Influência da postura prevalente de trabalho no edema ocupacional dos membros inferiores

Influência da postura prevalente de trabalho no edema ocupacional dos membros inferiores

Autores:

Cleusa Ema Quilici Belczak,
José Maria Pereira Godoy,
Amélia Cristina Seidel,
Rubiana Neves Ramos,
Sergio Quilici Belczak,
Roberto Augusto Caffaro

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449versão On-line ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. vol.14 no.2 Porto Alegre abr./jun. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.0079

INTRODUÇÃO

Desde o final da década de 1960, a posição predominantemente adotada ao longo da jornada habitual de trabalho vem sendo estudada na tentativa de se explicarem algumas das doenças venosas dos membros inferiores (MMII). Os primeiros estudos associaram a presença de varizes com a postura ortostática estática exigida em ocupações como as dos operários da indústria têxtil1 e vendedores de loja2, e estudos subsequentes ratificaram a associação entre a posição ortostática predominante ao longo do dia e as doenças venosas crônicas (DVC)3 - 6. Em um desses estudos, porém, a presença de varizes de MMII foi correlacionada mais com ocupações que requerem carregamento de peso do que com aquelas que exigem postura ortostática predominante2. Em outros estudos, não foi encontrada qualquer correlação entre DVC e postura laboral ortostática7 - 8, o que foi ratificado pelo primeiro estudo, de fato prospectivo e de base populacional, tendo ocorrido a maior incidência de varizes de MMII em mulheres que permaneciam em posição sedentária ao longo de oito horas, quando comparadas àquelas que mantinham essa posição ao longo de quatro horas ou menos, sem que a posição ortostática propriamente dita tenha influenciado nesses achados9. Duas revisões posteriores, embora não sistemáticas, concluíram que as evidências de fatores de risco ocupacionais para DVC ainda eram equivocadas10 , 11, já que grande parte desses trabalhos incluíam na categoria "doenças venosas / varizes" a simples presença de sintomas sugestivos dessas condições, notadamente sensação de peso e edema de MMII.

Nesse sentido, considerando-se que o aumento de volume dos MMII pode acarretar edema de fato, e que o edema geralmente é um sinal precoce de DVC12, uma nova linha de investigações vem sendo reportada no sentido de se compreenderem as alterações hemodinâmicas venosas que ocorrem em indivíduos sem sintomas de qualquer alteração vascular, em função da atividade profissional que desempenham. Esses estudos procedem à mensuração do volume dos MMII, por diferentes técnicas, no início e no término da jornada de trabalho. Com o uso da fotopletismografia, Bishara et al.13detectaram redução significativa na capacitância venosa ao final do dia de trabalho, atribuindo essa diferença ao fato de as veias da extremidade conterem grande volume de sangue depois de um período prolongado de bipedestação. Com o uso de pletismografia a ar, Katz et al.14 observaram alterações no volume dos MMII provavelmente decorrentes de disfunção valvar devida a efeitos da atividade diária. Belczak et al.15observaram aumento significativo no volume de MMII de indivíduos sem DVC que permaneciam em posição ortostática por mais de quatro horas diárias, com o uso tanto de perimetria quanto de plestismografia de água. Para esses autores, os vasos sofrem interferência deletéria da pressão gravitacional que, por sua vez, interfere na função valvular, o que contribui para aumento da pressão venosa, acarretando edema intersticial ou dilatação interna dos vasos. Em estudo posterior16, os autores avaliaram, com plestismografia de água, a diferença no volume de membro inferior (MI), medido às 7h, às 13h e às 19h, em indivíduos sem DVC aparente, que se mantinham em ortostatismo prolongado ao longo do dia de trabalho, e verificaram que as maiores diferenças ocorrem ao final da manhã em relação ao período da tarde; ratificaram ainda esses achados ao estudarem indivíduos cujas atividades profissionais envolvem posturas diferentes (ortostática, sentada e ambulatória), por períodos similares ao longo do dia17. Com base nesses dados e seguindo a mesma linha de investigação, este estudo pretendeu comparar as diferenças de volume de MMII em relação às diferentes posturas laborais predominantes ao longo do dia em indivíduos sem doença venosa.

