On-line version ISSN 1982-0194
Acta paul. enferm. vol.27 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2014
http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201400013
O emprego do cateter venoso central em ambiente hospitalar corresponde a um avanço para a prática clínica, sendo ferramenta indispensável no cuidado ao paciente, principalmente para aqueles em situação crítica. Neste grupo de pacientes, o cateter de curta permanência é o mais comumente empregado, uma vez que é indicado quando se necessita de acesso central por curto período de tempo (sete a dez dias).( 1 )
A despeito de sua ampla utilização, os cateteres centrais expõem o paciente a complicações, dentre as quais se destaca a infecção primária da corrente sanguínea, devido aos elevados índices de morbimortalidade associados.( 1 , 2 ) Esta corresponde à primeira infecção da corrente sanguínea nos pacientes em uso de cateter central por tempo superior a 48 horas, e cuja infecção sanguínea não seja relacionada a outro sítio.
Uma das formas de prevenir essa complicação é mediante a oclusão do óstio do cateter central com curativo estéril, para o qual estão disponíveis diversas tecnologias no mercado. Frente a isto, objetivou-se identificar fatores relacionados à ocorrência de infecção, reação local e má fixação de curativos para cateter venoso central.
Ensaio clínico randomizado, desenvolvido nos centros de terapia intensiva e semi-intensiva adultos de um hospital universitário da cidade de Curitiba, estado do Paraná, região sul do Brasil. A coleta de dados ocorreu entre outubro de 2011 e maio de 2012, período em que foi atingido o número de sujeitos estipulado em cálculo amostral. Empregou-se instrumento para registro dos dados, o qual compreendeu variáveis sociodemográficas, clínicas e de desfecho (infecção, reação local e fixação do curativo), adequado mediante teste piloto.
Os critérios de inclusão foram: ser maior de 18 anos; internado no centro de terapia intensiva ou semi-intensiva adulto; em uso do primeiro cateter central a menos de 24 horas; ausência de sensibilidade conhecida aos materiais dos curativos. Os critérios de exclusão foram: tricotomia por lâmina no sítio de inserção do cateter anteriormente à punção; apresentavam sangramento pelo óstio do cateter; apresentavam temperatura superior a 38ºC anteriormente à punção; desenvolveram reação alérgica grave ao material do curativo; estavam em uso de cateter de hemodiálise ou de artéria pulmonar.
Os pacientes incluídos na pesquisa foram randomizados, mediante técnica de randomização em blocos para uso dos curativos conforme descrito: Grupo estudo - antimicrobiano de clorexidina; Grupo controle - gaze e fita microporada. O curativo foi avaliado diariamente e o paciente foi acompanhado até um dos end points: alta extra-hospitalar, óbito, punção de segundo cateter ou remoção do dispositivo.
Os dados coletados foram digitados no programa Microsoft Excel(r) e analisados com auxílio do programaBioestat(r), mediante estatística descritiva. Na análise das variáveis respostas (infecção, reação local e fixação) foram utilizados os testes:Qui-quadrado, Exato de Fisher, G deWilliams e U de Mann-Whitney, todos com nível de significância de 5%.
O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.
Foram incluídos 85 pacientes, dos quais 43 no grupo clorexidina e 42 do grupo gaze. Não houve perda de seguimento dos pacientes incluídos. Em ambos os grupos houve predomínio de homens (55,81% clorexidina; 57,14% gaze), caucasóides (83,72% clorexidina; 92,85% gaze), com diagnóstico relacionado ao sistema digestivo (25,58% clorexidina; 38,09% gaze), internados no centro de terapia intensiva (93,02% clorexidina; 85,71% gaze) e que fizeram uso de cateteres de poliuretano (100% em ambos os grupos) em sua maioria duplo lúmen (88,37% clorexidina; 88,09 gaze), variáveis estas que não estiveram relacionadas com a ocorrência de infecção.
Na amostra pesquisada, 13,95% dos pacientes do grupo clorexidina desenvolveram infecção, contra 11,90% no grupo gaze. Destaca-se que houve diferença significativa no grupo clorexidina com relação ao uso de hemocomponente, o qual aumenta em 10,29 vezes o risco de desenvolver infecção (p=0,0037). No grupo gaze, comprovou-se estatisticamente que o tempo de permanência do cateter superior a cinco dias aumenta em oito vezes o risco de desenvolver infecção (p=0,0353). Uso de nutrição parenteral total, dias de uso do curativo e número de trocas do curativo não foram significativas para ocorrência de infecção (Tabela 1).
