INTRODUÇÃO

A hipermobilidade articular generalizada (HAG) representa uma variação extrema da mobilidade articular normal na maioria das articulações e é considerada um fenômeno benigno e não patológico^(1-3). É caracterizada pelo aumento da mobilidade articular durante os movimentos ativos e passivos, e ocorre devido a alterações no colágeno que compõe os tecidos conjuntivos do organismo^(3,4).

Este defeito estrutural no colágeno leva à alteração dos ligamentos e, consequentemente, à sua frouxidão, aumentando a mobilidade articular⁽¹⁾. Com isso, a frouxidão ligamentar fornece uma baixa regulação aferente aos receptores de estiramento do músculo, reduzindo a propriocepção e a estabilidade articular. Ainda, sabe-se que os componentes presentes no tecido conjuntivo, como colágeno, fibrilas, elastinas e proteoglicanos, agem conjuntamente e fornecem propriedades mecânicas e proprioceptivas à cápsula articular, ligamentos e tendões⁽⁵⁾.

Acredita-se que a HAG diminui acentuadamente ao longo da infância e depois mais lentamente durante a vida adulta. As mulheres geralmente apresentam uma maior amplitude articular comparada à dos homens e, quanto à etnia, os asiáticos apresentam mais mobilidade que os negros que, por sua vez, são mais móveis do que os caucasianos^(3,4,6).

Considerando as características da HAG, sugere-se que tal manifestação atinja todas as articulações, inclusive a articulação temporomandibular (ATM). Vários estudos mencionam a HAG como fator de risco ao desenvolvimento de sinais e sintomas de disfunção na articulação temporomandibular (DTM)^(7-10). Devido à frouxidão ligamentar e, consequentemente, à propriocepção prejudicada, acredita-se que a ATM seja sobrecarregada, resultando em alterações degenerativas que podem se manifestar em desarranjos internos e inflamação articular^(9-11).

Além da HAG, distúrbios miofaciais orofaciais também podem desequilibrar a função da ATM ou se manifestar em consequência de DTM. Estímulos nociceptivos provenientes da oclusão e/ou da ATM podem gerar comportamentos musculares compensatórios, como alterações na aparência, postura e mobilidade de lábios, língua, mandíbula, bochechas e nas funções do sistema estomatognático⁽¹²⁾.

Apesar de a HAG ser abordada frequentemente nas pesquisas envolvendo ATM, há escassez de estudos que investiguem a oclusão desses indivíduos⁽¹¹⁾. A relação entre oclusão e HAG pode ser atribuída ao fato de que as articulações e os ossos participam da fragilidade do tecido conjuntivo presente na HAG⁽⁵⁾.

A oclusão dentária é um complexo formado pela mandíbula, maxila, ATM e pelos músculos depressores e elevadores da mandíbula⁽¹³⁾. Uma oclusão normal caracteriza-se pela harmonia deste complexo⁽¹⁴⁾, e a manutenção de um equilíbrio oclusal é fundamental para o bom funcionamento do sistema mastigatório⁽¹⁵⁾.

Entende-se por má oclusão uma relação anormal dos dentes e o arco dentário, que assumem um contato indesejável com os elementos do arco antagonista⁽¹³⁾. Também abrange todos os desvios dos dentes e dos maxilares do alinhamento normal, como má posição individual dos dentes e discrepância osteodentária⁽¹⁶⁾.

O padrão de movimento e posição da mandíbula são determinados pela oclusão dentária. Assim, uma instabilidade oclusal pode desencadear sobrecarga do sistema mastigatório e causar danos à ATM⁽¹⁷⁾.

Tradicionalmente, a oclusão dentária é considerada como um possível fator determinante na etiologia da DTM⁽¹⁸⁾, no entanto há resultados de um grande estudo longitudinal⁽¹⁹⁾ com 7.008 indivíduos entre 20 e 79 anos de idade, no qual os autores não encontraram associação entre os fatores oclusais e sintomas de DTM, sendo que a oclusão normal teve prevalência semelhante em indivíduos com e sem DTM.

Baseado no exposto acima, este estudo sugere a hipótese de que a presença de HAG pode influenciar a oclusão dentária, bem como a ATM de mulheres. Sendo assim, se propôs avaliar essas variáveis, comparando mulheres com e sem HAG.

MÉTODO

A pesquisa se caracterizou por um estudo observacional, transversal e controlado, de abordagem quantitativa, realizada no Laboratório de Motricidade Orofacial do Serviço de Atendimento Fonoaudiológico (SAF-UFSM) e na Clínica de Prótese e Oclusão do Curso de Odontologia da UFSM (Santa Maria, RS).