MÉTODOS

Foram incluídos no estudo 51 indivíduos sem sinais e sintomas de DVC ou apenas com telangiectasias (respectivamente, C0 e C1 na classificação CEAP), cujas diferentes profissões impunham postura predominantemente ortostática, sentada ou alternada entre ortostática e sentada. Desse modo, foram criados três grupos de estudo, cada um com 17 indivíduos, de acordo com a postura laboral predominante ao longo do dia. Para a inclusão no estudo, todos foram submetidos à anamnese e ao exame clínico realizado por médico clínico vascular, depois de terem concordado em participar e assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram excluídos do estudo indivíduos que apresentavam: doença arterial periférica - avaliados com Doppler USG por meio do índice tornozelo/braço, considerando-se como indicativo da existência da doença quando o mesmo era inferior a 0,9, de acordo com as diretrizes para diagnóstico da doença arterial obstrutiva periférica -18; hipertensão arterial sistêmica e/ou diabete melito; que se encontravam sob uso de medicação diurética ou hormonal; que apresentavam edema de MMII de origem sistêmica, como insuficiência cardíaca congestiva, renal e/ou hepática, mixedema e doenças articulares traumáticas ou reumáticas; que tinham linfedema ou que fizessem uso rotineiro de meias elásticas, e/ou que apresentassem qualquer tipo de lesão dermatológica. As medidas volumétricas em mililitros foram tomadas, para cada MI de cada indivíduo, por meio de pletismografia de água, sempre pela mesma fisioterapeuta, com uso de cubas de vidro com água em temperatura ambiente, construídas para essa finalidade, no início e no término da jornada de trabalho. Calculou-se a diferença entre as medidas feitas pela manhã e ao final da tarde.

Foram calculados os seguintes valores: as médias, os desvios-padrão e as medianas dos volumes aferidos em cada grupo. Para a comparação das médias e dos desvios-padrão, aplicou-se análise de variância (Anova) ou o Teste t de Student, conforme a adequação de uma ou outra estatística inferencial. Prova da Mediana foi aplicada para a distribuição das frequências de indivíduos de cada grupo com variações volumétricas maiores ou menores que 100 mL (mediana do grupo geral), e essa distribuição foi testada com a Prova do Qui quadrado. Por fim, calculou-se o coeficiente de correlação de Pearson entre os volumes iniciais e as diferenças volumétricas registradas.

RESULTADOS

Os grupos, embora formados aleatoriamente, mostraram-se homogêneos em relação a gênero, grupo étnico, idade e Índice de Massa Corpórea (IMC) (Tabela 1). Tanto na mensuração do início quanto na do final do dia trabalho, foram observados volumes médios de ambos os MI significativamente maiores no grupo de indivíduos que trabalham predominantemente na posição sentada, em relação aos que se mantêm em ortostatismo prolongado e aos que alternam essas posturas laborais. Do mesmo modo, os que trabalham em posição predominantemente ortostática apresentaram volumes médios significativamente maiores do que aqueles que alternam as posturas laborais. No entanto, não houve diferença entre os grupos no que concerne às diferenças médias registradas entre os volumes medidos pela manhã e ao final do dia, muito embora essas diferenças tenham sido maiores nos indivíduos que trabalham predominantemente sentados, seguidos dos que trabalham em postura ortostática e dos que alternam essas posições ao longo da jornada de trabalho. Esses dados estão apresentados na Tabela 2 e representados graficamente na Figura 1.

Tabela 1. Caraterização da amostra 

Parâmetros Posição ocupacional prevalente (*)
Sentada Ortostática Alternada Valor de p
Gênero Feminino (%) 70,6% 88,2% 100,0% 0,6531
Grupo étnico (%) Amarelo 0 11,8% 0
Branco 58,8% 52,9% 64,7%
Mulato 29,4% 29,4% 29,4%
Negro 11,8% 5,9% 5,9% 0,4771
Idade (anos) Variação 23 - 63 24 - 63 23 - 64
Média+Desvio-padrão 40,0 ± 12,7 37,8 ± 11,1 44,9 ± 12,7 0,3052
Mediana 40 35 44
IMC Variação 22,8 - 34,0 17,9 - 36,0 15,4 - 31,2
Média+Desvio-padrão 26,8 ± 3,1 25,7 ± 4,2 24,0 ± 3,4 0,2012
Mediana 25,9 25,0 24,2

(1) Prova do Qui-quadrado. (2) Análise de variância. (*) Considerando ambas as pernas de cada participante voluntário.