Tabela 1 Variáveis associadas à ocorrência de infecção em paciente em uso de curativo de gaze e fita e de clorexidina
| Variável | Grupo experimental - clorexidina | Grupo controle - gaze e fita | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sim | Não | Sim | Não | |||||||
| n(%) | n(%) | p-value | RR | IC | n(%) | n(%) | p-value | RR | IC | |
| Setor | ||||||||||
| Clínica | 0 | 1(2,70) | 0,3387 | 0 | 1(2,70) | 0,8980 | ||||
| Centro cirúrgico | 5(83,33) | 12(32,43) | 1(20) | 16(43,24) | ||||||
| Centro de terapia semi intensiva | 0 | 5(13,51) | 1(20) | 6(16,22) | ||||||
| Centro de terapia intensiva | 1(16,67) | 15(40,54) | 2(40) | 11(29,73) | ||||||
| Pronto atendimento | 0 | 4(10,81) | 1(20) | 3(8,11) | ||||||
| Local de inserção | ||||||||||
| Jugular | 1(16,67) | 11(29,73) | 0,4552 | 0,52 | (0,07; 3,98) | 4(80) | 14(37,84) | 0,4044 | 0,45 | (0,06; 3,67) |
| Subclávia | 5(83,33) | 26(70,27) | 1 | 23(62,16) | 1 | |||||
| Tempo de permanência cateter venoso central | ||||||||||
| ≤ 5 | 4(66,67) | 26(70,27) | 0,5921 | 1 | (0,24; 5,53) | 1(20) | 27(72,97) | 0,0353 | 1 | (0,98; 65,02) |
| > 5 | 2(33,33) | 11(29,73) | 1,15 | 4(80) | 10(27,03) | 8,0 | ||||
| Hemocomponente | ||||||||||
| Sim | 4(66,67) | 3(8,11) | 0,0037 | 10,29 | (2,31; 45,72) | 0 | 9(24,32) | 0,2790 | 1 | |
| Não | 2(33,33) | 34(91,89) | 1 | 5(100) | 28(75,68) | |||||
RR - risco relativo
IC - intervalo de confiança de 95%
O tempo de permanência do curativo divergiu entre os grupos pesquisados. No grupo gaze e fita os curativos permaneceram por 1,63±0,34 dias e no grupo clorexidina o tempo de permanência foi de 2,39±0,91 dias. Destaca-se que dentro dos grupos não houve diferença significativa desta variável entre os cateteres que desenvolveram ou não infecção.
Com relação à variável de desfecho reação local, considerou-se reação quando o paciente apresentou pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas: maceração, hiperemia, descamação ou prurido na região de contato entre o curativo e a pele. Houve incidência elevada de reação local aos curativos (39,53% clorexidina; 45,24% gaze), caracterizadas em sua maioria por hiperemia e maceração da pele.
No grupo clorexidina observou-se que o risco de desenvolver reação local é: 4,48 vezes maior nos pacientes que usam o curativo por mais de três dias (p=0,0003); e três vezes maior nos que necessitam de mais de duas trocas de curativo (p=0,0193) (Tabela 2). No mais, o desenvolvimento de reação local foi significativamente maior nos pacientes que permaneceram com o curativo de clorexidina por maior tempo (2,57 ± 1,09 contra 1,96 ± 1,04 dias, p=0,0404). Com relação às variáveis: sexo (p=0,2635); etnia (p=0,5799); diagnóstico médico (p=0,0734); e local anatômico de inserção (p=0,5628) não foi identificada relação significativa com a variável reação local.
