Influência de fatores estruturais e organizacionais no desempenho da atenção primária à saúde em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, na avaliação de gestores e enfermeiros

Influência de fatores estruturais e organizacionais no desempenho da atenção primária à saúde em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, na avaliação de gestores e enfermeiros

Autores:

Maria Aparecida Turci,
Maria Fernanda Lima-Costa,
James Macinko

ARTIGO ORIGINAL

Cadernos de Saúde Pública

versão impressa ISSN 0102-311Xversão On-line ISSN 1678-4464

Cad. Saúde Pública vol.31 no.9 Rio de Janeiro set. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00132114

ABSTRACT

The aim of this study was to evaluate the performance of primary health care (PHC) in Belo Horizonte, Minas Gerais State, Brazil, using the Portuguese-language version of the Primary Health Care Assessment Tool among nurses and managers of family health teams. Total PHC score was 0.75 (good). The dimensions first contact (0.95), longitudinality (0.83), comprehensiveness (0.83), and coordination (0.78) performed the best. Family approach, community orientation, and access received the lowest scores (0.68, 0.56, and 0.45, respectively). Better PHC performance was associated with the following factors (p < 0.05): availability of health care equipment and other inputs (adjusted PR = 1.57), education and training for family health teams (PR = 1.44), a physician on duty for more than 30 hours per week (PR = 1.42), and presence of four or more teams per primary care unit (PR = 1.09). The results show the importance of structural and organizational factors for PHC performance and suggest that permanent evaluation can identify aspects that require quality improvement.

Key words: Health Services Evaluation; Primary Health Care; Family Health; Quality of Health Care

RESUMEN

El objetivo de este estudio fue evaluar el desempeño de la Atención Primaria de Salud (APS) en Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, el uso de la versión portuguesa de la Herramienta de Evaluación de la Atención Primaria de Salud entre las enfermeras y administradores de equipos de salud familiar. La puntuación total de la APS fue de 0,75 (bueno). La dimensiones de primer contacto (0.95), la longitudinalidad (0.83), la amplitud (0,83) y la coordinación (0.78) habían obtenido mejores resultados. El enfoque familiar, orientación comunitaria y acceso recibieron las puntuaciones más bajas (0,68, 0,56 y 0,45). Los factores asociados PHC mejor rendimiento (p < 0,05) incluyen: disponibilidad de dispositivos de salud y otros insumos (RPajustado = 1,57), la educación y la formación de equipos de salud familiar (RP = 1,44), médico en el lugar durante más de 30 horas por semana (RP = 1,42) y la presencia de cuatro o más equipos por cada Unidad de Salud (RP = 1,09). Los resultados revelaron la importancia de los factores estructurales y organizativos sobre el desempeño de la APS.

Palabras-clave: Evaluación de Servicios de Salud; Atención Primaria de Salud; Salud de la Familia; Calidad de la Atención de Salud

Introdução

A Atenção Primária à Saúde (APS) é a porta de entrada do sistema de saúde e local do cuidado contínuo e integral ao indivíduo no contexto da família e da comunidade1. Trata-se de uma estratégia para organizar os Sistemas de Saúde, visando o acesso universal e sua maior efetividade 2. No Brasil, a expansão da APS vem ocorrendo por meio da Estratégia Saúde da Família (ESF) desde sua implantação em 1994 3. Investigações têm mostrado que essa estratégia é efetiva para reduzir a mortalidade infantil 4,5, as hospitalizações por condições sensíveis à APS 6,7,8,9 e as iniquidades na utilização dos serviços 10,11.

Starfield 12 define que a APS possui cinco atributos nucleares: o acesso, o primeiro contato, a longitudinalidade, a integralidade e a coordenação. O enfoque familiar, a orientação comunitária e a competência cultural são considerados atributos derivados. Essas características combinadas são exclusivas da APS.

Na última década, estudos foram conduzidos no Brasil para avaliar o desempenho da APS. Tanto os resultados de estudos conduzidos entre usuários 13,14 e profissionais de saúde 15 quanto estudos epidemiológicos de base populacional 16,17,18 mostraram melhor desempenho da ESF em comparação à assistência ambulatorial tradicional no que se refere aos atributos citados. Por outro lado, existem poucas investigações examinando características organizacionais dos serviços de saúde associadas ao desempenho da APS no Brasil. Investigações conduzidas entre médicos e enfermeiros das equipes das ESF nos municípios de Porto Alegre, Rio Grande do Sul 15 e de Curitiba, Paraná 19 mostraram associação positiva entre a formação em medicina de família e/ou enfermagem comunitária e o bom desempenho dessa estratégia na avaliação desses profissionais. Na literatura consultada, não encontramos estudos examinando a influência da infraestrutura e dos fatores organizacionais no desempenho da APS em nosso meio.

