Influência da terapia de restrição e indução do movimento no desempenho funcional de pacientes com acidente vascular encefálico: um ensaio clínico randomizado

Influência da terapia de restrição e indução do movimento no desempenho funcional de pacientes com acidente vascular encefálico: um ensaio clínico randomizado

Autores:

Edson Meneses da Silva Filho,
Jéssica Andrade de Albuquerque

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.24 no.2 São Paulo abr./jun. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/16874424022017

RESUMEN

La terapia de restricción y inducción al movimiento (TRIM) puede auxiliar en la recuperación de pacientes con secuelas post-accidente cerebrovascular (ACV). Se objetivó evaluar se la TRIM modificada interfiere en el equilibrio y en la movilidad funcional de individuos en fase crónica post-ACV. Fue realizado un ensayo clínico, randomizado, ciego, con 19 pacientes en fase crónica post-ACV. El grupo 1, “sin restricción”, fue sometido sólo al entrenamiento específico del miembro superior (MS) parético (shaping). El grupo 2, “con restricción”, fue sometido al entrenamiento específico del MS parético (shaping) y restricción en el MS no parético. El entrenamiento fue realizado tres veces por semana, durante cuatro semanas consecutivas. Los voluntarios fueron evaluados antes y inmediatamente despues de las sesiones con escala de equilibrio de Berg (EEB), Timed Up and Go (TUG), evaluación de la velocidad de marcha y de subir y bajar por escaleras. La prueba de Mann-Whitney mostró que el equilibrio (EEB) presentó mejora significativa (p=0,014) en el grupo que utilizó la restricción en el análisis intragrupo. Hubo mejora en la velocidad de marcha (p=0,050) en el análisis intergrupos. Se concluyó que la TRIM modificada repercutió en el equilibrio y en la velocidad de marcha del grupo sometido al entrenamiento específico del MS parético y restricción en el MS no parético.

Palabras clave: Accidente Cerebrovascular; Limitación de la Movilidad; Marcha

INTRODUÇÃO

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), desde a década de 1970, as doenças cerebrovasculares são a primeira causa básica de morte no mundo1. Devido ao aumento da expectativa de vida e mudanças no estilo de vida da população, o acidente vascular encefálico (AVE) está tornando-se cada vez mais comum. Além do grande número de idosos acometidos, já se observa aumento da incidência entre os jovens, principalmente devido à associação com a hipertensão arterial2), (3. O AVE é um sério problema de saúde pública, em função da geração de ônus com aposentadorias precoces e gastos com hospitalizações4.

A lesão encefálica resulta em déficits neurológicos temporários ou permanentes, de variadas intensidades5. Dentre os sinais e sintomas observados após a lesão encefálica, a hemiplegia ou hemiparesia destacam-se como sinal clínico mais comum da doença6. Além disso, pacientes com hemiparesia podem apresentar redução da força e resistência muscular7, alteração do tônus8, alterações na integração sensório-motora, falta de estabilidade e coordenação entre o tronco e os membros durante atividades funcionais e marcha9.

Na tentativa de diminuir os déficits funcionais, principalmente do membro superior parético, muitas técnicas foram desenvolvidas, entre elas, a terapia de restrição e indução do movimento (TRIM). Essa técnica vem sendo empregada para aumentar a função do membro superior (MS) parético pós-AVE10. A técnica, na versão original, consiste na realização de atividades motoras repetitivas e orientadas por até seis horas diárias, enquanto o MS não parético é mantido com um dispositivo de contenção por 90% do tempo acordado11.

Taub et al.12 foram os primeiros a apresentar um ensaio clínico utilizando a TRIM durante 90% do tempo acordado. Entretanto, diferentes protocolos vêm sendo propostos com menor tempo da restrição, por exemplo, durante seis13 ou cinco horas14. Estudos que investigaram os efeitos da TRIM sobre o equilíbrio e desempenho funcional da marcha são escassos na literatura. Com o maior uso do MS parético, pode haver melhora da coordenação dos membros superiores e do tronco, com melhora do equilíbrio e do posicionamento do centro massa. Este estudo teve como objetivo investigar os possíveis efeitos da restrição do MS não parético sobre o equilíbrio e mobilidade funcional em pacientes pós-AVE.

