INTRODUÇÃO

A utilização da cocaína fumada (crack) é um problema de saúde pública, não apenas por sua prevalência, mas pelos problemas que acarreta^1-3. O uso dessa substância é descrito como relacionado a aspectos culturais, a estressores psicossociais e a várias outras condições, entre elas os conflitos familiares^4,5.

A família aparece como elemento relevante no estudo dos fenômenos relacionados ao consumo de substâncias^6-9. Avançar no estudo das relações entre o consumo da substância e o ambiente familiar de usuários pode subsidiar decisões tanto em políticas públicas como em planejamento terapêutico na área. Se, por um lado, o ambiente familiar é referido como predisponente, tornando-se parte do percurso que aproxima a pessoa que usa crack dessa experiência, por outro lado, a família também é considerada primordial para evitar o consumo ou, depois, em processos terapêuticos, auxiliando na busca por tratamento e ao longo da recuperação^7,10,11. A família aparece tanto no polo do risco como no da proteção¹².

Este artigo apresenta dados obtidos em entrevistas com usuários de crack, com o objetivo de dimensionar a contribuição de características de seus grupos familiares tanto em situações de consumo quanto na promoção da cessação do uso da substância.

MÉTODOS

Estudo observacional, com delineamento transversal, qualitativo e quantitativo, com amostragem de conveniência^13,14 com 519 usuários de crack, residentes na região metropolitana de Porto Alegre, RS. Foram visitadas sete clínicas privadas, seis centros de atenção psicossocial (CAPS), um serviço comunitário de atendimento a usuários e familiares, um hospital, dez comunidades terapêuticas e duas casas de passagem de comunidades terapêuticas, no ano de 2011. Foram entrevistados usuários vinculados a esses serviços que concordaram em participar do estudo e outros usuários indicados pelos entrevistados. Foram elegíveis para a condição de usuários de crack pessoas que respondessem afirmativamente à pergunta sobre já ter feito uso da substância alguma vez na vida. Não foi entrevistado quem não apresentasse condições de compreender e responder ao questionário, independentemente de o impedimento ser persistente ou apenas temporário. Não houve qualquer outro critério de exclusão.

A dimensão quantitativa empregou questionários padronizados e pré-testados. O desfecho era a cessação de uso de crack por 12 semanas (84 dias) ou mais. O dado foi obtido pela indicação do intervalo em dias entre o último episódio de consumo e a entrevista. Doze semanas são consideradas intervalo aceitável para segurança no reconhecimento da condição abstinente de cocaína ou crack^15,16. Abstinente, nesse sentido, equivale à condição de uso cessado, independentemente de qualquer manifestação clínica decorrente dessa condição.

As exposições de interesse foram uso com familiares e inclusão de familiares em alguma modalidade de tratamento. O uso com familiares foi pesquisado solicitando que o entrevistado indicasse se em algum momento de sua vida já havia fumado crack compartilhando o uso com algum dos familiares relacionados no questionário [pai, mãe, companheiro(a), filhos, irmãos]. Todas as variáveis eram categóricas, dicotômicas, do tipo sim/não. O uso com familiares foi obtido pelo registro de resposta afirmativa para pelo menos um dos familiares relacionados no questionário. O mesmo foi feito para uso nas relações parento-filiais, pela identificação de uso com pai, mãe ou filho(a) e para relações horizontais, com cônjuge ou entre irmãos. A inclusão de familiares em algum tipo de tratamento na rede de saúde mental foi obtida por resposta simples, do tipo sim/não. A pergunta não estipulava que o familiar estivesse em atendimento conjunto com o entrevistado, podendo o usuário informar apenas ter conhecimento de familiares seus que estivessem em tratamento.

