Influência da licença-maternidade sobre a amamentação exclusiva

Influência da licença-maternidade sobre a amamentação exclusiva

Autores:

Fernanda R. Monteiro,
Gabriela dos S. Buccini,
Sônia I. Venâncio,
Teresa H.M. da Costa

ARTIGO ORIGINAL

Jornal de Pediatria

versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782

J. Pediatr. (Rio J.) vol.93 no.5 Porto Alegre set./out. 2017

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.11.016

Introdução

O aleitamento materno exclusivo (AME) proporciona inúmeros benefícios para a saúde das crianças e suas mães.1 No entanto, estima-se que mundialmente somente 37% das crianças menores de seis meses são amamentadas exclusivamente, realidade ainda longe de atingir a recomendação da Organização Mundial de Saúde (OMS), que estabelece meta de prevalência de AME para 2025 de 50%.2 No Brasil, a II Pesquisa Nacional de Prevalência de Aleitamento Materno (PPAM), feita em 2008, constatou que 41% das crianças menores de seis meses estavam em amamentação exclusiva.3 Mediante esse cenário, identificar fatores e estratégias que possam contribuir para o aumento do AME é um desafio mundial. Dentre os fatores associados à interrupção precoce do AME, o trabalho materno tem sido apontado como um obstáculo.4-8

A Organização Internacional do Trabalho (OIT), no início do século 20, promoveu a terceira convenção em Washington relativa ao emprego das mulheres antes e depois do parto. Em 1935, o Brasil ratificou as recomendações dessa convenção, garantiu retorno ao trabalho seis semanas pós-parto e direito a duas pausas de meia hora para amamentar durante a jornada de trabalho.9 Em 1988, a Constituição brasileira passou a garantir o direito à licença-maternidade (LM) de 16 semanas (120 dias),10 superou a recomendação internacional de 14 semanas de licença-maternidade (OIT N°183/2000),11 e em 2008 houve a publicação da Lei 11.770, de caráter opcional, que amplia a licença-maternidade para 180 dias (24 semanas).12

A preocupação com os aspectos relacionados ao trabalho materno e à amamentação é crescente, em função do aumento da participação da mulher no mercado de trabalho,13,14 que impossibilita que ela deixe de trabalhar por um período não remunerado para se dedicar aos cuidados do filho, o que pode levar a mudanças na estrutura do cuidado e da alimentação da criança. Com isso, torna-se imprescindível identificar o impacto da licença-maternidade na proteção ao aleitamento materno para o fortalecimento e a formulação de novas políticas públicas. Nesse sentido, os objetivos deste estudo são descrever o perfil das mulheres com filhos menores de quatro meses residentes nas capitais brasileiras e no Distrito Federal segundo a situação de trabalho e analisar a influência da licença-maternidade sobre o aleitamento materno exclusivo entre as mulheres trabalhadoras formais.

Métodos

Estudo transversal com dados extraídos da II Pesquisa Nacional de Prevalência do Aleitamento Materno (PPAM), feita em 2008. Esse inquérito coletou informações de crianças menores de um ano que compareceram à segunda fase da campanha de multivacinação de 2008, em todas as capitais brasileiras e no Distrito Federal (DF). A PPAM foi feita com amostras por conglomerados, com sorteio em dois estágios e probabilidade proporcional ao tamanho dos conglomerados. No primeiro estágio foram sorteados os postos de vacinação e, no segundo, as crianças em cada posto, de forma sistemática. O tamanho amostral levou em consideração informações sobre a distribuição de crianças vacinadas em cada posto em 2007 e a prevalência de amamentação exclusiva obtida na I PPAM feita em 1999, nas 26 capitais do país e no DF.15 Detalhamentos sobre os procedimentos amostrais estão descritos em publicações anteriores.3,16 Para o alcance dos objetivos deste estudo foi analisado o extrato de crianças menores de quatro meses, faixa etária em que seria possível, em 2008, que as mães estivessem em licença-maternidade.

O instrumento de coleta de dados foi aplicado aos acompanhantes das crianças durante a campanha de vacinação. O questionário continha questões fechadas sobre as características das crianças e suas mães, da alimentação infantil nas últimas 24 h e dos serviços de saúde que frequentavam. As mães declararam também, no momento da entrevista, se trabalhavam ou não fora de casa e se desfrutavam de licença-maternidade. A digitação dos dados foi feita por integrantes das equipes em cada município por meio de aplicativo web.

