INTRODUÇÃO

O pé é uma estrutura que está em contato com o solo e controla a distribuição da pressão plantar, o apoio, a absorção de impacto, o equilíbrio, o impulso, suporta o peso e ajusta a postura na posição ereta^{1), (2}. Três arcos constituem o pé: arco longitudinal medial (ALM), arco longitudinal lateral (ALL) e arco transverso anterior (ATA), que se apoiam ao chão por meio de três pontos, o primeiro metatarso, o quinto metatarso e a tuberosidade do calcâneo³.

Os arcos longitudinais são responsáveis por definir o tipo de pé (normal, cavo e plano) ⁽⁴. Durante os seis primeiros anos de vida, em seu processo de crescimento ocorre o desenvolvimento dos arcos longitudinais e destaca-se a perda de tecido gorduroso subcutâneo e a redução da flexibilidade das articulações⁵. A pressão plantar do pé com arco classificado como normal é, geralmente, distribuída uniformemente, sem grandes regiões de picos de pressão, resultando em movimento estável e suave⁶. No entanto, no pé cavo há pressões acentuadas em suas partes laterais, o que necessita atenção clínica porque provoca lesões no tecido plantar, calosidades e algias⁷. No pé plano, as pressões são maiores na parte interna, o que provoca perda de amortecimento e desencadeia desperdício de energia⁸. Portanto, qualquer alteração da função normal do pé pode conduzir a resultados desfavoráveis, como mais risco de desequilíbrio e de lesão plantar.

A prevenção de lesões musculoesqueléticas e a melhora do movimento e do desempenho muscular dependem da flexibilidade corporal⁹. Ela está intimamente ligada à extensibilidade dos músculos, à amplitude articular e à plasticidade de ligamentos e tendões¹⁰. Quando existem limitações da flexibilidade a postura pode ser modificada, pois ela gera compensações a fim de se adaptar a esses desajustes¹¹.

O teste sentar e alcançar é um dos mais utilizados para avaliar a flexibilidade de crianças e adolescentes^{12), (13}. Já para a avaliação do ALM não há consenso sobre qual instrumento utilizar, porém a plantigrafia é um recurso de baixo custo e satisfatório para as análises clínicas^{14), (15}, muito utilizado na população infantojuvenil^{15)- (17}.

A análise da distribuição plantar é relevante para a prevenção de desordens posturais e estudos demonstram a eficácia da baropodometria nessa avaliação¹⁸. Ela é usada para avaliar crianças típicas e atípicas^19),(20.

Dessa forma qualquer desequilíbrio ou assimetria provocados por disfunções articulares, ligamentares ou musculares na região podal repercutirão de forma ascendente, pois os pés influenciam as demais estruturas do corpo²¹. Por compreender a importância da estrutura podal e suas influências posturais - especialmente na população infantil, devido aos estímulos adequados ou inadequados que podem interferir no desenvolvimento do arco plantar e, consequentemente, na biomecânica postural -, este estudo tem como objetivo verificar se a formação do arco longitudinal do pé interfere na distribuição da pressão plantar e na flexibilidade dos músculos posteriores da coxa.

METODOLOGIA

O estudo transversal foi realizado com amostra de conveniência de 40 crianças com desenvolvimento típico, na faixa etária entre oito e 12 anos, de ambos os sexos, da cidade de Londrina (PA). Além disso, como critério de inclusão os pais e/ou responsáveis tinham que autorizar a participação dos menores no estudo, e a criança deveria assinar o termo de assentimento. Foram excluídas crianças com problemas ortopédicos ou neurológicos e que tivessem sido submetidas a cirurgias recentemente. As avaliações foram realizadas no Instituto de Educação Infantil e Juvenil (IEIJ).

A coleta de dados constituiu de: (1) avaliação das medidas antropométricas; (2) mensuração da flexibilidade; e (3) análise da impressão plantar e distribuição da pressão plantar. As medidas antropométricas avaliadas foram massa corporal (balança digital da marca Omron Health Care, Inc. - modelo HN 289) (kg), estatura (cm) e comprimento dos pés (cm).