As demais variáveis independentes foram:

–esforços empenhados, pelo menos uma vez, para obter o crack ao longo de todo o histórico de consumo: faltas no trabalho ou na escola, vender coisas de casa, pegar pertences ou dinheiro de alguém da família, furtos ou assaltos, trabalhar no tráfico, atividade sexual, usar reservas financeiras pessoais, ameaçar ou agredir alguém, matar alguém, pegar empréstimo em dinheiro, penhorar objetos seus, ficar sem comer, dormir na rua, trabalho extra, mentir ou enganar;

–danos percebidos e atribuídos ao uso do crack: brigas em casa, separação conjugal, participação em assaltos ou delitos, prisão, ser acusado em processo judicial, perder dinheiro, desemprego, dificuldades sexuais, gravidez, doenças sexualmente transmissíveis, outra doenças, perder casa/moradia, fome, vergonha de si, depressão/desânimo/desinteresse, tentativa de suicídio, afastamento de amigos ou grupos sociais, perder contato com filhos, com pai, mãe ou com outros familiares.

Das entrevistas realizadas, 5% foram checadas para controle de qualidade. Os dados foram digitados em dupla entrada, para detecção e correção de inconsistências.

Os dados foram submetidos a teste do Qui-quadrado de Pearson para comparação entre proporções e teste t de Student para comparações entre médias. As medidas de efeito brutas e ajustadas foram calculadas por regressão de Poisson robusta e teste estatístico de Wald. Como variáveis confundidoras, foram incluídas no modelo apenas as que tiveram associação com cada uma das variáveis de exposição e com o desfecho com um nível de significância de p < 0,10.

Para a dimensão qualitativa, entrevistados da primeira etapa foram convidados, de modo aleatório e não sistemático, para participar de uma segunda entrevista, semiestruturada, na qual eram estimulados a falar livremente sobre as condições que percebiam associadas ao consumo do crack e também à cessação de consumo. Sempre que mencionavam suas famílias, eram estimulados a falar mais e que se referissem à influência de seus familiares tanto no que diz respeito ao uso do crack quanto a seus esforços para cessar o consumo. Não foi estabelecido um critério de inclusão nessa etapa que tivesse por base os dados da dimensão quantitativa, porque elas se desenvolveram de modo simultâneo. As entrevistas qualitativas foram suspensas quando o critério de saturação foi atingido, identificado pelo não registro de novos tipos de enunciados nas últimas cinco entrevistas realizadas²¹. Foram realizadas 20 entrevistas nessa etapa. Os dados obtidos foram submetidos à análise temática de conteúdo^22,23. Com a transcrição plena das entrevistas, foi realizada uma leitura flutuante de todo o material e leituras detidas de cada transcrição, para identificação de enunciados carregados de sentido, então agrupados em unidades temáticas. Apenas as unidades relativas ao envolvimento dos familiares em situações de uso de crack e à relação entre esse comportamento e o ambiente doméstico serão exploradas neste artigo. Os nomes não são mencionados. Os entrevistados são identificados apenas por uma letra aleatória, repetida para o mesmo indivíduo, seguida do sexo da pessoa.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unisinos, em Resolução CEP/Unisinos nº 027/2010.

RESULTADOS

Dos 519 entrevistados, 310 (59,7%) informaram estar sem consumir crack por 12 semanas ou mais. O intervalo desde o último episódio de consumo variou de 85 dias a mais de três anos, com mediana de 180 dias. Enquanto isso, 209 (40,3%) entrevistados estavam sem usar crack há menos de 84 dias, variando de menos de um dia a 14 dias, com mediana de sete dias desde o último episódio.

Não foram verificadas diferenças entre os grupos quanto a sexo (p = 0,614), idade (p = 0,078), tempo desde o primeiro consumo de crack (p = 0,543), número de tentativas de cessar o uso (p = 0,700), hospitalização por causa do crack (p = 0,397), passagens por comunidades terapêuticas (p = 0,810), ocupação regular (p = 0,118) ou quanto ao número de pessoas com quem coabitavam (p = 0,492). A maioria dos entrevistados, 495 (95%) estava vinculada a centros de tratamento no momento das entrevistas e 497 (96%) eram homens. Ninguém vivia, no momento da entrevista, em situação de rua.

