou menos (78,0% versus 86,7%) e proporção semelhante de contatos identificados (90,0% versus 92,3%).(13)

Em relação aos testes utilizados no diagnóstico da doença, estudo conduzido com menores de 15 anos e com sinais ou sintomas sugestivos de TB pulmonar mostrou diferentes sensibilidades, sendo de 22% para bacilos-copia, 60% para cultura do BMT, 64% para raio X de tórax e 75% para PT. Em relação à especificidade, a baciloscopia e a cultura do BMT apresentam valores próximos de 100%; o raio X de tórax de 78% e a PT, de 69%.(14)

Quando não conseguem expectorar, as crianças acabam por engolir o escarro, e o BMT pode ser pesquisado no aspirado gástrico. Neste aspecto, revisão da literatura avaliou a acurácia do lavado/aspirado gástrico em crianças e adolescentes com menos de 15 anos e mostrou que o exame apresenta sensibilidade baixa de confirmação bacteriológica, sendo maior na cultura para o BMT(15)

Em relação à TCT, utilizando como controle pacientes com pneumonia bacteriana, este exame apresentou algumas características que poderiam sugerir a presença da TB em menores de 14 anos.(16) Nos nossos pacientes sintomáticos, mas com raio X de tórax normal, a realização da TCT se mostrou importante na identificação de alterações compatíveis com TB, ou com sua exclusão.

Finalmente, pode-se utilizar o escore de risco para O diagnóstico de TB em crianças.(5) No entanto, estudo conduzido com pacientes com até 15 anos mostrou sensibilidade e especificidade diferentes, dependendo do ponto de corte utilizado. Para 30 pontos, a sensibilidade e a especificidade foram de 78,6% e 69,2%, e, para 40 pontos, de 48,2% e 87,9%, respectivamente.(17)

Desta forma, o diagnóstico da TB em crianças é desafiador, existindo, além disso, diferenças importantes entre a doença nesta faixa etária e em adultos que devem ser consideradas, desde história de contato, fatores de risco e meios de diagnóstico, até tratamento e risco de transmissão.(18)

Em 2014, a assembleia da Organização Mundial da Saúde aprovou a estratégia denominada WHO End TB Strategy, com vistas a reduzir a incidência e a mortalidade global pela TB nos próximos anos.(19) A cada ano, estimou-se em 7,5 milhões o número de crianças e adolescentes com menos de 15 anos que vivem em domicílios com adultos com TB.(20) Esta faixa etária apresenta maior risco de progressão para a doença(18) e estima-se que cerca de 10% adoecerão, sendo a maioria dentro de 1 ano após se infectar com o BMT(21) Em relação ao tratamento, tem se buscado identificar as estratégias que melhoram a adesão,(22) com vistas a aumentar a chance de cura, bem como reduzir a resistência aos medicamentos(23) e a mortalidade pela TB em crianças.(24)

O Brasil elaborou seu plano nacional pelo fim da TB como problema de saúde pública, com os objetivos de reduzir a incidência e a mortalidade da doença até o ano de 2035. Este plano define as estratégias para os objetivos estabelecidos em três pilares, sendo o primeiro voltado para a prevenção e cuidado integrado centrados na pessoa; o segundo, para políticas arrojadas e sistema de apoio; e o terceiro, para intensificação da pesquisa e inovação.(25) Neste último aspecto, nossos resultados podem contribuir com o entendimento das características da TB e da ILTB em crianças e adolescentes e auxiliar a busca pelos objetivos propostos.

CONCLUSÃO

Em nossa amostra, as proporções de exames de raio X de tórax alterados e de realização de tomografia computadorizada de tórax e de outros exames nos pacientes com diagnóstico de tuberculose foram maiores em relação àqueles com infecção latente por tuberculose.

REFERÊNCIAS

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