Impressão plantar

O plantígrafo da marca Podaly® foi utilizado para avaliação do arco plantar. O protocolo estabelecia que a criança ficasse de pé a partir da posição sentada, flexionasse o joelho ipsilateralmente (cerca de 30°) com o auxílio do examinador e em seguida retornasse à posição inicial. O examinador controlou a posição do pé sobre a plataforma para impedir o seu deslizamento, fato que invalida o exame. Somente foram aceitas as plantigrafias em que o pé estava centralizado sobre a folha de papel; a demarcação da impressão plantar estava livre de imperfeições de tinta; e que não houvesse prejuízo na morfologia do pé, como imperfeições nas demarcações da região dos dedos e calcâneo. Tal procedimento foi repetido no membro contralateral²³.

Na sequência foi feita a medida longitudinal do pé, que compreende a união dos seus pontos mais extremos, posteriormente ao calcâneo (A) e artelho mais distal do pé (B), determinando o segmento de reta AB. Em seguida foi definido o istmo podal, segmento de reta (C), pela determinação do ponto médio do segmento AB (AB/2), e mensurada a largura desse segmento até o ponto externo do pé, correspondente à medida do mediopé. Como medidas para determinar a largura do antepé foram traçadas linhas tangenciando os seus bordos mediais e laterais, que foram unidas por um segmento de reta determinando a largura do antepé (D) (Figura 1).

Figura 1 Traços utilizados para classificação plantar 

Os pés foram classificados conforme o método Viladot: planos, cujas impressões plantares apresentaram a região correspondente ao mediopé (C) com largura igual ou maior que a metade do antepé (C≥1/2D); cavos, aqueles com diminuição da área da impressão plantar na sua parte média, inferior ao terço do antepé ou com desaparecimento por completo (C≤/3D ou C=0); e normais, aqueles em que a medida do mediopé estava compreendida entre metade e um terço da largura do antepé (1/2D≤C≤1/3D) ⁽²⁴. O método Viladot foi utilizado para classificar o ALM, pois o método é confiável para ser aplicado em crianças, apresentando excelente confiabilidade para a condição intra-avaliador e excelente e alta para a condição interexaminador¹⁷.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

A distribuição dos dados foi verificada por meio do teste Shapiro-Wilk. Os dados paramétricos foram representados em média e desvio padrão. Já os dados da plantigrafia, que não apresentaram distribuição normal, foram representados em mediana e intervalo interquartílico. A análise comparativa do tipo de pé e pressão plantar intergrupos foi realizada pelo teste Kruskal-Wallis, seguido do pós-teste, uma comparação em pares para localizar as diferenças intragrupos. A significância foi estabelecida em p<0,05. As análises foram realizadas no programa SPSS versão 20.

RESULTADOS

A amostra foi constituída de 40 crianças, 6 (15%) meninos e 34 (85%) meninas, com média de idade de 9,65 anos (±1,42), correspondendo a 80 pés analisados. As características descritivas dos participantes estão na Tabela 1.

A média da flexibilidade obtida pelo teste sentar e alcançar foi de 21,33cm (±8,82). De acordo com a plantigrafia, 17 (42,5%) dos pés direitos foram classificados como normal, 16 (40%) como cavos e 7 (17,5%) como planos. Em relação aos pés esquerdos, 23 (57,5%) foram classificados como normal, 12 (30%) como cavos e 5 (12,5%) como planos.

A flexibilidade dos músculos posteriores de coxa difere conforme o arco plantar (normal, cavo e plano), tanto do membro inferior direito quanto do esquerdo (p=0,01). Crianças com pés cavos apresentam maior flexibilidade quando comparadas às crianças que têm o pé normal (p=0,02) (Tabela 2).

A pressão plantar se modifica de acordo com o tipo de pé. A diferença estatisticamente significante foi observada quanto à distribuição de massa anterior e posterior na plantigrafia do membro inferior direito (p=0,00 para ambos), bem como na plantigrafia do membro contralateral (p=0,03 para ambos). Crianças com pés cavos apresentam maior pressão na região posterior do pé quando comparadas àquelas que têm o arco plantar normal (p=0,02 membro inferior direito e p=0,03 membro inferior esquerdo) e, consequentemente, menor pressão na região anterior (p=0,02 membro inferior direito e p=0,03 membro inferior esquerdo) (Tabelas 3 e 4).