A tabela 1 mostra a ocorrência de uso compartilhado de crack com familiares. Foram identificados 250 (48,3%) entrevistados que referiram já ter consumido crack com algum familiar. A relação com maior número de registros foi a conjugal, com 159 (30,6%) entrevistados. O uso compartilhado de drogas foi mais referido em relações consideradas horizontais (irmãos e cônjuges) que em relações verticais (pais e filhos) (p < 0,001).

Usos compartilhados com pais e com irmãos se associaram significativa e inversamente à condição de uso cessado por 12 semanas ou mais na análise bruta (Tabela 2). As variáveis de confusão identificadas e incluídas no modelo para análise ajustada para essas duas exposições foram: ter companheiro(a), usar múltiplas drogas, vivência de luto nos últimos 12 meses, histórico de uso frequente e pesado, sintomas ansiosos (BAI), ter familiares em tratamento em saúde mental, brigas por causa do crack e renda total no domicílio acima de dois salários-mínimos nacionais.

A tabela 2 mostra que o uso com pai perde seu efeito na análise ajustada (RP: 0,917; IC95%: 0,829-1,015; p = 0,095). Já usuários que compartilharam crack com irmãos tiveram 6% menos probabilidade de estar por 12 semanas ou mais sem usar a droga no momento da entrevista se comparados aos que não referiram (RP = 0,940; IC95%: 0,885-0,999; p = 0,045).

Quanto a ter familiares em atendimento, um indivíduo não respondeu e 161 (31%) informaram não ter, mas 357 (69%) disseram ter familiares em tratamento em saúde mental. A tabela 3 mostra os dados da análise bruta e ajustada para o desfecho segundo essa exposição e variáveis de confusão. Familiares estarem em atendimento aumentou a probabilidade de os entrevistados estarem em uso cessado de crack por 12 semanas ou mais em 9% (RP = 1,09; IC95%: 1,03-1,15; p = 0,005).

Nas entrevistas da dimensão qualitativa, 11 dos 20 entrevistados estavam sem usar crack por 12 semanas ou mais e 19 eram homens. Seis entrevistados não mencionaram suas famílias. Perguntados, três dos seis disseram não achar que a família tivesse qualquer papel e três disseram que preferiam não comentar, pois sentiam vergonha ou culpa do que já teriam causado ao grupo familiar, reconhecendo influência do uso do crack sobre o ambiente familiar, mas não da família sobre seu comportamento de consumo.

Uma unidade temática constituída e relacionada ao foco deste artigo engloba comportamentos ativos dos familiares e se subdivide em comportamentos pró-consumo do crack e comportamentos que os entrevistados reconheciam como opostos ao consumo:

“Tava eu e meu primo..., daí ele já usava e eu já sabia. Hã, daí paramo o carro, ... ele começou a usar no banco de trás ... e no que eu parei ele me ofereceu e eu peguei. ... e não parei mais.”(M, masc.)“

... ele (o irmão) vinha sempre pra lá com muito dinheiro e comprava muita droga, e eu sempre achava as droga dele escondida embaixo de balcão nem não, muitas vezes nem de procura, muitas vezes de procura um par de tênis debaixo... da cama e puxa ali o tênis e vim um monte de drogas junto...” (R, masc.)

“... a primeira vez que eu usei eu fui no armário... aí puxei bah, veio um monte de droga e eu disse não bah, meu quero usá, e ele aí, então vamo, usa, aí usei a primeira vez e de lá pra cá...” (A, masc.)

“... eu fui busca cocaína... não tinha, o cara não tava vendendo, então ... meu irmão tava lá e me apresentou o

crack né.” (O, masc.)

“... quando eu recaí eu tava me segurando mais do que a outra vez... tinha meu irmão que usava dentro de casa, né. E as minhas coisa sumindo, meus tênis sumindo... e eu não falava nada pra não... brigar com a mãe, pra não... incomodar a mãe... Até um dia, cara, vamo todo mundo à merda. Nem pensei já usei de novo.” (L, masc.)

