Influência do programa Bolsa Família no estado nutricional e frequência alimentar de escolares

Influência do programa Bolsa Família no estado nutricional e frequência alimentar de escolares

Autores:

Ariene Silva do Carmo,
Lorena Magalhães de Almeida,
Daniela Rodrigues de Oliveira,
Luana Caroline dos Santos

ARTIGO ORIGINAL

Jornal de Pediatria

versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782

J. Pediatr. (Rio J.) vol.92 no.4 Porto Alegre jul./ago. 2016

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.10.008

Introdução

No Brasil, a alimentação como direito humano é uma conquista recente. E em 2010, houve inserção na Constituição, por meio da Emenda Constitucional n° 64, de uma determinação legal que assegura a alimentação como um direito de toda a população.1

O Direito Humano à Alimentação Adequada (DHAA) deve ser garantido por meio de políticas públicas de Segurança Alimentar e Nutricional (SAN).2 Nesse contexto está inserido o Programa Bolsa Família (PBF), que, além da transferência de renda, visa à garantia de acesso aos direitos sociais básicos. Esse programa foi instituído pela Lei n° 10.836 em 20043 e consiste no repasse mensal de benefícios em dinheiro às famílias cadastradas e tem o objetivo de beneficiar aquelas em situação de fome e extrema pobreza. O PBF integra o Plano Brasil Sem Miséria e beneficia aproximadamente 14 milhões de famílias em todos os municípios brasileiros.4

Nesse programa, o acompanhamento das condicionalidades, que são os compromissos assumidos pelas famílias e pelo poder público, se dá em três áreas: educação, assistência social e saúde. Considerando essa última, estão incluídos o acompanhamento do calendário vacinal e o monitoramento do estado nutricional das crianças.5 Para atingir os objetivos propostos pelo programa, é necessário que ele esteja articulado com outros tipos de intervenção política e que seja executado intersetorialmente.2 Essas práticas visam à capacitação das famílias no uso do dinheiro recebido, acesso aos alimentos de maneira segura e saudável e esse acesso dever ser sanitário, nutricional, cultural e sustentável.2

Apesar de os programas de transferência de renda abrangerem controvérsias sob a forma pela qual as famílias usam os recursos, há evidências de que os auxílios transferidos são usados prioritariamente para a aquisição de alimentos,6 nem sempre adequados Um estudo conduzido com beneficiários do PBF de Maceió (AL) revelou que a maior parte dos alimentos adquiridos era processada, em detrimento de frutas, hortaliças e produtos lácteos, o que poderia impactar de forma negativa o consumo alimentar e o estado nutricional das crianças.6

Nesse sentido, torna-se importante avaliar a influência da participação nesse programa no consumo alimentar e estado nutricional de escolares.7 Ainda são poucos os estudos feitos no Brasil sobre esse tema. Muitos deles não foram conduzidos com amostra representativa e as análises não foram ajustadas por fatores de confusão.7

Diante do exposto, o presente trabalho tem como objetivo avaliar a frequência alimentar e o estado nutricional entre escolares segundo a participação em programa assistencial governamental.

Métodos

Delineamento do estudo

Trata-se de um estudo de delineamento transversal conduzido com alunos do quarto ano do ensino fundamental de unidades municipais de ensino de Belo Horizonte/MG. A investigação usa os dados obtidos de um projeto maior intitulado “Ações integradas de educação alimentar e nutricional em unidades educacionais municipais: promoção de saúde e da segurança alimentar e nutricional”.

No presente estudo, para o cálculo amostral foram adotados os critérios propostos por Hulley et al.8 para estudo descritivo de uma variável dicotômica, foram considerados o valor de 35% como proporção esperada para beneficiários do PBF, conforme identificado em um trabalho feito entre crianças de Belo Horizonte/MG9 e com a população de Viçosa/MG,10 uma amplitude de 10%, um nível de significância de 5% e um poder de teste de 80%. Além disso, considerou-se o peso amostral, igual a 1,48, calculado com base nos dados do número de turmas e escolas, devido ao desenho amostral usado. Desse modo, o tamanho amostral foi estimado em 230 escolares.