O presente trabalho foi conduzido no Município de Belo Horizonte (Minas Gerais, Brasil) com o objetivo geral de avaliar o desempenho da APS, por meio dos seus atributos, na opinião de gestores e profissionais de saúde. O segundo objetivo foi examinar a influência das características estruturais (disponibilidade de equipamentos, insumos e medicamentos e treinamento dos profissionais) e organizacionais (número de equipes da ESF por unidade básica de saúde – UBS –, tempo do médico na equipe) nesse desempenho.

Metodologia

Área de estudo

Belo Horizonte, capital do Estado de Minas Gerais, possui cerca de 2,4 milhões de habitantes e uma área de 331km2. O município é dividido em nove regiões sanitárias (distritos) que correspondem à organização administrativo-assistencial da Secretaria Municipal de Saúde. Os distritos sanitários possuem números variáveis de UBS, proporcionais ao tamanho de sua população. Em 2010, o município possuía 147 UBS, cada uma administrada por um gerente. Cada UBS possuía uma ou mais equipes da ESF, totalizando 538 equipes. A ESF foi implantada no município no ano de 2003. Em 2010, essa estratégia cobria 75% da população do município. Mais detalhes acerca da divisão administrativa, da distribuição espacial das UBS e dos critérios que orientaram a implantação da ESF no município de Belo Horizonte podem ser vistos em publicação anterior 20.

Participantes do estudo

Para o presente trabalho, foram selecionados todos os 147 gerentes das UBS e o enfermeiro de cada uma das 538 equipes da ESF. A escolha do enfermeiro como representante da respectiva equipe foi determinada em função da sua atribuição de coordenar o trabalho dos agentes comunitários de saúde e de supervisionar os técnicos de enfermagem 21, assumindo-se que esse profissional tem maior familiaridade com o processo de atenção em saúde da sua equipe.

Os questionários foram entregues aos participantes em seminário. Após o preenchimento, todos os questionários foram lacrados e rubricados pelo próprio respondente. Todos os informantes leram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. A coleta de dados foi realizada entre agosto e outubro de 2010. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMS/BH – CAAE 0032.0.410.245-10).

Instrumento

O questionário PCATool (Primary Health Care Assessment Tool) foi desenvolvido para avaliação da qualidade e da adequação da APS por meio dos seus atributos, tendo sido previamente validado em diferentes países 22,23,24,25,26, incluindo o Brasil 27,28. Esse instrumento possui versões para gestores, profissionais e usuários de serviços de saúde. Neste trabalho foi utilizada sua versão em português validada no Brasil 27 com pequenas adaptações testadas em estudos posteriores 13,29. As perguntas que compuseram o questionário do presente estudo constam da Tabela 1.

Tabela 1 Definição operacional dos atributos da atenção primária à saúde (APS) *. 