– Oposição ao consumo: familiares também foram reconhecidos pelos entrevistados como atuando por sugestão, estímulo ou apoio à ideia de cessar o uso e até por comportamentos que os impedissem de acessar o crack. São exemplos disso:

“Mas o meu pai e a minha mãe sempre me acolheram, mesmo depois de dois, três dias de virada, eles me acolhem.”  (R, masc.)

“... sempre o apoio que eu tive do meu pai e da minha mãe bah sempre que eu preciso sempre tem né” (B, masc.)

“e vendo que o meu pai e a minha mãe lutam por mim, a minha mulher luta por mim... Pensava na minha mãe, no meu pai... que a minha mãe sofre por mim e luta... Ajuda, a família é o essencial ali, a família... é tua parede ali né, que te impede de fazê... bem pior...” (J, masc.).

Outra unidade de análise foi constituída por falas que apontavam prejuízos importantes nas relações e no clima vivenciado em casa, denominado aqui como ambiente doméstico. O consumo de crack apareceu relacionado a diferentes caracterizações de condições ambientais, não apenas como consequência do consumo pelos entrevistados ou por familiares. Situações críticas ou de conflito nas interações no ambiente doméstico foram mencionadas também como determinantes da busca pela droga, inclusive em situações de primeiro episódio de consumo. Como os usuários percebem que o prejuízo do ambiente doméstico em decorrência dos episódios de consumo do crack contribui para a repetição do uso, todos os registros de prejuízo no ambiente doméstico ficam relacionados, segundo os entrevistados, à possibilidade de manter o uso e não persistir no propósito de se abster. Não se sabe dos entrevistados que referiram culpa e constrangimento, mas não quiseram discorrer sobre suas famílias, se suas falas acompanhariam as dos demais. Como predisponentes ao consumo ou às recaídas, os entrevistados fizeram referência a maus-tratos, sobrecarga de responsabilidades na divisão de tarefas domésticas, desconfiança por parte dos familiares, vivências de separações e abandono, além de disputas ou enfrentamentos. Alguns exemplos de registros obtidos e agrupados nesta unidade:

“... na minha visão é. Porque acontece né cara, brigas e discussão, né cara. Eu brigava muito com meu irmão...” (O, masc.)

“Ela batia muito em mim, a minha mãe (...quando eu usava)... daí eu ficava irada e... o jeito era usa mais...” “...porque eu tinha problemas com ela (mãe). Eu tinha, ela brigava muito comigo quando eu era pequena, antes da pedra...”  (T, fem.)

“E agora quando eu recaí, eu tava me segurando mais do que a outra vez. Porque dessa vez tinha meu irmão que usava dentro de casa, né. E as minhas coisa sumindo, meus tênis sumindo e levando um e eu não falava nada pra não, né, pra não brigar com a mãe, pra não, não incomodar a mãe, né. Até um dia, cara, vamo todo mundo à merda. Nem pensei já usei de novo.”  (G, masc.)

“... confusão em casa... foi motivo pra recaída. Acho que nessa minha última, essa, nessa minha terceira vez, meio, acho que foi mais, eu sinto que foi mais familiar do que própria meu mesmo”  (C, masc.)

“Eu dei duas recaída porque eu briguei em casa...sei lá quê que andô me dando na cabeça, de bobalhão mesmo que é... de raiva... de não aguentá...” (A, masc.)

DISCUSSÃO

A opção por uma exploração integrada das evidências expostas neste artigo se deve ao fato de que os dados qualitativos e quantitativos se articulam, desde a evidência do consumo compartilhado, passando pela constatação de que o uso com irmãos diminui a probabilidade de ficar sem usar por 12 semanas ou mais e, na outra ponta, pelo aumento da probabilidade de ficar sem usar o crack se o entrevistado tiver algum familiar em atendimento. A proposta de apresentá-los dessa forma atende ao propósito de qualificar o exame das evidências, por sua complementaridade, no sentido de uma abordagem mais integradora do fenômeno estudado.