Inicialmente foi feita análise descritiva do perfil das 12.794 mulheres participantes do estudo segundo situação de trabalho e de licença-maternidade, bem como a frequência de licença-maternidade nas regiões brasileiras e capitais. Em seguida, para identificar a influência da licença-maternidade na interrupção do AME, fez-se modelo múltiplo, no qual foram incluídas somente as 3.766 mulheres que declararam trabalhar ou estar em licença-maternidade no momento da entrevista. O desfecho adotado no presente estudo foi a interrupção do AME, classificado de acordo com a definição da OMS.17 A variável independente principal foi mãe trabalhadora estar ou não em licença-maternidade no momento da entrevista. Como covariáveis foram analisadas: idade materna (20- 35; < 20; > 35 anos), escolaridade materna (> 12; 9–12; 0–8 anos de estudo), primiparidade (sim/não), tipo de parto (normal/fórceps; cesárea), sexo da criança (feminino; masculino), baixo peso ao nascer (sim/não), nascimento em hospital da Iniciativa Hospital Amigo da Criança IHAC (sim/não), assistência à saúde (Rede Pública-SUS; Serviço Particular/Convênio), uso da chupeta nas últimas 24h (sim/não) e idade da criança (0-60 dias e 61-120 dias).

Para estimar a razão de prevalência (RP) e os intervalos de confiança (IC95%), usou-se a regressão de Poisson com variância substancial para análise bivariada e múltipla. As variáveis que apresentaram p < 0,20 na análise bivariada foram introduzidas no modelo múltiplo. No modelo múltiplo, foram consideradas associadas ao desfecho as variáveis que apresentaram p < 0,05. Para as variáveis em que havia suposição teórica de uma relação do tipo dose-resposta foi feito teste de tendência linear. Apesar de a idade da criança ser uma variável de controle, testou-se modelo múltiplo com a variável idade categorizada mês a mês. Nessa análise, não houve ajuste relevante na razão de prevalência da variável resposta, por isso não se explorou essa abordagem (dados não apresentados).

O banco de dados da II PPAM foi exportado para o software Stata, versão 9.2 (StataCorp. 2005.Stata Statistical Software: Release 9. College Station, TX, EUA), para análise dos dados, considerou-se, em todas as etapas, a complexidade da amostra.15

O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Saúde de São Paulo (Protocolo 001/2008, de 06/05/2008), após consulta à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).

Resultados

O estudo envolveu 12.794 mulheres com filhos menores de quatro meses. Metade da amostra era constituída de mulheres com meninos e a média de idade dos bebês foi de 59,5 dias. Identificou-se que 37,4% das crianças nasceram em hospital credenciado como Amigo da Criança, o baixo peso ao nascer ocorreu em 8,7% dos casos e o uso da chupeta foi informado para 36,4% das crianças. Na amostra analisada, 51% das crianças estavam em AME. Metade das mães era primípara, 18,4% tinham menos de 20 anos e 47,6% eram mães com nove a 12 anos de estudo. Em relação à situação de trabalho, no momento da entrevista, constatou-se que 63,4% das mulheres entrevistadas no Brasil não trabalhavam fora do lar. Dentre as que trabalhavam fora do lar, 69,8% usufruíam da licença-maternidade.

A tabela 1 apresenta a distribuição de mulheres nas capitais brasileiras e DF em relação à situação de trabalho e licença-maternidade. Foi importante caracterizar o perfil das mulheres segundo a situação de trabalho para compreender as características das mulheres que não trabalham fora do lar. Verificou-se grande variabilidade entre as capitais em relação à situação de trabalho no momento da entrevista, nas regiões Norte e Nordeste identificaram-se capitais em que menos de um quarto das mulheres relatou ter um trabalho fora do lar. A mesma variabilidade foi verificada em relação à prevalência de mulheres em licença maternidade, as regiões Sudeste e Sul foram aquelas em que se identificaram capitais com os maiores percentuais de mulheres que trabalhavam fora.