O estudo fez parte do projeto Sistema craniocervicomandibular: enfoque diagnóstico e terapêutico multifatorial, com aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), sob o protocolo número 23081.019091/2008-65, conforme a resolução 196/1996.

Os critérios de inclusão foram: gênero feminino, uma vez que as mulheres possuem maior amplitude articular que os homens^(3,4,6); idade entre 18 e 35 anos; ausência de queixa de dor na ATM; e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foram critérios de exclusão: perdas dentárias (mais de dois dentes - exceto terceiro molar); uso de prótese dentária; sinais de comprometimento neuropsicomotor; malformações, tumores, cirurgias ou traumas na região de cabeça e pescoço; tratamento fonoaudiológico e tratamento fisioterapêutico na área de motricidade orofacial prévios ou atuais; sintomatologia dolorosa na ATM e respiração oral.

Os procedimentos de coleta de dados ocorreram conforme o fluxograma apresentado na Figura 1.

Figura 1 Fluxograma de coleta de dados. HAG: Hipermobilidade articular generalizada, GSH: Grupo sem hipermobilidade articular generalizada, GH: Grupo com hipermobilidade articular generalizada 

A presença de HAG nas voluntárias foi avaliada por uma fisioterapeuta, conforme os critérios de Carter e Wilkinson, modificados por Beighton (Escore de Beighton)⁽⁶⁾. O instrumento avalia, por meio de cinco testes, algumas articulações do corpo, bilateralmente (Figura 2)⁽¹⁰⁾, atribuindo um ponto a cada resultado positivo. Assim, o escore da escala varia de zero a nove pontos, sendo considerado HAG o escore igual ou maior que quatro pontos. A partir deste escore, as voluntárias foram distribuídas em dois grupos: com HAG (GH) e sem HAG (GSH).

Figura 2 Escore de Beighton. A) hiperextensão passiva do quinto quirodáctilo, de tal forma que fiquem paralelos à face extensora do antebraço; B) habilidade de hiperestender o joelho além de 10º; C) flexão anterior do tronco, de tal forma que o indivíduo possa colocar as palmas das mãos no chão sem dobrar os joelhos; D) aposição passiva do polegar à face flexora do antebraço; E) habilidade de hiperestender o cotovelo além de 10º. Fonte: Pasinato et al.⁽¹⁰⁾ 

O exame clínico foi realizado conforme o eixo I do instrumento Critérios de Diagnóstico para Pesquisa de Desordens Temporomandibulares (RDC/TMD)⁽²⁰⁾. Este exame permite avaliar a presença de dor à palpação e nos movimentos mandibulares, a mobilidade articular (abertura, excursões laterais direita e esquerda, e protrusão), presença de desvios mandibulares e a verificação de ruídos articulares durante os movimentos mandibulares. Ainda, pode gerar diagnósticos de DTM (dor miofascial, deslocamento de disco e/ou artralgia, osteoartrose e osteoartrite).

O instrumento foi aplicado por uma fisioterapeuta treinada, visando avaliar os aspectos que poderiam ser influenciados pela HAG, tais como: padrão de abertura, amplitudes de movimento articular e a presença de ruídos articulares.

Para a avaliação da oclusão, realizada por acadêmicos do curso de Odontologia da UFSM, foi questionada a realização de tratamento ortodôntico e/ou oclusal, verificada a classificação de Angle, presença de sobremordida, sobressaliência e mordida cruzada, padrão de desoclusão e interferências oclusais.

As voluntárias foram avaliadas sentadas na cadeira odontológica, com inclinação de 110º, primeiramente quanto à chave de molar, com os dentes ocluídos, sendo caracterizadas como: oclusão ideal e má oclusão Classe I, II ou III^(21,22).

As medidas de sobremordida e sobressaliência também foram verificadas com os dentes ocluídos. A sobremordida foi definida quando as pontas dos incisivos superiores e caninos cobriram mais que um terço do comprimento da coroa dos incisivos inferiores. A sobressaliência foi mensurada horizontalmente a partir do incisivo inferior para seu antagonista, e considerada quando este valor fosse maior que dois milímetros. E a mordida cruzada foi classificada como ausente ou presente^(18,22-24).

A fim de avaliar o padrão de desoclusão e as interferências oclusais, solicitou-se que a voluntária fizesse movimentos de protrusão e lateralização mandibular, sendo anotados os locais de contato⁽¹⁹⁾.