O principal mérito do artigo é a demonstração de que no contexto do uso de crack, como para outras drogas^6,24,25, as famílias não se situam apenas no polo de proteção, mas podem contribuir para a iniciação, para a manutenção ou para o retorno ao consumo de drogas^11,26-30. Manifestações dos entrevistados detalham exemplos de situações assim, como na referência a uma recaída promovida, pelo menos em parte, pelo uso que o irmão seguia fazendo, invadindo espaços do entrevistado e mantendo o comportamento de consumo como uma opção, no dia a dia naquele domicílio.

O estudo tem como limitações a amostragem de conveniência e o tamanho da amostra. Amostras não probabilísticas implicam viés de seleção, por exemplo, a quase totalidade dos entrevistados ser do sexo masculino, ainda que o uso do crack predomine nesse sexo^31,32. Estudos assim podem, no entanto, contribuir para estabelecer a magnitude e a importância do fenômeno estudado^31,33,34. Isso é ainda mais relevante em fenômenos de baixa prevalência e onde a população usuária é composta por grupos de indivíduos de difícil acesso, como aqui, pela estigmatização e pelo caráter ilícito. O tamanho da amostra um pouco maior agregaria mais poder à análise estatística³⁵ para refutar, por exemplo, a associação inversa entre o desfecho e o uso compartilhado com os demais familiares, exceto para irmãos ou irmãs. Mesmo com essas limitações, os dados disponibilizados caracterizam bem a influência das famílias no consumo de crack, com contribuição relevante para o estudo do tema. Quase a metade dos entrevistados referiu já ter compartilhado crack com algum familiar.

Essa perspectiva acompanha outros achados importantes nesse campo. Na Nicarágua, jovens usuários de drogas ilícitas que procediam de famílias identificadas como disfuncionais pelos autores diziam-se rechaçados e percebiam menos apoio ou cuidados pouco efetivos e apoio insuficiente na direção da mudança de comportamentos²⁵. A postura de pais e mães na relação cotidiana com seus filhos também aparece como vetor desse ambiente. Os entrevistados aqui indicaram que reações percebidas como desqualificadoras ou agressivas reforçam o comportamento de consumo ou até predispõem a ele, corroborando a impressão de que o modo como pais, mães e seus substitutos desempenham seus papéis de cuidadores pode interferir, positiva ou negativamente em comportamentos como o uso de substâncias^36,37.

O papel protetor das famílias se confunde com o pedagógico, e ambos passam pelo exercício de interface entre seus membros e a esfera pública, com seus mercados e produtos²⁴. Não é de espantar que a família também participe da apresentação de fenômenos e produtos do universo das substâncias psicoativas. Nesse contexto, como referem os entrevistados, alguns domicílios são sede e alguns dos membros das famílias são agentes da criação de oportunidades para o uso de substâncias^9,27,38. A apresentação dos produtos disponíveis no meio social, como bebidas alcoólicas, tabaco, maconha ou cocaína, passa, no ambiente doméstico, por diferentes manifestações, sejam elas elogiosas ou críticas, ou ainda o efetivo consumo do produto por algum familiar^24,29. Características dos pais expressas nas relações favorecem a repetição dos comportamentos pelos filhos, e o uso compartilhado referido pelos entrevistados é uma forma intensa de isso se manifestar. A aproximação dos dados quanti e quali corrobora o que outros estudos^26,30,39 têm indicado. Nas duas dimensões deste estudo se percebe que o comportamento de consumo de crack não ser exclusivo do usuário entrevistado em seu domicílio não é um evento raro ou inesperado.

Chama atenção que as respostas positivas para uso compartilhado ocorreram mais para relações horizontais que para relações verticais⁴⁰. Isso pode decorrer do fato de que relações horizontais vivem as mesmas etapas do ciclo de vida, ou muito próximas e menos incumbidas de tarefas de cuidado que se estabelecem pela formação de vínculos parentais^24,41. Ainda assim, o percentual de entrevistados que referiram uso compartilhado na relação parento-filial chama atenção e reforça a perspectiva de que o papel protetor das famílias não é absoluto, nem mesmo entre vínculos definidos pela parentalidade. A fragilidade do sistema familiar, nesse caso, não se estabelece como em outros estudos, pela ausência ou impossibilidade de contato entre pais e filhos^27,30. O compartilhamento, por si, pressupõe proximidade e contato.

