INTRODUÇÃO

A síndrome de Down (SD) é a anomalia cromossômica mais comum na população e é caracterizada pelos déficits intelectual e motor^{1), (2}. O atraso do desenvolvimento neuropsicomotor (ADNPM) das crianças com SD está relacionado ao baixo tônus muscular e às dificuldades no controle postural e no equilíbrio^{3), (4), (5}.

A criança com SD possui limitações intrínsecas, como a hipotonia muscular e a hipermobilidade articular, que colaboram para atraso motor, lentidão dos movimentos e alterações do controle postural⁶. Além do conhecimento das alterações biomecânicas e neurobiológicas para o entendimento desses prejuízos, fatores como contexto ambiental, experiência e a prática de movimentos possuem importante influência^{7), (8}.

O desenvolvimento motor sofre uma interferência multifatorial que envolve características biológicas, psicológicas, sociais e ambientais⁹. Assim, o ambiente em que o lactente está inserido pode atuar como facilitador do seu desenvolvimento. Além disso, no ambiente domiciliar há oportunidades de estímulos que representam um potencial para a ação e, consequentemente, para o aprendizado e desenvolvimento de habilidades^{10)- (12}. As características dos pais, como nível socioeconômico, escolaridade e parceria estável, refletem nos cuidados oferecidos e são consideradas fortes contribuintes para o desenvolvimento infantil adequado¹³. Outro fator relevante é a relação dos pais com a criança: ajudá-la a se movimentar livremente, a ficar de pé, a conversar, a brincar de jogos e interagir com outras crianças. Esse conjunto de atitudes proporciona aprendizado e traz benefícios para o desenvolvimento infantil¹².

A aquisição de habilidades motoras em crianças com SD, apesar de ocorrer de forma lenta, acontece de maneira gradual e na mesma sequência que os lactentes típicos¹⁴. Considerando essas informações e a exploração do espaço como ambiente favorável para o desenvolvimento motor, este estudo objetivou verificar a influência do ambiente domiciliar no desenvolvimento motor de lactentes com SD.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo, observacional, transversal, realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (HC-UFU), no período de outubro de 2016 a janeiro de 2017. A população foi composta por pacientes do ambulatório de SD do referido hospital. Foram incluídos lactentes com diagnóstico de SD, com idades entre 3 e 18 meses, residentes na região do Triângulo Mineiro (MG), Brasil.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Uberlândia (nº parecer 1795167) e os Termos de Consentimento Livre e Esclarecido foram assinados pela pessoa responsável pelo paciente.

Foram definidos como critérios de exclusão lactentes com síndromes congênitas associadas (lactentes com alterações cardíacas assintomáticas ou sintomáticas corrigidas foram incluídos), patologias neurológicas e/ou problemas ortopédicos que limitassem a mobilidade. Todos os pacientes acompanhados no ambulatório e diagnosticados com síndrome de Down, na faixa etária supracitada, foram convidados a participar do estudo. Como houve uma recusa de participação, a amostra final foi composta por 16 lactentes, sendo estes divididos em Grupo I (3 a 11 meses, n=7) e Grupo II (12 a 18 meses, n=9).

Para a avaliação das oportunidades no ambiente domiciliar, foi utilizada a versão brasileira, validada, do questionário Affordances in the home environment for motor development - Infant Scale (AHEMD-IS) ⁽¹¹, que possui quatro dimensões: espaço físico, atividades diárias, brinquedos que estimulam função motora grossa e brinquedos que estimulam a função motora fina, com um total de 35 itens. A pontuação é realizada em cada dimensão e o escore total é calculado pela soma dos pontos obtidos nas quatro dimensões. O escore foi dividido com base nos índices encontrados na amostra e classificados em: “menos que adequado”, ou seja, as oportunidades (affordances) que o ambiente oferece ao desenvolvimento motor do bebê são poucas ou precisam ser melhoradas; “moderadamente adequado”, quando o ambiente oferece algumas oportunidades para o desenvolvimento motor, porém elas poderiam ser melhoradas; “adequado”, referente ao ambiente que mostra quantidade e qualidade de oportunidades suficientes; e “excelente”, quando o ambiente domiciliar oferece ampla quantidade e variedade de oportunidades¹¹.

