Influência do tabagismo isolado e associado a aspectos multifatoriais nos parâmetros acústicos vocais

Influência do tabagismo isolado e associado a aspectos multifatoriais nos parâmetros acústicos vocais

Autores:

Aline Gomes Lustosa Pinto,
Agrício Nubiato Crespo,
Lucia Figueiredo Mourão

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.80 no.1 São Paulo jan./fev. 2014

http://dx.doi.org/10.5935/1808-8694.20140013

Introdução

A Organização Mundial de Saúde evidencia que o tabagismo é um problema de saúde pública, que se popularizou no século XX e prevalece atualmente.1 Ele causa dependência química e psíquica e pode gerar alterações fisiológicas, entre elas alterações vocais.2

A exposição prolongada da mucosa laríngea ao tabagismo compromete o movimento mucondulatório da túnica mucosa, altera a qualidade da voz e ocasiona sensação de ardor, pigarro e a presença de secreções. A alteração da qualidade vocal é destacada pelo estudo de Sorensen e Horri (1982) e Duarte et al. (2006), que concluíram que o consumo de cigarro modifica a voz, a histologia da região das pregas vocais, e favorece a incidência de metaplasias e hiperplasias, contribuindo para o aparecimento de câncer nessa região.3,4

Sabe-se muito sobre a influência isolada do tabagismo na mudança da qualidade vocal; no entanto, há escassez de estudos no que se refere a essa influência associada a demais fatores, como idade, gênero, hábitos, uso profissional da voz, etilismo, infecção de vias aéreas superiores e refluxo gastroesofágico (RGE), fatores estes que podem potencializar as alterações vocais.

O consumo de álcool, associado ou não ao tabagismo, pode contribuir, sobretudo, para o desenvolvimento do câncer de laringe e diminuir a expectativa de vida dos seus consumidores.5-7 Em relação aos hábitos vocais, como tossir e pigarrear, estudos observaram que a presença destes é frequente em fumantes, além de serem considerados fatores de risco para a disfonia.8,9 Outro fator que pode causar alterações vocais é a demanda vocal excessiva dos profissionais da voz, que contribui para a incidência dessas alterações.10,11

Nota-se que os fatores citados mantêm, de modo isolado, influência sobre a qualidade vocal, e quando associados ao tabagismo podem potencializar as alterações vocais, o que também é observado quando o RGE é considerado.

O RGE provoca alterações vocais como rouquidão, laringoespasmos, estenose subglótica idiopática e outros sintomas que também influenciam a qualidade vocal, como tosse crônica e pigarro.12-14 Sabe-se que exames objetivos para o diagnóstico do RGE são necessários e constantemente utilizados, porém alguns artigos apontam que a pH-metria, o esofagograma, a laringoscopia flexível e a endoscopia digestiva alta (EDA), utilizados para esse diagnóstico, não apresentam total acurácia quando aplicados isoladamente. Segundo Ronkainen et al. (2002), 40% dos sujeitos com diagnóstico de RGE não apresentam anormalidades endoscópicas, o que sugere que outros mecanismos devem ser associados à patogênese da doença.15-19 Eckley et al.(2004), por sua vez, sugere que os sintomas relacionados ao RGE devem ser considerados, uma vez que podem favorecê-lo e agravá-lo.20

Estudos destacam que o refluxo gastroesofágico pode estar associado ao pH salivar e ao volume de saliva, responsáveis por manter a homeostáse da cavidade oral, da faringe e do trato digestivo superior. Assim, ambos interferem no processo digestivo e mantêm correlação com os sintomas de refluxo.21 Ao correlacionar o tabagismo, a saliva e a presença do refluxo gastroesofágico, os estudos de Rourk et al. (1987) e Konturey et al. (1989) encontraram que o fumo modifica a concentração do fator de crescimento epidérmico da saliva. Por sua vez, Eckley (2004) sugere que a deficiência deste fator contribui para a doença do refluxo gastroesofágico.22-24

A voz é alvo de inúmeros estudos, pois está relacionada à qualidade de vida, à interação social, e se tornou, ao longo dos anos, instrumento de trabalho de muitos profissionais, de modo que identificar a influência isolada do tabagismo na qualidade vocal, assim como associada a outros fatores capazes de agravá-la, se faz necessário para que esses fatores sejam considerados do ponto de vista do tratamento/reabilitação. O objetivo do presente estudo foi avaliar a interferência do fumo isolado e associado a fatores como tosse, o hábito de pigarrear, RGE, etilismo e uso profissional da voz nos parâmetros acústicos vocais.