As falas de alguns entrevistados sugerem que ver alguém usando em casa provoca curiosidade, um fenômeno comum nas relações humanas, que provavelmente contribui para o uso por integrantes do mesmo núcleo familiar⁴². As falas dos entrevistados refletem o despertar do interesse, não apenas pela oferta, mas pela disponibilidade da droga no ambiente doméstico, sem dificuldades de acesso.

Os entrevistados também indicaram vivências como brigas, discussões, abandono e ambiente ruim, entre outras, como predispondo ao uso de crack. Essas condições correspondem a achados de outros estudos como decorrentes do consumo de crack, sugerindo ciclos de reentrada, em que um elemento predispõe ao outro, aumentando o risco de ocorrência do primeiro e assim sucessivamente, com tendência à repetição e risco de transmissão vertical, pelo ingresso das gerações mais novas nesses circuitos^6,43-45. De repetidas formas, a família reaparece como coautora das condições predisponentes ao uso^11,39,46,47, em virtude da exposição ao uso de álcool e outras drogas pelos adultos nos domicílios^46,48,49, ou a ambientes violentos^46,48-50, à negligência parental⁴⁹, ou a abusos^46-48. Poucos estudos detiveram-se, porém, no mapeamento das condições associadas à cessação de consumo⁵¹, exceto os que testaram intervenções clínicas^52-55.

O seguimento dos usuários e uma avaliação mais ampla dos cenários e condições de suporte para uma mudança de comportamento em relação ao crack apontam a possibilidade de remissão do quadro⁵⁶, ainda que não seja tarefa muito simples. Os usuários com melhor desempenho em relação à interrupção do consumo também se saíam melhor em relação à família, ao trabalho e ao meio social⁵⁷, numa direção semelhante à do efeito identificado neste estudo, na qual usuários que têm familiares em atendimento na rede local de atenção à saúde mental têm probabilidade aumentada de cessar o uso de crack.

Por se tratar de estudo transversal, não devem ser propostas inferências causais nem deve ser esquecida a possibilidade de causalidade reversa. Os fenômenos estudados podem sofrer influência recíproca, os problemas com o crack elevando o sofrimento e a disfunção familiar, assim como disfunção familiar e sofrimento favorecendo o consumo de crack no domicílio. Em qualquer dessas combinações, o acesso de familiares aos serviços de saúde parece melhorar o cenário.

É possível que o ingresso de familiares em atendimento modifique um número amplo de condições que contribuam para cessar o uso de crack, estando o usuário em atendimento ou não. Esses achados ampliam o leque de mecanismos pelos quais o perfil das famílias pode interferir no histórico de consumo, na busca por atendimento e na resposta ao desafio de cessar o uso de substâncias. Por analogia com outras condições clínicas, é possível compreender que a inclusão de familiares em cenários de atendimento, mesmo que não seja o grupo familiar em sua totalidade, pode reduzir hostilidades, amenizar conflitos, otimizar a comunicação interna aos grupos familiares, reduzir ou eliminar ganhos secundários e qualificar as ações de cuidado, com chance de se chegar a melhores resultados nos planos terapêuticos^58-60.

CONCLUSÃO

Este artigo disponibiliza dados e estimula a investigação ainda mais ampla das relações entre os fenômenos familiares e os do campo de estudos sobre drogas. Reforça, também, a indicação do desenvolvimento de modalidades de tratamento mais abrangentes, que incluam os grupos familiares, com prioridade para a investigação de histórico de consumo compartilhado da droga, visando ao planejamento de um trabalho de motivação para a mudança de comportamento e reforço do vínculo terapêutico mais efetivo.