As análises foram realizadas utilizando o Software Statistica versão 9.0 para Windows. O teste t de Student, o teste de Quiquadrado e o Exato de Fisher foram utilizados para verificar as diferenças entre os grupos. Admitiu-se nível de significância de 5%.

RESULTADOS

Para a realização da pesquisa, sessenta voluntárias foram entrevistadas e, dessas, 43 preencheram os critérios de inclusão e completaram as avaliações.

Conforme os escores obtidos pelo Escore de Beighton, as voluntárias foram distribuídas para o grupo sem HAG (GSH), composto por 26 mulheres (60,5%) com média de idade e desvio padrão de 23,3±4,9 anos; e para o grupo com HAG (GH), composto por dezessete mulheres (39,5%) com idade média e desvio padrão de 23,5±4,4 anos.

A Tabela 1 mostra as medidas de amplitudes de movimento mandibulares, avaliadas conforme o instrumento RDC/TMD (eixo I), que foram semelhantes entre os grupos.

As demais variáveis referentes à avaliação da ATM estão apresentadas na Tabela 2. Percebe-se que a frequência de desvio lateral não corrigido e de ruídos articulares foi maior no GH, porém esta diferença não foi significante entre os grupos.

Não houve diferença quanto à frequência de tratamento ortodôntico e/ou oclusal entre os grupos (50% versus 52,9%, no GSH e GH, respectivamente), bem como no tempo de duração deste (2,8 anos em ambos os grupos).

A Tabela 3 mostra a classificação da oclusão dentária de Angle, na qual não se verificou diferença significativa entre os grupos.

Quanto ao padrão de desoclusão e às interferências oclusais durante os movimentos mandibulares, não houve diferença estatística entre os grupos; e 53,9% e 70,6% não apresentaram interferências oclusais no GSH e GH, respectivamente (Figura 3).

Figura 3 Avaliação dos padrões de desoclusão das voluntárias. GSH: Grupo sem hipermobilidade articular generalizada, GH: Grupo com hipermobilidade articular generalizada 

A maioria das voluntárias apresentou classe I de Angle e padrão de desoclusão adequadas, no entanto possuíram outras características para o diagnóstico de má oclusão, como: alterações verticais (sobremordida), horizontais (sobressaliência) e transversais (mordida cruzada).

A sobremordida e sobressaliência foram verificadas em ambos os grupos, com médias e percentuais maiores no GH, sem diferença significativa. A mordida cruzada foi observada apenas no GH, com frequência significativamente maior em relação ao GSH (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Ao avaliar a ATM das mulheres deste estudo, foram encontrados valores de amplitudes de movimento mandibulares dentro da normalidade⁽²⁵⁾ e não houve diferença estatística entre os GSH e GH. Este achado sugere que as voluntárias não apresentaram frouxidão ligamentar na ATM.

Este resultado corrobora com um estudo recente⁽¹⁰⁾, no qual participaram 34 mulheres da mesma faixa etária (18 a 35 anos), que também não encontrou diferença da amplitude mandibular.

Ainda na avaliação da ATM, voluntárias de ambos os grupos apresentaram ruídos articulares nos movimentos mandibulares e desvio na abertura da boca, porém os ruídos e o desvio lateral não corrigido foram encontrados com maior frequência no GH. Estes sinais indicam a possível redução da propriocepção, ou seja, da regulação aferente aos receptores de estiramento do músculo, devido à frouxidão ligamentar.

Este aspecto deve ser observado em pacientes hipermóveis, uma vez que a redução da propriocepção pode ocasionar uma hipertranslação condilar, gerando ruídos articulares e possivelmente desarranjos internos e inflamação articular^(9-11). Tal fato foi abordado em pesquisas anteriores^(7-10), que mencionaram a HAG como fator de risco para o desenvolvimento de sinais e sintomas de DTM.

Quanto à relação entre oclusão e HAG, partiu-se do pressuposto de que as articulações e os ossos participam da fragilidade do tecido conjuntivo presente na HAG^(5,26).