Casuística

O estudo foi submetido, analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (CEP nº 387/2010). Para sua realização foi feito um estudo clínico comparativo.

A amostra foi composta por 80 sujeitos adultos de 35 a 60 anos, da comunidade de Campinas e região, sendo 40 fumantes (20 homens e 20 mulheres) e 40 não fumantes (20 homens e 20 mulheres), que constituíram o GF (grupo fumante) e o GC (grupo controle).

Foram incluídos no GC adultos com idade entre 35 e 60 anos, que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que apresentavam níveis de audição normal, perda leve ou moderada, e que não apresentassem histórico de asma ou bronquite, hábito de fumar ou que fumaram por menos de um ano. No GF foram incluídos sujeitos fumantes a mais de 20 anos, com audição normal, perda leve ou moderada, e que não apresentassem histórico de asma ou bronquite.

Foram excluídos sujeitos fumantes a menos de 20 anos, sujeitos não fumantes que apresentassem histórico de tabagismo superior a um ano e sujeitos fumantes ou não fumantes com diagnóstico médico prévio ao estudo de lesões orgânicas na região laríngea.

Coleta de dados

Para o levantamento dos dados, os sujeitos da amostra foram submetidos à aplicação de questionário estruturado e gravação da voz para análise acústica.

O questionário estruturado, avaliado pela escala CAGE, foi aplicado com o objetivo de separar os sujeitos entre os grupos, contendo questões específicas para o GF e o GC; conhecer dados demográficos como o nível de escolaridade, subdividido em ensino fundamental, médio e superior; excluir sujeitos que apresentassem distúrbios respiratórios como asma e bronquite e conhecer fatores associados que pudessem influenciar na qualidade vocal, como idade, gênero, presença de tosse e hábito de pigarrear, uso profissional da voz, infecção de vias aéreas superiores, sinais e sintomas de RGE, saúde geral e etilismo (tabela 1).25

Tabela 1 Apresentação do n (%) e p-valor para as variáveis do questionário 

Característica da amostra / Parâmetros GF GC Análise estatística
Idade  
  40 a 60 47,5 48,2 0,23
Gênero
  Feminino 20 (25%) 20 (25%) 1
  Masculino 20 (25%) 20 (25%)
Escolaridade
  EF completo/incompleto 18 (45,5%) 16 (40%) 0,79
  EM completo/incompleto 15 (37,5%) 18 (45%)
  ES completo/incompleto 7 (17,5%) 6 (15%)
IVAS
  Sim 24 (60%) 22 (55%) 0,65
  Não 16 (40%) 18 (45%)
RGE
  Sensação de bolo na garganta 12 (30%) 8 (20%) 0,3
  Azia 12 (30%) 15 (37,5%) 0,47
  Sensação de retorno do conteúdo gástrico 20 (50%) 19 (47,5%) 0,82
Etilismo
  Há risco de etilismo 11 (27,5%) 6 (15%) 0,04a
  Não há risco de etilismo 14 (35%) 8 (20%)
  Não consomem álcool 15 (37,5%) 26 (65%)
Uso profissional da voz
  Sim 16 (40%) 14 (35%) 0,64
  Não 24 (60%) 26 (65%)
Tossir e hábito de pigarrear
  Sem hábitos 8 (20%) 19 (47,5%) 0,003a
  Um dos hábitos (tosse ou pigarro) 10 (25%) 13 (32,5%)
  Mais que um dos hábitos 22 (55%) 8 (20%)

Teste qui-quadrado.

a Diferença estatisticamente significativa.

GF, grupo fumante; GC, grupo controle; EF, ensino fundamental; EM, ensino médio; ES, ensino superior; IVAS, infecção de vias aéreas superiores; RGE, refluxo gastroesofágico.

