INTRODUÇÃO

A dor de coluna cervical de origem mecânica é uma condição comum, representada por dor e limitação de amplitude de movimento (ADM), sensibilidade ou dor à palpação dos músculos cervicais, e pode se tornar crônica ou recorrente^1,2. Essa condição pode estar relacionada com movimentos repetitivos, posturas inadequadas durante a atividade laboral³ ou ser induzida por um traumatismo ou chicote cervical (whiplash injury)⁴. Isso pode causar microtraumas nas vértebras cervicais e nos tecidos miofasciais periarticulares^1,2. Se essas lesões estiverem acompanhadas de uma restrição articular vertebral, pode ser denominada disfunção somática vertebral, a qual induz a uma sensibilização do circuito neural, associada à hiperatividade simpática, aumento do tônus vascular e tensões miofasciais^5,6. A dor no pescoço por disfunção mecânica pode alterar o sistema de controle postural e proporcionar um desequilíbrio corporal (sensação de instabilidade ou tontura), devido às relações com o sistema nervoso central, aferências proprioceptivas do sistema somatossensorial, sistema vestibular, controle do movimento dos olhos e da visão^7,9. No entanto, o desequilíbrio corporal geralmente acaba sendo atribuído à doença do sistema visual e labiríntico^8,9, ou até mesmo à insuficiência vertebrobasilar, podendo ser confirmada por testes clínicos de extensão com rotação cervical^10,11 e pela ultrassonografia vascular, que examina a velocidade de fluxo sanguíneo (VFS) das artérias carótidas internas (ACI), vertebrais (AV) e basilar (AB)^5,12.

Por outro lado, em indivíduos com cervicalgia comum, o fluxo sanguíneo das AV, AB e ACI não é prejudicado pela manipulação osteopática rítmica da coluna cervical⁵.

O tratamento manipulativo osteopático (TMO) tem como objetivo tratar as disfunções somáticas vertebrais ou hipomobilidades vertebrais que podem estar entre as causas de cervicalgia, alteração postural, tontura de origem cervical, algumas cefaleias etc.^5,6,13-17.

Depois de uma manipulação vertebral cervical, considera-se que há oscilações, algumas vezes com aumento da VFS^5,15,16, melhora na força e na resistência muscular¹⁷, aumento da ADM cervical, e redução da dor cervical^6,13 e da dor de cabeça¹⁸. Entre as diversas técnicas de manipulações osteopáticas (MO) está a técnica articulatória rítmica cervical em rotação e deslizamento (TARC)^5,6,15.

A dissecção da AV associada à manipulação vertebral cervical é rara, porém, segundo algumas referências, pode ser grave ou fatal em alguns casos^19-21. Há relatos, contudo, de que a manipulação vertebral cervical e a mobilização cervical não apresentam riscos vasculares às artérias vertebrais e carótidas^5,22-24, e que essa técnica pode proporcionar oscilações normais ou discreto aumento da VFS⁵. Considera-se que a dissecção da AV deve ser atribuída ao impacto mecânico, como traumas em chicote cervical (whiplash) e não à manipulação vertebral cervical²³. Em geral a dissecção das artérias carótidas é comumente atribuída a acidentes automobilísticos, sendo uma rara consequência da manipulação vertebral cervical²¹.

No entanto, a MO-TARC estimula oscilações de VFS das artérias cerebrais (ACI, AV e AB) dentro dos parâmetros de normalidade, podendo ativar ou aumentar a circulação cerebral^5,15.

O objetivo deste estudo foi verificar se a MO com TARC em rotação e deslizamento influencia em oscilações (aumento ou redução) de VFS das ACI, AV e AB no comparativo de três grupos de cervicalgia.

MÉTODOS

O estudo foi aleatorizado, encoberto e controlado, com análise comparativa de três grupos. A casuística foi constituída por 73 indivíduos (homens e mulheres), sendo: 58 indivíduos (18 homens e 40 mulheres), com média de idade de 36,0±6,5 anos (homens: 36,5±6,1 anos; mulheres: 34,8 ±7,3 anos) com cervicalgia mecânica crônica leve e moderada; e 15 indivíduos (2 homens e 13 mulheres), com média de idade de 37,7±6,4 anos (homens 38,3±6,7 anos, mulheres 34±1,4 anos) com cervicalgia mecânica crônica intensa (porém, não insuportável ou incapacitante), com queixa de tontura leve e eventual. O nível de dor foi classificado conforme o Índice de Incapacidade Relacionada ao Pescoço (Neck Disability Index - sessão 1). Os voluntários foram funcionários do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.