Atributo Item de verificação no PCATool
Acesso: compreende a localização da unidade de saúde próxima à população, os horários e dias de funcionamento, a abertura para consultas não agendadas e a conveniência para os usuários. Obtenção de consultas não urgentes em 24 horas; Funcionamento da unidade no fim de semana; Funcionamento da unidade até às 18 horas pelo menos um dia da semana; Marcação de consultas por telefone durante o horário de funcionamento da unidade; Disponibilidade de telefone para informações durante o horário de funcionamento da unidade; Telefone para informações quando a unidade está fechada; Espera de mais de 30 minutos para obter atendimento por profissional de saúde.
Primeiro contato: considera a busca da APS a cada novo problema de saúde, exceto em urgências. Obrigatoriedade da consulta na unidade básica antes da busca por outro nível de atenção (exceto em emergências); Proporção dos usuários que, em geral, procuram a UBS antes da busca por outro serviço a cada novo problema de saúde.
Longitudinalidade: compreende a existência de fonte regular de atenção e o seu uso ao longo do tempo. Usuário ser examinado pelo mesmo profissional em diferentes consultas; Equipe ter sua população cadastrada; Em caso de dúvida sobre o tratamento, o usuário poder falar com o mesmo profissional que o atendeu; Os profissionais darem tempo suficiente para que o usuário esclareça suas dúvidas; Os profissionais usarem o prontuário em todas as consultas; Os profissionais terem informações sobre os medicamentos em uso pelo usuário durante o atendimento; Os profissionais serem informados se o usuário não consegue obter ou comprar o(s) medicamento(s) prescrito(s).
Integralidade: elenco de serviços oferecidos. Vacinação de crianças; Atendimento de crianças, adolescentes, adultos e idosos; Controle pré-natal, planejamento familiar, atendimento às doenças sexualmente transmissíveis; Controle da tuberculose; controle e tratamento de doenças endêmicas e epidêmicas; Tratamento e controle de asma, diabetes, hipertensão arterial e doença pulmonar obstrutiva crônica; Atendimento de casos agudos; Tratamentos de pequenas feridas; Pequenas cirurgias; Aconselhamento sobre uso de álcool e tabaco; Acompanhamento de saúde mental e nutrição; Educação em saúde, incluindo violências e acidentes domésticos; Prevenção em saúde bucal; Assistência odontológica preventiva e curativa; Disponibilidade de protocolos de atendimento e seguimento desses protocolos; Segurança para abordar os problemas de saúde dos idosos.
Coordenação: continuidade do cuidado e encaminhamento e acompanhamento do usuário quando necessita de serviços especializados. Existência de registros obrigatórios das crianças atendidas; Disponibilização para o usuário dos registros das imunizações e do monitoramento do crescimento das crianças; Disponibilização à gestante dos registros do controle pré-natal; Uso de normas para referência e contrarreferência; Discussão com o usuário acerca de locais para atendimento quando o encaminhamento é necessário; Fornecimento ao usuário de informações escritas para entregar ao serviço referido e vice-versa; conversa com o usuário sobre o que ocorreu no atendimento no serviço de referência; Acesso aos resultados dos exames laboratoriais; consulta de retorno – com a mesma equipe – após realização dos exames laboratoriais; Informações sobre agendamento nos serviços de referência; existência de regulação periódica na UBS para revisar a necessidade de referência; Disponibilidade do prontuário quando solicitado pelo médico; Existência de auditoria médica dos prontuários.
Enfoque familiar: consideração do indivíduo em seu ambiente cotidiano, assim como a identificação de fatores de risco e de proteção no contexto familiar. Existência de prontuários médicos organizados por família; Solicitação de informações sobre outros membros da família; Conversa com a família sobre o problema de saúde do usuário, fatores de risco social ou condições de vida; Recomendação pelo usuário dos serviços para amigos ou parentes.
Orientação comunitária: reconhecimento do contexto social. Realização de enquetes para avaliar as necessidades de saúde da população; Realização de enquetes para identificar os principais problemas de saúde; Representação de membros da comunidade na gestão da unidade; Existência de serviço de saúde nas escolas da área de abrangência; Realização de serviços curativos domiciliares; Realização de visitas domiciliares regulares; Realização de ações intersetoriais por parte da equipe da ESF com outras organizações ou grupos da comunidade; Autonomia da equipe da ESF para reorganizar a oferta de serviços conforme os problemas da comunidade.

ESF: Estratégia Saúde da Família; PCATool: Primary Health Care Assessment Tool; UBS: unidades básicas de saúde.

* Adaptado de Macinko et al. 27.

As informações obtidas junto aos gestores referiram-se à UBS e às equipes da ESF sob sua direção. As informações obtidas junto aos enfermeiros referiram-se à equipe da ESF na qual atuavam. A estratégia de usar dois grupos de respondentes foi adotada para capturar mais informações sobre o desempenho dos serviços, verificar possíveis variações nas avaliações entre eles e/ou inconsistências nos resultados.

Atributos da atenção primária à saúde

A mensuração de cada atributo foi feita por um conjunto de itens que constam daTabela 1. Apesar de ser um dos atributos da APS, a competência cultural não foi avaliada, pois as questões relativas a essa dimensão não se mostraram representativas do atributo nas validações brasileiras 27,28.

Características estruturais e organizacionais

As características estruturais consideradas foram: a existência de equipamentos e insumos na UBS para o desempenho das funções nos últimos 6 meses; o suprimento adequado de medicamentos essenciais nos últimos 6 meses e pelo menos 50% dos profissionais da ESF treinados em saúde da família. Os fatores organizacionais considerados foram: presença de um médico na equipe pelo menos 75% da semana (30 horas semanais) e o número de equipes da ESF por unidade. Questões relativas a essas variáveis foram agregadas ao questionário PCATool e também respondidas pelos entrevistados.