METODOLOGIA

Este estudo, do tipo ensaio clínico, randomizado, controlado e cego, constituiu piloto desenvolvido com indivíduos na fase crônica pós-AVE. Foi desenvolvido nos Laboratórios de Neurociência e de Cinesiologia e Avaliação Funcional do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

A população-alvo foi constituída de indivíduos na fase crônica pós-AVE e a amostra foi constituída por 19 hemiparéticos crônicos, selecionados a partir de buscas nas fichas de triagem do Centro de Reabilitação do Instituto de Medicina Integral, da Faculdade Integrada do Recife/Estácio e do Hospital das Clínicas. Os participantes foram convocados também por divulgação na rádio universitária e listas de espera de projetos com AVE da UFPE. O fluxograma de seleção da amostra pode ser visualizado na Figura 1.

Figura 1 Fluxograma de seleção da amostra 

Para inclusão no estudo era necessário o diagnóstico de AVE isquêmico ou hemorrágico, primário ou recorrente, há mais de seis meses; idade superior ou igual a 21 anos; compreensão para responder as questões formuladas, avaliada com o Mini Exame do Estado Mental - versão brasileira15; capacidade de realizar algumas tarefas com o MS parético (como manipular peças de dominó e bolas de gude), capacidade de transferir-se da posição sentada para de pé, mantendo o equilíbrio em pé por pelo menos dois minutos. Pacientes com déficits auditivos e/ou distúrbios da fala que causassem a incompreensão e dificuldade de comunicação entre os interlocutores e/ou que realizassem fisioterapia há menos de seis meses foram excluídos do estudo.

Após a triagem inicial, foram coletados dados antropométricos, demográficos e clínicos, com uma ficha de avaliação padronizada. Após a coleta desses dados, foi realizada a avaliação inicial (T0). Ao fim desse processo, foi informado a outro pesquisador, responsável pela randomização da amostra, os pacientes incluídos no estudo, ficando o avaliador cego em relação às alocações. Somente foi conhecida a composição da amostra e a caracterização dos grupos pelo pesquisador avaliador após a conclusão de todas as reavaliações (T1). As avaliações, antes (T0) e após (T1) as sessões terapêuticas, foram realizadas sem a utilização da restrição, independente do grupo. A aleatorização foi feita por meio de uma tabela de sequência numérica criada por um estatístico não envolvido na pesquisa, em dois grupos: grupo 1 “sem restrição” e grupo 2 “com restrição”.

O desfecho primário foi a Escala de equilíbrio de Berg, e os desfechos secundários foram: velocidade da marcha, Timed Up and Go (TUG) e subir e descer escadas.

O Grupo 1 “sem restrição” foi submetido à TRIM modificada (baseada nas atividades do shaping), sem fazer uso da imobilização do MS não parético. O Grupo 2 “com restrição” foi submetido à TR modificada (atividades do shaping) e uso da imobilização do MS não parético.

Os voluntários foram submetidos, três vezes por semana, durante quatro semanas consecutivas, a 40 minutos de treinamento específico para MS parético. O paciente permaneceu sentado frente a uma mesa e cada tarefa foi cronometrada. O tempo máximo permitido foi de de três minutos para completar cada tarefa. Durante as sessões, era enfatizado ao paciente e/ou cuidador, no caso do grupo 2 “com restrição”, a necessidade de utilização diária do uso da restrição durante seis horas e o registro das atividades realizadas durante as horas de imobilização do MS não parético (ex. alimentar-se, vestir-se etc.).

A TRIM modificada consistiu de imobilização completa do MS não parético e treinamento do MS parético. A imobilização completa do MS não parético foi feita por meio de uma tipoia, com o ombro em adução e rotação medial, antebraço (em flexão de 90°), punho e dedos em posição neutra, confeccionada sob medida para cada paciente.

Para uso da restrição fora do laboratório, um acordo entre fisioterapeuta, cuidador e paciente foi estabelecido, no qual o cuidador deveria se comprometer a descrever detalhadamente em um diário os horários de colocação, retirada e recolocação da tipoia. Quando ocorresse a retirada da restrição, o paciente e/ou cuidador registraria o motivo em um diário.

Estatística descritiva (média e intervalo de confiança, IC), testes de normalidade (Shapiro-Wilk) e de homogeneidade dos dados (Levene) foram calculados para todas as medidas avaliadas. Para comparação intergrupos, na pré e pós-intervenção, foi utilizado o teste de Mann-Whitney. A análise intragrupos, antes e após a intervenção, foi realizada pelo teste de Wilcoxon. O nível de significância adotado foi de a≤0,05. Os softwares utilizados para análise dos dados foram o Excel 2010 e SPSS (Statistical Package for Social Sciences).