Tabela 2. Médias e desvios-padrão dos volumes medidos no início (manhã) e no término (tarde) da jornada laboral, e de respectivas diferenças. 

Parâmetros Pos ição ocupacional prevalente
Sentada Ortostática Alternada Valor de p
Volume inicial à direita 3.732,9 ± 414,1 3.480,0 ± 357,0 3.170,0 ± 289,5 0,025
Volume final à direita 3.847,1 ± 437,2 3.575,9 ± 343,9 3.254,7 ± 307,0 0,020
Diferença de volume à direita 114,1 ± 52,7 95,9 ± 49,8 84,1 ± 34,5 0,265
Volume inicial à es querda 3.739,4 ± 443,7 3.478,8 ± 340,3 3.145,3 ± 281,2 0,023
Volume final à es querda 3.855,3 ± 446,1 3.581,2 ± 340,8 3.235,9 ± 293,4 0,019
Diferença de volume à es querda 113,5 ± 52,2 97,6 ± 51,9 90,6 ± 35,3 0,390

Os coeficientes de correlação marcados em negrito são significativos para p<0,05.

Figura 1. Acima: Volumes médios medidos no início (manhã) e no término (tarde) da jornada laboral nas pernas direita e esquerda. Abaixo: As diferenças calculadas nesses volumes 

Por outro lado, quando realizada a distribuição de ambos os MMII dos indivíduos de acordo com diferenças de volumes maiores ou menores/iguais a diferenças medianas da amostra como um todo (calculada em 100 mL, considerando todos os 102 MMII dos 51 indivíduos), diferenças maiores que 100 mL foram significativamente mais frequentes nos MMII de indivíduos que laboram na posição sentada em relação aos outros dois grupos (p=0,037). Nesse sentido, nenhuma diferença foi identificada entre os grupos de posição ortostática e alternada, ainda que a quantidade de MMII com diferença volumétrica > 100 mL tenha sido maior no grupo de posição ortostática (Figura 2).

Figura 2. Distribuição das frequências relativas às diferenças dos volumes medidos, no início e no término da jornada laboral, maiores e menores que 100 mL (mediana do grupo geral). 

Os coeficientes de correlação calculados (Tabela 3) evidenciaram que quanto maior o IMC, maior o volume de ambos os MMII ao início do dia, em indivíduos que trabalham preferencialmente sentados ou em pé, mas não nos que trabalham em posições alternadas, para os quais nenhuma correlação nessa ordem foi estabelecida. Por outro lado, não houve qualquer correlação significativa entre a diferença volumétrica dos MMII e o IMC dos indivíduos, exceção feita à forte correlação negativa observada no grupo de posição alternada apenas para a perna direita.

Tabela 3. Valores calculados dos coeficientes de correlação de Pearson. 

Parâmetros calculados Posição ocupacional prevalente
Sentada Ortos tática Alternada
IMC × Volume inicial à direita 0,58 0,65 0,09
IMC × Volume inicial à es querda 0,65 0,64 0,02
IMC × Diferença de volume à direita 0,26 –0,07 –0,54
IMC × Diferença de volume à es querda –0,25 0,16 –0,20
Volume inicial × Diferença de volume à direita 0,39 –0,33 0,45
Volume inicial × Diferença de volume à es querda –0,06 –0,49 0,29
Volume inicial × Diferença de volume em ambas as pernas 0,16 –0,40 0,37

Os coeficientes de correlação marcados em negrito são significativos para p<0,05. IMC - Ìndice de Massa Corporal.

Já as correlações estabelecidas entre o volume dos MMII no início do dia e a diferença volumétrica no final do dia evidenciaram que: entre indivíduos que trabalham preferencialmente sentados, quanto maior o volume matutino, maior a diferença volumétrica na perna direita (mas não na esquerda nem quando se consideraram ambos os MMII); entre indivíduos que trabalham preferencialmente em posição ortostática, quanto maior o volume matutino, menor a variação volumétrica ao final do dia em ambos os MMII; entre os indivíduos que trabalham em posições alternadas, ao contrário, quanto maior o volume matutino, maior também a variação volumétrica ao final do dia.