Para análise do etilismo foi utilizada a escala CAGE, que se trata de um teste de triagem autoinformativo validada para o Brasil por Castells e Furllaneto (2005) e amplamente utilizado na área da psiquiatria. A escala é formada por quatro questões, sendo elas: "Alguma vez você sentiu que deveria beber menos?" "Alguém já pediu para que não bebesse tanto ou criticou seu modo de beber?" "Alguma vez você se arrependeu de ter bebido?" "Costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca?" Assim, a partir de duas respostas afirmativas ou mais, já existe risco de etilismo. Essa forma de avaliação foi selecionada por ser é utilizada na maioria dos estudos que relacionam a dependência de álcool e o tabagismo.25,26,27

Para conhecer os sinais e sintomas sugestivos de RGE foi aplicado um questionário composto por três questões baseadas na escala de sintomas típicos para RGE, elaborada e validade por Velanovich (1996).28 Assim, de acordo com a aplicação do questionário, foram considerados pacientes de risco para a presença de RGE aqueles que responderam de modo afirmativo a apenas uma questão.28 As questões que caracterizavam os sintomas sugestivos do RGE para o presente estudo foram: "Tem a sensação de bolo na garganta (frequência)?" "Tem azia (frequência)?" "Tem a sensação de líquido ou alimentos voltando do estômago em direção a boca?"

Para análise acústica vocal, as vozes foram gravadas em ambiente com nível reduzido de ruído. Solicitou-se que os sujeitos se posicionassem em pé, com distância de 10 cm entre o microfone e a boca, inspirassem profundamente o ar e emitissem o som da vogal /a/ de modo sustentado em frequência e intensidade habituais, sem utilização do ar de reserva.

Para a análise foram excluídos o início e o término da amostra, para que o ataque e/ou o decréscimo da intensidade do final da emissão não interferissem na mesma. Foi selecionado o trecho mais estável da emissão, com tempo médio de 10 segundos. O registro das emissões e a análise das mesmas foram realizados no software PRAAT a uma taxa de amostragem de 44 kHz.

As gravações foram feitas em sistema digital, computador DV4-2012, marca HP Pavillion, processador AMD M 300, monitor 15.6 polegadas, placa de som Móbile-pré, marca M-audio, microfone SM-58, marca CAD microfone.

Na análise acústica os parâmetros observados foram: frequência fundamental, extensão vocal, relação ruído-harmônico (NHR), parâmetros de perturbação de frequência, jitter (local, local absoluto e ppq5) e amplitude, shimmer (local, local dB, apq5 e apq11).

Metodologia de análise estatística

Foi realizada análise inferencial dos dados do questionário por meio do teste qui-quadrado, a fim de checar diferenças entre os grupos quanto a faixa etária, gênero, nível de escolaridade e descrever demais dados do questionário. A comparação dos parâmetros acústicos, extensão vocal, NHR, jitter, shimmer e frequência fundamental entre os grupos GF e GC foi realizada por meio do teste Mann-Whitney. A regressão linear simples foi utilizada para analisar os parâmetros acústicos e explicá-los por meio dos fatores gênero, RGE, tosse e hábito de pigarrear, uso profissional da voz, fumo e etilismo. Para a análise de regressão simples foram considerados os 80 sujeitos, sendo utilizado o parâmetro fumo como variável no lugar da separação entre grupo fumante e não fumante. Todas as análises realizadas consideraram o nível de significância de 0,05% ou 5%.

Resultados

Conforme os parâmetros acústicos encontrados, nota-se diferença estatisticamente significante para as medidas de perturbação jitter local absoluto (ms), shimmer local (dB) e shimmer apq11 (%) e para a relação NHR. Para a frequência fundamental foi observada uma tendência no gênero masculino (p = 0,06).

Ao considerar as variáveis do estudo isoladas e os parâmetros acústicos, por meio da regressão logística simples, foi estabelecida associação entre ambas de acordo com as diferenças estatisticamente significantes aos níveis de 5% e 10% para a relação fumo e RGE para a frequência fundamental; fumo, RGE e etilismo para o jitter local absoluto; fumo, RGE e gênero para o jitter ppq5; fumo, hábitos vocais e gênero para o shimmer local dB; fumo, hábitos vocais, gênero e etilismo para shimmer apq11; fumo e gênero para o NHR.