Análise dos dados

As perguntas do questionário possuíam respostas dentro de duas escalas. Uma escala tipo Likert de quatro categorias: nunca, algumas vezes, muitas vezes e sempre e outra com as categorias: 0%-24%, 25%-49%, 50%-74% e 75%-100%. As categorias nunca e algumas vezes, foram categorizadas como 0, como previamente recomendado 27,30. Categorização semelhante foi feita para os valores percentuais 0%-24% e 25%-49%, também como previamente recomendado 27,30. O escore de cada atributo foi definido pela somatória das respostas de seus componentes, dividido pelo total de entrevistados. O escore total da APS foi considerado como a média dos escores dos 7 atributos. Os escores são apresentados em forma de médias que variam de 0 a 1 e IC95% (intervalo de 95% de confiança), estimadas pela regressão linear. Como se supõe que a presença de várias equipes da ESF na mesma UBS exerce grande influência em suas características, foi realizado ajuste no modelo para reduzir o efeito de tal agregação. O mesmo procedimento se repetiu na análise multivariada. Essas análises foram realizadas com utilização dos comandos escritos pelo menu vce (cluster clustvar) do Stata 12 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos).

Foram calculados escores totais e também os escores separados para gerentes e profissionais. Além de identificar possíveis discordâncias entre os dois grupos, essa medida foi agregada para verificar a consistência interna das respostas. O índice α de Cronbach de 0,83 mostrou adequadas a confiabilidade e a consistência interna do instrumento utilizado na pesquisa.

Na análise univariada das características estruturais e organizacionais, as equipes de ESF foram estratificadas entre aquelas que apresentavam escore total da APS iguais ou superiores à mediana (> 0,77) e inferiores a esse valor. Dessa forma, para fins de interpretação, consideraram-se as primeiras com alto desempenho na APS e, consequentemente, as demais com baixo desempenho na APS.

A análise multivariada dos fatores associados ao desempenho da APS baseou-se em razões de prevalência e IC95% estimados por meio da regressão binomial negativa com variância robusta, controlando a agregação das equipes nas UBS. A regressão binomial negativa foi a opção de escolha ao invés da regressão logística, dada a concentração das médias nas notas mais altas (> 0,60). Verificou-se a contribuição de cada variável ao modelo final pela significância estatística e a adequação do modelo aninhado pelo cálculo da razão de verossimilhança. A presença de multicolinearidade foi avaliada por meio do VIF (variance inflation factor), observando-se com valores aceitáveis para os escores de todos os atributos.

Conforme mencionado, todas as análises foram realizadas com uso do sofware Stata.

Resultados

Do total de enfermeiros e gerentes elegíveis, 463 (86,3%) e 138 (97%) participaram da pesquisa, respectivamente. As razões de não participação foram férias e licenças médicas; somente um profissional se recusou a responder ao questionário.

Na Tabela 2, estão apresentados os escores dos atributos da APS, segundo o respondente. O escore total da APS foi de 0,75, variando entre 0,75 entre os enfermeiros e 0,78 entre os gestores (p < 0,01). O atributo melhor pontuado foi o primeiro contato (0,95), seguido pela longitudinalidade e a integralidade (0,83 para ambos), coordenação (0,78), enfoque familiar (0,68), orientação comunitária (0,56) e acesso (0,45). Os atributos da longitudinalidade, da integralidade, do enfoque familiar e da orientação comunitária foram mais bem avaliados entre os gestores do que entre os enfermeiros (p < 0,05). Os escores dos demais atributos não diferiram entre os dois grupos.

Tabela 2 Escores dos atributos da APS, segundo o respondente. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2010. 

Atributo Total (n = 601) Enfermeiros (n = 463) Gestores (n = 138) Valor de p *
Escore * IC95% Escore * IC95% Escore1 IC95%
Primeiro contato 0,95 0,94-0,97 0,95 0,94-0,97 0,96 0,94-0,98 0,515
Acesso 0,45 0,43-0,46 0,45 0,43-0,47 0,46 0,44-0,49 0,273
Longitudinalidade 0,83 0,81-0,85 0,83 0,81-0,85 0,89 0,87-0,91 0,000
Integralidade 0,83 0,82-0,84 0,83 0,82-0,84 0,85 0,84-0,87 0,005
Coordenação 0,78 0,77-0,79 0,78 0,77-0,79 0,79 0,77-0,80 0,401
Enfoque familiar 0,68 0,66-0,71 0,68 0,66-0,71 0,75 0,71-0,78 0,000
Orientação comunitária 0,56 0,54-0,59 0,56 0,54-0,57 0,65 0,62-0,68 0,000
Escore total da APS 0,75 0,74-0,76 0,75 0,74-0,76 0,78 0,77-0,79 0,000

APS: atenção primária à saúde; IC95%: intervalo de 95% de confiança.