Tabela 1 Frequência da licença-maternidadea e de trabalho materno - Brasil, regiões brasileiras e por capital de cada estado. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal, 2008 

Região/UF N totalb Trabalha fora Licença maternidade
Totalc 0-4 mesesd
% (n) % (n)
BRASIL 10995 36,57 3766 69,88 2579
NORTE 2634 28,79 777 71 516
Rio Branco - AC 196 23,98 47 51,06 24
Manaus - AM 452 29,87 135 73,33 99
Macapá - AP 420 24,76 104 61,54 64
Belém - PA 704 27,56 194 75,77 147
Porto Velho - RO 159 24,53 39 61,54 24
Boa Vista - RR 370 31,35 116 50,86 57
Palmas - TO 333 42,64 142 71,13 101
NORDESTE 3630 30,19 1041 66,24 684
Maceió - AL 246 29,67 73 68,49 50
Salvador - BA 531 34,46 183 68,31 125
Fortaleza - CE 180 27,22 49 65,31 32
São Luís - MA 266 18,8 50 56 28
João Pessoa - PB 341 29,91 102 66,67 68
Recife - PE 1053 24,6 259 67,95 176
Teresina - PI 315 26,03 82 64,63 53
Natal - RN 506 35,38 179 61,45 110
Aracaju - SE 192 33,33 64 65,63 42
CENTRO-OESTE 1590 38,34 600 72,11 408
Brasília - DF 482 39 188 77,13 145
Goiânia - GO 393 38,17 150 64,67 97
Campo Grande - MS 424 36,79 156 66,67 104
Cuiabá - MT 291 36,43 106 41,51 62
SUDESTE 2028 42,35 857 70,56 622
Vitória - ES 495 42,02 208 79,33 165
Belo Horizonte - MG 312 55,13 172 71,51 123
Rio de Janeiro - RJ 813 37,52 305 69,84 213
São Paulo - SP 408 42,16 172 70,35 121
SUL 1113 42,55 491 68,13 349
Curitiba - PR 390 44,62 174 68,97 120
Porto Alegre - RS 347 36,89 128 62,5 80
Florianópolis - SC 376 50,27 189 78,84 149

aLicença-maternidade referida pela mãe.

bEssa análise incluiu todas as mulheres participantes que responderam a questão relacionada à situação de trabalho materno (N total = 10.995).

c% em relação ao total de mulheres participantes que responderam a questão relacionada à situação de trabalho materno (N total = 10.995).

d% em relação ao total de mulheres que declararam trabalho fora do lar (n = 3.766).

Na tabela 2 são apresentados o perfil sociodemográfico e o uso do serviço de saúde pelas mulheres segundo a situação de trabalho e licença maternidade. Verificou-se maior concentração de mulheres que trabalhavam fora entre aquelas com mais de 35 anos, com mais de 12 anos de escolaridade, primíparas, residentes nas regiões Sudeste e Sul e em área urbana. É interessante observar o baixo percentual de mulheres trabalhadoras usuárias do SUS. A frequência de licença-maternidade foi maior entre as mulheres entre 20-35 anos, com mais de 12 anos de escolaridade, primíparas, entre aquelas que tinham convênio ou frequentavam a rede privada de serviços de saúde e residentes nas regiões Centro-Oeste e Norte.

Tabela 2 Perfil das mulheres segundo situação de trabalho e licença-maternidade. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal, 2008 

Trabalha fora Licença-maternidade
Total 0-4 meses
% (n)a % (n)b
Idade do bebê
0-60 dias 36,24 (1837) 74,36 (1365)
61-120 dias 36,87 (1929) 65,67 (1214)
Idade da mãe (anos)
20-35 40,73 (2973) 71,09 (2057)
< 20 10,42 (194) 54,28 (104)
> 35 50,68 (587) 68,93 (412)
Escolaridade da mãe (anos)
> 12 69,50 (1017) 73,15 (767)
9-12 38,86 (1943) 71,77 (1342)
0-8 22,05(763) 61,48 (435)
Primiparidade
Não 34,93 (1808) 65,61 (1165)
Sim 38,37 (1915) 73,88 (1384)
Serviço de saúde
Rede pública (SUS) 30,21 (1779) 68,01 (1161)
Serviço particular ou convênio (não SUS) 49,00 (1742) 71,70 (1249)
Região
Norte 28,79 (777) 71,00 (516)
Nordeste 30,19 (1041) 66,24 (684)
Centro-Oeste 38,34 (600) 72,11 (408)
Sudeste 42,35 (857) 70,56 (622)
Sul 42,55 (491) 68,13 (349)
Área
Urbana 36,68 (3760) 69,87 (2576)
Rural 9,34 (6) 80,06 (3)

a% em relação ao total de mulheres participantes que responderam a questão relacionada à situação de trabalho materno (N total = 10.995).

b% em relação ao total de mulheres que declararam trabalho fora do lar (n = 3.766).