Foi usada amostragem por conglomerado em dois estágios. No primeiro houve estratificação segundo as regionais do município. Desse modo, com o auxílio de uma lista de todas as escolas municipais de Belo Horizonte com turmas de quarto ano oferecidas pela Secretaria de Educação da Prefeitura de Belo Horizonte, foi sorteada uma escola de cada uma das nove regionais. Destaca-se que as escolas selecionadas localizavam-se em áreas com diferentes classificações do Índice de Qualidade de Vida Urbana: muito baixo, baixo, médio, alto e muito alto.11,12 No segundo estágio, em cada escola as turmas foram sorteadas com probabilidade proporcional ao número de alunos do quarto matriculados pertencentes em cada regional. Desse modo, foram convidados a participar do estudo todos os alunos (n = 724) das turmas sorteadas. Desses, foram excluídos aqueles que faltaram no dia da avaliação (n = 101) ou apresentaram saúde mental comprometida segundo relato dos professores (n = 12).

No decorrer da pesquisa ocorreram 47,7% de perda, decorrentes da recusa do aluno em participar do estudo (n = 1) e a não aplicação do questionário socioeconômico via ligação telefônica com a mãe ou responsável (n = 291). Essas últimas perdas foram motivadas por número de telefone errado ou inexistente ou celular desligado ou ausência do respondente no momento da ligação como principais motivos da não feitura da entrevista (n = 261), recusa em participar da pesquisa (n = 16) e sem contato telefônico (n = 14). Destaca-se que foram feitas no mínimo três tentativas de contato telefônico com os responsáveis, incluindo os três turnos do dia.

Desse modo, a amostra final foi composta por 319 alunos. As crianças que tiveram suas avaliações excluídas do estudo não apresentaram diferenças estatisticamente significantes daqueles que permaneceram no que diz respeito ao sexo, idade e estado nutricional (p > 0,05).

Coleta de dados

Foi aplicado um formulário presencial com os escolares nas próprias unidades de ensino e outro com suas respectivas mães ou responsável pelo cuidado por meio de contato telefônico. Ressalta-se que tais instrumentos de avaliação foram elaborados para o estudo, previamente testados e codificados. A coleta de dados foi feita por estudantes de nutrição da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e nutricionistas previamente treinados e supervisionados pela pesquisadora principal.

As informações tais como data de nascimento, sexo e contato telefônico do aluno foram fornecidas mediante documentação escolar.

No formulário aplicado com a mãe ou responsável foram investigados os dados sociodemográficos e econômicos. Esses últimos contemplaram a idade, a escolaridade, o estado civil e a situação de emprego da mãe e/ou responsável, a participação no PBF, a renda familiar e o número de moradores na casa. A partir da renda familiar e do número de moradores, foi calculada a renda per capita.

Avaliou-se o consumo alimentar dos escolares por meio do Questionário de Frequência Alimentar (QFA) e efetuou-se antropometria.

No que diz respeito ao QFA, esse foi simplificado do tipo qualitativo, referente ao consumo de nove alimentos nos últimos seis meses (refrigerantes, suco artificial, salgadinho industrializado, bolacha recheada, guloseimas, frutas, hortaliças, leite e feijão). O QFA usado foi adaptado de um instrumento proposto para indivíduos adultos de Belo Horizonte.13 A frequência de consumo desses alimentos foi classificada em regular (≥ 5 vezes na semana) e irregular (< 5 vezes na semana) conforme a categorização adotada pela Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE).14

A avaliação antropométrica dos alunos consistiu na aferição do peso e da estatura, que possibilitou o cálculo do índice estatura por idade e do índice de massa corporal [IMC = peso(kg)/estatura(metros)2] por idade, ambos classificados segundo os critérios propostos pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional15 a partir das curvas de crescimento da Organização Mundial de Saúde (OMS).16

Análise dos dados

Fez-se análise descritiva dos dados a partir do cálculo das distribuições de frequências e das medidas de tendência central e dispersão. Aplicou-se o teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov e como todas as variáveis quantitativas não aderiram à distribuição normal, optou-se por apresentá-las em mediana (valor mínimo-valor máximo).