* Valor de p: teste z para diferenças entre as médias dos enfermeiros e gestores;

** Os resultados estão apresentados em médias e IC95% calculadas por meio de regressão linear controlando a agregação das equipes de saúde da família por unidade básica de saúde.

Na Tabela 3, está apresentada a distribuição percentual das características de estrutura das UBS e da organização das equipes da ESF, segundo o escore total dos atributos da APS. A maior parte das unidades básicas possuía quatro ou mais equipes da ESF (62,1%). Globalmente, na avaliação de gestores e enfermeiros, 89,3% das unidades básicas possuíam suprimento adequado de medicamentos, 71,1% possuíam equipamentos e insumos adequados às suas funções, 85,9% contavam com um médico pelo menos 30 horas por semana e 79,9% das equipes possuíam pelo menos a metade dos profissionais com treinamento em saúde da família. Todos esses fatores apresentaram associações estatisticamente significantes (p < 0,05) com o desempenho da APS.

Tabela 3 Distribuição das características de estrutura e dos fatores organizacionais, segundo o desempenho das equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) na atenção primária à saúde (APS). Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2010. 

Características das ESF Total [N = 594] * (%) Escore total
Baixo desempenho (inferior à mediana) (%) Alto desempenho (igual ou superior à mediana) (%) Valor de p **
Unidade básica de saúde com 4 ou mais equipes de saúde da família (%) 62,1 57,5 66,4 0,024
Suprimento adequado (sempre/quase sempre) de medicamentos nos últimos 6 meses na unidade de saúde (vs. nunca/algumas vezes) 89,3 86,6 91,8 0,040
Presença de equipamentos e insumos na unidade de saúde para funções essenciais (sempre/quase sempre vs. nunca/algumas vezes) 71,1 61,4 80,4 0,000
Presença de um médico na equipe pelo menos 75% da semana (vs. menos de 75%) 85,9 81,6 90,1 0,030
50% ou mais dos profissionais da equipe (médicos e outros) possui treinamento em saúde da família (vs. menos) 79,9 73,8 85,7 0,000
Total 48,9 50,9

* Total de enfermeiros e gerentes com respostas presentes para todas as perguntas;

** Valor de p: teste χ2 de Pearson para diferenças entre frequências de escores superiores e inferiores à mediana do escore total da APS.

Os resultados da análise multivariada das associações entre características de estrutura das UBS e da organização das equipes da ESF e o total dos atributos da APS estão apresentados na Figura 1. Com exceção do suprimento adequado de medicamentos, todas as características analisadas apresentaram associações positivas e estatisticamente significantes com o alto desempenho da APS. A associação mais forte foi com a disponibilidade de equipamentos e outros insumos (RP = 1,57; IC95%: 1,27-1,95), seguida pela formação dos profissionais da equipe em saúde da família (RP = 1,44; IC95%: 1,09-1,91), pela presença do médico por período superior a 30 horas semanais (RP = 1,42; IC95%: 1,05-1,92), e pelo número de equipes da ESF por unidade básica de saúde (RP = 1,09; IC95%: 1,02-1,06).

Figura 1 Razões de prevalência (RP) ajustadas das características das equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) e das unidades básicas de saúde (UBS) associadas ao alto desempenho da atenção primária à saúde (APS). Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2010. 