DISCUSSÃO

Os resultados mostram que a morfologia dos pés altera significativamente a flexibilidade posterior e a distribuição da pressão plantar em retropé e antepé. Crianças com pés cavos apresentaram maior flexibilidade de quadril, dorso e músculos posteriores da coxa. Na literatura está claro que os músculos isquiotibiais podem interferir na postura quando encurtados ou excessivamente alongados, modificando o posicionamento da pelve e, nos segmentos ascendentes e descendentes, da lombar e do joelho, respectivamente^{25), (26}. Silva et al. ⁽²⁷ observaram que a hiperextensão de joelhos pode ser decorrente do excesso de flexibilidade dos isquiotibiais, e que ela costuma ocorrer concomitantemente a hiperlordose lombar e anteroversão do quadril.

Em relação aos pés cavos, há fatores que influenciam a formação do arco plantar, dentre eles destacam-se idade, sexo, raça, calçados e peso²⁸. Os pés cavos podem trazer consequências como altos picos de pressão sobre os pés, o que demanda atenção clínica por provocar lesões no tecido plantar, calosidades e algias⁷.

Portanto é importante fazer o acompanhamento postural da criança no plano sagital, a fim de detectar as possíveis transformações na postura de acordo com os tipos de pé.

O tipo de arco do pé pode influenciar a distribuição da pressão plantar e pode ter um impacto sobre a biomecânica da postura²⁹. Neste estudo, crianças classificadas com pés normais possuem melhor distribuição plantar quando comparadas àquelas com pés cavos. A literatura aponta como ideal a descarga de peso entre 55% a 60% em retropé e 45% a 40% em antepé³⁰; dessa forma o arco plantar normal do membro inferior direito é o que apresentou a melhor distribuição da pressão plantar. A pressão plantar de um pé com um arco classificado como normal é geralmente distribuída uniformemente, sem grandes regiões de picos de pressão, resultando num movimento estável e suave⁶. Em outros estudos não há relação entre o tipo de pé e a oscilação ântero posterior em apoio bipodal, justificando que alterações no arco plantar são insuficientes para modificar a distribuição de peso na base de suporte na posição vertical^{31), (32}.

Durante a avaliação baropodométrica são registradas as pressões dos pés direito e esquerdo, o que permite determinar a percentagem de peso suportado por cada um dos pés²⁰. Em todos os grupos a distribuição de peso foi simétrica na maioria das crianças.

Nos resultados obtidos, as crianças mais flexíveis são as que possuem pés cavos e que distribuem o peso em região de calcâneo superior ao recomendado. Pressupõe-se que ao adotar a postura em retropulsão, leva-se a uma hiperextensão de joelho e a uma compensação do quadril em anteroversão. Esses resultados vão de encontro ao de Wafai et al. ⁽³³, que relataram que a alteração da função normal do pé pode conduzir a uma cadeia de resultados desfavoráveis, que variam desde infligir maior pressão para um novo local do pé a colocar as pessoas em maior risco de desequilíbrio, aumentando ainda mais a chance de sofrer uma lesão plantar³³.

Os achados deste estudo reforçam que o pé tem papel fundamental na evolução postural da criança e pode ser responsável por gerar desequilíbrios posturais na infância. Os resultados têm implicações clínicas, demonstrando que a avaliação precoce é importante para a detecção do ALM, visto que a flexibilidade dos isquiotibiais e pressões plantares podem estar relacionados. A detecção precoce do tipo de pé permite promover orientações e tratamentos adequados à população infantil.

Embora os resultados encontrados tenham valor respaldado cientificamente, é necessário levar em consideração algumas limitações: amostra por conveniência e as dores que podem estar presentes quando existe alteração do arco plantar, mas essa variável não foi investigada em nosso estudo. Além disso, não foi verificada a postura da criança no plano sagital a fim de atestar a presença de modificações ascendentes decorrentes dos pés. Recomenda-se outras investigações, por exemplo, com crianças pré-escolares que avaliem a evolução do ALM, pressão plantar e flexibilidade, para que medidas preventivas durante o período de formação dos pés sejam implementadas.

CONCLUSÃO

Constatou-se neste estudo que a maioria dos arcos plantares avaliados são classificados como normais. As crianças com pés cavos apresentam maior flexibilidade dos músculos posteriores de membro inferior quando comparadas àquelas que apresentam arco plantar normal. Os pés cavos também estão associados a maior descarga de peso em região de calcâneo quando comparados com o arco plantar normal.