Quando em conjunto, foi observado que algumas variáveis mantêm maior associação com os parâmetros acústicos do que outras, como o fumo e o gênero para a frequência fundamental; fumo, RGE e gênero para jitter local absoluto; fumo e RGE para o jitter ppq5; fumo, gênero e etilismo para o shimmer local dB; fumo, gênero e etilismo para o shimmer apq11; fumo e gênero para o NHR. No presente estudo foram consideradas apenas as variáveis com maior nível de significância com relação aos parâmetros acústicos (tabela 2).

Tabela 2 Apresentação da estimativa, desvio padrão e valor de significância para as relações entre os parâmetros acústicos e os dados clínicos de maior significância 

Parametro/variaveis Estimativa DP p valor
F0 (Hz)
  Interceptoa 95,853 0,04 < 0,001
  Fumo 1,124 0,0468 0,0144c
  Hábitos vocais 1,078 0,0472 0,113b
  Gênero 1,711 0,0491 < 0,001c
  Álcool 1,078 0,0501 0,0907b
Jitter local absoluto
  Interceptoa < 0,001 0,1376 < 0,001
  Fumo 0,679 0,1283 0,003c
  Gênero 0,495 0,1316 < 0,001c
  RGE 1,357 0,1317 0,02307c
Jitter ppq5 (%)
  Interceptoa 0,272 0,08426 < 0,001
  Fumo 0,740 0,09772 0,00293c
  RGE 1,233 0,09772 0,03463c
Shimmer local (dB)
  Interceptoa 0,289 0,0809 < 0,001
  Fumo 0,721 0,09608 0,001 11c
  Álcool 1,282 0,11403 0,03238c
  Gênero 0,693 0,11021 0,0014c
Shimmer apq11 (%)
  Interceptoa 2,835 0,07587 < 0,001
  Fumo 0,677 0,09009 4,88E-05c
  Gênero 0,598 0,10335 4,32E-06c
  Álcool 1,225 0,10693 0,0613d
NHR
  Interceptoa 0,023 0,1815 < 0,001
  Fumo 0,5680 0,2069 0,0078c
  Gênero 0,4807 0,2069 0,00069c

Regressão linear simples.

a Intercepto, corresponde ao logaritmo da variável (parâmetros acústicos vocais) no indivíduo de referência.

bDiferença estatisticamente significativa a 10%.

cDiferença estatisticamente significativa a 5%.

dTendência.

DP, desvio-padrão; NHR, relação ruído-harmônico.

Discussão

O hábito de fumar diminui os valores da frequência fundamental de ambos os gêneros (tabela 3). Para o gênero feminino, existem outros fatores que podem contribuir para a diminuição frequência fundamental, como a menopausa e o edema de Reinke (ER), que tem maior incidência nas mulheres, o que é compatível com achados referentes aos sujeitos do gênero feminino do presente estudo.29,30

Tabela 3 Apresentação da média, desvio padrão e mediana da frequência fundamental, NHR e parâmetros de perturbação jitter local (%), jitter local absoluto (ms), jitter ppq5 (%), jitter ddp (%), shimmer local (%), shimmer local (dB), shimmer apq5 (%), shimmer apq11 (%) no GC e GF (n = 80) 