A Tabela 4 apresenta os resultados finais da análise multivariada dos fatores estruturais e organizacionais associados ao escore de cada atributo da APS. O número de equipes da ESF por UBS apresentou associação positiva e estatisticamente significante com os atributos da coordenação (RP = 1,07; IC95%: 1,01-1,14) e enfoque familiar (RP = 1,08; IC95%: 1,02-1,15). O suprimento adequado de medicamentos apresentou associação positiva com a longitudinalidade (RP = 1,28; IC95%: 1,01-1,63). A disponibilidade de equipamentos básicos e insumos apresentou-se positivamente associada à integralidade (RP = 1,23; IC95%: 1,08-1,39) e à coordenação (RP = 1,30; IC95%: 1,11-1,53). A presença do médico por período superior a 30 horas semanais mostrou forte associação com a longitudinalidade (RP = 1,47; IC95%: 1,16-1,85), a coordenação (RP = 1,28; IC95%: 1,03-1,59) e o enfoque familiar (RP = 1,37; IC95%: 1,06-1,78). A formação de pelo menos 50% dos membros da equipe (médico e outros profissionais) em saúde da família mostrou associação positiva com a integralidade (RP = 1,33; IC95%: 1,10-1,59) e a coordenação (RP = 1,32; IC95%: 1,08-1,62). Nenhuma das características investigadas apresentou associação independente com os atributos do primeiro contato e do acesso.

Tabela 4 Razões de prevalência (RP) ajustadas das características das equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) e das unidades básicas de saúde (UBS) associadas ao alto desempenho dos atributos da atenção primária à saúde (APS). Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2010. 

Características da equipe Primeiro contato Acesso Longitudinalidade Integralidade Coordenação Enfoque familiar Orientação comunitária
RP (IC95%) * RP (IC95%) * RP (IC95%) * RP (IC95%) * RP (IC95%) * RP (IC95%) * RP (IC95%) *
Número de equipes da Estratégia Saúde da Família por unidade de saúde 0,99 0,86 1,0 1,02 1,07 1,08 1,16
(0,97-1,02) (0,59-1,25) (0,97-1,06) (0,98-1,16) (1,01-1,14) * (1,02-1,15) ** (0,97-1,38)
Suprimento adequado (sempre/quase sempre) de medicamentos nos últimos 6 meses na unidade de saúde (vs. nunca/algumas vezes) 0,98 0,83 1,28 0,96 0,99 1,15 0,8
(0,89-1,08) (0,21-3,22) (1,01-1,63)* (0,82-1,142) (0,78-1,25) (0,87-1,53) (0,38-1,89)
Presença de equipamentos e insumos na unidade de saúde para funções essenciais (sempre/quase sempre vs. nunca/algumas vezes) 1,04 1,43 1,16 1,2 1,30 1,10 1,28
(0,96-1,13) (0,50-4,06) (1,00-1,35) (1,08-1,39) ** (1,11-1,53) ** (0,93-1,30) (0,75-2,18)
Presença de um médico na equipe pelo menos 75% da semana (vs. menos de 75%) 1,05 0,74 1,47 1,09 1,28 1,37 1,09
(0,97-1,13) (0,21-2,63) (1,16-1,85) ** (0,93-1,28) (1,03-1,59) * (1,06-1,78) * (0,62-1,90)
Pelo menos 50% dos profissionais da equipe (médicos e outros) possui treinamento em saúde da família (vs. menos) 0,97 1,88 1,13 1,33 1,32 1,15 1,36
(0,91-1,02) (0,42-8,47) (0,96-1,32) (1,10-1,59) * (1,08-1,62) ** (0,92-1,42) (0,71-2,62)

IC95%: intervalo de 95% de confiança.

* RP e IC95% ajustados pela regressão binomial negativa, simultaneamente por todas as variáveis listadas na tabela, assim como pelo distrito sanitário e pelo respondente (essa análise foi baseada em 594 entrevistados – total de enfermeiros + gerentes com respostas presentes para todas as perguntas).

Discussão

Este trabalho mostra que os atributos da APS em Belo Horizonte apresentam bom desempenho na avaliação dos profissionais e gestores envolvidos com a ESF. Entretanto, existe heterogeneidade nessa avaliação, com melhor avaliação do primeiro contato, longitudinalidade e integralidade, e pior avaliação do acesso e orientação comunitária. Por fim, as características estruturais das UBS e da organização das equipes da ESF influenciam esse desempenho.

Boas avaliações da APS, utilizando metodologia semelhante, foram observadas em municípios brasileiros 13,15,19,30,31. Porém, quando verificado o desempenho dos atributos destacadamente, os resultados deste trabalho diferem dos realizados em São Paulo, onde a coordenação e a integralidade receberam maiores pontuações 13 e de Porto Alegre 15, com maior pontuação no enfoque familiar. Tais resultados demonstram como o desempenho dos atributos da APS podem variar mesmo entre municípios com características sociodemográficas semelhantes, identificando oportunidades de melhoria da APS.