A tabela 3 apresenta os resultados da análise bruta e ajustada da associação entre a licença-maternidade e interrupção da amamentação exclusiva para a população de mães trabalhadoras. Não estar em licença-maternidade aumentou em 23% a chance de interrupção da amamentação exclusiva após o ajuste para todas as covariáveis. As crianças com baixo peso a nascer, que usavam chupeta e filhas de mães primíparas também apresentaram maior chance de interrupção da amamentação exclusiva. Além disso, observou-se um componente dose-resposta entre a escolaridade materna e a interrupção do AME, ou seja, quanto menor a escolaridade da mulher, maior o risco de interrupção do AME (p = 0,01).

Tabela 3 Análise bruta e ajustada por regressão de Poisson para interrupção do aleitamento materno exclusivo entre mulheres trabalhadoras e covariáveis. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal, 2008 

Variáveis N totala Interrupção do AME RP[IC95%]Não ajustada RP[IC95%]ajustada
(n)b (%)c
Licença-maternidade
Sim 2415 998 42,45 1 1
Não 1126 634 56,33 1,33 [1,19-1,48] 1,23 [1,11-1,37]
Idade do bebê
0-60 dias 1709 638 37,76 1 1
61-120 dias 1832 994 54,79 1,45 [1,29-1,62] 1,38 [1,24-1,55]
Idade da mãe (anos) d 0,09d
20-35 2786 1247 45,28 1 1
< 20 106 270 49,42 1,28 [1,05-1,55] 1,11[0,92-1,33]
> = 35 270 106 57,93 1,09 [0,94-1,25] 1,11 [0,99-1,30]
Escolaridade da mãe (anos) e 0,01 d
> 12 952 409 42,99 1 1
9-12 1827 846 46,8 1,09 [0,95-1,24] 1,14 [1,00-1,30]
0-8 726 364 50,7 1,18 [1,01-1,38] 1,22 [1,05-1,43]
Primiparidade
Não 1693 732 43,89 1 1
Sim 1809 879 48,86 1,11 [1,00-1,24] 1,13 [1,01-1,27]
Tipo de parto
Normal/fórceps 1397 617 44,95 1 -
Cesárea 2121 1005 47,76 1,06 [0,95-1,19]
Sexo da criança
Feminino 1768 780 44,43 1 1
Masculino 1773 852 48,93 1,10 [0,99-1,22] 1,07 [0,96-1,19]
Baixo peso ao nascer (< 2500 g)
Não 3197 1448 45,57 1 1
Sim 290 162 58,08 1,27 [1,09-1,49] 1,24 [1,05-1,45]
Nascimento em HAC
Sim 1063 474 46,1 1
Não 2325 1079 46,97 1,02 [0,91-1,14] -
Assistência à saúde (rotina)
Rede pública (SUS) 1675 776 46,34 1 -
Serviço particular ou convênio 1637 767 48,52 1,05 [0,93-1,16]
Uso de chupeta
Não 2199 736 36,24 1 1
Sim 1324 822 61,03 1,68 [1,51-1,87] 1,63 [1,46-1,82]

RP, razão de prevalência.

aNúmero total de lactentes menores de quatro meses cujas mães declararam trabalhar ou estar em licença-maternidade no momento da entrevista.

bLactentes menores de quatro meses que interromperam a amamentação exclusiva.

c% de lactentes menores de quatro meses que interromperam a amamentação exclusiva considerando o peso amostral de cada capital.

dp da tendência linear > 0,05.

ep da tendência linear < 0,05.

Discussão

Este é o primeiro estudo de abrangência nacional que explora a relação da licença-maternidade e prevalência de AME e apresenta os resultados segundo regiões brasileiras e capitais, a partir da análise dos dados obtidos na II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal (II PPAM), feita em 2008 pelo Ministério da Saúde.