Categoria Variável GC GF Total P-valor
Frequência fundamental (Hz) - Feminino Média 204,52 179,36 191,94 0,11
D. padrão 32,34 53,81 45,64
Frequência fundamental (Hz) - Masculino Média 114,49 103,88 109,18 0,06b
D. padrão 17,40 15,85 17,28
Jitter local (%) Média 0,44905 0,63055 0,53980 0,063b
D. padrão 0,259181 0,438234 0,369203
Jitter local absoluto (seg) Média 0,000031627 0,000058284 0,000044955 0,004a
D. padrão 0,000029575 0,000050316 0,000043146
Jitter ppq5 (%) Média 0,25632 0,34870 0,30251 0,025a
D. padrão 0,145286 0,145286 0,182395
Shimmer local (%) Média 2,75602 3,18767 2,97185 0,33
D. padrão 1,993569 1,329872 1,697722
Shimmer local (dB) Média 0,24462 0,28342 0,26402 0,04a
D. padrão 0,171444 0,119912 0,148290
Shimmer apq5 (%) Média 1,68132 1,90425 1,79279 0,56
D. padrão 1,276236 0,841867 1,080068
Shimmer apq11 (%) Média 2,0343 2,52218 2,27824 0,009a
D.padrão 1,447176 1,034755 1,273870
NHR Média 0,01572935 0,05099702 0,03336319 0,007a
D. padrão 0,022429005 0,156183381 0,112274090

Teste de Mann-Whitney.

aDiferença estatisticamente significativa.

bTendência.

GC, grupo controle; GF, grupo fumante; NHR, relação ruído-harmônico.

Segundo Queija et al. (2006), em seu estudo com homens fumantes, com média de idade de 53 anos, que mantinham o hábito de fumar de oito a 60 anos, os parâmetros acústicos como frequência fundamental e shimmer encontravam-se discretamente diminuídos. Resultados semelhantes foram encontrados no estudo de Figueiredo et al. (2003); nele foi observada uma tendência (p = 0,07) para a diminuição da frequência fundamental, semelhante ao encontrado neste estudo.31,32

Em virtude do pitch grave encontrado nas vozes masculinas, a percepção auditiva do agravamento da voz nos fumantes deste gênero é menos marcante, apesar do agravamento da frequência fundamental observado na análise acústica, o que pode contribuir para a manutenção do hábito de fumar.

Em relação ao tempo médio de fumo, o presente estudo recrutou sujeitos com tempo médio de 30 anos, sendo o tempo mínimo de 20 anos. O desvio-padrão encontrado foi de 0,7; um valor baixo, que indica que não houve grande variação no tempo de fumo entre os sujeitos estudados, contribuindo para que os resultados sejam mais robustos. Outros estudos, como os de Figueiredo et al. (2003) e Queija et al. (2006), recrutaram, respectivamente, sujeitos muito jovens, com tempo de fumo reduzido, e sujeitos com tempo de fumo com ampla variabilidade, evidenciando pouco controle dessa variável, que pode ter impacto nos resultados obtidos.31,32

A frequência fundamental parece ser o parâmetro acústico que apresenta maior mudança em seus valores quando o fator fumo está associado. O trabalho de Queija et al. (2006) encontrou mudanças na frequência fundamental mais evidente quando comparados fumantes e não fumantes em idade mais avançada, provavelmente devido ao tempo prolongado de consumo de cigarro; porém, trata-se de um resultado questionável, ao considerar a faixa etária dos sujeitos do estudo (35 a 81anos), devido à influência da senilidade nos parâmetros acústicos, de modo que sujeitos de idade mais avançada apresentam alterações estruturais típicas do envelhecimento, capazes de modificar os parâmetros acústicos.33 O fato de a amostra do presente estudo ser composta por sujeitos adultos e o tempo de fumo ter sido uma variável controlada contribuiu para que os resultados não apontassem para diferenças entre fumantes e não fumantes, assim como o estudo de Figueiredo et al. (2003). A dependência de álcool e hábito de tossir e de pigarrear também apresentaram associação com a frequência fundamental, contudo a mesma não foi significativa a 5% (tabela 2).