Todos os voluntários e seus responsáveis foram informados a respeito dos objetivos e procedimentos do estudo e que poderiam ser alocados em qualquer um dos grupos de estudo. A participação foi voluntária, conforme determina a Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional da Saúde (CNS). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da UFPE (CEP/CCS/UFPE nº 036/10) e registrado no banco de ensaios clínicos Clinical Trials (http://clinicaltrials.gov) com o número NCT01623973.

RESULTADOS

A análise intergrupos (sem restrição versus com restrição) antes da intervenção terapêutica mostrou que as amostras não diferiram significativamente para a maioria das variáveis estudadas, excetuando-se para o TUG (p=0,022) e o teste subir e descer escadas (p=0,011), conforme pode ser observado na Tabela 1, que expõe os dados demográficos, clínicos e das medidas de desfecho.

Tabela 1 Dados demográficos, clínicos e das medidas de desfecho avaliadas 

Variáveis Grupo 1 sem restrição Grupo 2 com restrição p valor
Idades (anos) 59,5 (52,0; 66,9) 52 (42,4; 61,5) 0,278*
Sexo, N(%)
Masculino 5 (50) 6 (66,7) 0,463
Feminino (50) 3 (33,3)
Tempo AVE (meses) 29,3 (11,6; 46,9) 13,7 (7,7; 19,8) 0,095*
Tipo AVE, N (%)
Isquêmico 9 (90) 6 (66,7) 0,213**
Hemorrágico 1 (10) 3 (3,33)
MS parético, N(%)
Direito 6 (63,6) 8 (88,9) 0,153**
Esquerdo 4 (36,4) 1 (11,1)
Preferência manual, N(%)
Direito 9 (90,9) 9 (100) 0,333**
Esquerdo 1 (9,1) 0 (0)
EEB (Média; IC) 45,50 (38,86; 52,14) 48,33 (43,5; 53,16) 0,622*
TUG (Média; IC) 20,67 (13,90; 27,43) 12,29 (9,63; 14,94) 0,022*
Escada (Média; IC) 26,75 (16,22; 37,27) 13,37 (9,36; 17,37) 0,011*
Vel. marcha (Média; IC) 0,680 (0,44; 0,91) 0,954 (0,74; 1,15) 0,055*

*Teste Mann-Withney; ** qui-quadrado; Berg: escala de equilíbrio; TUG: teste Time Up and Go; Escada: subir e descer escadas; Vel. marcha: velocidade da marcha

A Tabela 2 apresenta a análise intragrupo, comparando escores pré e pós-tratamento para cada um dos grupos. No grupo que fez uso da restrição, os valores obtidos na escala de Berg apresentaram melhora significativa (p=0,014), porém não houve diferença intergrupos. O grupo sem restrição não apresentou ganhos significativos em nenhum dos parâmetros avaliados.

Tabela 2 Análise intragrupo, segundo Escala de Equilíbrio de Berg, Teste Timed Up and Go, subir e descer escadas e velocidade da marcha 

Variáveis Grupo 1 (sem restrição) *p value Grupo 2 (com restrição) *p valor
T0 T1 T0 T1
℘ (CI) ℘ (CI) ℘ (CI) ℘ (CI)
BBS 45.5 48.3 0.074 48.3 51.8 0.014
(38.86; 52.14) (41.78; 54.82) (43.5; 53.16) (48.51; 55.27)
TUG 20.6 19.8 0.721 12.2 11.5 0.953
(13.90; 27.43) (12.78; 26.81) (9.63; 4.94) (9.29; 13.89)
Escada 26.7 21.1 0.093 13.3 13.0 0.859
(16.22; 37.27) (15.61; 26.61) (9.36; 17.37) (9.79; 16.36)
Vel. marcha 0.6 0.7 0.201 0.9 1.0 0.553
(0.44; 0.91) (0.48; 0.93) (0.74; 1.15) (0.81; 1.19)

*Teste de Wilcoxon; X=média; IC: ntervalo de confiança; EEB: Escala de Equilíbrio de Berg; TUG: teste Timed Up and Go; Escada: subir e descer escadas; Vel. marcha: velocidade da marcha

A comparação entre os grupos, pós-intervenção, mostrou diferença entre os grupos nos testes TUG (p=0,018), subir e descer escadas (p=0,014) e velocidade da marcha (p=0,050), conforme indicado na Tabela 3, com a análise intergrupos na fase pós-intervenção.