Tabela 2 Variáveis associadas à ocorrência de reação local em paciente em uso de curativo de gaze e fita e de clorexidina
| Variável | Grupo experimental - clorexidina | Grupo controle - gaze e fita | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sim | Não | Sim | Não | |||||||
| n(%) | n(%) | p-value | RR | IC | n(%) | n(%) | p-value | RR | IC | |
| Local de inserção | ||||||||||
| Jugular | 5(29,41) | 7(26,92) | 0,5628 | 1,08 | (0,48; 2,40) | 3(15,79) | 12(52,17) | 0,0143 | 3,75 | (1,27; 11,10) |
| Subclávia | 12(70,59) | 19(73,08) | 1 | 16(84,21) | 11(47,83) | 1 | ||||
| Número de trocas do curativo | ||||||||||
| ≤ 2 | 13(76,47) | 26(100) | 0,0193 | 1 | (1,92; 4,68) | 10(52,63) | 16(69,57) | 0,2604 | 1 | (0,76; 2,80) |
| > 2 | 4(23,53) | 0 | 3,0 | 9(47,37) | 7(30,43) | 1,46 | ||||
| Dias de uso do curativo | ||||||||||
| ≤ 3 | 5(29,41) | 23(88,46) | 0,0003 | 1 | (1,95; 10,31) | 8(42,11) | 16(69,57) | 0,0735 | 1 | (0,93; 3,6) |
| > 3 | 12(70,59) | 3(11,54) | 4,48 | 11(57,89) | 7(30,43) | 1,83 | ||||
RR: risco relativo
IC: intervalo de confiança de 95%
Nos pacientes que fizeram uso do curativo de gaze e fita foi identificada relação significativa entre a inserção do cateter em veia subclávia e o aumento em 3,75 vezes do risco de desenvolver reação local, quando comparado à inserção em veia jugular (p=0,0143) (tabela 2). Sexo (p=0,5888), etnia (p=0,5730), diagnóstico médico (p=0,5609) e dias de uso do curativo (p=0,0735) não foram significativos para ocorrência de reação local.
No mais, quando considerados todos os casos de reação local, independente do tipo de curativo empregado, comprovou-se que cateteres com tempo de permanência superior a cinco dias estão associados a 4,44 vezes mais chances de desenvolver reação local (p=0,0042).
Em ambos os grupos pesquisados houve boa fixação do curativo (83,72% clorexidina; 90,48% gaze; p=0,2739). Destaca-se que para o grupo gaze todos os casos de má fixação foram identificados nos cateteres inseridos em veia jugular (p=0,0035). Com relação ao curativo clorexidina, comprovou-se que o número de trocas do curativo superior a duas aumenta em 9,75 vezes o risco de desenvolver má fixação (p=0,0061). As variáveis sexo, etnia e diagnóstico médico não tiveram relação significativa com a ocorrência de má fixação em ambos os grupos.
Quando considerados todos os casos de má fixação, independente do tipo de curativo empregado, evidenciou-se que um tempo de permanência do cateter superior a cinco dias aumenta em 5,73 vezes o risco de má fixação do curativo (p=0,0036).
A infecção associada ao cateter é uma complicação com efeito importante na morbimortalidade dos indivíduos em uso de cateter central, fato que justifica o incessante esforço em promover cuidados baseados em evidências para sua prevenção. Destacam-se os baixos índices de infecção nas unidades pesquisadas, fruto da adoção maciça das medidas preventivas. Ademais, a monitorização constante dos pacientes é fator importante, que culmina na retirada precoce do dispositivo e identificação de complicações o mais brevemente possível, fator positivo para os sujeitos, entretanto limitou os resultados esperados.
As evidências apresentadas pela presente pesquisa contribuem para formulação de estratégias voltadas à prevenção de complicações decorrentes da utilização de cateteres centrais pela enfermagem, uma vez que esta é responsável pela avaliação e troca dos curativos, bem como pela escolha da tecnologia a ser empregada para cobertura do óstio do cateter.
As tecnologias aqui estudadas são opções seguras para a oclusão do óstio do cateter, fato demonstrado pela baixa incidência de infecção nos grupos estudados. Os casos de infecção ocorreram majoritariamente nos pacientes do sexo masculino (63,64%), dados corroborados por estudo cujos resultados evidenciaram que 54% dos diagnósticos de infecção associada ao cateter aconteceram em homens.( 3 ) Entretanto, na presente pesquisa, a variável sexo não foi identificada como variável significativa para ocorrência de infecção (p=0,4301).
O local de inserção do cateter não foi fator determinante para ocorrência de infecção nesta pesquisa (p=0,2519). Entretanto, estudos de forte evidência científica reiteram a preferência pela veia subclávia para inserção de cateter de curta permanência em adultos, por reduzir o risco de infecção associada a este dispositivo.( 2 )
No que diz respeito ao número de lúmens, houve predomínio de cateteres duplo lúmen em ambos os grupos pesquisados, fator que não foi relacionado com a ocorrência de infecção (p=0,6181). No entanto, há evidências que comprovam que quanto maior o número de lúmens do cateter maior o risco de infecção. (4)
No grupo gaze e fita houve comprovação estatística de que um tempo de permanência do cateter superior a cinco dias aumenta em oito vezes o risco de desenvolver infecção. Estudo reforça este achado ao indicar, com significância estatística, que um tempo de permanência do cateter superior a cinco dias aumenta em 15,97 vezes o risco de desenvolver infecção.( 5 )
Outra comprovação estatística diz respeito à relação entre o uso de hemocomponente e a ocorrência de infecção. Esta variável apresentou relação significativa com a ocorrência de infecção no grupo que fez uso do curativo de clorexidina (p=0,0037), no entanto indica-se que esta relação seja investigada mais profundamente, pois não há relatos na literatura sobre esta relação.