Sabe-se que um dos pontos mais elementares em avaliações de qualidade da APS é a presença de estrutura 32. Em levantamento nacional, Barbosa et al. 33 encontraram que 85% das equipes possuíam equipamentos básicos em 2008 e 81% em 2001 34; e a proporção de equipes com equipamento gineco-obstétrico básico, que já era baixa em 2001 (62%), diminuiu para 59% em 2008. A proporção de médicos que atuava 40 horas semanais foi reduzida de 64% em 2001 para 62% em 2008, demonstrando um afastamento do padrão da ESF. Portanto, são necessários investimentos sustentados para que a APS alcance o padrão necessário para desempenhar seu papel na rede assistencial e o preparo da equipe para a atuação na APS 35. Barbosa et al. 33 mostram ainda que em 2001, 70% das equipes da ESF atuavam em UBS com apenas uma equipe, proporção ampliada para 75% em 2008. À época, essa era uma situação desejável pela proximidade geográfica da equipe com a comunidade. Já em grandes centros urbanos, onde há adensamento populacional, o compartilhamento da UBS com mais equipes pode significar ganhos adicionais.

O primeiro contato é o atributo que coloca a APS como a porta de entrada do sistema de saúde, com função de gate keeping, evitando a realização de exames e tratamentos desnecessários 36. Em Belo Horizonte, esse atributo recebeu alta pontuação. Na análise multivariada, não houve fatores associados a esse atributo, sugerindo que seu desempenho deve-se a outros que não os estudados, provavelmente devido à consolidação das políticas de regulação do SUS que controlam o acesso direto do usuário à atenção especializada 37. Outro estudo realizado nesse município identificou que os usuários diminuíram a procura por serviços hospitalares, especializados e de urgência após a implantação da ESF 38.

O acesso propicia atenção oportuna para identificar e resolver os problemas dos pacientes, reduzindo a morbimortalidade. A dificuldade de acesso se configura como um dos principais problemas dos sistemas de saúde 39,40. Neste estudo, o acesso foi o atributo melhor avaliado. Essa avaliação negativa pode ser explicada pelas características organizacionais locais, em que as UBS funcionam apenas nos dias úteis e em horário comercial 10. Também não são ofertadas formas mais ágeis de marcação de consultas ou de obtenção de informações por telefone e/ ou Internet 41.

A longitudinalidade está associada à maior familiaridade com o paciente, melhor identificação de problemas de saúde, realizações mais frequentes de exames preventivos 42 e à satisfação do paciente 43. Esse atributo foi bem avaliado neste estudo, com dois fatores associados: presença do médico por mais de 30 horas semanais e a disponibilidade de medicamentos. Estudo canadense mostrou que a principal característica da prática médica a influenciar a longitudinalidade foi o número de pacientes atendidos/hora, que quando superior a 3,4 traz prejuízo 44. Quanto menor o tempo do médico na UBS, maior será a pressão da demanda por atendimentos e, consequentemente, maior o número de atendimentos por hora, portanto a presença do médico por mais tempo propicia a longitudinalidade. Esse foi o único atributo sensível à disponibilidade de medicamentos. Uma explicação é a existência de outras fontes de suprimento, sobretudo a farmácia popular. Em Belo Horizonte, queixas para a obtenção de medicamentos diminuíram pela metade entre 2003 e 2010, refletindo a melhora desse acesso no período 45.

A integralidade reflete a capacidade da APS de realizar ações que atendam às necessidades de saúde da comunidade. Ela está associada à qualidade, eficiência, equidade e redução da morbidade 46. Neste trabalho, a disponibilidade de equipamentos e outros insumos na UBS e a formação da equipe em ESF apresentaram associações independentes desse atributo, confirmando resultados de trabalhos anteriores 47. Estudo de revisão comprova a importância da presença do enfermeiro para a integralidade 48. Essa é uma característica da estratégia brasileira para a organização da APS.

A coordenação facilita o acesso do paciente aos níveis do sistema 49, propicia menor uso de especialidades e redução das internações 50 e foi o quarto melhor avaliado. Neste estudo foi o atributo influenciado pelo maior número de características sugerindo que UBS com mais equipes e melhor estruturadas têm maior probabilidade de ter um bom desempenho nesse atributo. Estudo canadense mostrou que a principal característica a influenciar a coordenação foi a dedicação de 50 a 70% do tempo dos médicos na unidade de saúde 51. O tempo do médico na equipe/UBS é tema de discussão no país, tendo sido alterada a norma sobre a presença desse profissional em regime de 40 horas semanais 21. Apesar de não generalizáveis para todo o país, os resultados deste estudo destacam a necessidade de investigações para analisar a pertinência da mudança do tempo dedicado dos médicos à ESF. Esse e mais outro estudo canadense 44,51 mostram que a presença de uma rede especializada articulada às UBS, possibilitando troca de opiniões, contribui para a coordenação. A adequada capacitação dos profissionais para essa função também foi demonstrada imprescindível 37.