Constatou-se grande variabilidade em relação à prevalência de mulheres em licença-maternidade, as regiões Sudeste e Sul foram aquelas em que se identificaram capitais com os maiores percentuais de mulheres que trabalhavam fora. O aumento da participação da mulher no mercado de trabalho em regiões de grande concentração industrial são aspectos observados em estudos feitos em países de alta e média renda. Entre 1960 e 2009 houve um aumento dessa participação de 32% para 46% nos EUA, de 25% para 47% no Canadá e de 21% para 41% na América Latina e no Caribe.13,14 No Brasil, em 1996, aproximadamente 21% dos lares brasileiros tinham como chefe uma mulher e em 2012, 37,4% das famílias tinham como pessoa de referência uma mulher.18

Entre as mães trabalhadoras, constatou-se que as que estavam em licença-maternidade apresentaram menor chance de interrupção do AME nos primeiros quatro meses de vida do lactente, após o ajuste para outros fatores apontados em outros estudos como determinantes ou associados à amamentação exclusiva, tais como escolaridade da mãe, paridade, baixo peso ao nascer e uso da chupeta.4-8,19 Estudo feito por Venâncio et al,20 em 77 municípios do Estado de São Paulo, corroborou nossos achados e também mostrou um maior percentual de AME entre as mães que estavam de licença-maternidade (54,6%) e menor percentual (25,6%) entre aquelas que trabalhavam fora sem usufruir da licença maternidade. Da mesma forma, Vianna et al.,21 em estudo feito em 70 municípios da Paraíba, identificaram que a licença-maternidade influenciou de forma positiva a prevalência da amamentação exclusiva. Estudo americano feito por Mirkovic et al. (2014),22 ao analisar a influência da duração da licença-maternidade e da jornada de trabalho sobre a duração da amamentação, verificou que o retorno ao trabalho antes dos três meses pós-parto em regime de tempo integral diminuiu a chance de as mulheres atingirem o período que haviam declarado como sua intenção de amamentar. Vale a pena ressaltar que estudos têm demonstrado a influência da licença-maternidade na duração total da amamentação,23 além de benefícios relacionados à redução da mortalidade infantil.24,25

A adoção de estratégias e legislações de proteção às mulheres trabalhadoras que amamentam tem sido enfatizada em vários documentos de organismos internacionais, como a Declaração de Innocenti sobre a Proteção, Promoção e Apoio à Amamentação (1990) e a Estratégia Global para Alimentação de Lactentes e Crianças na Primeira Infância.26 O Ministério da Saúde do Brasil tem desenvolvido algumas estratégias, como o programa de Apoio à Mulher Trabalhadora que Amamenta, que visa a estimular os gestores de empresas públicas e privadas à adesão à licença-maternidade de seis meses, creche no local de trabalho e sala de apoio à amamentação. Apesar de o Brasil ter se destacado no âmbito internacional como um dos países que oferecem maior tempo de afastamento em semanas e percentual de salário pago às mulheres,27 ocupa o sétimo lugar num ranking de 202 países pesquisados pelas Nações Unidas, ainda são necessários avanços.

A amamentação entre as mulheres trabalhadoras é complexa e permeada por muitas escolhas, é necessário, muitas vezes, mais do que benefícios trabalhistas para a continuidade do AME.28 Diversos autores apontam que as taxas de AME variam em todo mundo e as tecnologias de apoio pós-parto, como salas de apoio à amamentação nos locais de trabalho, pausas no horário de trabalho para amamentar, licença-maternidade e também a importância do aconselhamento profissional e manejo da lactação nesse período de transição de retorno ao trabalho, são positivas para que se estimule a amamentação.29

Algumas limitações do estudo merecem ser apontadas. Foram usados dados secundários e usou-se o conjunto de variáveis disponíveis para compor o modelo. Porém, foram incluídas variáveis importantes apontadas na literatura relacionadas à mãe e à criança.30 Em virtude do delineamento transversal, os resultados apresentados podem ser úteis para formulação de hipóteses e não estabelecer uma relação causal. Nesse sentido, constatamos que a licença-maternidade pode influenciar a duração do AME, mas para confirmar essa hipótese são necessários estudos longitudinais. Os dados analisados são de 2008 e temos um distanciamento temporal com o presente, mas não existem dados de abrangência nacional sobre o tema, o que enfatiza a importância desta investigação.

Constatou-se que a licença-maternidade está associada ao aumento da prevalência do AME nas capitais brasileiras e DF, reforça a importância de o governo e a sociedade oferecerem dispositivos que estimulem maior duração da amamentação, como, por exemplo, a ampliação universal da licença-maternidade de quatro para seis meses.23,29 O resultado deste estudo pode influenciar decisões que beneficiem milhares de mulheres brasileiras com a ampliação da licença-maternidade.

REFERÊNCIAS

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