O escore total do AHEMD-IS foi calculado para os dois grupos, uma vez que as habilidades motoras e as oportunidades para o desenvolvimento motor presentes no domicílio são bastante heterogêneas nessas faixas etárias. Utilizou-se o seguinte critério de pontuação: para a faixa etária de 3 a 11 meses foi considerada a classificação “menos que adequado” quando a pontuação fosse ≤18, “moderadamente adequado” entre 19 e 23 pontos, “adequado” entre 24 e 27 e “excelente” ≥28 pontos. Para a idade de 12 a 18 meses, foi considerada a classificação “menos que adequado” quando a pontuação fosse ≤27, “moderadamente adequado” entre 28 e 33 pontos, “adequado” entre 34 e 40 e “excelente” ≥41 pontos¹¹.

Após realizada a entrevista do questionário AHEMD-IS com os pais, iniciou-se a avaliação do desempenho motor. Para tal, foi utilizada a escala Alberta Infant Motor Scale (AIMS) ⁽¹⁵, que já foi validada para a população brasileira¹⁶. A escala é observacional, requer o mínimo de manuseio e considera aspectos do desempenho motor, como descarga de peso, postura e movimentos antigravitacionais. Na ocasião, os lactentes foram deixados à vontade na sala de fisioterapia do setor de pacientes especiais do HC-UFU, movimentando-se espontaneamente. Caso os lactentes apresentassem choro, sono ou fome, a avaliação era interrompida e reagendada para ser realizada em até sete dias.

A AIMS é constituída por 58 itens que ilustram a sequência do desenvolvimento do controle postural em quatro posições. Cada item observado no repertório das habilidades motoras da criança recebe escore um, e o não observado recebe escore zero. Os lactentes são avaliados nas seguintes posturas: prono (21 itens), supino (9 itens), sentado (12 itens) e em pé (16 itens). Ao final da avaliação, obtém-se um escore total que varia de zero a 58 pontos. O escore total e a idade do lactente são localizados na curva de desenvolvimento que varia entre o percentil 5 (maior a chance de atraso do desenvolvimento motor) e 90 (menor a chance de atraso de desenvolvimento motor) ⁽¹⁶. No presente estudo, utilizou-se o escore bruto para análise de cada lactente, ⁽¹⁷ uma vez que todas as crianças avaliadas estavam na curva ou abaixo do percentil 5 e foram classificadas com risco de atraso no desenvolvimento motor.

Após a avaliação, os pais receberam orientações sobre os estímulos que poderiam ser oferecidos às crianças no domicílio e esclarecimento de dúvidas, de acordo com o que era exposto pelos responsáveis dos lactentes.

Toda a coleta de dados foi realizada por uma única pesquisadora e teve duração média de 40 minutos. Também foram coletados os seguintes dados clínicos e epidemiológicos por meio de prontuários dos lactentes: idade gestacional, peso nascimento, comprimento nascimento, perímetro cefálico ao nascimento, índice de Apgar no quinto minuto de vida, tempo de ventilação mecânica, tempo de oxigenioterapia e tempo de internação.

As variáveis quantitativas foram descritas por intermédio de mediana, valores máximo e mínimo. As variáveis qualitativas, por sua vez, foram descritas por frequência e porcentagem. Em virtude do tamanho da amostra, a associação entre as variáveis numéricas ou categóricas ordinais e as categóricas nominais foram avaliadas utilizando o teste de Kruskal-Wallis ou coeficiente de correlação de Spearman¹⁸.

Todos os testes foram aplicados utilizando nível de significância de 5% (p<0,05). Os procedimentos foram realizados utilizando o software SPSS, versão 20.0.