Na análise bivariada, para a comparação das variáveis sociodemográficas, do estado nutricional e do consumo alimentar entre os participantes e não participantes do Programa Bolsa Família, aplicaram-se os testes de Mann-Whitney e do qui-quadrado.

Para as variáveis do estado nutricional/consumo alimentar que apresentaram significância na análise bivariada, fizeram-se modelos de regressão Poisson de variância robusta. Foi usada como variável explicativa a participação no PBF e foram ajustadas por indicadores sociodemográficos e econômicos que apresentaram valores de p iguais ou inferiores a 0,20 nas análises bivariadas.

Os dados foram processados no programa Epi Info versão 3.4.5 (Centers for Disease Control and Prevention, EUA) e analisados com auxílio do software Stata versão 11.0 (StataCorp. 2009, Stata Statistical Software, College Station, EUA). Para todas as análises, adotou-se o valor de significância de 5%.

Aspectos éticos

Em respeito à integridade e dignidade dos sujeitos do estudo, todas as mães ou responsáveis pelo cuidado das crianças deste estudo receberam e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido para a participação desses e de seus filhos no projeto. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (CAAE 00734412.0.0000.5149).

Resultados

Foram avaliadas 319 crianças, 56,4% do sexo masculino, com mediana de 9,4 anos (8,6-11,9), e 37% beneficiários do PBF (tabela 1). Em relação ao respondente pela criança, 88,5% eram representados pela mãe, 2,7% pelo pai e 8,8% por outras pessoas (avós, madrasta, tia ou bisavó).

Tabela 1 Características socioeconômicas de escolares beneficiários e não beneficiários do Programa Bolsa Família, Belo Horizonte (MG), Brasil 

Variáveis Total Beneficiário do Programa Bolsa Família Valor pa
Não Sim
Característica do aluno
Idade (anos) (mediana) 9,4 (8,6‐11,9) 9,4 (8,6‐11,9) 9,5 (8,7‐11,6) 0,121
Sexo aluno (%)
Feminino 43,6 45,3 42,1 0,586
Masculino 56,4 54,7 57,9
Características do responsável pelo cuidado/ambiente familiar
Idade do responsável (anos) (mediana) 36 (24‐83) 36 (25‐83) 35 (24‐62) 0,336
Escolaridade responsável pelo cuidado (%)
< 9 anos de estudo 53,0 43,7 68,4 <0,001
≥ 9 anos de estudo 47,0 56,3 31,6
Renda per capita (classificação) (%) b
≤ ½ salário mínimo 52,5 33,7 85,2 <0,001
> ½ salário mínimo 47,5 66,3 14,8
Situação de emprego (%)
Desempregado 36,5 31,8 43,0 0,048
Empregado 63,5 68,2 57,0
Estado civil (%) 0,001
Casado 62,1 68,5 50,0
Solteiro, divorciado ou viúvo 37,9 31,5 50,0

aTestes Mann‐Whitney e qui‐quadrado.

bSalário mínimo vigente em 2013: R$ 678,00.

No que diz respeito aos dados sociodemográficos e econômicos, a proporção de indivíduos com renda per capita inferior a meio salário mínimo (85,2% vs. 33,7% p < 0,001) e com escolaridade da mãe/responsável menor do que nove anos de estudo (68,4% vs. 43,7% p < 0,001) foi maior entre aqueles que eram beneficiários do PBF. Ainda entre essas famílias, verificou-se maior prevalência de estado civil solteiro/divorciado/viúvo (50,0% vs. 31,5%, p = 0,001) e desemprego (43,0% vs. 31,8, p = 0,048) entre as mães ou responsáveis (tabela 1).

Quanto ao estado nutricional, foi elevada a prevalência de excesso de peso entre crianças participantes (30,7%) e não participantes (36,3%) do programa. A proporção de escolares com baixa ou muito baixa altura por idade foi de 1,8% e 0,5% entre os beneficiários e não beneficiários do PBF, respectivamente. Não houve diferença estatisticamente significante nos parâmetros antropométricos avaliados entre esses indivíduos (tabela 2). No que diz respeito ao consumo alimentar, observou-se, tanto entre escolares beneficiários quanto entre os não beneficiários do PBF, elevada prevalência de consumo regular de refrigerante (34,3%), suco artificial (49,5%) e guloseimas (40,3%), enquanto apenas 54,3% e 51,7% consumiram frutas e hortaliças regularmente, respectivamente (tabela 3).