Um estudo⁽¹¹⁾ que pesquisou a oclusão em indivíduos hipermóveis encontrou um percentual maior de Classe II e mordida aberta, comparado a um grupo controle. Contrariando este estudo, na presente pesquisa, a maioria das voluntárias apresentou classe I de Angle, porém percentuais um pouco mais altos de classe II e III foram encontrados no GH, sem diferença significante comparado com o GSH. Além da classificação proposta por Angle, alguns autores consideram que em uma oclusão ideal deve haver padrão de desoclusão lateral pelos caninos, padrão de desoclusão protrusiva pelos incisivos, ausência de interferências oclusais durante os movimentos mandibulares⁽¹⁵⁾, sobremordida e sobressaliência normais. Seguindo esses critérios, nenhuma voluntária apresentou uma oclusão ideal em ambos os grupos da presente pesquisa, embora a metade delas tenha realizado tratamento ortodôntico e/ou oclusal prévio.

Poucas interferências oclusais foram encontradas nas voluntárias do estudo. Estas interferências nos movimentos protrusivos são indesejáveis, pois podem causar alterações morfológicas na estrutura interna da ATM em relação à configuração, posição e função do disco articular⁽²⁷⁾.

Ainda, na avaliação oclusal, foi encontrada maior frequência de mordida cruzada no grupo com HAG, porém em apenas três voluntárias. Este achado deve ser visto com cautela, uma vez que esta alteração pode ter ocorrido devido à ausência ou recidiva de tratamento ortodôntico e/ou oclusal prévio.

A mordida cruzada deve ser tratada precocemente para evitar efeitos negativos a longo prazo sobre o crescimento e desenvolvimento dos dentes e ossos da face⁽²⁸⁾, além de ser um fator de risco no desenvolvimento de sintomas de DTM⁽¹¹⁾. Um estudo verificou maior frequência de mordida cruzada em pacientes com deslocamento de disco, enquanto maior sobressaliência e redução da sobremordida foram encontradas em pacientes com osteoartrose⁽²⁹⁾.

Na presente pesquisa, a sobremordida e a sobressaliência foram verificadas em ambos os grupos, com discreto aumento no GH, porém sem diferença significativa. A sobremordida e sobressaliência aumentadas seriam responsáveis pelo aumento da carga sobre os músculos mastigatórios, entretanto a associação direta entre DTM e oclusão anormal permanece controversa. Pesquisadores⁽¹⁸⁾ investigaram 103 sujeitos com e sem DTM e não encontraram relação entre a DTM e a presença de alterações oclusais.

A presença de ruídos articulares nas voluntárias desta pesquisa parece ter ocorrido devido às alterações oclusais, contudo a associação entre estas variáveis não foi encontrada.

Apesar de as voluntárias de ambos os grupos não terem diferido quanto à oclusão, a investigação da presença de HAG merece ser incluída na avaliação dos profissionais da área da saúde, uma vez que é muito simples de ser realizada.

O conhecimento da influência da hipermobilidade articular colabora com a prática clínica, considerando que a instabilidade articular pode dificultar a manutenção de resultados terapêuticos ortodônticos e miofuncionais. A fisioterapia, por meio do reforço muscular, pode minimizar os efeitos da frouxidão ligamentar, melhorando a coordenação neuromuscular e recuperando a estabilidade articular.

A prática clínica indica que o tratamento ortodôntico é mais prolongado e com maior recidiva nos casos de pacientes com HAG. Entretanto, não foi possível fazer essa análise de forma objetiva devido à variabilidade de métodos e duração deste tratamento. Em virtude de tais limitações, os achados do presente estudo apontam a necessidade de mais estudos para elucidá-lo, principalmente quanto ao acompanhamento de resultados terapêuticos nestes pacientes.

Demais limitações deste estudo devem ser consideradas, uma vez que não foi utilizado um método específico para a avaliação da oclusão dentária. Tal instrumento deveria ser validado e contemplar todos os aspectos referentes à oclusão (chave de molar, presença de alterações transversais, horizontais e verticais, padrão de desoclusão e interferências oclusais). Ainda, o tratamento ortodôntico e/ou oclusal prévio pode ter sido um fator de confusão nessa avaliação e deve ser critério de exclusão em pesquisas posteriores.

CONCLUSÃO

Nas condições experimentais desta pesquisa, pode-se concluir que a HAG não influenciou a oclusão e as amplitudes de movimentos mandibulares nas mulheres avaliadas.

Na avaliação da classe de Angle, ambos os grupos apresentaram predomínio da Classe I, embora nenhuma das voluntárias tenha apresentado uma oclusão ideal. As alterações verticais, horizontais e transversais foram verificadas em ambos os grupos. O maior percentual de ruídos na ATM e de desvio não corrigido verificado no GH, mesmo sem diferença entre os grupos, pode constituir um indício de relação entre a HAG e a ATM.