RESULTADOS

Foram avaliados 16 lactentes, divididos em grupo I (GI), composto por 7 lactentes, e grupo II (GII), composto por 9 lactentes. Apenas um lactente no grupo I e um lactente no grupo II eram nascidos pré-termo, sendo estes avaliados com a idade corrigida. As principais características dos lactentes estão descritas na tabela 1.

Quando se correlacionou no GI os valores obtidos na escala AHEMD-IS (escore total e escores por categorias) com o escore bruto da AIMS, não foi observada correlação estatisticamente significante. Contudo, no GII foram observadas correlações estatisticamente significativas em relação à variedade de estímulos e ao escore total do questionário AHEMD-IS (Tabela 2).

A renda familiar também apresentou correlação fraca em relação às oportunidades de brinquedo de motricidade grossa (p=0,05; r=0,49) (Tabela 3).

DISCUSSÃO

O presente estudo investigou possíveis relações entre a influência do ambiente domiciliar e o desenvolvimento motor de lactentes com SD. São esperados atrasos no desenvolvimento motor de lactentes com SD^{2), (3}. Entretanto, ao considerar que o desenvolvimento motor sofre influências do ambiente domiciliar, nossos resultados mostraram que as oportunidades domiciliares possuem relação positiva com o desempenho motor de lactentes entre 12 e 18 meses. Em outros estudos^{12), (19}, as propriedades do ambiente que proporcionam potencial de ação individual (affordances), que são consideradas estímulos para desenvolver habilidades, também foram associadas ao desenvolvimento motor em lactentes típicos, corroborando os nossos resultados.

No entanto, ao contrário do que encontramos, Bueno et al. ⁽⁹ avaliaram 21 lactentes pré-termo por meio da escala AIMS, AHEMD-IS e do instrumento de segmentação econômica da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP) e não encontraram correlação significativa entre o desempenho motor e as oportunidades domiciliares. Possivelmente isso ocorreu em virtude da variedade de fatores relacionados ao desenvolvimento infantil, como ser filho único, frequentar creche, renda familiar, ocupação e escolaridade materna, como citado pelos próprios autores⁹.

Em estudo realizado por Campos et al. ⁽²⁰, foi observado que os lactentes com SD, quando comparados aos lactentes típicos, realizaram um menor número de tarefas de interação com o ambiente. Possivelmente isso acontece por causa das limitações das capacidades motoras, como os déficits de controle postural e antigravitacional^{2), (3}. Dessa forma, podemos considerar que, além das precárias oportunidades domiciliares, as limitações da SD interferem no desempenho motor²⁰. Em nosso estudo, não evidenciamos diferença significativa na correlação da AHEMD-IS com o desempenho motor no GI. Esse achado pode ser justificado pela relação contínua das oportunidades domiciliares com a aquisição motora, ou seja, conforme a idade dos lactentes é aumentada, ocorre a necessidade de novos estímulos para o adequado desenvolvimento motor¹⁷.

Nos primeiros meses, os lactentes com SD já apresentam atraso em relação aos lactentes típicos, entretanto, as habilidades antigravitacionais em prono, sentado e em pé necessitam de maior tempo para aquisição²¹. Nesse contexto, de acordo com nossos achados, a variedade de estímulos tem importante papel para minimizar o atraso, e os estímulos durante os primeiros anos são essenciais²². Para otimizar os ganhos motores é imprescindível que o lactente receba a estimulação precoce desde o nascimento, pois os primeiros anos de vida são o período de maior plasticidade neural²³.

Observamos, neste estudo, uma correlação moderada, mas estatisticamente não significante, entre o espaço físico e o desenvolvimento motor. Esse resultado assemelha-se ao encontrado por Pereira et al. em 2016²⁴, em que o espaço físico domiciliar se associou ao percentil motor. Segundo os autores, o ambiente domiciliar e suas mediações são os primeiros cenários vivenciados pelo lactente, sendo fundamentais nessa faixa etária, uma vez que os lactentes estão no período de aprendizagem das habilidades de arrastar, engatinhar, escalar e caminhar²⁴.