Tabela 2 Perfil antropométrico de alunos beneficiários e não beneficiários do Programa Bolsa Família, Belo Horizonte (MG), Brasil 

Variáveis Total Beneficiário do Programa Bolsa Família Valor pa
Não Sim
Índice de Massa Corporal por idade (%)
Desnutrição 1,9 2,0 1,8
Eutrofia 65,2 67,3 61,9 0,594
Excesso de peso 32,9 30,7 36,3
Altura por idade (%)
Baixa ou muito baixa 0,9 0,5 1,8 0,270
Adequada 99,1 99,5 98,2

aTeste qui‐quadrado.

Tabela 3 Frequência do consumo de alimentos pelas crianças beneficiárias e não beneficiárias do Programa Bolsa Família, Belo Horizonte (MG), Brasil 

Variáveis Total Beneficiário do Programa Bolsa Família (%) Valor pa
Não Sim
Refrigerantes
Irregular 65,7 70,1 57,9 0,028
Regular 34,3 29,9 42,1
Suco artificial
Irregular 50,5 50,7 50,0 0,899
Regular 49,5 49,3 50,0
Salgadinho industrializado
Irregular 84,1 84,1 84,2 0,976
Regular 15,9 15,9 15,8
Bolacha recheada
Irregular 67,3 69,7 63,2 0,238
Regular 32,7 30,3 36,8
Guloseimas
Irregular 59,7 64,7 50,9 0,016
Regular 40,3 35,3 49,1
Frutas
Irregular 45,7 43,8 49,1 0,360
Regular 54,3 56,2 50,9
Hortaliças
Irregular 48,3 47,8 49,1 0,816
Regular 51,7 52,2 50,9
Leite
Irregular 33,3 31,8 36,0 0,456
Regular 66,7 68,2 64,0
Feijão
Irregular 11,7 10,9 13,2 0,558
Regular 88,3 89,1 86,8

aTeste qui‐quadrado.

Na análise bivariada, observou-se maior frequência de consumo regular de guloseimas (49,1% vs. 35,3%, p = 0,016) e refrigerantes (42,1% vs. 29,9%, p = 0,028) entre os beneficiários do programa em relação aos não participantes (tabela 3). Os resultados dos modelos de regressão de Poisson, ajustados pelos indicadores categóricos de renda, escolaridade, situação de emprego e estado civil, tendo como variáveis dependentes indicadores binários de consumo de refrigerantes e guloseimas, e como variável preditiva a participação no PBF, mostraram que crianças beneficiárias do programa apresentam prevalência de 1,24 vez maior de consumo regular de refrigerantes (IC95%: 1,10-1,39, p < 0,001). Já para o consumo de guloseimas, não foi encontrada diferença no modelo ajustado segundo a participação no PBF (RP: 1,01, IC 95%: 0,83-1,25, p = 0,850).

Discussão

Os resultados deste estudo apontaram elevada prevalência de excesso de peso e inadequações no consumo alimentar, bem como diferenças entre os alunos beneficiários e não beneficiários do PBF quanto aos aspectos socioeconômicos e ao consumo de refrigerantes.

Observou-se que as famílias participantes do programa apresentaram menor condição socioeconômica, o que confirmou a alta vulnerabilidade social dos beneficiários do programa. Os problemas vivenciados pelas famílias em situação de pobreza não se resumem à escassez de renda monetária, estão, em sua grande maioria, associados ao reduzido exercício dos seus direitos como cidadãos e às poucas oportunidades a que têm acesso para melhoria de sua qualidade de vida.5 No Brasil, mais de 80% dos adultos (acima de 25 anos) que compõem as famílias do PBF têm baixa escolaridade (16,7% são analfabetos e 65,4% não concluíram o Ensino Fundamental), o que dificulta sobremaneira o acesso a melhores oportunidades de emprego ou geração de renda.5