Tabela 3 Análise intergrupos na pós-intervenção segundo a escala de Berg, o teste Timed Up and Go, subir e descer escadas e a velocidade da marcha 

Variáveis Grupo 1 (sem restrição) Grupo 2 (com restrição) *p valor
T1 T1
℘ (IC) ℘ (IC)
EEB 48,3 (41,78; 54,82) 51,8 ( 48,51; 55,27) 0,591
TUG 19,8 (12,78; 26,81) 11,5 (9,29; 13,89) 0,018
Escada 21,1 ( 15,61; 26,61) 13,0 (9,79; 16,36) 0,014
Vel. marcha 0,7 (0,48; 0,93) 1,0 (0,81; 1,19) 0,050

* Teste Mann-Withney; EEB: Escala de Equilíbrio de Berg; TUG: teste Timed Up and Go; Escada: subir e descer escadas; Vel. marcha: velocidade da marcha

DISCUSSÃO

Este estudo investigou possíveis efeitos da restrição do MS não parético sobre o equilíbrio e mobilidade funcional em pacientes pós-AVE. Foi o primeiro estudo a aplicar um tempo de contenção reduzido (seis horas), associado com as atividades de shaping por 40 minutos, três vezes durante a semana, por quatro semanas consecutivas.

A oscilação e a coordenação entre o MS, o tronco e o centro de gravidade estão alterados em indivíduos pós-AVE16. Neste estudo, após o uso da restrição do MS não parético, os indivíduos apresentaram melhora na escala de Berg na análise intragrupos. O aumento do uso do MS parético pode ter influenciado na melhora da coordenação entre os membros superiores e o tronco, consequentemente influenciado positivamente no equilíbrio17. Outra explicação seria que a restrição do MS não parético pode ocasionar reorganização do centro massa, que está alterado após o AVE e geralmente deslocado para o lado não acometido18.

Para o teste de velocidade da marcha, após a intervenção, na análise intergrupos houve melhora significativa. A tipoia aumenta o feedback dos indivíduos, ao força-los a usar o hemicorpo acometido. Ocorrem adaptações posturais, diminuindo os deslocamentos horizontais e verticais durante a marcha. Essa menor oscilação teve impacto positivo na coordenação e velocidade19.

Fuzaro et al.17 observaram melhora no teste de velocidade da marcha e no TUG. Durante a marcha apresentada pelos indivíduos com AVE, as compensações, déficits motores e incoordenação provocam aumento do gasto energético e desequilíbrio. A coordenação entre os membros superiores e inferiores é essencial20, e a TRIM pode proporcionar melhora da função motora e qualidade de vida dessa população.

Indivíduos com AVE costumam negligenciar o hemicorpo acometido, levando ao aumento de seus déficits. Com isso, após o uso forçado exigido pela terapia de restrição, há um aumento da propriocepção, do controle de tronco, e do feedback visual, referidos como possíveis influências na melhora de habilidades motoras e na independência funcional17. Lin et al.21 corroboram essa ideia de que os indivíduos submetidos à TRIM melhoram os aspectos pessoais, como o autocuidado.

Estudos com maior tempo de contenção observaram efeito positivo em inúmeros testes, como Action Reserch Arm Test, Fugl-Meyer, Wolf Motor Function Test, Motor Activity Log (MAL) e Stroke Impact Scale (SIS)10), (14), (17), (21. Os padrões de movimentos apresentados pelos indivíduos pós-AVE estão correlacionados com as sequelas motoras encontradas. O início precoce da terapia tem influência direta nos ganhos funcionais, no desempenho motor e na locomoção22. Esse fator pode ter grande influência na homogeneidade entre os grupos.

Neste estudo, os grupos não foram diferentes no teste TUG e no teste de subir e descer escada e não apresentaram ganhos na análise intragrupos. Como os grupos foram constituídos após o final das avaliações, as variáveis TUG e o teste subir e descer escada apresentaram heterogeneidade, dificultando a análise estatística. O critério de fluxo de demanda deve ser repensado em futuros estudos, a fim de obter melhor distribuição da amostra e maior número de pacientes em cada grupo.

CONCLUSÃO

O uso da terapia de restrição por seis horas diárias influenciou positivamente na velocidade da marcha em indivíduos hemiparéticos. Estudos com diferentes tempos de uso da terapia de restrição e exercícios são indicados para aprofundar o assunto.

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