A amostra de 73 pacientes corresponde a um nível de confiança de 90% e erro amostral de 6,5%, para mais ou para menos.

A divisão dos grupos foi conduzida da seguinte forma: o grupo de 58 indivíduos com cervicalgia leve e moderada foi aleatorizado em: grupo controle (GC com n=29), e grupo experimental-1 (GE-1 com n=29). O grupo experimental-2, com cervicalgia intensa (GE-2 com n=15) foi de forma sequencial.

O período do estudo ocorreu entre agosto de 2010 e março de 2012, e de março a agosto de 2013.

Os métodos foram executados sempre pelos mesmos profissionais, sendo que o operador-1 encoberto para ultrassonografia e o operador-2 para controle de repouso e execução da MO-TARC. Os indivíduos foram analisados por ultrassonografia vascular em dois momentos, encoberto e sequencial, para as ACI, AV extra e intracraniana e AB, incluindo exame 1 (E1) e exame 2 (E2). O E2 foi após repouso no GC e após MO-TARC no GE. Os procedimentos foram realizados em única sessão de aproximadamente 20-25 minutos para cada indivíduo. Depois da entrevista, da coleta de dados e da assinatura do Termo de Consentimento Informado Livre e Esclarecido (TCLE), o indivíduo ficou em decúbito dorsal sobre uma maca, com a cabeça sobre um travesseiro pequeno e baixo (tipo infantil), permanecendo assim em ambiente silencioso até o final dos procedimentos, conforme a seguinte sequência:

Os critérios de inclusão foram indivíduos com idade entre 25 e 45 anos, de ambos os sexos, sem uso de fármacos, sendo em GC e GE-1 indivíduos saudáveis, podendo incluir dor cervical comum crônica, de intensidade leve e moderada, e com alguma limitação de ADM cervical, e em GE-2 indivíduos com dor cervical comum crônica, com dor intensa, e com alguma limitação de ADM cervical. A intensidade de dor foi considerada conforme o Índice de Incapacidade Relacionada ao Pescoço (Neck Disability Index).

Os critérios de exclusão foram qualquer alteração que impedisse a realização do protocolo, como dor insuportável ou incapacitante, tontura ou vertigem moderada ou importante ou outros sinais de insuficiência vertebrobasilar durante os procedimentos, alteração de fluxo arterial na primeira ultrassonografia do protocolo, hipomobilidade cervical grave (p. ex.: uncoartrose, discopatia, malformação óssea, deformidade de coluna como doença de Scheuermann), indivíduos em estado pós-cirúrgico, sequela por trauma de crânio ou coluna, em uso de muletas, andador ou cadeira de rodas.

MO-TARC

Nos GE-1 e GE-2, a MO-TARC foi realizada pelo operador-2, envolvendo o pescoço do indivíduo com os indicadores próximos de cada vértebra e sua articulação interfacetária (região posterior dos processos transversos). Executando movimentos passivos de forma rítmica e suave com três repetições para cada articulação interfacetária (zigoapofisária), ou seja, com mobilizações de um lado para o outro, associando deslizamento lateral com rotação, formando movimento em “∞” na vista axial. Iniciou-se o processo na primeira vértebra torácica (T1) ascendendo por todas as cervicais até as articulações atlantoccipitais. Na cervical superior, acrescentaram-se três mobilizações em flexão e três em extensão bilateral dos côndilos occipitais (atlantoccipital), mais três deslizamentos laterais para o atlas, e três rotações para C3 e três rotações para C2-C1. Para as atlantoccipitais, uma das mãos ficava sobre a cabeça do indivíduo (região do osso frontal)⁵.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (Registro CEP-HC-UFPR: 2233.127/2010-06) e está em concordância com a Declaração de Helsinque.

RESULTADOS

A tabela 1 mostra no GC o resultado da aplicação do teste t de Student em nível de significância de 0,05 (5%), onde houve diferença significativa para a redução de VFS (em VPS) somente na AV extracraniana esquerda, pelo comparativo das médias das variáveis de VFS entre os exames antes (E1) e despois do repouso (E2 ou ECR). Se considerar as outras variáveis, é notável a redução, sem significância estatística, de VFS nas AV extracraniana e ACI de ambos os lados. As oscilações nos IR e IP ficaram abaixo de zero e sem significância estatística, sendo excluídas da tabela de forma a reduzir o seu tamanho.

A tabela 2 mostra no GE-1 o resultado da aplicação do teste t de Student em nível de significância de 0,05 (5%), onde existiu diferença significativa para a redução de VFS (em VDF e VM) somente na ACI direita, na comparação das médias de VFS entre os exames antes e despois da MO-TARC. Nota-se discreto aumento de VFS em AV intracraniana direita e em AB, porém sem significância estatística.