Quanto ao estado nutricional, os resultados do presente estudo revelam alta taxa de excesso de peso entre os escolares, independentemente de serem ou não beneficiários do programa, o que corrobora os achados de outros estudos.6,17 No Brasil, segundo a Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009, houve nos últimos 34 anos incremento significativo da taxa de excesso de peso entre crianças (de 10,9% para 34,8% e de 8,6% para 32% entre meninos e meninas de 5 a 9 anos, respectivamente).17 O aumento na prevalência de excesso de peso infantil é também uma realidade nas classes de baixa renda, possivelmente devido ao maior consumo de alimentos ricos em gordura e carboidrato, seja pela falta de conhecimento do que seria uma alimentação saudável, seja pelo menor preço desses alimentos.18

Não foram observados déficits de estatura importantes, uma vez que apenas 1,8% dos beneficiários e 0,5% dos não beneficiários do PBF apresentavam essa condição. Tais valores se encontram dentro da proporção esperada de crianças com esse déficit quando são ótimas as condições de alimentação, saúde e nutrição da população19 e estão de acordo com as proporções observadas na população brasileira se considerarmos essa faixa etária.17

A garantia da segurança alimentar e nutricional exige programas que contemplem tanto o combate à desnutrição quanto ao sobrepeso e à obesidade.20 Programas de distribuição de renda como o Bolsa Família podem contribuir mais efetivamente para o bem-estar nutricional dos beneficiários quando combinados com outros tipos de intervenções, como ações de promoção de alimentação saudável.20

Quanto à alimentação, o consumo excessivo, identificado entre as crianças beneficiárias e não beneficiárias do PBF, de alimentos marcadores de uma dieta não saudável, caracterizados por ser do grupo dos ultraprocessados, bem como a ingestão insuficiente de alimentos minimamente processados, corrobora os resultados de outros estudos feitos com crianças do Brasil e de outros países em idade escolar.21-23 Tais inadequações podem contribuir para o aumento do risco de desenvolvimento de obesidade e outras doenças crônicas e denota a necessidade de intervenções nutricionais com esse público.

As intervenções ganham ainda mais destaque com os integrantes do PBF ao se considerar o maior consumo de refrigerantes, comparados aos não participantes do programa, mesmo após ajustes pelos fatores sociodemográficos e econômicos. Outros autores identificaram achados similares.24,25 Em pesquisa conduzida com crianças menores de cinco anos da região do semiárido nordestino notou-se que os participantes do PBF apresentavam um risco três vezes maior de consumir guloseimas (OR: 3,06, IC 95%: 1,35-6,95).24 O nível de dependência da renda proveniente do benefício do PBF e o aumento no consumo de açúcar também já foram evidenciados.25

O aumento da renda, proporcionado pelo programa, tem gerado maior acesso à alimentação para as famílias beneficiárias. Porém, essa transferência monetária não garante que a alimentação seja adequada em termos de qualidade.26 Segundo a pesquisa do Instituto Brasileiro de Análises Sociais e Econômicas (Ibase), que avaliou as modificações no consumo alimentar de famílias brasileiras beneficiárias do Programa Bolsa Família, observou-se aumento no consumo de alimentos em quantidade e variedade a partir do recebimento do benefício.26 Entretanto, prevaleceu a opção de compra por alimentos de maior densidade calórica e menor valor nutritivo. Dentre os alimentos mais citados, estavam os industrializados, ricos em energia, açúcar, gordura saturada e sódio.26

Apesar de interessantes, os resultados obtidos no presente estudo não permitem o estabelecimento de relações causais, por causa do seu delineamento transversal. Assim, estudos longitudinais e que levam em consideração o tempo em que as famílias recebem o benefício são indicados.7 Cumpre destacar, no entanto, a potencialidade dessa obra por complementar os escassos estudos feitos no Brasil sobre essa temática, com representatividade amostral e ajustes por possíveis fatores de confundimento.

A alta taxa de excesso de peso, bem como o consumo de bebidas de maior densidade calórica e menor valor nutritivo entre as crianças participantes do PBF, conforme evidenciado no presente estudo, aponta para a necessidade de ações de promoção da alimentação saudável direcionadas a essas famílias. Escolhas alimentares saudáveis devem ser incentivadas de modo a promover melhorias nas condições nutricionais dessas crianças e prevenir doenças crônicas ao longo da vida.

REFERÊNCIAS

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