Neste trabalho, o enfoque familiar e a orientação comunitária receberam piores avaliações, como em outros estudos 13,14,52. Esse cenário é preocupante, uma vez que esses atributos são aqueles que diferenciam a ESF do modelo ambulatorial tradicional. Na análise, o número de equipes por UBS e a presença do médico apresentaram associações independentes com o desempenho do enfoque familiar. Estranha-se o fato de que a formação dos profissionais na ESF não apresentou associação com nenhum desses atributos. São necessárias investigações complementares para melhor entendimento do trabalho do Agente Comunitário de Saúde, que é o profissional-chave para um bom desempenho desses atributos e cujo trabalho, por vezes, se encontra distante do originalmente proposto 53.

Este trabalho tem vantagens e limitações. A abrangência do estudo, que contemplou todas as equipes da ESF em um dos maiores municípios brasileiros, é uma das vantagens, bem como o uso de questionário amplamente utilizado e previamente validado no Brasil, com alta proporção de respostas e boa consistência aferida pelo índice alpha de Cronbach, garantindo a validade interna da pesquisa. A opção por constituir dois grupos de respondentes possibilitou capturar informações de distintos pontos de vista, pois mesmo tendo sido consistentes entre gestores e enfermeiros, as avaliações revelaram algumas diferenças estatisticamente significantes entre os dois grupos. A principal limitação do estudo é a subjetividade das respostas, baseadas na experiência de cada profissional. Isso pode ter afetado os resultados, como sugerido por avaliações mais favoráveis dos gestores em relação a alguns atributos e o escore total. Para contornar esse problema, a condição do respondente (se gestor ou enfermeiro) foi considerada a priori uma variável de confusão do estudo e foi incluída em todos os modelos ajustados. Outra limitação do estudo é a ausência de informações acerca da percepção dos usuários, embora um estudo anterior tenha mostrado que a percepção dos usuários apresenta concordância com as dos profissionais 27. Finalmente, vale ressaltar que o escore total da APS e de alguns dos seus atributos apresentou alguma variação entre os diferentes distritos sanitários (não mostrado) 54. Por isso, o distrito foi também considerado variável de confusão e incluído como fator de ajustamento nos modelos multivariados. Essas variações geográficas podem refletir diferenças na qualidade da APS dentro do município, gerando iniquidades, e precisam ser avaliadas com mais profundidade.

A implementação da ESF ainda está em processo de construção no país e a sua avaliação permanente deve ser incentivada. O PCATool é um questionário amplamente validado, constituindo-se em um dos bons instrumentos para avaliação do desempenho da APS em diferentes contextos, para identificar aspectos que necessitam de intervenções para a melhoria da qualidade da APS em nosso meio.

As implicações dos nossos resultados para o planejamento em saúde podem ser resumidas em quatro pontos principais. A disponibilidade de insumos e de equipamentos na UBS foi o fator mais fortemente associado ao desempenho da APS, revelando a importância do financiamento e de sistemas logísticos adequados para a qualidade da ESF. A formação das equipes no tema “saúde da família” foi o segundo fator mais fortemente associado ao desempenho da APS, ressaltando a importância e a necessidade da formação específica na área. A presença do médico por pelo menos 30 horas semanais foi o terceiro fator mais importante na avaliação da APS, e aquele mais fortemente associado aos atributos da longitudinalidade, da coordenação e do enfoque familiar. Tal resultado reforça a importância de políticas de alocação dos médicos nas equipes em tempo integral. O número de equipes da ESF por UBS também apresentou associação positiva com o desempenho do escore da APS. Isso pode ser explicado pelo melhor ambiente de trabalho decorrente de menor isolamento dos profissionais, da possibilidade de trocas de experiências e de intersubstituições. Logo, investimentos deveriam ser feitos para garantir um novo conceito de UBS de porte médio, robustas e bem equipadas, que possibilitem a permanência de várias equipes que possam compartilhar recursos e conhecimentos, podendo gerar melhoria na qualidade da APS e maior sustentabilidade dessa política.

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