Os curativos analisados na presente pesquisa frequentemente desenvolveram reação local (39,53% clorexidina; 45,24% gaze). Houve comprovação estatística de que o curativo de gaze está associado à maior chance de reação local quando aplicado na região de subclávia (p=0,0143), fato que pode estar relacionada à presença de pele mais fina e sensível nesta região, em comparação à região de jugular, devido à menor exposição ao atrito e à luz solar, fatores que contribuem para o aumento da espessura da pele.
Na presente pesquisa comprovou-se que o tempo de permanência superior a cinco dias aumenta as chances de ocorrência de reação local. Ratifica-se que quanto maior o tempo de permanência do cateter maior será o tempo de permanência do curativo em contato com a pele, fato que também está associado à maior chance de reação local. A relação entre tempo de permanência do curativo e ocorrência de reação local é explicada pelos pacientes que fizeram uso do curativo de clorexidina, pois neste grupo os pacientes que desenvolveram reação permaneceram com o curativo por tempo significativamente maior (2,57 ± 1,09) do que aqueles que não desenvolveram esta complicação (1,96 ± 1,04; p = 0,0404).
Outras variáveis importantes neste contexto dizem respeito aos dias de uso e número de trocas do curativo. A chance de desenvolver reação local aumenta em 6,9 vezes quando do uso do curativo por mais de três dias (p=0,0001) e 3,47 vezes quando o número de trocas do curativo é superior a duas (p=0,0327). Esta relação entre as variáveis dias de uso e número de trocas do curativo e o desfecho reação local é explicada pelos pacientes que fizeram uso do curativo de clorexidina, nos quais o número de trocas do curativo superior a duas (p=0,0193) e o uso do curativo por mais de três dias (p = 0,0003) foram significativos para ocorrência de reação local.
Os curativos têm como objetivo ocluir o óstio do cateter e impedir sua colonização por microorganismos. Para tanto precisam permanecer fortemente aderidos à pele do paciente, evitando que o óstio do cateter entre em contato com o ar ambiente. Destaca-se que em ambos os grupos pesquisados houve boa fixação do curativo (83,72% clorexidina; 90,48% gaze), sem diferença estatística (p=0,2739). Considerando os casos de má fixação, houve comprovação estatística de que a má fixação está relacionada a um tempo de permanência do cateter superior a cinco dias (aumenta em 7,12 vezes o risco de má fixação - p=0,0036). No mais, no grupo clorexidina, comprovou-se que o número de trocas do curativo superior a duas aumenta a chance de má fixação (p=0,0061). Estas variáveis podem estar relacionadas ao tempo de permanência do cateter, uma vez que quanto mais tempo o paciente permanecer com o cateter in situ, mais trocas de curativo serão necessárias.
Ademais, comprovou-se no grupo gaze que cateteres inseridos em veia jugular estão 7,12 vezes mais sujeitos à ocorrência de má fixação do curativo (p=0,0036). Esta relação pode estar associada ao fato desta ser uma área de grande mobilização, com presença de pregas cutâneas que dificultam a fixação correta do curativo.
Houve diferença com relação ao tempo de permanência do curativo em ambos os grupos pesquisados. No grupo gaze, o curativo permaneceu 1,63±0,34 dias, um pouco inferior ao estipulado mediante protocolo clínico, que era de dois dias. Já para o grupo clorexidina, o tempo de permanência do curativo foi bem inferior ao estipulado, com média de 2,39±0,91 dias. O tempo esperado de permanência era de sete dias, entretanto, destaca-se que o aumento no número de trocas do curativo devido à má fixação, bem como o tempo de permanência do cateter inferior a cinco dias, na maioria dos pacientes, pode ter contribuído para este achado.
Evidenciou-se associação significativa entre: o tempo de permanência do cateter superior a cinco dias e infusão de hemocomponente e a ocorrência de infecção primária da corrente sanguínea; tempo de permanência do cateter superior a cinco dias, tempo de permanência, dias de uso e número de trocas do curativo, bem como local de inserção e a ocorrência de reação local; e tempo de permanência do curativo, número de trocas do curativo, local de inserção e tempo de permanência do cateter e a ocorrência de má fixação.