O jitter representa a variação da frequência fundamental ao avaliar pequenas irregularidades nos pulsos glóticos, indicando o ruído no sinal vocal. As medidas de suas variações apresentadas nesse estudo jitter local absoluto (ms), diferença média absoluta entre períodos consecutivos e jitter ppq5(%), diferença absoluta média entre um período e a média dele e seus quatro vizinhos mais próximos dividido pelo período médio, encontram-se dentro dos padrões de normalidade para ambos os grupos.32,33

De acordo com a comparação estabelecida entre o grupo GC e GF, houve diferença estatisticamente significativa para o jitter absoluto e ppq5 (tabela 3). Com base na literatura, pessoas que não apresentam afecções laríngeas possuem valores reduzidos desses parâmetros; no entanto, se eles estiverem elevados, como no caso dos fumantes, a presença das afecções é considerável, o que implica na influência do cigarro nesses parâmetros.34

De acordo com os parâmetros analisados, nota-se diferença estatisticamente significativa ao nível de 5% para a relação hábito de fumar e o parâmetro jitter, o que sugere que a presença desse hábito pode estar associada às modificações dos valores desse parâmetro, concordando com a literatura no que se refere à influência do tabagismo no jitter, em decorrência das afecções vocais relacionadas ao hábito de fumar.

Segundo a literatura, o consumo de cigarro está intimamente ligado a afecções laríngeas, que podem causar desde edema de Reinke até leucoplasia, hiperplasia e neoplasia, de modo que a intervenção precoce cirúrgica ou fonoaudiológica, acompanhada da interrupção do hábito, se faz necessária.5,33

O RGE e o gênero também apresentaram diferenças estatisticamente significativas sobre os parâmetros acústicos vocais (tabela 2). O RGE pode gerar uma série de alterações laríngeas capazes de causar rouquidão, aspereza, soprosidade, entre outros. De acordo com o estudo de Vashani et al. (2010), conclui-se que o jitter encontrase aumentado no refluxo, o que destaca a associação identificada no presente estudo entre a presença do mesmo e as mudanças dos valores do jitter. A literatura aponta ainda que diante da terapia fonoaudiológica associada à medicamentosa este parâmetro tende a diminuir.10,35 É importante ressaltar que neste estudo foram considerados apenas os sinais e sintomas sugestivos de refluxo, de modo que os sujeitos da pesquisa não necessariamente apresentavam diagnóstico de refluxo, o que pode ter influenciado de certa maneira os resultados.

Para a variável gênero, de acordo com a literatura, a menopausa tem início por volta dos 50 anos; contudo, seus efeitos sobre a voz podem surgir por volta dos 40 anos, período em que há uma tendência da camada superficial da lâmina própria tornar-se edemaciada e mais espessa, o que vai contribuir para a alteração dos parâmetros vocais, dentre eles o aumento do jitter.30,36

Em contrapartida, o gênero masculino, apresentará modificações estruturais no aparelho fonador apenas por volta dos 60 anos; assim, o fator primordial que irá influenciar o gênero masculino serão as modificações estruturais causadas pela idade.33 Desse modo, a incidência de alterações laríngeas de origem anatômica é mais comum no gênero feminino do que no masculino, o que pode explicar as modificações dos valores de jitter na presença do fator gênero (tabela 2).

O shimmer representa a variação da amplitude e está relacionado à diminuição do coeficiente de contato das pregas vocais. As medidas de suas variações apresentadas neste estudo shimmer local (dB), média absoluta (log10) da diferença entre as amplitudes de períodos consecutivos, multiplicada por 20 e shimmer apq11, diferença absoluta média entre a amplitude de um período e a média das amplitudes dele e seus dez vizinhos mais próximos, dividido pela amplitude média geral, encontram-se fora do padrão de normalidade para ambos os grupos (tabela 3).32,33

Ao comparar os grupos GC e GF, nota-se diferença estatisticamente significativa apenas no shimmer local (dB) e apq11. De acordo com a literatura, assim como o jitter, valores de shimmer elevados são indicativos de afecções laríngeas. Segundo Behlau (2001), o aumento dos valores do shimmer se dá como consequência de redução da resistência glótica, aumento de massa e presença de ruído e soprosidade no sinal vocal.33

De acordo com a tabela 2, observa-se que consumo de cigarro e gênero apresentaram diferenças estatisticamente significativas, o que indica que a presença deste hábito está associada às mudanças no parâmetro shimmer. Com relação a variável gênero, também foi estabelecida essa associação, o que concorda com a literatura e permite inferir que há influência dos efeitos da menopausa no shimmer.30,35 Para o etilismo foi observado uma tendência para o aumento do parâmetro shimmer apq11 e diferença estatisticamente significativa para o shimmer local dB.