DISCUSSÃO

Muitos estudos já associaram sinais e sintomas de DVC, ou mesmo DVC per se, a posturas adotadas por tempo longo na atividade ocupacional diária, mais especificamente o ortostatismo1 - 6; outros estudos não encontraram quaisquer evidências suficientes que permitissem atribuir à postura ortostática estática fator de risco para o desenvolvimento de DVC7 - 11. Por outro lado, já está bem estabelecido que posturas laborais adotadas por períodos longos durante a jornada diária de trabalho acarretam aumento de volume dos MMII mesmo em indivíduos sem sinais e sintomas de DVC, e que esse aumento dos MMII pode decorrer tanto de edema intersticial quanto de dilatação interna dos vasos13 - 15. Também já há evidências claras de que esse aumento no volume dos MMII é maior ao final da manhã, comparado ao aumento que ocorre na parte da tarde16 , 17. A maioria desses estudos, todavia, se refere a profissões cuja postura ortostática ou ambulatória é a que predomina ao longo do dia. Neste estudo, foram identificadas eventuais diferenças nas variações desses volumes ao longo do dia de trabalho, comparando-as de acordo com a postura adotada predominantemente no exercício diário da profissão. Em um primeiro momento, foi observado que, já no início do dia, o volume dos MMII foi maior no grupo de indivíduos que se mantêm sentados a maior parte do tempo ao longo do dia de trabalho, seguidos daqueles que se mantêm em ortostatismo prolongado e daqueles que alternam posturas no exercício de sua ocupação profissional. Essas diferenças entre os grupos foram significativas.

Considerando-se a homogeneidade dos grupos em relação a gênero, idade, grupo étnico e IMC, parece válido sugerir que os maiores volumes dos MMII de indivíduos que trabalham em posição predominantemente sentada, medidos logo pela manhã, sejam, predominantemente, um fenômeno cumulativo. Embora se postule que, na posição sentada, os MMII ficam livres para movimentação e, inclusive, para alongamentos, além de o assento funcionar como um ponto de referência relativamente fixo, o que possibilita mudanças na posição do tronco que incentivam a circulação sanguínea19, nosso entendimento é o de que a imobilidade dos MMII associada à posição sentada acarreta piores condições do ponto de vista flebológico, já que a falta de movimentação dos tornozelos impedem o funcionamento da bomba muscular da panturrilha. Ao contrário, na posição ortostática, o indivíduo não permanece com os MMII absolutamente imóveis, pois os movimenta até para a manutenção dessa mesma postura, o que, ainda que minimamente, ativa as bombas impulso-aspirativas que, por sua vez, promovem redução da pressão venosa distal. Exemplo deste entendimento está na orientação que as companhias aéreas vêm dando aos passageiros de voos mais longos, para que, em intervalos regulares, se levantem e exercitem pernas, pés e tornozelos, no sentido de prevenir o edema e mesmo a ocorrência de trombose venosa profunda20. Além disso, a experiência clínica nos mostra que indivíduos que exercem sua profissão em postura sentada ao longo de sete ou oito horas são os que apresentam mais queixas compatíveis com insuficiência venosa crônica, além do edema medido.

Apesar dessas diferenças entre os grupos analisados no volume inicial dos MMII, não houve diferença entre esses grupos, quando se analisaram os valores médios correspondentes à diferença entre os volumes medidos no início e no término do dia de trabalho, muito embora tenham sido maiores nos que trabalham em posição sentada, seguidos dos que permanecem em ortostatismo ao longo do dia e dos que alternam essas posturas. Por outro lado, quando adotado o corte de 100 mL para essa diferença, de acordo com a mediana calculada para a mostra como um todo, computando-se 102 MMII, a frequência de MMII com diferença de volume > 100 mL foi significativamente maior no grupo de indivíduos que trabalham sentados em relação aos outros dois grupos, entre os quais, por sua vez, não houve diferença importante entre essas frequências. Esses dados permitem, de fato, inferir que a postura sentada por tempo prolongado implica tanto em maior volume dos MMII quanto em maior diferença dos volumes medidos no início e no término do dia. Sabe-se que um indivíduo normal apresenta, em ortostatismo estático, 90 mmHg de pressão, e que, quando deambula, essa pressão baixa para 30 mmHg. Quando esse mesmo indivíduo se encontra em posição sentada, apresenta ao redor de 52 mmHg. Caso ele permaneça nessa postura por períodos prolongados, como é o caso de manicures e de pessoal de escritório que trabalha com informática, manterá constantemente esse elevado nível pressórico, o que poderia, de certo modo, explicar a tendência de acumular mais edema e desenvolver sintomas de doença venosa crônica dos MMII21.