No presente estudo, a renda familiar mostrou uma tendência significativa em relação a melhores oportunidades de brinquedos de motricidade grossa, similar ao estudo de Nobre et al. ⁽²⁵. A disposição de brinquedos e materiais de jogos influencia o desenvolvimento de habilidades nos lactentes, e as famílias que possuem melhor classificação socioeconômica, normalmente, conseguem atingir um nível adequado de acordo com a escala AHEMD-IS para essa variável²⁵. Possivelmente, o nível socioeconômico da família está associado ao maior número de informações sobre as vantagens nas variedades dos brinquedos e seus recursos¹³. Dessa forma, acredita-se na importância de produzir e ofertar recursos educativos e terapêuticos para potencializar ações presentes nos serviços de acompanhamento do desenvolvimento de bebês de risco, especialmente as ações de orientação aos pais²⁶.

Sacani et al. ⁽¹², em um estudo realizado com 561 lactentes típicos até 18 meses de idade, avaliados por meio da AHEMD-IS e AIMS, evidenciaram que as condutas dos pais com os filhos possuem resultado positivo para o desenvolvimento motor. Em nossos resultados, a idade materna mostrou ter tendência significativa com a variedade de estímulos, ou seja, quanto maior a idade da mãe menor era a diversidade de incentivos proporcionados aos lactentes. Borba et al. ⁽²⁷ avaliaram o desempenho motor de 40 lactentes filhos de mães adolescentes e mães adultas. Foram utilizados os instrumentos AIMS e Bayley Scale of Infant Development II para avaliar o desempenho motor e cognitivo respectivamente, e o questionário AHEMD-IS para a análise do ambiente. Os autores observaram que, quanto maior a idade materna, menor era o desempenho motor do bebê.

Em contrapartida, outros estudos^{28), (29}, que avaliaram o desenvolvimento motor de lactentes filhos de mães adolescentes e mães adultas, evidenciaram que a menor idade materna pode ser considerada fator de risco para o atraso motor em crianças. Ressalta-se a interação de diferentes fatores, como as demandas de tarefa e as condições do ambiente. Assim, podemos considerar que o desempenho dos lactentes sofre influência de vários fatores, e a idade materna deve ser considerada como um deles.

É importante ressaltar que as orientações poderiam esclarecer as mães sobre a importância de como realizar os estímulos no domicílio. Oliveira et al. ⁽³⁰, ao realizarem orientações de tarefas, notaram que muitas mães declararam que não incentivavam seus filhos por falta de conhecimentos ou por não acharem necessário. Várias dessas crianças eram restritas de envolver-se socialmente e culturalmente com outras, ou permaneciam limitadas em seus berços, cadeirinhas, colo e andador infantil. O desenvolvimento infantil ocorre com melhor qualidade quando se orientam os pais a estimularem os lactentes de maneira correta em ambiente domiciliar³⁰.

Em ambulatórios de segmento e programas de estimulação precoce aos lactentes com SD, é possível promover orientações sobre os benefícios das affordances e esclarecimento de dúvidas aos familiares. Sendo assim, é possível minimizar os atrasos já esperados para essa população, além de reduzir o tempo em programas de estimulação e, consequentemente, os gastos financeiros advindos dessa possível permanência prolongada.

Ressaltamos como limitações deste estudo o tamanho amostral reduzido e a falta de análise de fatores como a ocupação dos pais. Contudo, o presente estudo avança no conhecimento ao comparar as affordances e o desenvolvimento motor em lactentes com SD.

CONCLUSÃO

O ambiente domiciliar tem importante papel no desenvolvimento motor de crianças com síndrome de Down, entre 12 e 18 meses, por proporcionar oportunidades de vivências e experimentações. Ambientes mais adequados proporcionam melhor desempenho motor.