INTRODUÇÃO

O conceito de desenvolvimento em crianças é amplo e se refere a uma transformação complexa, contínua e progressiva, tanto física quanto psíquica. Na prática assistencial, o desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) é avaliado por meio da identificação dos principais marcos, segundo a idade da criança.⁽¹⁾

Os componentes do eixo do hormônio do crescimento (GH - growth hormone) e do fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF1 - insulin-like growth factor 1) estão envolvidos não apenas no crescimento, desenvolvimento e mielinização do cérebro, mas também em sua plasticidade, afetando a gênese de neurônios, astrócitos, células endoteliais e oligodendrócitos, o que se traduz em diversos efeitos cognitivos.⁽²⁾

Dados recentes sugerem que a deficiência de GH na infância pode ter um impacto mais amplo na saúde e no DNPM, mas é ainda desconhecido em que proporção o tratamento com reposição hormonal com GH pode reverter este efeito.⁽³⁾ Relatamos o caso de um paciente com deficiência de GH e alteração do DNPM, bem como os resultados obtidos após início do tratamento com GH.

RELATO DO CASO

Trata-se de um paciente acompanhado no ambulatório de endocrinologia do Programa Einstein na Comunidade de Paraisópolis até julho de 2016. Paciente do sexo masculino, com 9 anos de idade no momento deste relato, tendo sido admitido no ambulatório de pediatria aos 3 meses. Tinha como antecedentes 26 4/7 semanas de idade gestacional, peso de 910g e Apgar 9/9/10. Evoluiu com desconforto respiratório, sendo necessário suporte ventilatório prolongado, surfactante, corticoide inalatório e antibioticoterapia de amplo espectro. Foi amamentado por apenas 1 mês, tendo recebido fórmula láctea na sequência.

Como antecedentes familiares relevantes, destacam-se: cardiopatia materna, um irmão portador de hipotireoidismo subclínico, e outro com deficiência de GH, hipotireoidismo e epilepsia. Como aspecto social de destaque, apresentava adensamento familiar em comunidade com limitada condição de saneamento básico (seis moradores em domicílio de alvenaria) e baixa renda. Durante os primeiros 6 meses de vida, realizou acompanhamento ambulatorial irregular, decorrente de múltiplas e prolongadas internações.

Do primeiro ao quarto ano de vida, foi avaliado e acompanhado por diversos profissionais em função dos seguintes diagnósticos: atraso do DNPM e crises convulsivas; comunicação interatrial e derrame pericárdico; baixo ganho pôndero-estatural; displasia broncopulmonar e doença do refluxo.

Videodeglutograma realizado aos 4 anos de idade revelou disfagia orofaríngea neurogênica moderada, sendo indicada gastrostomia. Em junho de 2012, apresentou fratura espontânea de fêmur.

Durante o período, apresentou atraso significativo do desenvolvimento pôndero-estatural e neuropsicomotor, apesar das intervenções clínicas, terapêuticas e nutricionais. A figura 1 apresenta linha do tempo relacionada ao atendimento hospitalar e ambulatorial.

Figura 1 Histórico relevante de internação hospitalar e seguimento ambulatorial da admissão até início do seguimento endocrinológico 

Aos 6 anos de idade, foi admitido no ambulatório de endocrinologia pediátrica, com comprimento de 82cm (escore Z de −6,89), velocidade de crescimento de 4cm/ano e peso de 8,24kg (escore Z de −7,91). Na avaliação do DNPM, observou-se incapacidade de sustentar o peso axial (atraso para sentar e andar), na habilidade motora fina (pegar objetos), no controle esfincteriano, na deglutição e na linguagem.

Exames complementares relevantes mostraram IGF1 de 28ng/mL (valor de referência: de 52 a 297ng/mL), ressonância magnética de crânio e hipófise normal, e raio X de punho para a avaliação de idade óssea compatível com 3 anos — para a cronológica de 6 anos e 1 mês. O teste da clonidina se mostrou alterado, com pico máximo de GH de 4,44ng/L.