A literatura traz que o consumo de cigarro é capaz de aumentar o epitélio das pregas vocais, contribuir para o surgimento de edemas de massa, como o edema de Reinke (ER), e causar o aparecimento do câncer de laringe. Todas essas alterações vão prejudicar a qualidade vocal, fazendo com que esta apresente, entre outras características, rouquidão e soprosidade, que por sua vez estão intimamente associadas ao shimmer.33

Ao ser associado ao consumo de cigarro, o álcool mantém influência direta sobre a voz. A combinação fumo-álcool potencializa as mudanças morfológicas no epitélio das pregas vocais, de modo que em fumantes e etilistas este epitélio se encontra mais espesso. Para Hirabayashi et al. (1999), tal fato reforça os achados de nosso estudo quanto a associação dessa variável e o parâmetro shimmer.37

A relação NHR avalia a presença de ruído no sinal de voz analisado, assim, quanto maior o NHR, maior será a presença de ruído no sinal de fala e pior será a qualidade vocal. Essa medida avalia de maneira ampla o ruído do sinal analisado e não é específica para ciclos determinados, tendo como objetivo determinar de modo geral o ruído no sinal vocal.38

Os valores de NHR, quando comparados entre o GC e o GF, apresentam-se aumentados para o grupo GF, com diferença estatisticamente significativa entre ambos (tabela 3). Conforme a tabela 2 foi observada diferença estatisticamente significativa para os fatores gênero e hábito de fumar, o que permite inferir que o gênero e a presença desses fatores mantêm associação com o NHR.

A literatura mostra que o consumo de cigarro altera a qualidade vocal, fazendo com que sujeitos fumantes apresentem rugosidade e fonação fluída, caracterizada pelo menor grau de coaptação glótica, o que favorece a menor quantidade de harmônicos e a maior presença de ruído, demonstrado nos resultados do estudo.37

Quanto à associação entre o gênero na relação NHR, de acordo com a literatura, as características anatômicas específicas entre os gêneros e o fator da menopausa no gênero feminino influenciam os demais parâmetros citados, assim como o NHR, descrito no presente estudo.

Desse modo, de acordo com os objetivos do estudo, nota-se que o fator gênero mantém associação com os parâmetros acústicos jitter, shimmer e NHR. O fumo apresentou associação com a frequência fundamental, jitter e shimmer, e o RGE teve associação com o parâmetro jitter.

O presente estudo reforça a necessidade de pesquisas que analisem a inter-relação entre os fatores biológicos, sociais, ambientais e hábitos como pigarrear na produção da voz, visto que as características vocais são influenciadas por diferentes parâmetros, ressaltando a necessidade da compreensão da etiologia multifatorial na avaliação e no tratamento do sujeito fumante e do não fumante.

Vale ressaltar que estudos que correlacionem a qualidade vocal aos demais fatores, como os descritos no presente trabalho, são necessários para que profissionais fonoaudiólogos e otorrinolaringologistas atuem de modo multifatorial no tratamento e na prevenção de fatores que podem piorar a qualidade vocal.

Conclusão

O grupo GF apresentou maior incidência de tosse, pigarro e dependência de álcool quando comparado ao grupo GC.

Os valores da frequência fundamental no grupo GF encontram-se reduzidos quando comparados ao grupo GC, mas dentro dos padrões de normalidade para ambos os grupos; porém, os homens apresentam mais valores desviados da média esperada para esse parâmetro.

Os parâmetros de perturbação da frequência (jitter local absoluto e jitter ppq5) e da intensidade (shimmer local dB e shimmer apq11) no GF encontram-se elevados.

A presença do fumo está associada às mudanças nos parâmetros frequência fundamental, jitter, shimmer e NHR. O fator gênero também manifesta associação com mudanças nos parâmetros jitter, shimmer e NHR, o que também sugere que o fumo pode causar aumento dos valores encontrados. A presença de sinais e sintomas sugestivos de RGE e do etilismo leva a associação com o jitter e shimmer e sugere que a presença desses fatores leva ao aumento dos parâmetros citados.

REFERÊNCIAS

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