A tabela 3 mostra no GE-2 os resultados da aplicação do teste t de Student em nível de significância de 0,05 (5%), onde se verificou significativa diferença para o aumento de VFS (na variável VDF) em AV extra e intracraniana do lado direito, na comparação das médias entre exame 1 e exame 2 do GE-2. Nota-se que as outras variáveis de VFS acompanham o aumento na AV e ACI esquerda, porém sem significância estatística.

A tabela 4 mostra ao nível de significância de 0,05 (5%), que no exame 1 todas as amostras são aceitáveis como provenientes de população normal ou com velocidade de fluxo normal.

A tabela 5 mostra, ao nível de significância de 0,05 (5%), que no exame 2 todas as amostras são aceitáveis como provenientes de população normal ou com velocidade de fluxo normal.

A tabela 6 mostra o comparativo entre os três grupos (GC, GE-1, GE-2) no exame 1, onde apresenta pequena significância unicamente na VDF da ACI direita para o GC com o GE-2 (prova de Tukey). As outras artérias e variáveis não mostraram diferenças significativas.

A tabela 7 mostra o comparativo entre os três grupos (GC, GE-1, GE-2) no exame 2, apresentando significância unicamente na VDF da ACI esquerda para o GC com o GE-2. As outras artérias e variáveis não mostraram diferenças significativas.

DISCUSSÃO

Nesta investigação, a MO-TARC foi executada em vários sentidos de mobilização articular, dentro dos limites fisiológicos da coluna cervical, porém sem usar posicionamento de extensão associada à rotação^5,6.

A MO-TARC aumentou a VFS na circulação cerebral através da AV direita e AC esquerda (do GE-2, Tabela 3) e AV direita e AB (do GE-1, Tabela 2), onde outros estudos apresentam resultado semelhante^5,15.

Nos três grupos para exames 1 e 2, todas as amostras foram aceitáveis como provenientes de população normal ou com VFS normal (Tabelas 4 e 5), e o mesmo resultado foi confirmado em outros estudos no comparativo com a população normal, porém sem submissão a qualquer terapêutica^12,25. Sendo assim, no presente estudo, mesmo com pequena redução de algumas variáveis de VFS (Tabelas 1 e 2), confirma-se que não houve hipofluxo ou insuficiência vascular das artérias analisadas pela ultrassonografia.

Apesar de haver oscilações de VFS significativas ou não, o resultado de todas as tabelas pode ser considerado com variáveis normais de VFS. Sendo assim, é possível afirmar que a MO-TARC (com deslizamento e rotação) influencia nas oscilações de VFS dentro dos parâmetros de normalidade nas três artérias cervicocerebrais (ACI, AV, AB), sem oferecer riscos para esse sistema circulatório na população com cervicalgia mecânica de intensidade leve a intensa, com e sem tontura leve e eventual.

Os resultados também se correlacionam com as referências de que a manipulação vertebral cervical não causa lesões indevidas sobre as AV ou AC, não sendo um fator de risco ou de lesão vertebrobasilar ou carotídea^{5,15,16,21-24}.

Em análise minuciosa entre as artérias e/ou entre um lado e outro das artérias (Tabelas 1, 2 e 3), nota-se que a VFS oscila para mais ou para menos, gerando compensações de fluxo em um mesmo momento.

Com respeito ao GE-2, com histórico de tontura eventual associada à cervicalgia, está conforme as descrições das referências de que as cervicalgias mecânicas podem estar associadas à tontura devido à disfunção mecânica vertebral e à dor que perturbam a inervação e o sistema de controle postural^4,7-9.

Todos os indivíduos relataram após a MO-TARC a sensação de bem-estar, relaxamento e/ou redução da dor cervical.

Considera-se por outros estudos, que o traumatismo em chicote cervical por acidente automobilístico é o principal causador de lesão nas AV e ACI^21,23, casos em que podem exigir cautela e investigação para saber se a MO cervical é ou não uma contraindicação.

LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Considerou-se que o número de inclusos foi pequeno para o período do estudo, devendo levar em conta a restrição do público, pelos critérios de inclusão e exclusão. As variáveis da investigação que puderam interferir na avaliação da circulação e na MO-TARC foram idade, sexo, condicionamento físico, diferenças anatômicas do calibre das artérias, disfunções músculo-articulares, ADM cervical e estado de estresse emocional.

CONCLUSÃO

Os resultados de ultrassonografia vascular demonstraram que as oscilações de VFS foram dentro dos parâmetros de normalidade em pacientes submetidos a MO-TARC (GE-1 e GE-2) e ao repouso (GC).