Foi, então, iniciado tratamento com GH na dose de 0,1UI/kg/dia, seis vezes por semana, após o qual foi possível evidenciar relevante evolução das aquisições neuropsicomotoras, como controle esfincteriano no sétimo mês de terapia, da marcha sem apoio no décimo primeiro mês, e da fala no décimo quinto mês (Figura 2).

Figura 2 Aspectos clínicos relevantes do desenvolvimento, desde a admissão 

Também obteve significativa recuperação auxológica, evidenciada tanto em curva de desenvolvimento para crianças normais quanto na específica para aquelas portadoras de alterações do desenvolvimento neurológico (Figura 3).

Figura 3 Desenvolvimento auxológico e sua relação com o início da reposição hormonal. (A) Percentil de peso para a idade para meninos de 2 a 20 anos com paralisia cerebral; (B) percentil de estatura para a idade para meninos de 2 a 20 anos com paralisia cerebral; (C) percentil de estatura para a idade para meninos de 5 a 19 anos com desenvolvimento normal. Foram utilizados como gráficos de referência para A e B: Brooks J, Day S, Shavelle R, Strauss D. Low weight, morbidity, and mortality in children with cerebral palsy: new clinical growth charts. Pediatrics. 2011;128(2):e299-307; para C: World Health Organization(WHO). WHO Child Growth Standards: Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: methods and development. Geneva: World Health Organization; 2006. 312 p. 

Não houve relatos de eventos adversos relativos ao uso do medicamento.

Atualmente, com 9 anos de idade e 27 meses de tratamento com GH, cursa o terceiro ano do Ensino Fundamental, mas ainda apresenta baixo rendimento escolar, sem dificuldades de linguagem e com boa interação social (Figura 2).

DISCUSSÃO

Relatamos o caso de um paciente com múltiplos agravos nos períodos perinatal e lactente jovem, que apresentava evolução insatisfatória, tanto no aspecto de ganho pôndero-estatural quanto do DNPM,⁽⁴⁾ até se identificar a deficiência de GH. Apesar de várias intervenções terapêuticas, melhorias significativas apenas puderam ser observadas com o início da terapia de reposição hormonal.

Componentes do eixo GH-IGF1 têm demonstrado influenciar no desenvolvimento, na função, na regeneração e na neuroproteção de certas áreas do sistema nervoso central, com papéis bem estabelecidos na neurogênese,⁽³⁾ elongação axonal e formação de olingodendrócitos, astrócitos e células da glia.⁽⁵⁾ Estudos recentes evidenciam também diminuição de função cognitiva em crianças portadoras de deficiência de GH, sugerindo que a deficiência deste hormônio impacta em diversos aspectos do desenvolvimento.⁽⁶⁾ Atualmente já há evidências que suportam a hipótese de que anormalidades no eixo GH-IGF1 afetam o desenvolvimento estrutural do cérebro e do trato córtico-espinhal, levando a dificuldades na cognição e das funções motoras.⁽⁶⁾

O tratamento com GH recombinante interfere na plasticidade esquelética, aumentando a massa e a adaptação óssea, e promovendo alterações na arquitetura da cortical.⁽⁷⁾

Argente et al.,⁽⁸⁾ publicaram o caso de três irmãs afetadas por grave deficiência do hormônio de crescimento e hipoplasia pituitária decorrente de mutação gênica. O achado inspira-nos a buscar uma causa genética para nosso paciente, uma vez que dois de seus irmãos também apresentavam alguns achados comuns como deficiência de GH, crises epiléticas e hipotireoidismo.

Clinicamente, a deficiência de hormônio de crescimento se manifesta de forma variável, acarretando desde apenas baixa estatura até quadros mais graves, como o relato de caso apresentado, com atraso de desenvolvimento neuropsicomotor.

Portanto, a reposição de GH vai muito além de procurar garantir uma estatura compatível com a idade, impactando na saúde e no bem-estar geral da criança. Até que ponto a reposição de GH recombinante será capaz de reverter os efeitos deletérios da falta deste hormônio é ainda uma grande incógnita, e somente estudos controlados e de longo prazo podem nos dar estas respostas.