Pesquisa com sete agentes de trânsito, que trabalhavam em pé, e nove, que trabalhavam na posição sentada, ratificou a presença de edema postural nas duas posturas prevalentes de trabalho, mais frequente, contudo, nos agentes que trabalhavam em pé22. Ressalte-se, no entanto, que os agentes de trânsito desse último estudo alocados no grupo de trabalho em postura sentada, na verdade, pilotavam motocicletas para o patrulhamento das vias de tráfego, atividade que, a despeito de ser realizada na posição sentada, exige movimentação ativa e regular dos MMII, sem incidir em qualquer compressão prolongada das coxas e da face poplítea. Por outro lado, já foi relatada maior frequência de insuficiência venosa crônica de MMII em indivíduos que trabalham predominantemente na postura sentada, em relação àqueles que se mantêm em ortostatismo prolongado durante o dia23.

Os achados deste estudo também indicaram correlação positiva significativa entre maiores IMC e maiores volumes de ambos os MMII (direito e esquerdo) no início da jornada de trabalho, nos indivíduos que trabalham tanto na postura sentada como em pé, mas não naqueles que alternam essas posições. Embora o IMC médio dos grupos de estudo tenham se mostrado homogêneos, vale ressaltar que a menor média e a menor variação de IMC foram registradas justamente para os indivíduos que alternam posturas durante o turno de trabalho, o que pode, eventualmente, explicar a falta de correlação observada entre essas duas variáveis. A esse respeito, sabe-se que a obesidade tem sido considerada fator de risco para alterações venosas dos MMII24, ainda que algumas investigações não tenham conseguido ratificar essa assertiva25. Não foi encontrada correlação significativa entre IMC e quantidade de aumento do volume dos MMII ao final do dia.

Os grupos evidenciaram fenômenos diferentes quando se estudaram as correlações entre o volume inicial dos MMII e a quantidade do aumento medido no final do dia. No grupo de indivíduos que trabalham sentados, não foi possível estabelecer qualquer correlação entre essas variáveis (r=0,16); no grupo dos que trabalham em pé, foi observada correlação negativa significativa (r=-0,40), ou seja, quanto menor o volume inicial, maior a diferença ao final do dia; por fim, correlação positiva significativa (r=0,37) foi determinada para os indivíduos que alternam as posturas de trabalho, ou seja, maiores diferenças para os maiores volumes iniciais. Esses dados remetem à necessidade de estudos ulteriores que se preocupem em analisar os fatores que promovem maiores diferenças no volume dos MMII de indivíduos sem doença venosa que trabalham em diferentes posturas.

Este estudo ratificou aumento no volume dos MMII em todas as três posturas ocupacionais estudadas, o que sinaliza a necessidade de os indivíduos que trabalham em uma mesma posição por período prolongado, principalmente na posição sentada, serem orientados para a prevenção desse edema e de suas consequências. Exercícios simples e sistematizados para movimentação dos MMII em intervalos regulares constituem medida profilática útil.

A literatura tem evidenciado que a medida preventiva mais eficaz se refere à criação do hábito de usar meias elásticas de compressão graduada26 - 30, ainda que apenas em um período do dia de trabalho28. Para que essa medida seja, de fato, efetiva para prevenir o edema nas diferentes posturas prolongadas e possa, assim, ser recomendada a esses trabalhadores de modo mais direcionado para essa finalidade, falta apenas estabelecer melhor o nível de compressão adequado, já que as indicações consensuais se referem, antes, a doenças venosas e linfáticas já estabelecidas31, e não à profilaxia de edemas posturais.

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